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1 Documentation additionnelle UPM DP-CHUV Sites web DP-CHUV Plan de santé mentale vaudois T_vdef_novembre_08.pdf Brochure droit des patients suisse romande Projet psy suisse : position pour la panification et tarification sanitaire psychiatrique Suisse Preise/Tarife_und_Preise/psy.suisse(fr).pdf Documents - Lausanne SIM, progress 3 4 mai 2011 (ppt) en Anglais - SIM Lausanne, progress 3 4 mai 2011 (ppt en français, concise) - Equipe mobile secteur psychiatrique Nord de Vaud (déc/2010) - Equipe mobile secteur psychiatrique Ouest de Vaud (déc/2010) Articles Bonsack, C., Basterrechea, L. et al. (2003). Changing patterns of psychiatric hospitalisation among high users during the last 10 years in Lausanne. The Journal of Mental Health Policy and Economics 6 (supp 1). Bonsack, C., Schaffter, M. et al. (2003). Troubles psychiatriques, maintien à domicile et coopération : Le point de vue des acteurs d'un réseau de soins. Les publications du réseau ARCOS. Lausanne, ARCOS - Association "Réseau de la Communauté Sanitaire de la Région Lausannoise" Bonsack, C., Haefliger T., Cordier S. & Conus P. (2004) Accès aux soins et maintien dans la communauté des personnes difficiles à engager dans un traitement psychiatrique, Revue médicale de la Suisse Romande, 124 : Bonsack, C., Adam, L. et al. (2005). Difficult-to-engage patients: a specific target for timelimited assertive outreach in a Swiss setting. Canadian Journal of Psychiatry, 50 (13): Bonsack, C., Pfister, T. et al. (2006). Insertion dans les soins après une première hospitalisation dans un secteur pour psychose. Encéphale, 32 (5 Pt 1): Bonsack, C. et al. (2008). Equipes de psychiatrie pour les trois âges de la vie : l expérience lausannoise. Revue médicale suisse, 4 : Bonsack, C., Gibellini, S., Ferrari, P., Dorogi, Y., Morgan, C., Morandi, S., Koch, N. (2009). Le case management de transition : une intervention à court terme dans la communauté après

2 une hospitalisation psychiatrique. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie,160 (6), BonsackC. Ferrari P., Gibellini S., Gebel S., Jaunin P. & Morandi S. (à paraître mi-2012). Le suivi de transition : Assurer la continuité du rétablissement après une hospitalisaiton psychiatrique. Rapport ARCOS et DP-CHUV. Bonvin E., Basterrechea L. & Guex P. (2009) Psychiatrie sous double contrainte, enjeux de la planification en santé mentale. Revue Médicale Suisse, 5 : Bonvin E. La politique sanitaire a «oublié» la psychiatrie. Revue Reiso Conus P., Bonsack C., Gommeret E. & Philippoz R. (2001). Le soutien psychiatrique intensif dans le Milieu (SIM) à Lausanne : un projet pilote. Revue médicale de la Suisse romande, 121 : Dorogi, Y. Ferrari P., Morgan, C. Jaunin P & Tena J. (2012). Case Management de Transition. Voyage au cœur d une supervision. Soins infirmiers, 2 : Ferrari P. (2012). Transition et rétablissement. Dossier rétablissement et psychose. Santé mentale, 166 : Macchi M.-F. (2010). Case Mangement. Un accompagnement entre l hôpital et la maison. Diagonales 75, mai-juin : Morandi S. & Bonsack, B. (2011). Engager dans les soins des personnes souffrant de schizophrénie par un suivi intensif dans le milieu (SIM). Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 162 (7): Pomini V., Golay P. & Reymond Ch. (2008). L évaluation des difficultés et des besoins des patients psychiatriques. L information psychiatrique, vol. 84, n 10, décembre : Pomini V :, Ferrari P. & Hayoz C. (2012) ELADEB : Un outil d auto-évaluation des besoins. Dossier rétablissement et psychose. Santé mentale, 166 : Sanimedia. (2010). L'essentiel sur le droit des patients. Information en santé publique, cantons de Berne, Fribourg, Neuchâtel, Valais et Vaud [brochure]. Lausanne : Service de la Santé Publique du canton de Vaud Santé Publique, CHUV & Fondation de Nant. Politique de santé mentale du canton de Vaud. Plan d action [brochure]. Lausanne : Santé Publique, CHUV & Fondation de Nant

