VERIFIER LA CONFORMITE DES DEMANDES D EXAMENS

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1 Page 1/9 Objet Définitions Références Cette procédure a pour objet de définir les principes de la réception d une demande d examen et notamment les règles d acceptation ou de refus. Elle apporte des précisions sur : - les paramètres d identification minimum d un échantillon ; - les délais et les températures de conservation et de transport de ceux-ci ; - les critères de refus des tubes de Elle précise enfin le suivi de ces cas de non conformité observés lors de la phase pré-analytique. : non-conformité critique ne permettant la réalisation ou l interprétation de l examen : non conformité ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale : chapitres II-1-1 & V-1. Référentiels ISO/CEI et COFRAC relatifs aux exigences à satisfaire par les laboratoires d analyses médicales accrédités ou candidats à l accréditation. Responsabilités Les biologistes. Services concernés Le laboratoire du CHCB. Personne(s) concernée(s) Cela concerne les personnes chargées de la saisie des dossiers et de l'accueil (secrétaires, techniciens, biologistes). Le personnel en charge de l'accueil est responsable de la réception des demandes qui parviennent au laboratoire. En cas de doute, le biologiste prendra la décision de l acceptation ou du refus des échantillons. Documents PRO Les s associés Supports utilisés Ordonnance, bon de prescription Evaluation Les documents qualité sont en vigueur pour une durée de 2 ans. Copies non maîtrisées Nom Rédaction Vérification (forme) Validation Approbation Technicienne qualité Mme LE GOFF Direction Qualité Mme DEMAY RAQ du laboratoire Mr SCAT Directeur du CHCB Mr DUPONT Date 16/04/ /04/ /04/ /05/2013 Signature

2 Page 2/9 Les transports entre les différents sites du CHCB s effectuent : - par un coursier ou chauffeur de l établissement, - par une société extérieure, - par les personnels des services, - par le pneumatique (sur KERIO). 1. Déroulement de la réception des demandes d examens Le logigramme suivant décrit le déroulement de la réception des échantillons.

3 Page 3/9 Réception des échantillons Horodatage de la demande Passage brancardage Dépôt par le service Tampon Personne à la réception Enregistrement de la demande Conformité Prescription? MO Utilisation simplifiée du logiciel SIL Dx Lab Enregistrement de la non conformité Manuel de Technicien à l étiquetage Conformité Etiquetage? Etiquetage, centrifugation et transmission aux secteurs techniques Conformité Technique? Dérogation possible? Enregistrement de la non conformité Dérogation possible? Enregistrement de la non conformité Demande de renseignemen ts complémentai res ou d un nouveau Demande de renseignemen ts complémentai res ou d un nouveau DOC liste des de la phase pré analytique MO Traitement d une de la phase pré analytique EN Prélèvements conformes Technicien au secteur technique Dérogation possible? Réalisation de l examen Demande de renseignements complémentaires ou d un nouveau

4 Page 4/9 2. Principe Les éléments de conformité sont précisés dans le manuel de, mis à disposition des préleveurs et du personnel assurant la réception, le tri et l enregistrement des échantillons biologiques et des demandes d examens. Ce personnel est formé et habilité à assurer ces tâches conformément aux procédures et au manuel de. Seuls les demandes et s conformes aux préconisations et exigences pré-analytiques sont pris en considération dans les meilleurs délais. En effet, tout examen non conforme (bon de demande incorrectement rempli, renseignements ci-dessus incomplets, ) est traité dans un second temps, voire refusé, ce qui risque de retarder le rendu des résultats au patient. 3. Contrôles effectués par la personne à l enregistrement 3.1. Contrôles de la prescription et/ou fiche de transmission des échantillons Critères vérifiés Eléments à vérifier Problèmes rencontrés Décision (La nuit cf *) Type de Identification du patient Présence du Nom, Prénom, Nom de jeune fille, Date de naissance, Sexe Absence de nom ou identification illisible Identification incomplète Absence de nom de jeune fille sur le tube pour un examen de groupe traitera la - Mettre les s en attente du traitement de la. - Le pourra ensuite être accepté (sous conditions très restrictives) ou refusé. Examens à réaliser Nom du prescripteur Nom du préleveur Présence d au moins un examen à réaliser Absence d examen à réaliser (bloquant) Absence du nom du prescripteur (non bloquant) Absence du nom du préleveur (non bloquant) - Mettre les s en attente - Dès que possible, contacter le prescripteur ou le préleveur pour obtenir les données manquantes - Compléter le bon et indiquer vos initiales

5 Page 5/9 Présence de renseignements cliniques Présence des renseignements cliniques demandés Absence d un ou plusieurs des renseignements cliniques demandés Cf ci-dessus + En cas de renseignements cliniques obligatoires (cf. liste des analyses avec RC obligatoires) : - Déclaration d une non-conformité traitera la - Prélèvement mis de côté en attente du traitement de la. - Le pourra ensuite être accepté ou refusé. Date et heure de Délai d acheminement ou de rajout par rapport à l heure et la date de Délai dépassé (voir manuel de et MO LH.AN.08Réaliser les contrôles pré analytiques du tube de coagulation) Absence de renseignement pour la date et ou l heure de - Dès que possible, contacter le prescripteur ou le préleveur pour obtenir un nouveau - Mettre les s en attente - Dès que possible, contacter le prescripteur ou le préleveur pour obtenir les données manquantes - Compléter le bon et indiquer vos initiales *: la nuit, il faut donc : Prévenir le préleveur de la, o Si : suivre les instructions décrites dans le tableau o Si : suivre le logigramme dernière page pour décider de la prise en charge ou non de la demande

