Dossier médical et dossier de soins dans les logiciels DICSIT

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1 Dossier médical et dossier de soins dans les logiciels DICSIT Page 1

2 1 LE DOSSIER MEDICAL Le principe général Informations administratives Données d alerte Suivi médical Histoire médicale vaccins prévention Les pathologies CIM10 MP/MA 9 CIM10 9 MP/MA : mode de prise en charge Les traitements 11 2 LE DOSSIER DE SOINS Informations administratives Historique médicale Les évènements Les traitements Les transmissions ciblées 17 Page 2

3 1 LE DOSSIER MEDICAL 1.1. LE PRINCIPE GENERAL Comme dans tous les logiciels de la société DICSIT, la manière de saisir les éléments reste toujours la même : pour créer une ligne dans un tableau, cliquer dessus, puis appuyer sur la touche «INSER» du clavier pour modifier un élément existant, cliquer sur le crayon pour valider une création ou une modification, cliquer sur OK. Pour sortir de l écran, cliquer sur annuler, ou la croix, ou encore appuyer sur la touche «Echap» du clavier INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Les informations administratives restent grisées, même en mode modification. En effet, celles si sont saisies (et modifiables) à partir de la fiche individu et des dossiers social et administratif. Par définition, tout dossier médical doit reprendre ces éléments. Les rubriques couvertures complémentaire et nature d assurance n apparaissent pas dans Logiclic et Microsoins. Page 3

4 1.3. DONNEES D ALERTE C est la fenêtre d accueil du dossier médical, qui se divise en deux parties : «informations à prendre en compte avant de prendre une décision» et «historique médical». Les «informations à prendre en compte avant de prendre une décision» sont remplies automatiquement à partir d éléments saisis dans les onglets histoire médicale, vaccins-prévention et pathologie ou CIM10. Pour chaque élément saisi, une case à cocher «alerte» permet l affichage dans cette rubrique (cf paragraphes suivant). L «historique médical» se remplit automatiquement à partir des éléments saisis dans l onglet Suivi médical du dossier médical et l onglet Evènements du dossier de soins. Ils sont présentés par ordre chronologique, de manière à retracer l historique des differentes consultations, diagnostics et évolutions du patient. Page 4

5 1.4. SUIVI MEDICAL La rubrique Entretien permet de saisir tous les contacts entre le patient et les médecins. Par défaut, le logiciel propose de saisir les contacts avec le médecin traitant du patient. Ces contacts peuvent être des consultations, visite à domicile, échanges téléphoniques, à l hôpital, Les types de contacts sont personnalisables par l accès au répertoire Médical / Dossier médical / Type de contact. Pour chaque entretien, on saisit en texte libre d une part le résumé de l entretien (données/conclusion/synthèse), et d autre part la décision qui en a découlé. Le tableau Diagnostic / Evolution médicale permet de saisir en toutes lettres les diagnostics ou évolutions relevées par le médecin au sujet du patient. Par défaut, le logiciel propose cette saisie avec le médecin traitant, mais il est également possible de saisir un diagnostic d un autre médecin. Page 5

6 1.5. HISTOIRE MEDICALE L histoire médicale du patient se compose des antécedents du patients, de ses antécedents familiaux, de ses allergies, intolérances médicamenteuses, facteurs de risques et régimes alimentaires. Tous ces éléments se saisissent par sélection dans des listes déroulantes. Le contenu de ces listes est ajustable dans les répertoires du dossier médical (Menu répertoire / Médical / Dossier médical). Pour quasiment toutes les parties, vous pouvez apporter une précision supplémentaire dans les colonnes appropriées (commentaire, descriptif, détail et complément). Dans la case commentaire qui n est pas liée à une partie précise, vous pourrez apporter une précision d ordre général. Vous noterez la présence de la case «alerte» dans chaque tableau, qui vous permet de faire apparaître les éléments dans l onglet «Données d alerte» décrit dans le paragraphe 1.2. Page 6

7 1.6. VACCINS PREVENTION La partie vaccins vous permettra de renseigner tous les vaccins faits ainsi que la date du rappel à effectuer. Dans les actions de prévention, vous pourrez les actions de prévention et dépistages à faire à une certaine échéance. Page 7

8 1.7. LES PATHOLOGIES Référencez ici toules les affections du patient, leurs dates de découverte (début) et de guérison (fin). Cochez la case «alerte» si vous souhaitez que la pathologie soit affichée dans les données d alerte. La case «princ» vous permet de préciser l affection principale parmi toutes, la case «Doss», si elle n est pas cochée, garantira le fait que cette saisie n apparaitra sur aucun document papier. Pour les utilisateurs de MICROSOINS, si vous devez éditer le registre médical, décochez cette case fera que la pathologie n apparaîtra jamais sur le document. Si vous cochez la case «Afficher les antécédents», viendront s ajouter les antécédents de l histoire médicale qui sont valables dans la période demandée. Vous pouvez changer les dates de recherche afin d étendre la période de consultation. Page 8

