Ajustement de l insulinothérapie via l analyse des graphiques téléchargés

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1 Chantal Martineau, nutritionniste Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Ajustement de l insulinothérapie via l analyse des graphiques téléchargés Cet événement est rendu possible grâce à

2 Objectifs de la présentation Apprendre à prioriser les étapes d ajustement de l insulinothérapie en utilisant un arbre décisionnel. Identifier les données pertinentes des rapports dans le but d ajuster l insulinothérapie. Ajuster les doses d insuline en fonction des données identifiées.

3 Plan de la présentation Notions de base Les rapports Ajustement des doses d insuline Les notions enseignées et identifiées par un drapeau rouge sont basées sur Les lignes directrices de pratique clinique Association canadienne de diabète

4 Notions de base Objectifs glycémiques HbA1c Hypoglycémie Hyperglycémie matinale Phénomène de l aube L effet Somogyi La glycémie 2 heures postprandiale Moyenne des glycémies versus HbA1c

5 Objectif glycémique - HbA1c Prescrit par le médecin 2013 A1C 7.0% pour la plupart des personnes diabétiques A1C 6.5% pour certaines personnes diabétiques A1C % chez les personnes diabétiques ayant des caractéristiques spécifiques

6 Cibles A1c personnalisées Une cible 6.5% peut être considérée chez certains patients avec un diabète type 2 afin de réduire davantage le risque de néphropathie which must be et de rétinopathie, balanced against mais the en risk tenant of compte hypoglycemia du risque d hypoglycémie. La plupart des patients avec diabète de type 1 ou 2 Considérer % si : Espérance de vie limitée Dépendance fonctionnelle Maladie vasculaire sévère Comorbidités multiples Hypoglycémies sévères à répétition Non-reconnaissance des hypoglycémies Diabète de longue date chez qui il est difficile d atteindre une A1C <7.0% malgré des doses efficaces de multiples agents antihyperglycémiants, incluant l insulinothérapie intensive à doses multiples (basal bolus)

7 Mais aussi Selon la volonté du patient d effectuer des lectures de glycémies régulièrement. Selon sa volonté de suivre un plan de traitement.

8 Pour une cible HbA1c 7,0% 2013 Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L Si la cible d'hba1c <7,0% ne peut être atteint avec un objectif de postprandial de 5,0 à 10,0 mmol / L, abaisser la postprandiale à 5,0-8,0 mmol / L

9 Hypoglycémie Le patient doit reconnaitre l hypoglycémie et la confirmer 2013 Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de la surtraiter Éviter toute hypoglycémie future Savoir DIFFÉRENCIER une hypoglycémie légère à modérée par rapport à une hypoglycémie sévère

10 Gravité Légère Symptômes autonomes Patient se traite lui-même Modérée Symptômes autonomes et neuroglycopéniques Patient se traite lui-même Sévère Patient a besoin d aide Perte de conscience possible Glycémie typiquement inférieure à 2,8 mmol/l

11 Huit causes d hypoglycémie 1 Repas omis ou retardé 2 Repas incomplet 3 Repas sans protéine 4 Collation oubliée 5 Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement au préalable 6 Alcool à jeun 7 Erreur de médication (dose excessive, heure d administration erronée, inversion des types d insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication 8 Insuffisance rénale

12 5 g de sucre fait monter la glycémie de combien? 5 g de sucre à action rapide augmente la glycémie de 1 mmol/l

13 Le professionnel de la santé doit poser des questions sur l hypoglycémie à chaque visite Depuis 2 semaines, est-ce que votre glycémie est tombée au-dessous de 4 mmol/l? Avez-vous l un ou l autre de ces symptômes : maux de tête matinaux, tremblements, sueurs, étourdissements ou fatigue? Avez-vous des cauchemars ou des sueurs nocturnes, ou vous arrive-t-il de vous réveiller la nuit sans raison évidente? Avez-vous souvent faim entre les repas? Prenez-vous souvent une collation pour éviter une hypo? Est-ce que la possibilité d avoir une hypo vous inquiète, vous ou des membres de votre famille?

