SAISON Fiche d inscription et renseignements

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1 SAISON Fiche d inscription et renseignements Pour toute information, s adresser au secrétariat : à partir de septembre, lundi, mardi, jeudi, vendredi : de 16h à 18h mercredi de 15h à 17h EN CAS D ABSENCE APPELER LE Association Tourcoing volley-ball Lille métropole Complexe sportif Léo-Lagrange rue des Anges Tourcoing Tél : / (TVBLM, association loi 1901 n 1162 du 17/05/1994)

2 Renseignements (merci de remplir en lettres majuscules) Autre personne à prévenir Nom, Prénom Adresse N TEL Établissement scolaire ou profession : _ Profession des parents (pour les mineurs) : Inscrit au TLM la saison dernière : OUI NON Autre club de volley la saison dernière : OUI NON Si oui lequel Autre sport la saison dernière : OUI NON Si oui lequel _

3 Référence de paiement : _ Autorisations Je soussigné : _ (pour les mineurs) Père Mère Tuteur de l autorise à être licencié au TLM association Accepte les articles suivants, relatifs à la promotion de l image et à la bonne marche du TLM association : Art. 1 J autorise le TLM association à filmer ou prendre en photo mon enfant ou moi-même dans le cadre de l activité du club, et autorise le club à les publier sur son site internet, son calendrier ou tout autre support de communication du club. Art. 2 J autorise mon enfant ou moi-même à se faire véhiculer par un éducateur, un dirigeant, un parent, pour se rendre sur son lieu de match ou de sortie avec le TLM association. Art. 3 J autorise mon enfant à participer à l ensemble des activités et compétitions du TLM association et autorise le responsable en charge à prendre, le cas échéant et s il ne peut me joindre rapidement, toute mesure d urgence (traitements médicaux, hospitalisation) rendue nécessaire par l état de l enfant. Art. 4 Le club se dégage de toute responsabilité en cas de vols qui pourraient survenir lors des entraînements, manifestations sportives ou autres. Il demande à tout licencié de ne pas venir avec des objets de valeur.

4 Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur (consultable sur le site internet du TLM). J en approuve les termes et je m engage à le respecter. Fait à Tourcoing le : Signature du représentant légal pour un mineur et Signature du licencié Pièces à fournir Nouvelle licence et renouvellement : 1 photo d identité 1 certificat médical à faire remplir sur le formulaire de demande licence. Surclassement à remplir pour tous les jeunes (moins de 20 ans) règlement de la cotisation libellé à l ordre de «TLM volley-ball» la présente fiche de renseignements dûment remplie 1 photocopie de la Carte nationale d identité Mutation : À signaler à l entraîneur ainsi qu au secrétariat. Toutes ces pièces sont OBLIGATOIRES pour la création de la licence qui confirme votre inscription au club. Tout dossier non accompagné du montant de la cotisation ne sera pas traité.

5 Tarifs des cotisations Catégorie Année de naissance Tarif M7 (moins de 7 ans) 2010 et après 105 M9 (moins de 9 ans) 2008 et M11 (moins de 11 ans) 2006 et M13 (moins de 13 ans) 2004 et M15 (moins de 15 ans) 2002 et M17 (moins de 17 ans) 2000 et M20 (moins de 20 ans) Seniors 1996 et avant 145 Loisirs 1995 et avant 96 Dirigeants et encadrants 56 Frais de mutation M17, M20, Senior 120 (Déductible 60 par année de renouvellement) Licence Beach 25 Modes de paiement acceptés : chèques (possibilité de plusieurs chèques), espèces (en totalité), chèques vacances et coupons sports. Réduction municipale éventuelle pour les familles non imposables. Réduction de 10 par membre d une même famille inscrit en même temps, avant le 31/12/2016, habitant sous le même toit

6 SAISON Fiche d inscription et renseignements Pour toute information, s adresser au secrétariat : à partir de septembre, lundi, mardi, jeudi, vendredi : de 16h à 18h mercredi de 15h à 17h EN CAS D ABSENCE APPELER LE Association Tourcoing volley-ball Lille métropole Complexe sportif Léo-Lagrange rue des Anges Tourcoing Tél : / (TVBLM, association loi 1901 n 1162 du 17/05/1994)