DOSSIER D ADMISSION 1

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Denis Fortin
il y a 6 ans
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1 DOSSIER D ADMISSION 1

2 1) Fiche administrative : Etat civil : - Nom : - Prénom(s) : - Date et lieu de naissance : - Sexe : - Nationalité : - Adresse (résidence légale) :.. - Téléphone : - Adresse de contact utile (tuteur, représentant légal, ) :. - Téléphone : Actuellement, la personne se trouve : o Au domicile o Dans un foyer d hébergement, dans un hôpital, Lequel :. Adresse :.. o Autres : (veuillez préciser) 2

3 Composition familiale : Nom Prénom Date de naissance Lien de parenté Lien maintenu avec cette personne Profession 2) Demandeur : Coordonnées de la personne effectuant la demande : - Nom : - Prénom : - Adresse :.. Téléphone : Veuillez en quelques lignes expliquer le pourquoi de la demande? 3

4 Pouvez-vous en quelques lignes retracer le parcours du/de la futur(e) résident(e) Le /la futur(e) résident(e) a t il ou elle séjourné à une ou plusieurs reprises en hôpital psychiatrique? Si oui, où, pour quelle durée et pour quels motifs?.. 3) Caractéristiques individuelles du/de la futur(e) résident(e) : Un diagnostic a-t-il était établi? Si oui, par qui? Et à quelle date?.. A ce handicap, un trouble, une maladie a-t-il/elle était associé(e)?.... Quels sont ses antécédents médicaux et dates de ces antécédents? Antécédents Date des antécédents 4

5 Quels sont ses antécédents chirurgicaux et dates de ces antécédents? Antécédents Date des antécédents Quels sont ses antécédents thérapeutiques (traitements médicamenteux donnés antérieurement qui ont été stoppés), dates de l arrêt de ces traitements et raison de l arrêt? Nom du traitement Date de début de ce traitement Date de fin de ce traitement Raisons de l arrêt Quel est le niveau de handicap mental : léger, modéré, sévère, profond? 5

6 Comment décririez-vous les occupations de la personne : - Durant la journée? o En compagnie de qui? (parent, professionnel, ) - Durant ses loisirs? o Musique o TV o Magazines o jeux o Balancements, stéréotypies, activités stéréotypées o Autres : Quelles sont les réactions de la personne face à des situations de stress, de frustration et /ou de conflit?.. La personne peut-elle manifester des gestes «agressifs» envers elle-même ou envers autrui?. Avez-vous face à ces réactions des stratégies mises en place?.. 6

7 Le/la futur(e) résident(e) présente t il /elle : - Des rituels? - Des phobies? - Des TOCS? - Autres :.. Comment la personne se comporte-t-elle dans la vie en communauté? Avec les autres résidents? Avec le personnel? Quelles sont les forces et compétences de la personne? Quel moyen de communication la personne emploie-t-elle (verbale : mots, phrases, écholalie,... - non verbale : mimiques, regards, gestes,... - moyens alternatifs : pictogrammes, COGAMO, ordinateur, synthèse vocale,...)? 7

8 Quels contacts/ interactions la personne entretient-elle avec les autres : Avec l'autorité : Avec le personnel : Avec ses pairs : Avec le sexe opposé : Avec sa famille : 8

9 Avec les étrangers : 4) Vie quotidienne : Se laver face à un évier Prendre un bain Se doucher S essuyer Manipuler un robinet Choisir une température adaptée S habiller Se déshabiller Choisir une tenue adaptée Se raser Se chausser Nouer ses lacets Se coiffer Seul(e) Avec aide Impossible/jamais réalisé 9

10 Enurésie Encoprésie Port de langes OUI NON Manger boire Seul Avec aide partielle Avec aide totale 5) Médical Un bilan médical a-t-il était établi dernièrement? oui/non - Si oui, veuillez en annexer une copie au dossier - Si non, veuillez en faire réaliser un Coordonnées du médecin référent : La personne dispose t-elle d un carnet de vaccination? oui/non - Si oui, veuillez en annexer une copie au dossier La personne ne présente aucune maladie contagieuse? oui/non -Pourriez-vous annexer un certificat de non contagion? Médicaments (y compris les moyens de contraception) Matin Midi Soir Coucher 10

11 La personne a-t-elle un régime alimentaire strict? oui / non - Si oui, précisez pourquoi (diabète, allergie, ) La personne peut-elle se montrer : - Boulimique? - Potomane? - Autres?. La personne est elle fumeur ou non?... Le/la futur(e) résident(e) a-t-il/elle une vie sexuelle active? Comment décririez-vous ses nuits? Son sommeil? La personne est-elle épileptique? Est-elle stabilisée? 11

12 Présente-elle des allergies? Alimentaire, médicamenteuse, acariens Récapitulatif du suivi médical : pouvez-vous donner les coordonnées suivantes : Médecin généraliste : Neurologue : Psychiatre : Kinésithérapeute : Orthophoniste : Psychologue : Dentiste : Autre : 6) Prise en charge au sein de notre foyer : Envisagez-vous des retours en famille? oui/non - Si oui, à quelle fréquence?... 12

13 Avez-vous des attentes éducatives particulières?. Avez-vous des souhaits ou des demandes dans le domaine : - Des activités?... - Des loisirs? - De l acquisition de certaines compétences?. - Autres?.. Remarques éventuelles/suggestions : Etabli par :.. A :. Agissant en qualité de :. Date :. Signature :.. 13

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