Bulletin d information

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1 Bulletin d information À l attention des assureurs et des administrateurs de régimes d avantages sociaux Note : Une première version de ce bulletin d information a été publiée en novembre La présente version paraît à la suite d une mise à jour de l information. Les modifications de décembre 2005 à la Loi sur l assurance médicaments et leurs impacts sur la mise en commun des risques Le 13 décembre 2005, le projet de loi intitulé Loi modifiant la Loi sur l assurance médicaments et d autres dispositions législatives était sanctionné. Le présent bulletin traite des articles 15.1, 42.1 et 42.2 en vigueur depuis le 30 août 2006 et de leurs impacts sur le processus de mutualisation des risques liés aux coûts des médicaments. Les assureurs et les administrateurs d un régime d avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de médicaments à des résidents du Québec sont, bien sûr, tenus de se conformer à l esprit de ces articles. Ce bulletin met par ailleurs en lumière les modifications apportées aux articles 17 et 18 qui portent sur la couverture d assurance médicaments du conjoint et de l'enfant. Impacts des articles 15.1, 42.1 et 42.2 de la Loi sur l assurance médicaments (la Loi) sur la définition de groupe admissible à une couverture privée d assurance médicaments L ajout des articles 15.1, 42.1 et 42.2 à la Loi est venu préciser la définition des groupes admissibles à une couverture privée d assurance médicaments et les conditions d application des garanties. Les contrats d assurance individuelle établis sur la base de caractéristiques propres à l assurance collective sont visés à l article Ces modifications ont pu avoir des impacts sur la composition des groupes que desservent certains assureurs et administrateurs d avantages sociaux qui ont des activités au Québec, ainsi que sur les produits d assurance individuelle offerts. 1. L article 15.1 de la Loi L article 15.1 de la Loi offre une définition qui restreint la nature des groupes de personnes à qui le secteur privé peut offrir des garanties de base en vertu du régime général d assurance médicaments.

2 2 L article 15.1 se lit comme suit : «15.1. Aux fins de la présente loi, un «groupe de personnes déterminé conformément à l article 15.1» est un groupe constitué à des fins autres que la souscription d assurance pour ses membres et composé des personnes admissibles au régime général répondant aux conditions suivantes : 1 elles font partie de ce groupe en raison d un lien d emploi actuel ou ancien ou elles adhèrent à l un des organismes suivants qui offre, facilite l adhésion ou rend accessible à ses membres actifs ou ses retraités, soit directement ou par l intermédiaire d une personne morale, un contrat d assurance collective, un régime d avantages sociaux ou un contrat d assurance individuelle conclu sur la base d une ou de plusieurs des caractéristiques propres à une assurance collective : a) un ordre professionnel; b) une association professionnelle qui regroupe des membres d un ou de plusieurs ordres professionnels; c) une association qui regroupe des membres exerçant un même métier ou un même travail; d) un syndicat ou une association de salariés; 2 elles ont les qualités requises pour adhérer au contrat d assurance collective ou au régime d avantages sociaux applicable à ce groupe et comportant des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments.» Dans un bulletin INFO assurance médicaments, la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ) explique la portée de l article 15.1 de la Loi. Elle précise qu un groupe de personnes doit être déterminé en vertu d un lien d emploi, en raison d une profession, d un métier, d un travail ou encore d une appartenance à un syndicat. Toujours selon ce bulletin de la RAMQ, la raison d être du groupe doit consister en un intérêt ou un objectif commun aux membres, ce qui justifie sa constitution, et être différente et indépendante du besoin d assurance. Par exemple, un ordre professionnel constitue un groupe de personnes déterminé conformément à l article 15.1 de la Loi puisque la mission d un tel ordre est avant tout d assurer la qualité et la sécurité des services fournis par ses membres (et non de fournir à ses membres une protection d assurance). Dans ce cas, les garanties de base requises en vertu du régime général doivent donc provenir d un régime collectif privé offert aux membres de l ordre professionnel. Pour leur part, les membres d un tel groupe doivent obligatoirement adhérer à ce régime privé, comme le prescrit la Loi, à moins de bénéficier d une assurance médicaments grâce à un autre régime privé également conforme à la Loi. Bien qu elles puissent exercer la même profession, les personnes non membres d un tel groupe ne peuvent souscrire au régime collectif privé offert aux membres ni bénéficier des mêmes garanties. Cet aspect est abordé à l article 42.1 de la Loi. 2. L article 42.1 de la Loi «42.1. Lorsqu un contrat d assurance collective ou un régime d avantages sociaux comporte des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments, pour le