14 Hyperglycémie matinale chez le diabétique de type 2 La plupart des diabétiques de type 2 ont un excès de cellules graisseuses dans l abdomen, c est ce qu on appelle un physique de type «pomme» (androïde, viscéral ou abdominal). Durant la nuit, ces cellules graisseuses libèrent du gras, qui est ramassé par la veine porte qui va au foie. Ce gras rend le foie moins sensible à l insuline qui passe. Cette résistance à l insuline demande plus d insuline pour arrêter le foie dans sa production et libération de glucose. John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

15 Phénomène de l aube Augmentation normale de la production des hormones de croissance et à un moindre degré du cortisol et de l adrénaline. Ces hormones s opposent à l action de l insuline et augmentent la production de sucre par le foie en fin de nuit. Elles agissent dans le but, entre autres, de préparer le corps au réveil. La glycémie a tendance à s élever pendant les 2-3 h qui précèdent le réveil. John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

16 L effet Somogyi Aussi appelé hyperglycémie de rebond. La glycémie au lever est anormalement élevée et ceci est le résultat d une hypoglycémie asymptomatique durant la nuit. En riposte à cette hypoglycémie : Les hormones de contre régulation (l adrénaline et le glucagon) sont stimulées. Une quantité de glucose est alors libérée du foie Il en découle une hyperglycémie au lever John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

17 Phénomène de l aube ou effet Somogyi? Comment les distinguer Lecture de la glycémie pendant la nuit À différentes périodes de la nuit Pendant 3 nuits sur 7 nuits consécutives Alterner les heures de la nuit afin de ne pas trop perturber le sommeil Nuit 1 : 02h00 et 05h00 Nuit 2 : 03h00 et 06h00 Le moniteur de glucose continu est l outil par excellence pour établir les tendances glycémiques John Walsh, P.A., C.D.E.,Ruth Roberts, M.A. Pumping insulin

18 La glycémie 2 heures postprandiale Glycémie avant dîner 7 Glycémie avant souper Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

19 La glycémie 2 heures postprandiale Glycémie avant dîner 7 Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +) 9 succès Glycémie avant souper Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

20 La glycémie 2 heures postprandiale Glycémie avant dîner 7 Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +) 9 succès Glycémie avant souper 14 Lente en problème? 7 14 Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

21 La glycémie 2 heures postprandiale Glycémie avant dîner Glycémie 2 h pc (doit être 1 à 3 de +) Glycémie avant souper 7 9 succès Lente en problème? 7 14 Rapide en problème? Une cible préprandiale de 4,0-7,0 mmol / L et un objectif de postprandial (2 h pc) de 5,0-10,0 mmol / L

22 Glucose (mmol/l) Scénario HbA1c 9.6%? Date Déjeuner dîner souper coucher 07/05/12 CGMS 5,2 7,4 7,0 7,3 08/05/12 6,1 7,1 4,8 09/05/12 5,3 4,8 6,3 10/05/12 4,6 4,5 5,7 11/05/12 6,4 5,0 4,6 CGMS Heures

23 Moyenne des glycémies vs HbA1c L hémoglobine glyquée : le pourcentage d hémoglobine des globules rouges ayant fixé du glucose pendant toute la durée de vie de celle-ci, soit 120 jours environ, faisant de cette hémoglobine glyquée le reflet de la glycémie moyenne (taux de sucre dans le sang) des 2 à 3 mois précédant le dosage. Il s'agit donc d'un index rétrospectif

24 Corrélation entre les glycémies moyenne et l HbA1c HbA1c (%) Glycémie plasmatique moyenne 4 3,5 5 5,5 6 7,5 7 9,5 8 11,5 9 13, , , ,5

25 Les rapports InsuLinx Auto Assist (6)

26 Le rapport Instantané 2a 2b

27 Glycémies selon la plage cible - % de résultats dans la cible 1

28 Fluctuation glycémique - Moyenne et écart type 2a L'écart-type mesure la largeur de la distribution des valeurs autour de la moyenne. Les valeurs extrêmes sont retirées. Plus l'écart-type est grand, plus les valeurs sont éparpillées autour de la moyenne. Ainsi, dans cet exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de (11,5 + 5,5) 17 à (11,5 5,5) 6 mmol/l

29 En théorie 2a Idéalement on recherche une moyenne en bas de 7 sans hypoglycémie et un petit écart-type Moyenne Dans cet autre exemple, les glycémies qui ont servi à calculer la moyenne varient de (6,8 + 1,1) 7,9 à (6,8 1,1) 5,7 mmol/l

30 Tendances 2b 6,7 moyenne La tendance se calcule à partir de la moyenne des 15 derniers jours Très visuel pour motiver le patient

31 Relevé 30 jours 90 jours 3

32 Dose quotidienne totale Insuline et glucides Période de rapport sélectionnée 4 Somme de l insuline basale, prandiale et dose de correction 4 Période de rapport sélectionnée 1% Correction Totaux quotidiens moyens Dose quotidienne totale 66,0 U/jour Insuline du repas 24,0 U/jour Insuline de correction 6,0 U/jour 36% repas 54% à action prolongée Insuline à action prolongée 36,0 U/jour Glucides 155 g/jour