9 1.8. CIM10 MP/MA Cette onglet n est accéssible que dans le logiciel anthadine, reservé aux services d Hospitalisation A Domicile. CIM10 Nous y retrouvons les pathologies CIM10, c est un tableau récapitulatif, la saisie d une nouvelle pathologie (par INSER) ou la consultation du détail d une pathologie (par double-clic) nous emmène sur un autre écran, plus détaillé. Page 9

10 Utilisez la recherche pour trouver une pathologie : soit par le code CIM10 soit par un mot clé. Par code, cliquez dans la case code CIM10, saisissez le et changez de case : la pathologie s affiche en dessous (selon le niveau de détail, vous pouvez regarder dans les listes les plus basses non renseignées afin de préciser. Par exemple ici vous pouvez regarder la liste «Niveau 3». Si rien n apparaît c est que vous êtes au niveau le plus détaillé pour cette pathologie. Par mot clé, cliquez dans la case mots recherchés et ouvrez la liste niveau 3. Sélectionnez la pathologie adéquat. Si rien n apparaît ouvrez alors le niveau 2. Pour les mots clés il est important de respecter les accents. Dans tous les cas, vous pouvez cocher la case pathologie principale le cas échéant, ainsi que donnée d alerte, de manière à l afficher en page d accueil. Lorsque vous cliquez sur OK, la fenêtre se vide afin de vous permettre de liste une autre pathologie. Si vous avez terminé, fermez la fenêtre. Dans cet écran, vous pouvez visualiser le mode de prise en charge principal, ainsi que le mode de prise en charge associé. MP/MA : mode de prise en charge Nous allons ici indiquer les modes de prise en charge principaux et associés, indispensables au calcul des séquences T2A. Tout d abord, cliquez dans ce tableau et tapez sur la touche inser. Saisissez la date de validité du mode de prise en charge dans la première case. Dans la 4ème case, sélectionnez le mode dans la liste. Le code (3ème colonne s affiche automatiquement). Après avoir cliqué sur OK, indiquez la date à laquelle vous souhaitez basculer le MP et le MA. Cliquez une fois sur le mode souhaité dans le tableau de gauche, et cliquez sur la flèche MP pour le passer à droite. Répétez l opération en cliquant sur la flèche MA. On ne s intéresse pas encore au principal et associé. On liste les modes valables pour ce patient. Une fois les différents modes listés, cliquez sur OK. Vous obtenez en direct les coefficient correspondant à chaque mode ainsi qu à leur association. Si vous souhaitez le «couple» inverse, supprimez la ligne (un clic sur la ligne, appuyez sur Suppr et OK), et passer les modes souhaités en principal et associé. Vous pouvez ainsi visualiser la différence de coefficient. Page 10

11 1.9. LES TRAITEMENTS Page 11

12 Vous allez pouvoir saisir les traitements du patients. Le tableau est larges, servez vous de l ascenseur horizontal pour visualiser les colones invisibles au premier abord. Nous retrouvons le prescripteur, la date d ordonnance, la date de fin du traitement, la date de renouvellement de cette ordonnance, le médicament prescrit, le mode d administration, la posologie, le dosage utilisé et des remarques eventuelles. En modifiant les dates de recherche (uniquement en mode consultation), vous pourrez retrouver d anciennes ordonnances portant sur d autres périodes. Page 12

13 2 LE DOSSIER DE SOINS 2.1. INFORMATIONS ADMINISTRATIVES Tout comme dans le dossier médical, Les informations administratives restent grisées, même en mode modification. En effet, celles si sont saisies (et modifiables) à partir de la fiche individu et des dossiers social et administratif. Par définition, tout dossier médical doit reprendre ces éléments. Les rubriques couvertures complémentaire et nature d assurance n apparaissent pas dans Logiclic et Microsoins. Page 13

14 2.2. HISTORIQUE MEDICALE C est l écran d accueil du dossier de soins, qui vous permet de visualiser l historique médicale du patient. Il se remplit automatiquement grâce aux «évènements» du dossier de soins, ainsi que du «suivi médical» du dossier médical, et n est pas modifiable directement. Tout comme dans la partie identique du dossier médical, les éléments sont présentés par ordre chronologique, de manière à retracer l historique des differentes consultations, diagnostics et évolutions du patient. Page 14

15 2.3. LES EVENEMENTS La partie évènement correspond à notre ancienne partie les évolutions. Vous allez pouvoir y renseigner tout ce que vous trouvez important concernant l évolution de l état de la personne ou un evènement ponctuel. Pour les utilisateurs de Microsoins, si vous éditez le registre médical avec affichage des évolutions, et selon le modèle utilisé, ce texte y apparaîtra dans la colonne Diagnostic. Page 15

16 2.4. LES TRAITEMENTS Le saisie / consultation des traitements se fait exactement de même manière que dans le dossier médical. Page 16

17 2.5. LES TRANSMISSIONS CIBLEES Comme avant, vous allez pouvoir saisir toues les transmissions ciblées du patient. La méthode de saisie est la même qu avant (Donnée Action Résultat). Pour créer une donnée ou une action ou un résultat, faites INSER dans le tableau, puis commencer la saisie. Une documentation sur las transmissions ciblées est disponible, vous pouvez vous y reporter pour en connaître le fonctionnement général. Page 17