3 bénéfice d un groupe de personnes déterminé conformément à l article 15.1, nul ne peut offrir, rendre accessible ou maintenir la couverture du contrat ou du régime à l égard de telles garanties pour des personnes qui ne sont pas membres de ce groupe, bien qu elles puissent exercer le même emploi, la même profession, le même métier ou le même travail que les membres de ce groupe.» De la même façon, un groupe qui ne constitue pas un «groupe de personnes déterminé» conformément à l article 15.1 de la Loi ne pourra bénéficier des garanties de base requises en vertu du régime général d assurance médicaments dans le cadre d un régime collectif privé. La RAMQ, dans ce même bulletin, donne les exemples suivants de groupements qui ne constituent pas un «groupe de personnes déterminé» au sens de l article 15.1 de la Loi : - Les associations sportives; - Les associations étudiantes; - Les associations philanthropiques; - Les associations de loisirs; - Les clubs sociaux en général; - Les groupements d achats de biens et de services L article 42.2 de la Loi «42.2. Nul ne peut offrir, rendre accessible ou maintenir à l égard d un groupe de personnes visées à l article 16, un contrat d assurance individuelle comportant des garanties en cas d accident, de maladie ou d invalidité, conclu sur la base d une ou de plusieurs des caractéristiques propres à une assurance collective, ni faciliter de quelque manière que ce soit l obtention par ces personnes d un tel contrat, sans que des garanties au moins égales à celles du régime général n y soient prévues. Sont considérées des caractéristiques propres à une assurance collective, un montant de prime annuelle uniforme, une couverture sans égard au risque relié à l état de santé, un tarif ou des arrangements financiers basés sur l expérience du groupe concerné, un contrat négocié entre un assureur et un intermédiaire au nom du groupe ou toute autre condition ou circonstance prévue par règlement. Un contrat qui doit inclure au moins les garanties du régime général en vertu du présent article est régi par les dispositions de la présente loi applicables au contrat d assurance collective. L assureur ou le preneur du contrat, ainsi que les personnes faisant partie du groupe auquel ce contrat est offert, rendu accessible ou maintenu, sont tenus de respecter toutes les obligations qui leur sont respectivement imposées en vertu de la présente loi.» L effet de l article 42.2 est d étendre la portée de la Loi à un ensemble de contrats d assurance individuelle, lorsqu une ou plusieurs des conditions suivantes sont satisfaites : - Prime annuelle d un montant uniforme; - Couverture sans égard au risque lié à l état de santé des personnes; - Tarif ou arrangements financiers basés sur l expérience du groupe concerné; - Contrat négocié entre un assureur et un intermédiaire au nom du groupe concerné.

4 Toujours selon le bulletin INFO assurance médicaments de la RAMQ, une association ou un ordre professionnel qui décide d offrir à ses membres une couverture individuelle d assurance invalidité à un tarif uniforme alors que ses membres sont admissibles au régime général d assurance médicaments, est assujetti à la définition de l article 42.2 de la Loi. La couverture ainsi proposée doit obligatoirement inclure la protection de base requise en vertu du régime général. Tous les membres de l association ou de l ordre doivent y adhérer, à moins d être assurés par un autre régime collectif privé conforme à la Loi Impacts de ces modifications législatives sur le système de mise en commun des risques Le système de mise en commun en place depuis 1997 s appuie sur les hypothèses suivantes : - La mise en commun vise l excédent d un seuil de mutualisation des risques préétabli; - La mise en commun est faite sur la base d un ou de plusieurs certificats, un certificat signifiant un employé ainsi que l ensemble de ses personnes à charge, si ces dernières sont couvertes par le régime; La définition de «groupe déterminé» hors du cadre de la Loi sur l assurance médicaments Le Bulletin d information de la Société portera sur les différences entre la notion de «groupe déterminé» de la Loi sur l'assurance médicaments et celle de groupe comprise à l'article 60 du Règlement d application de la Loi sur les assurances. Il importe de connaître ces distinctions et de savoir qu'un «groupe déterminé» conformément au Règlement d'application de la Loi sur les assurances peut ne pas être admissible en vertu de la Loi sur l'assurance médicaments. - L atteinte du seuil est déterminée à partir des frais de médicaments réclamés et admissibles selon le contrat émis par l assureur ou l administrateur d avantages sociaux et correspondant aux critères établis par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec ( la Société ); - L étendue de la mutualisation est fixée en fonction de la capacité d un groupe à absorber une augmentation de prime. La coopération de tous les participants au système de mise en commun est capitale au bon fonctionnement de ce système. Cette coopération favorise également le maintien du privilège de l industrie de fixer ses propres règles en matière de mutualisation des risques. En effet, l article 43 de la Loi stipule que : «Tous les assureurs en assurance collective et tous les administrateurs d un régime d avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments, doivent mettre en commun les risques découlant de l application du régime général qu ils assument, selon les modalités convenues entre eux. Ces modalités doivent être communiquées au ministre par les représentants des assureurs et des administrateurs de régime d avantages sociaux, par écrit, au plus tard le 1 er novembre de chaque année. À défaut, elles sont déterminées par règlement du gouvernement, pour la période qu il indique.» Les modifications législatives apportées par les articles 15.1, 42.1 et 42.2 de la Loi, ont une influence sur le nombre de contrats soumis à la mise en commun des risques, puisqu elles viennent resserrer et encadrer la définition de groupe. Ainsi, pour que les hypothèses à la base du système de mise en commun demeurent valables, les participants doivent être en