6 Page 6/9 4. Contrôles effectués par la personne au poste «étiquetage» 4.1. Contrôle du Critères vérifiés Eléments à vérifier Problèmes rencontrés Décision (la nuit cf : *) Type de Identification du patient Présence du Nom, Prénom, Nom de jeune fille, Date de naissance, sexe et Concordance entre les données présentes sur le et les étiquettes générées suites à l enregistrement Absence de nom ou identification illisible concordance entre les données présentes sur le et les étiquettes générées suites à l enregistrement Identification incomplète Absence de nom de jeune fille sur le tube pour un examen de groupe - Remplir une fiche de conformité traitera la - Mettre les s en attente du traitement de la. - Le pourra ensuite être accepté (sous conditions très restrictives) ou refusé. Conditions d achemineme nt et de conservation Conditions d acheminement et de conservation en accord avec le manuel des s respect des conditions d acheminement et de conservation en accord avec le manuel des s (exemple dans la glace) décidera de la réalisation ou non de l analyse. - Demande d un nouveau si nécessaire Adéquation des récipients avec la demande Nombre de contenant Type de contenant Récipients en nombre insuffisant ou en excès Inadéquation entre le contenant et la demande (erreur de tube, contenant non stérile pour la bactériologie ) - Vérification de la saisie de la demande - Si nécessaire, correction de la saisie et échantillon conservé sous réserve d une demande supplémentaire sur le portoir dédié (poste étiquetage) - Demande d un nouveau si nécessaire

7 Page 7/9 Qualité du Prélèvement Prélèvement coagulé, hémolysé, lactescent, en quantité insuffisante (MO LH.AN.08 Réaliser les contrôles pré analytiques du tube de coagulation) - Demande d un nouveau si nécessaire *: la nuit, il faut donc : Prévenir le préleveur de la, o Si : suivre les instructions décrites dans le tableau o Si : suivre le logigramme dernière page pour décider de la prise en charge ou non de la demande 5. Contrôles effectués au poste technique Critères vérifiés Eléments à vérifier Problèmes rencontrés Décision (la nuit cf : *) Type de Qualité du Quantité Respect des exigences du manuel des s Tube coagulé pour analyse nécessitant du sang total Tube Hémolysé, lactescent (Contrôle visuel) Quantité non respectée Remplir la fiche de conformité - Demande d un nouveau - Remplir la fiche de -conformité - Demande d un nouveau si hémolyse +++ ou résultat rendu avec commentaire sur la qualité initiale du - Remplir la fiche de -conformité - Demande d un nouveau impératif en cas de coagulation ou VS

8 Page 8/9 Etiquetage Concordance de l identité Concordance étiquetage poste Concordance étiquetage type de concordance entre les données de l étiquette primaire et l étiquette du laboratoire Prélèvement pour un autre poste Inadéquation entre le contenant et l étiquette - Remplir une fiche de conformité traitera la - Mettre les s en attente du traitement de la. - Le pourra ensuite être accepté (sous conditions très restrictives) ou refusé. - Transférer le à l autre poste - Rechercher le contenant adapté si absent : - Remplir la fiche de -conformité - Demande d un nouveau si nécessaire *: la nuit, il faut donc : Prévenir le préleveur de la, o Si : suivre les instructions décrites dans le tableau o Si : suivre le logigramme dernière page pour décider de la prise en charge ou non de la demande 6. Analyse des demandes non-conformes liées à un problème d identité Traitement de la non-conformité par le biologiste, ou le technicien de garde, selon le logigramme cidessous Prélèvements précieux : Sont concernés : - les LCR, les s pédiatriques difficiles, les s du bloc opératoire, les s invasifs ou traumatisants, dans le cas d un contexte clinique difficile Action à réaliser : - Téléphoner au préleveur pour ôter le doute sur l identité dans les cas d absence d identité ou de non concordance entre la demande et le(s) échantillon(s) ( réaliser hors série) - Tracer la non conformité - réaliser l examen systématiquement (ne pas mettre le en attente) 6.2. Autres s : - Acceptation de la réalisation de l examen s il est possible de contacter le préleveur pour ôter le doute sur l identification réelle du ( réalisé hors d une série, identification des s au lit du patient, )

9 Page 9/9 - Le préleveur vient au laboratoire ré identifier les s et/ou le bon de prescription, sous sa responsabilité et note sur le bon de prescription qu il a ré étiqueter et signe le bon. - Le biologiste trace sur le bon de prescription la décision (acceptation ou refus) ainsi que les causes en cas d acceptation. Prélèvement précieux? Réalisation de l analyse Contact préleveur possible? Refaire un Contexte clinique difficile? Explications ôtant le doute? Refaire un Préleveur acceptant de réidentifier les s et/ou le bon au laboratoire? Refaire un Réetiquetage et signature du bon de prescription par le préleveur? Réalisation de l analyse