3 Présentation du 25 mars 2010 Dr Stéphane Morandi Le Suivi Intensif dans le Milieu (SIM)

4 Le suivi intensif dans le milieu (SIM) à Lausanne Mouvement de désinstitutionnalisation dans les années soixante. Dans les années nonante, les spécialistes de la santé mentale préconisent le respect du choix individuel du patient et sa responsabilité. On cherche à éviter le paternalisme. Certains patients ne sont vus qu en période de crise Risque augmenté de mesures de soins sous contrainte et de graves complications psychosociales. Les proches sont souvent démunis lorsqu ils se retrouvent en présence d une personne qui va mal et ne souhaite pas consulter.

5 Les buts du SIM Offrir aux personnes difficilement accessibles des soins psychiatriques en coopération avec les proches et les intervenants de premier recours. Favoriser l insertion de ces personnes dans la communauté. Promouvoir les ressources du patient et celles de ses proches qui sont considérés comme des partenaires dans le traitement à domicile tout en tenant compte des limites de chacun.

6 Population cible S adresse aux patients en refus de soins ou qui n y ont pas accès, car trop marginalisés. S adresse également aux «haut utilisateurs» de soins psychiatriques dans le but de centraliser leurs demandes tout en réduisant le nombre et la durée des séjours.

7 Le modèle d intervention Assertive community treatment (ACT) : Nombre de patients limité par intervenant pour offrir une grande disponibilité. Cadre pluridisciplinaire : large palette de compétences et bonne connaissance du réseau. Travail proactif. L approche milieu : Travail collaboratif avec l entourage du patient. Renforcement des ressources du réseau.

8 L équipe du SIM 2 médecins chefs de clinique 1 médecin assistant 2 assistantes sociales 5 infirmiers

9 Le fonctionnement du SIM Les demandes peuvent être adressées à n importe quel intervenant (référents liaison : autres services psychiatriques, centres sociaux, milieux bas-seuil, etc). 2 colloques multidisciplinaires de demande par semaine ( urgence). Accent mis sur les motifs de la demande, les objectifs, le réseau existant et les possibilités de rencontrer le patient cible. De l évaluation au suivi au long cours des patients chroniques. Proposition d alternatives en cas de refus d intervention.

10 Cas clinique : la demande Patiente de 23 ans. Suivie en psychiatrie depuis ses 16 ans. Dx : Schizophrénie paranoïde Personnalité émotionnellement labile type borderline Demande de prise en charge SIM depuis 2003 en raison d un suivi chaotique d abord au SUPEA (pédopsychiatrie), puis au sein du DP, multiples hospitalisations. Passages à l acte auto et hétéro-agressifs, refus de rencontrer les soignants, prise anarchique des médicaments, échec de plusieurs lieux de vie.

11 Cas clinique : barrières au traitement Abus sexuels répétés dans l enfance, prise de position de la mère et de la famille maternelle pour le beau-père abuseur. Patiente ne peut pas faire confiance aux personnes qui semblent lui vouloir du bien. Difficultés à établir une alliance thérapeutique. Patiente teste les relations interpersonnelles (séduction, agressivité, opposition passive). Absence de réseau primaire soutenant. +/- Symptômes psychotiques : sentiment de persécution, n ose pas sortir de chez elle.

12 Cas clinique : étapes de l intervention 1. Contact : avec le demandeur (pédopsychiatrie), établissement d un lien privilégié avec l intervenant première ligne (infirmier). Disponibilité, flexibilité. 2. Aides directes : répond aux besoins et attentes de la patiente : recherche de logement, aide pour la gestion de ses affaires administrative, soulagement des angoisses. 3. Confrontation : liens entre les problèmes de la vie quotidienne (autonomie) et le trouble mental. Informations sur la maladie. Expérience thérapeutique : entretiens médicaux et traitement médicamenteux.

13 Cas clinique étapes de l intervention - suite 4. Traitement : reconnaissance de l utilité d un traitement médicamenteux, des avantages à disposer d entretiens thérapeutiques. 5. Appropriation : demande d adaptation du traitement en fonction de l évolution clinique, demande d ergothérapie, initiative pour la recherche d un appartement indépendant. 6. Redéfinition des rôles : modifications des rapports avec la famille, réseau d amis, collaboration avec le logeur, la tutrice et les soignants.