5 mesure de transmettre annuellement à la Société des données réelles et exactes sur leurs contrats d assurance et les certificats qui s y rapportent et ce, en conformité avec la Loi. 5 Le certificat de conformité, rempli annuellement par chaque participant, atteste de l intégrité de l information soumise à la Société. La collaboration de l'industrie permet d atteindre l objectif premier du processus de mise en commun, soit de maintenir l'accès à l'assurance malgré les risques liés à d éventuels coûts élevés de médicaments. Cette collaboration fait également en sorte que le total des sommes réclamées en vertu de ce processus, soit égal au total des sommes versées en compensation. Pour plus de détails sur le certificat de conformité, veuillez vous référer au Bulletin d'information La couverture du conjoint et de l'enfant en vertu de la Loi Les articles 17 et 18 de la Loi, qui traitent des notions de «conjoint» et d'«enfant», ont aussi été modifiés en Ces articles se lisent maintenant comme suit : «17. Pour l'application de la présente loi: 1 on entend par: «enfant» : 1 Une personne admissible qui est âgée de moins de 18 ans à l'égard de laquelle le père, la mère ou un tuteur exerce l'autorité parentale; 2 Une personne admissible, sans conjoint, qui est âgée de 25 ans ou moins, qui fréquente ou est réputée fréquenter à temps complet, à titre d'étudiant dûment inscrit, un établissement d'enseignement et à l'égard de laquelle le père ou la mère ou un tuteur, chez qui elle est domiciliée, exercerait l'autorité parentale si elle était mineure; ( ) 2 Le terme «conjoint» doit être interprété suivant l'article de la Loi sur les impôts (chapitre I-3).» «18. Toute personne admissible autre que celle visée par l'article 15 doit pourvoir, dans la même mesure, à la couverture, comme bénéficiaires du contrat d'assurance collective ou du régime d'avantages sociaux applicable à un groupe de personnes déterminé conformément à l'article 15.1 auquel elle adhère, des personnes suivantes: 1 son enfant; 2 une personne atteinte d'une déficience fonctionnelle qui est domiciliée chez elle. Elle doit également, et dans la même mesure, pourvoir à la couverture de son conjoint qui partage le même domicile, à moins que celui-ci ne bénéficie déjà d'un contrat d'assurance collective ou d'un régime d'avantages sociaux visé au premier alinéa. (...)»

6 6 L'industrie des assurances de personnes est d'avis que les articles 17 et 18 de la Loi permettent à une personne couverte en vertu d'un contrat d'assurance collective ou d'un régime d'avantages sociaux de pourvoir à la couverture d'assurance médicaments de son conjoint ou de son enfant avec qui elle n'est pas domiciliée. Dans le prochain numéro À lire dans le Bulletin d information de la Société : Quelle est la portée de l article 60 du RALA en matière d assurance médicaments et de mutualisation des risques? NDLR : Ce bulletin d information n a pas force de loi. Il présente le point de vue de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec relativement à différents sujets, en s appuyant sur la Loi sur l assurance médicaments.