33 L insuline de correction 4 Insuline et glucides Période de rapport sélectionnée Période de rapport sélectionnée 1% Correction Normal d y retrouver un petit % car il est souhaité que le patient ajuste préventivement ses doses Totaux quotidiens moyens L insuline requise pour ramener le résultat de glycémie dans la plage cible (selon les besoins), + insuline retirée ou ajoutée en prévision d une activité physique, d un repas plus petit ou plus copieux, etc. Dose quotidienne totale 66,0 U/jour Insuline du repas 24,0 U/jour Insuline de correction 6,0 U/jour 36% repas 54% à action prolongée Insuline à action prolongée 36,0 U/jour Glucides 155 g/jour

34 Ratio insuline (longue action vs action rapide) 4 Vous y retrouvez un schéma qui vous calcule le % respectif de chacune des insulines (basale et prandiale) 33% Repas Période de rapport sélectionnée 3% Correction 54% à action prolongée

35 Commentaires ou notes 5 Notes permettant de dégager automatiquement les tendances

36 Le rapport Jour standard ou jour typique Moyennes des lectures de glycémie 1 Permet de voir tous les résultats de la période sélectionnée et d en faire ressortir des tendances en fonction de l heure 2 Dose d insuline et dose de correction enregistrées 3

37 Le rapport Carnet d autosurveillance Ressemble au carnet de glycémie Heure exacte des glycémies et des doses d insuline données Dose de correction (+/-) * Modification de l utilisateur (+/-) * Notes de l utilisateur Totaux quotidiens MOYENNE (5) GLUCIDES (g) INSULINE (unités) Repas Correction Insuline à action lente Modification utilisateur NOTES *

38 Le rapport Statistiques quotidiennes Permet de regrouper des journées ayant des points communs et de les comparer entre elles : Jour de travail : de jour, de soir ou de nuit Jour où certains médicaments sont pris Journée d entraînement physique vs jour de récupération22

39 Le rapport Moyennes des événements repas 1 Rapport très visuel des tendances glycémiques 2 avant/après repas 3 3 Dose insuline/glucides (attention les ratios insuline/glucides appliqués par l InsuLinx sont de : - Déjeuner 6 à 10h - Dîner 10 à 16h - Souper 16 à 22h - Nuit 22 à 6h)

40 Le rapport Moyennes des événements repas Utile si patient prend ses repas du déjeuner entre 5 heures et 11h, du dîner entre 11h et 17h, du souper entre 17h et 23h. Demandez au patient de bien noter avant, après ou autre moment, sans quoi une glycémie prise à 16h30 écrase la glycémie du dîner et les doses d insuline s additionnent. Ce test est réalisé Avant le repas Après le repas Autre moment

41 Erreur de calcul ou erreur d heure? Lorsqu un patient se lève après 10 h le matin, automatiquement le calculateur utilisera le ratio du dîner au lieu du ratio du déjeuner (pourrait être interprété comme une erreur de calcul)

42 Le rapport Paramètres du lecteur Permet de voir la programmation de l appareil Les ratios/repas ou dose/repas Cible de correction Facteur de correction Durée d action de l insuline Permet d ajouter des notes manuscrites à la programmation afin de remettre au patient

43 Ajustement des doses d insuline Qui fait quoi? Basale en quantité suffisante Ajustement de l insulinothérapie Méthode de travail en 4 étapes

44 Qui fait quoi? Humalog md Novorapid md Aspart md Lantus md Levemir md 44

45 Basale en quantité suffisante

46 Ajustement de l insulinothérapie Rechercher les écarts Anticiper Hypoglycémie Corriger l hypoglycémie grammes de sucre à action rapide minutes, répéter sucre à action rapide si inférieure à 4 mmol/l 3. Collation à base de protéine si aucun repas prévu dans l heure qui suit Hyperglycémie Cause? Cause? Oui Non Oui Non Effet Somogyi Phénomène de l aube Hyperglycémie matinale Corriger la ou les causes Corriger la ou les causes Anticiper Repas omis ou retardé Repas sans protéine Collation oubliée Activité physique non prévue ou plus intense sans ajustement ou stress de performance ou stress musculaire Erreur de médication (dose excessive, heure d administration erronée, inversion des types d insuline, perte de poids sans diminution concomitante de la médication hypoglycémiante) 46 Alcool à jeun Insuffisance rénale Diminution de la dose de 10% si la glycémie est entre 3 et 4 mmol/l Diminution de la dose de 20% si la glycémie est inférieure à 3 mmol/l Comment les distinguer : Lecture de la glycémie pendant la nuit à différentes périodes pendant 3 nuits sur 7 nuits consécutives Nuit 1 : 2h00 et 5h00 Nuit 2 : 3h00 et 6h00 Avoir du sucre à action rapide et collation en permanence sur soi Anticiper En présence d'hyperglycémies de niveau similaire au même moment de la journée privilégier d'abord la correction de la glycémie du matin à jeun. 1.Augmenter la dose d insuline de 10% le moment de la journée où les glycémies sont plus élevées 2.Regarder les tendances glycémiques et réduire afin d anticiper Excès alimentaire Changement dans les habitudes d exercice Omission de l insuline Stress/maladie Médication en vente libre Corticotx