14 Cas clinique : évolution Absence d hospitalisation depuis 14 mois. Reconnaissance de ses difficultés sur le plan social. Demande d une mesure légale volontaire. Entretiens infirmiers bimensuels et médicaux mensuels. Bonne compliance médicamenteuse Nette amélioration de la symptomatologie et des relations interpersonnelles. Investissement du lieu de vie : pension. Recherches en cours pour un appartement indépendant. Ateliers

15 Vers de meilleurs soins en santé mentale Séminaire des 3 et 4 mai 2011,Bruxelles Modèles d interventions de psychiatrie mobile Lausanne, Suisse Cécile Morgan, infirmière spécialisée en santé communautaire Pascale Ferrari, infirmière spécialiste clinique en santé communautaire

16 Presentation plan: first part National perspective Health policy and health reform Epidemiology Regional perspective Care network Psychiatric care organisation Link to belgian functions Mental health plan and CHUV s strategic plan Local perspective Psychiatric care area Lausanne ARCOS History and evolution of psychiatric care Investigation needs by the territorial actors

17 Presentation plan: clinical part Recovery model Community health positioning Barriers to engagement in care Models intervention Film Suivi intensif dans le milieu (SIM) Case management de Transition (CMT) Case Management de Liaison Hébergement (CMLH) Specifical transversal instruments Overview of the daily activities (SIM, CMT, CMLH) From the pilot experiment to the implantation Outcomes Issues and perspectives

18 National health policy No national health policy, but CDS (conférence des directeurs cantonaux de la santé), recommandations by experts settled on Obsan and OFS Principle of subsidiarity: 26 different applications No coordination reinforced by the fragmentation of the system of financing psychiatrical caregiving (LAMal/AI; Tarmed/PSE) National recommandations: integrated care, better coordination, specifical adaptation to psychiatric patients needs

19 Swiss health reform Structural change in health care system due to cost explosion and to epidemiological transition (chronic diseases) New strategies and trends: towards the managed care and disease management. Change in institutional organisations: care networks Care networks targets: coordinate to control the health costs Necessity of new care models as the case management 5

20 Case management Systematical procedure to sustain coordination between different organizations and professions in complex settings Target: optimization of the quality of care and its efficiency respecting the needs of the patient Respects the patient s autonomy, sustains the personal resources Different models: ACT, strengths model, rehabilitative model, Common goals: Keep the patient in touch Reduce the frequency et the length of the hospitalisations Increase quality of live and social functionning 6

21 Swiss health reform Relies on the LAMal (Loi sur l Assurance Maladie 1994), obligatory health insurance Concilitation between economical and medical rationality Forced cohabitation between economic market and planification respecting the fairness of health system and the associated values For the psychiatric patients, relies also on the disability insurance (assurance invalidité, AI): early interventions since

22 Epidemiology mental health Switzerland 20 to 25% of the population suffers every year from psychiatric troubles 10% of that population needs care in public mental health services because of the severity and chronicity (mostly schizophrenia, severe depressions, personnality disorders and addiction) The economical consequences represent about 3 to 4% of «PIB» (in 2005 = 18 milliards de frs) The mental health structures represent only 5% of the global health costs

23 Hospital treatment in psychiatry Bed numbers : swiss average (OMS, 2008): 1.1 / 1000 residents 2004 (OFS): admissions in psychiatric hospitals (8/1000 residents) Gender differences Since 2002 (Obsan), hospital admissions have increased 9,3% and readmissions have increased despite of a stable number of patients En 2010 (Obsan) phenomena of the revolving door :5% heavy users, 3% frequent somatic hospitalization 9

24 Psychiatric hospitalization according to gender and diagnosis 10

25 Le Canton de Vaud residents in 2006 ( since 1984) Number of psychiatric beds (all ages) : 1.7 / 1000 residents in / 1000 residents in 2006

26 Care network law canton de Vaud Art. 2. Le réseau de soins regroupe au niveau régional les fournisseurs de soins et les autres milieux intéressés représentant la chaîne complète de prestations, incluant des activités préventives, curatives, palliatives, médico-sociales et de réadaptation relevant tant de prises en charge somatiques que psychiatriques. Art. 5. Le réseau de soins a pour mission l amélioration de la coordination des soins et de l orientation des usagers dans le système de santé, la liberté de choix des patients étant réservée. Il promeut la collaboration interinstitutionnelle au niveau régional. Il constitue une instance de préavis pour le département en matière de politique sanitaire. 12

