FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION

Transcription

1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS RELATIVE A UNE DEMANDE D INSCRIPTION Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de Naissance : à : Situation familiale : Marié(e) Remarié(e) Pacsé(e) Concubinage Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Adresse complète actuelle : éphone : Sécurité Sociale : / Régime : Général Minier MSA Autre Mutuelle : Nom et adresse Fournir la photocopie de l attestation d assurance maladie et de la mutuelle le cas échéant

2 Coordonnées du médecin traitant : Nom Prénom : Adresse : éphone : En cas d hospitalisation : Vers quel hôpital ou clinique souhaitez-vous être transféré(e) : Décès : Avez-vous établi un contrat obsèques : OUI NON Si oui : Chez qui : RETRAITES DIVERSES ET AUTRES RESSOURCES : Veuillez indiquer ci-dessous la nature et le montant de vos retraites et autres ressources (fournir obligatoirement la feuille de (non) imposition et tous les justificatifs NATURE DES RESSOURCES. MONTANT (mensuel ou trimestriel)

3 Conjoint Pour les couples, indiquez le nom, prénom, date et lieu de naissance du conjoint : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date et lieu de Naissance : Sécurité Sociale : / Régime : Général Minier MSA Autre Mutuelle : Nom et adresse Fournir la photocopie de l attestation d assurance maladie et de la mutuelle le cas échéant Coordonnées du médecin traitant : Nom Prénom : Adresse : éphone : En cas d hospitalisation : Vers quel hôpital ou clinique souhaitez-vous être transféré(e) : Décès : Avez-vous établi un contrat obsèques : OUI NON

4 Si oui : Chez qui : RETRAITES DIVERSES ET AUTRES RESSOURCES : Veuillez indiquer ci-dessous la nature et le montant de vos retraites et autres ressources (fournir obligatoirement la feuille de (non) imposition et tous les justificatifs NATURE DES RESSOURCES. MONTANT (mensuel ou trimestriel)

5 COORDONNEES DES ENFANTS (Y COMPRIS EN CAS DE REMARIAGE) :

6 COORDONNEES DES PERSONNES A PREVENIR : Nom-Prénom Adresse Lien de Parenté Renseignements Nom-Prénom Adresse Lien de Parenté Renseignements Nom-Prénom Adresse Lien de Parenté Renseignements Assurance : A l entrée au Foyer Logements, il conviendra de fournir une attestation d assurance multirisques habitation.(recours des voisins dégâts des eaux). Il est également souhaitable de souscrire une assurance «dommages électriques» Avant la confirmation de votre entrée aux SORBIERS, il vous sera demandé un certificat médical attestant :

7 - que votre état de santé vous permet d entrer dans une résidence pour Personnes Agées valides - que vous ne souffrez d aucune maladie contagieuse ou mentale Par ailleurs, un questionnaire d évaluation de la dépendance (grille AGGIR) devra être rempli par le médecin traitant. La demande ne sera prise en compte que si les renseignements et les pièces justificatives demandés (liste jointe) sont fournis. Celle-ci devra être renouvelée tous les six mois sinon elle sera annulée. MODALITES DE RENOUVELLEMENT : Par écrit Par téléphone au : Par courrier électronique : sorbiers@sivom-bethunois.fr DIVERS Est-ce votre 1 ère demande d entrée aux SORBIERS? Avez-vous déposé un dossier dans d autres établissements? Comment avez-vous eu connaissance du Foyer Logements Les Sorbiers : Par des amis ou de la famille qui y résident Par la presse Par le bouche à oreille Par des intervenants à domicile Autres Pour quelle raison souhaitez-vous entrer au Foyer Logements Les SORBIERS? Vous avez un membre de votre famille ou un(e) ami(e) au Foyer-Logements Les SORBIERS Le prix La sécurité Le service de restauration L envie de vivre en collectivité Le rapprochement familial Autres

8 Vous souhaitez quitter l habitation que vous occupez actuellement : pour la laisser à vos enfants pour des problèmes de santé elle est trop grande, trop isolée rapprochement familial Autres Avez-vous des loisirs, si oui lesquels? Fréquentez-vous des clubs ou des associations? Pour l ouverture du dossier, il conviendra de ============================================================ produire les pièces suivantes : ===================================== la photocopie du dernier avis de (non) imposition et les justificatifs de ressources la photocopie de la carte d identité la photocopie du ou des livrets de famille la photocopie de la carte d assuré(e) social(e) et éventuellement de la mutuelle un relevé d identité bancaire La demande ne sera prise en compte que si les renseignements et les pièces justificatives demandés soient fournis et celle-ci devra être renouvelée tous les six mois sinon elle sera annulée.

9 Partie réservée au Service et adresse logement attribué : Date d entrée Date de sortie Caution : montant Quittance Clefs n Compteur E.D.F. Adresse du courrier à transmettre après le départ -