47 Ajuster les doses en fonctions des données identifiées Le professionnel doit Expliquer I'ajustement des doses d'insuline à I'usager de façon à favoriser son autonomie et à renforcer les principes de I'auto-ajustement, s'ii y a lieu. Évaluer les facteurs pouvant affecter la glycémie tels que les changements au niveau des habitudes alimentaires, de l exercice physique, de la médication et de la santé physique et/ou émotionnelle.

48 Ajuster les doses en fonctions des données identifiées Afin de faciliter l ajustement des doses par le professionnel de la santé, il est suggéré d utiliser temporairement le lecteur Freestyle InsuLinx en mode facile sans utiliser le FSI Attendre pour utiliser un FSI que les glycémies soient près de la normale. Si les glycémies sont > 15 mmol / L Faire prescrire un protocole de correction Demander au patient d ajouter des notes pour vous aider à expliquer des glycémies marginales

49 Occasionnellement, c est facile 1.Les écarts sont tous explicables par la patiente Aucune hypo

50 D autres fois, c est moins facile Hypo 6 am Hypo vers 21 h Si sans cause : insuline du souper, basale du coucher

51 Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement Cible entre 5.6 et 7.8

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53 53 Dans ce tableau, il est difficile de dire à quel moment ont lieu les hypers et les hypos

54 54

55 Méthode de travail en 4 étapes 1. Consulter le rapport instantané : faites-en un relevé que vous noterez dans votre dossier 2. Encercler en rouge toutes les hypoglycémies 3. Encercler en bleu toutes les hyperglycémies 4. Par une flèche, faites un lien entre les glycémies du coucher et celles du lever

56 56 Relevé du rapport Instantané InsuLinx : Du 18 avril au 1mai, sur 79 tests Moyenne des glycémies 7.3% +/ hypoglycémies 37 % des résultats au-dessus de la cible 57 % des résultats dans la cible 25 % de doses de correction N inscrit pas sa dose de basale

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61 Moment des hypoglycémies Nombre d hypoglycémies / 79 Explication? Au réveil En avant-midi Avant dîner 3 inexplicable En après-midi 1 Activité physique Avant souper En soirée 1 Activité physique? Avant minuit 61 Pendant la nuit

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66 * * Moment des hyperglycémies Nombre d hyperglycémies / 79 Explication? Au réveil 3/12 En avant-midi 3* Avant dîner 3 En après-midi 2 Avant souper 3 En soirée 6 Avant minuit 66 Pendant la nuit 6

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68 68

69 69 8.6

70 70 5.3

71 6.9 * * Moment des hypo/ hyper 71 Nombre d hyper / 79 Au réveil 3/12 Nombre d hypoglycémies / 79 Explication? 9 glycémies sur 12 sont normales En avant-midi 3* Mais 3 hypos avant dîner Avant dîner 3 3 Insuline du déjeuner trop forte? En après-midi Avant souper 3 1 hyper rebond + 1 hypo sur activité physique reste 1 hypo En soirée 6 1 Insuline du souper à augmenter? Avant minuit Pendant la nuit 6

72 Plan pour cette patiente Priorité Cesser les hypo Ajuster la basale qui agit sur le réveil Diminuer insuline rapide du déjeuner fera cesser hypo en am et agira préventivement sur hypo pm Vérifier comment la patiente pourrait prévenir hypo lors activité physique Si tout va bien dans quelques jours : augmenter insuline du souper

73 Occasionnellement, c est facile. D autres fois, c est plus difficile. Des fois, il faut changer de rapport pour voir les choses autrement. Parfois, il faut plusieurs semaines d observation.

74 Pour conclure Les rapports du Freestyle InsuLinx peuvent être d une grande efficacité pour faire l ajustement des doses d insuline. Aide les professionnels de la santé à engager les patients dans des discussions enrichissantes à propos de la prise en charge de leur diabète Simplifie l enregistrement des données pour le patient Peuvent être imprimés ou enregistrés sous format PDF et transmis facilement aux professionnels de la santé

75 Des questions