27 Care organization in the Canton de Vaud

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29 The central psychiatric sector (adults from 18 to 65 ) residents 95 adult psychiatric beds (0.3 /1000) (800 in asylum in 1950) In 2006 : 1530 hospitalizations average length duration: 23 days Occupency rate: 97% ambulatory medical consultations other consultations

30 Adult psychiatric care organization in Lausanne General psychiatry service (PGE) Pole hospital (95 beds, 12 intensive care rooms): 3 sections, 2 specialized: Accueil,Observation et Crise (AOC), 1 care unit Karl JASPERS (affective and personnality disorders), 3 care units Eugène Minkowski (schizophrenia spectrum disorders), 3 care units Calypso (addiction unit) Pole outpatient, consultation in towm Ambulatory specialized sections Liaison psychiatry service (PLI) in general hospital Community psychiatric service (PCO)

31 Mobile psychiatric unit in the Department DP CHUV + DCPHM Psychiatrie Communautaire (PCO) Section de psychiatrie sociale (SPS) + Utox + Réhabilitation Ressort Unité de psychiatrie mobile (UPM) Case Management de Liaison Hébergement (CMLH) Suivi intensif dans le milieu (SIM) Case Management de Transition (CMT) Liaison dans le milieu

32 Psychiatric Mobile Unit and the belgian functions SIM CMT Ressort CMT CMT SIM CMLH SIM CMLH

33 Actual context supporting developpment of mobile teams Mental health policy ARCOS Strategic plan CHUV Coordination Mobil teams Liaison Continuity of care Respons to public expectations Access to care Orientate, evaluate, support Psychiatric Mobile Unit Community interventions Liaison Coordination (case management) Heavy troubles (SIM)

34 Mental health plan Canton de Vaud Collaboration between Public Health services, the CHUV and the Fondation de Nant Action plan : 5 priorities 1. Strengthness of psychiatric liaison and coordination 2. Struggle against suicidal behavior 3. Improve the management of the violence 4. Improve pedopsychiatric care 5. Improve psychiatric care for mentally handicapped

35 Association Réseau de la COmmunauté Sanitaire lausannoise (ARCOS) Central sanitary area 70 parteners, more than100 communes Key targets: Improved public care access Coordination for care pathways 5 specialized branch, one of community psychiatry BRIO and somatic liaison nurses

36 Strategic plan CHUV Mental health: Global goals Outcomes Equity in access to care in all the canton Development of mobile and community psychiatry Better capacities in orientationg, evaluating and supporting patients Improve adequacy between prescription and pathology

37 Historic of psychiatric care in the center area 1873 Creation of the psychiatric hospital of Cery 1913 Psychiatrists visits at general hospital Années 30 Psychiatrists visits at the Policlinique Médicale 1948 Creation of the Policlinique Psychiatrique Universitaire (PPU) 1960 In the international desinstitutionalization context and next to the psychotrops discoveries creation of the Centre psychosocial (CPS)

38 Historic of psychiatric care in the center area s Strong implication of the patients association against constraint New paradigmes Respect of the patient s choice Responsabilization Avoiding paternal attitude Abandon of home care Hospital beds reduction despite of increasing number of patients

39 Historic of psychiatric care in the center area 1996 Reorganization of the departemental emegencies Consequences Psychosocial degradation Hospitalizations in emergency and use of constraint Important boundaries for the relatives 1997 Reorganization of the psychiatric department in specialized sections 1999 Pilot project «Soins intensifs dans le milieu» (SIM) 2002 Implantation of the SIM 2002 Beginning of the network collaboration

40 Historic of psychiatric care in the center area 2003 Research «Attentes des acteurs d un réseau de soins pour le maintien à domicile des troubles psychiatriques sévères» Application of the new public health law (patients rights, partnership, advance directives,..) 2004 Priority on hospital discharge TIPP programm (early psychosis) 2005 Antenne d Intervention dans le Milieu pour Adolescent (AIMA) Dispositif Cantonal de Psychiatrie du Handicap Mental (DCPHM) 2006 Pilot project «case management de transition» and research

41 Historic of psychiatric care in the center area 2008 Implantation of the CMT 2009 Extension of the CMT programm to other hospital units RESeau de Soutien et d ORientation vers le Travail (RESSORT) 2010 Pilot project «Case management de liaison hébergement» (CMLH) 2011 Perspectives of transitional intensive care project 27

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43 ales solutions Urgences à domicile Projets ARCOS liaison hôpital Collaboration GRAAP SIM, case managem ent Accès unique gare du LEB Renforcemen t CMS/SIM Financemen t travail en réseau Elaboration politique de santé mentale Stages réciproques Plateforme sociale Information gymnase SIM

44 Recovery model Centration on the person and it s lifecourse, personal rythm Living a rich life and having a good quality of life despite troubles Hope, self-determination, respect of the rights of the persons as central values Connexion to the natural environnement

45 Recovery steps Growth Autonomy, positive modification of identity, resilience Preparation Resources and weakness, decision in favour of action Conscience Difficulties awarness, stress and depression Reconstruction Reinforcement of resources and awarness raising Moratory Crisis, denial

46 Community and transitional position Centration on patients needs Negociated care priorities between actors Advocacy From object to subject of care Empowerment Patients experience and expertise Proactivity, anticipation taking into account barriers to care engagement

47 Barriers to care engagement Medication Symptoms Stigmatization Therapeutical alliance Network psychiatric history Coping Attachement

48 Network expectations Information Past Secret; Information is considered as a stigmatization and exclusion source Futur Shared information. Information as an empowerment source Clinical goals Healing in hospital Back to comunity as soon as possible Network Contacts with other psychiatric patients Contacts outside of the psychiatric environment Relation to patient Therapeutic privilege Partnership with the patient Pilot of the network Psychiatrist Patient. Bonsack et al. 2003

49 Film service de psychiatrie communautaire

50 Intensive community care (SIM) Mission: Acces to care for people suffering from severe mental health troubles Goals: Better integration in community by therapeutic alliance, cooperation with treatment, promotion of personal and relatives resources. Care demand can be done by relatives as well as by professionnals Philosophy: Community outreach, partnership, reinforcement of resources, no focusing on medical treatment

51 SIM Target population: people suffering from severe psychiatric troubles having a discontinuous follow-up care, refusing care or heavy users Team: 5 nurses (4.8 ETP), 2 social workers (1.5 ETP), 1 physician assistant (0.9 EPT), 2 CDC (1.9 EPT). Case load: 1:20 Organization: 2 weekly team reflexion meetings One weekly clinical discussion centered on the network Individual supervision Specific liaisons Catamnesis 2x/year

52 Steps of the «intervention dans le milieu» End of intervention Redefinition of roles Appropriation Contact Daily help Confrontation, crisis, information sharing Treatment

53 Transitional case management (CMT) Mission: Continuity of care after hospitalization discharge Goals: Network connexion in a recovery perspective Relapse prevention, reduce rehospitalization Reduction of suicidal risk Promote psychosocial rehabilitation Philosophy: Community outreach and empowerment Solving daily problems in the patients environment Target population: patients aged from 18 to 65 going back home without departmental care

54 CMT Team: Case managers : nurses (200%) or social worker (50%) Case load 1:10 Individual medical supervision (CDC) Team supervision once a month Organisation: One weekly team meeting One clinical meeting common with the SIM 2 recruitment meetings at hospital per week (AOC unit) 1 recruitment meeting at hospital per week (K. Jaspers section) Monthly psychiatric liaison in CMS Catamnesis 2x/year with each section

55 Transitional case management model Identification des patients pour le CMT Renforcement des ressources du réseau, soutien et coordination Elaboration d un projet de sortie Hospitalisation 30 jours Case management de transition Parcours de vie ELADEB Carte réseau Plan de crise Entretiens individuels et de réseau Gestion de la crise du RAD Prévention de la rechute Restitution des informations au réseau ambulatoire

56 Liaison with residential care (CMLH) Mission: Improve collaboration between residential structures and psychiatric hospital. Decrease revolving door Goals: Support patients and their relatives in transitions between hospital and residential structure in order to insure continuity of care in a recovery perspective Relapse prevention, reduce rehospitalization Philosophy: Community outreach and empowerment Reinforcing connexions between acute and residential care environment Support of the residential stakeholders in case of crisis Target population: patients needing residential care, specialized hospital sections (6 units), 45 residential structures in the canton

57 CMLH Clinical team: 2 social workers (120%), 2 nurses (60%), coordinator nurse of the project (20%), Case load 1: 10 Project team Organization: one weekly team meeting Interdisciplinary supervision once a week (PCO) Pairs of professionals functioning in each section: recruitment meeting once a week Different project assessments including clinical and project team

58 Intervention steps CMLH Identification des patients pour le CMLH Colloque du matin 1x/semaine Renforcement des ressources du réseau Prévention de la rechute Elaboration d un projet de sortie Hospitalisation Hébergement 30 jours Temps Case management de liaison intensif moins intensif Contact structure hébergement: historique, projet, attentes, besoins, difficultés, ressources ELADEB Carte réseau Plan de crise partagé 30 jours Gestion de la crise Soutien au processus de rétablissement

59 Specifics instruments Carte réseau ELADEB Plan de crise Directives anticipées Attitudes particulières urgence/hôpital Evaluation potentiel suicidaire Faxmed, DMST, doc de transmission HONos

60 Carte réseau Réseau primaire Réseau secondaire Patient Réseau tertiaire

61 Exemple carte réseau M. G

62 Exemple carte réseau Mlle E.

63 ELADEB Echelle Lausannoise d Auto-évaluation des Difficultés Et des Besoins, ( Pomini & Reymond, 1999) Benefits: Autoevaluation: patient as an actor Evaluated fields: Daily life Relational and social sphere Health sphere Reveals motivational resources Visual aid

64 ELADEB : Evaluated fields 1. Home Daily life 2. Finances 3. Work 4. Rights & justice 5. Free time 6. Administrative tasks 7. Housework 8. Moving 9. Being in public places Relational and social sphere 10. Family 11. Children 12. Romantic relationships 13. Friendship 14. Spirituality 15. Sexuality Health sphere 16. Feeding 17. Personal hygiene 18. Physical health 19. Mental health 20. Addictions 21. Treatment

65 Lieu de vie Finances Travail Temps libre Tâches administratives Ménage Déplacements Fréquentation lieux publics Connaissances / amitiés Famille Enfants Relation sentimentales Alimentation Hygiène Santé physique Santé psychique Addictions Traitement Mister G. most important problem: daily stress at work and financial difficulties Auto-évaluation des difficultés et des besoins (ELADEB) 3 Nom : GILLERON Stéphane Date : ELAD (Difficultés) ELAB (besoins)

66 Lieu de vie Finances Travail Temps libre Tâches administratives Ménage Déplacements Fréquentation lieux publics Connaissances / amitiés Famille Enfants Relation sentimentales Alimentation Hygiène Santé physique Santé psychique Addictions Traitement Miss E., most important problem: stay in hospital, be locked, depend on someone for the future 3 Auto-évaluation des difficultés et des besoins (ELADEB) ELAD (Difficultés) ELAB (besoins)

67 Plan de crise a Cécile

68 Plan de crise b Cécile

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74 Advance directives Possibilty to write advance directives in public health law since «Représentant thérapeutique» in case of inability of discernement. In psychiatry allows partnership and open discussion on the symptoms, the treatment and the diagnosis

75 A day of an intensive case manager (SIM) Morning: Team meeting: attribution/orientation of the new demands. Follow-up of complex situations, crisis situations Evaluation of a new case at home with the physician assistant Appointment at the ambulatory consultation with a patient and two collegues of the TIPP program Afternoon: Medical supervision Looking for a flat with a patient Meeting with the mother of a young patient refusing care Back to consultation: clinical notes,

76 Morning: Day of the medical leader (SIM) Common meeting SIM-UR (Rehabilitation Unit). Supervision of a case manager Appointment with a patient and his SIM case manager to transmit the case to a TIPP case manager Afternoon: Home visit with a case manager to hospitalize a threatening patient. Organization of the hospitalization. New telephonic demand from a private psychiatrist Medical ambulatory consultation

77 Day of a transitional case manager Morning: Hospital unit meeting: systematic recruitment of the new cases Appointment with a new patient at hospital, ELADEB. Back to consultation. Inclusion board. Phone transmissions about an outpatient (psychiatrist and community nurse). Clinical team discussion oriented on the network Afternoon: Psychiatric liaison at the CMS. Home visit. Back to the consultation, clinical notes, redaction of the «document de transmission»

78 Morning: Day of a social worker (CMLH) Meeting of the section: recruitment of the target population and discussion of the patient inclusions with the hospital multidisciplinary team Phonecall to all residential structures involved in the care of the previous patients. Visit of a residential structure with a patient Phonecalls for different follow-up Afternoon: Discussion with the CMLH nurse of the section about the decision of inclusion to the program, cases attribution. Inclusion board ELADEB with a new inpatient Appointment in a residential structure: review of the crisis plan

79 Morning: Day of the project coordinator Preparation of an oral presentation: report of the CMLH project for the ARCOS reference group, phonecall with the social psychiatry section medical leader and the project manager about strategic aspects Take the public transports with a patient to go to the first medical appointment ARCOS reference group Lunch with the ARCOS project manager to discuss communication strategies Afternoon: CMLH team meeting and supervision of the CMLH team with Dr Morandi Coaching of a physician assistant about the «colloque réseau hospitalier» Back to consultation: clinical notes, mails

80 From pilot project to implantation SIM From searching the patients, identifying the partners to effective collaboration. Evolution of the target population and of the inclusion criteria over the time Challenges to stay in a transitional position Necessity of clear criterions throughout the follow-up and regular time marks. Collaboration with the police and the justice Public health activites and costs

81 Outcomes SIM 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Réseau social disponible et adéquat ** Collaboration au traitement *** Compliance médicamenteuse rare ou absente Agression *** *** *** p<0.001 ** p<0.05 Problèmes alcool et drogues *** Délires et hallucinations *** Problèmes relationnels *** Baseline 1 an Retrospective study on 75 patients, Bonsack et al. 2003

82 From pilot project to implantation CMT Reorientation of the intervention after the research outcomes Centration on the patient, choice of clinical instruments and systematical application Find the good distance Implantation in other hospital units: adaptation and different functionning Tension between equity and quality of care New perspectives (Transitional acute law in 2012)

83 Impact of the CMT on readmission rates

84 Impact of the CMT on the symptoms Moyenne par item aux évaluations initiale et finale (n = 50) Présence aux rendez-vous Médication psychotrope* Occupations Conditions de vie Agression 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Lésions auto-infligées Alcool, drogues Cognition* Maladie physique Vie quotidienne*** Délires et hallucinations Relations sociales*** Autres tr. mentaux* Dépression Evaluation initiale Evaluation finale *p<.05; **p<.01; ***p<.001

85 ELADEB ELADEB à EV0, triés selon difficultés les plus importantes 100% 90% 80% 70% 60% 55,8% 39,5% 34,9% 9,3% 18,6% 30,2% 20,9% 14,0% 32,6% 16,3% 14,0% 18,6% 50% 40% 14,0% 9,3% 18,6% 4,7% 30% 20% 32,6% 37,2% 37,2% 37,2% 41,9% 51,2% 10% 0% 7,0% 4,7% 16. Etat psychique 3. Travail 12. Relations sentimentales 2. Finances 10. Famille 4. Temps libre Pas de problème Problème peu important Problème important Problème très important

86 ELADEB ELADEB à EV0, triés selon besoins d'aide les plus urgents 100% 90% 80% 70% 60% 50% 48,8% 11,6% 37,2% 11,6% 2,3% 27,9% 14,0% 4,7% 20,9% 18,6% 16,3% 11,6% 11,6% 14,0% 11,6% 11,6% 11,6% 40% 30% 20% 10% 16,3% 23,3% 48,8% 53,5% 53,5% 58,1% 60,5% 0% 16. Etat psychique 18. Traitement 3. Travail 2. Finances 12. Relations sentimentales 15. Etat physique Pas besoin d'aide supplémentaire Besoin d'aide moyennement urgent (1 mois < 3 mois) Besoin d'aide non urgent (> 3 mois) Besoin d'aide urgent (dans les 30 jours)

87 HoNOS Moyennes par item (n = 50) 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Admission Sortie Evaluation initiale Evaluation finale

88 Challenges in the community psychiatry practice Evaluate, orientate and answer to complex needs in transitions Tensions between institutionnal, political, economical and patient s priorities Have an integrative comprehension of the care situations to insure continuity and quality of care Needs specific professionnal skills. 74

89 Risks for the mobile teams Act the partners projections Take the entire responsability of the patient s recovery Be manipulated Minimize and neglect the patient s power on his own life Respond to the lacks of the health system without confrontation and critical analysis Be in a classical ambulatory intervention 75

90 Merci de votre attention

91 Département Universitaire de Psychiatrie Secteur Psychiatrique Ouest Implantation d une équipe mobile dans le Secteur Psychiatrique Ouest Dr Christophe Sahli

92 Le Secteur Psychiatrique Ouest

93 Le Secteur Psychiatrique Ouest Population: habitants Milieu semi-rural Grande hétérogénéité socio-économique

94 Le Secteur Psychiatrique Ouest Soins psychiatriques proposés principalement par des structures hospitalière et ambulatoire Répondant mal et de façon peu systématisée aux demandes d intervention extra-muros

95 Implantation de l Equipe Mobile En trois temps: Formation de l équipe (3 mois) Présentation de l équipe à nos partenaires (Soins infirmiers à domicile, médecins privés, service de pédopsychiatrie, ) Début d activité (janvier 2010)

96 Notre activité Du point de vue quantitatif (11 mois) Analyse de 80 demandes Entrée en matière pour 64 situations 45 premiers rendez-vous Activités dans les 4 missions

97 Notre activité Du point de vue qualitatif Accueil très positif de proches de patients, de nos partenaires du réseau et des patients Renforcement des liens avec le réseau

98 Nos défis actuels et futurs Gestion des nouvelles demandes Affiner le processus d indication Mettre encore plus l accent sur la transmission de nos situations Poursuivre l implantation de l équipe dans le réseau socio-sanitaire

99 Secteur Psychiatrique Nord du canton de Vaud Implantation de la psychiatrie mobile et de l'intervention précoce pour l adolescent et le jeune adulte Dr F. Pache Dr Léa Kiener

100 Buts Réduire le délai de l intervention et la durée de psychose non traitée Eviter la chronification et la désinsertion Promouvoir le rétablissement en maintenant le jeune dans son écosystème Assurer l'insertion dans une filière de soins adéquate Améliorer l accessibilité aux soins pour les populations vulnérables

101 Missions Evaluation spécifique dans le milieu de troubles psychiques débutants (si pas possible en consultation classique) Intervention précoce dans le milieu Prise en charge des patients en refus de soins Transition entre l hôpital et l'ambulatoire Transition entre la pédopsychiatrie et la psychiatrie adulte Diminution de la fréquence des hospitalisations

102 Equipe de psychiatrie mobile et d intervention précoce responsable médical : Dr François Pache médecin cheffe de clinique : Dresse Léa Kiener 50% infirmières : Myriam Pythoud 100% Khadija Susuri 90% secrétaire : Karine Abbou 25%

103 Territoire

104 Fonctionnement Demandes traitées 2x par semaine en équipe Intervention dans les 48h dès acceptation Demandeur : n'importe quel tiers 1er entretien en présence du demandeur infirmière en première ligne médecin pour: évaluation diagnostique, médication, situations complexes, encadrement

105 Implantation et développement 3 mois pour la mise en place finale démarrage janvier 2010 information au réseau pérennisation avril difficultés rencontrées : l'administration, l'administration, l'administration

106 Problèmes des patients Inaccessibilité des soins selon la région Absence de détection précoce et de programme de prise en charge spécifique pour les troubles psychotiques débutants Difficulté d'approcher la psychiatrie Vision pessimiste et stigmatisante de la psychose Interventions dans le milieu insuffisantes

107 Nos atouts MOBILITÉ FLEXIBILITÉ DISPONIBILITÉ Intervention dans le milieu Proactivité Case management Travail étroit avec le réseau Limitation du nombre de patients par soignant Limitation de la durée d accompagnement

108 Difficultés rencontrées concilier temps d'accrochage et intervention courte concilier l'intervention précoce avec nos autres missions temps passé pour les déplacements absence d'infirmier/ère en psychiatrie pour les adolescents dans le réseau absence d'assistante sociale dans l'équipe

109 Bilan 55 patients suivis 45 avec symptômes psychotiques (85%) 27 pour une première évaluation 25 patients suivis actuellement 19 pour une intervention précoce (76%)

110 Age (N=56) 30 AGE moyenne , , MINEURS n=13 ADULTES N=43

111 Demandeurs (N=56) 12,5 7,1 famille, partenaire 16,1 DP-CHUV unité hospitalière 42 % 7,1 14,3 28,6 DP-CHUV ambulatoire institution sociale médecin traitant 14,3 autres (amis, foyer, CMS..) inconnu Psychiatrie: 42%; Famille: 16 %

112 Diagnostics (N=32) 12,5 21,9 F3 tr de l'humeur 9,4 6,3 F4 anxiété, adaptation, somatoformes F6 personnalité et comp F2 tr psychotiques 50,0

113 Vision Programme thérapeutique spécifique sur 3 ans Prévention secondaire auprès des jeunes et des professionnels les côtoyant Remédiation cognitive Groupes pour patients Groupes pour familles

114 Merci pour votre attention