CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE. 19 mars 2010 D. GEDOUIN CENTRE EUGENE MARQUIS RENNES

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1 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE 19 mars 2010 D. GEDOUIN

2 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Quelques chiffres Ses particularités Les traitements du cancer du sein : Rappel Les problèmes chez la femme âgée Quelques CAS CLINIQUES Conclusion

3 CANCER DU SEIN : INCIDENCE (1) > nouveaux cas de cancer du SEIN/an en France > DECES / An en France LE RISQUE DE DEVELOPPER UN CANCER DU SEIN AUGMENTE AVEC L'AGE : 1 Femme sur 24 entre 40 et 59 ans 1 Femme sur 14 entre 60 et 79 ans

4 CANCER DU SEIN : INCIDENCE (2) REPARTITION INCIDENCE SELON L'AGE ans ans 85 ans et % % % > 45% des femmes avec un cancer du sein ont 65 ans ou plus 20% ont plus de 75 ans L'AGE MEDIAN AU DIAGNOSTIC EST DE 61 ANS.

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6 CANCER DU SEIN : DEPISTAGE (1) A côté du dépistage d INDIVIDUEL Le dépistage ORGANISE de 50 à 74 ans une MAMMOGRAPHIE tous les 2 ans

7 CANCER DU SEIN : DEPISTAGE (2) Et après s 75 ans? DECISION INDIVIDUALISEE fonction de : âge et espérance de vie (> 4 ans?) préférence rence de la PATIENTE Rapport BENEFICE / RISQUE Car la sensibilité et la spécificit cificité de la Mammographie augmentent avec l'âge (radiotransparence( du SEIN) Mais comorbidités plus fréquentes Risque de surdiagnostic et de détection d de lésions l qui n'affecteraient pas l'espérance de vie de la femme NE PAS OUBLIER : L'EXAMEN CLINIQUE +++

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10 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : BILAN D'EXTENSION Fonction de la taille tumorale Systématique si MAMMECTOMIE envisagée Recherche clinique +++ Marqueurs RP + Echo foie (ou TDM) Scintigraphie osseuse

11 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PRESENTATION CLINIQUE 1. Découvert par la patiente dans plus de 80% des cas : - Modification du mamelon (suintement, écoulement : maladie de PAGET) - Rétraction cutanée e (squirrhe) - Nodule avec infiltration cutanée e (rougeur ulc ulcération ) 2. Découvert par l'entourage ou le personnel paramédical, chez les femmes en perte d'autonomie (toilette) 3. Trop RAREMENT par un EXAMEN CLINIQUE SYSTEMATIQUE

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17 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PRESENTATION CLINIQUE 4. Tumeur souvent plus évoluée e que chez la Femme plus JEUNE 5. Présence fréquente d'adenopathies AXILLAIRES 6. METASTASES - Trois fois plus fréquentes, parfois révélatrices r : os, pleurésie, foie RETARD AU DIAGNOSTIC FREQUENT INTERET +++ de L'EXAMEN CLINIQUE (Facile)

18 Elle est souvent fonction des caractéristiques ristiques HISTOLOGIQUES et PAS de L'AGE CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : QUELLE EVOLUTIVITE? A Stade égal = survie à 5 ans identique (?) Mais rarement traitement optimal (diminution des doses ) ) : Car ESSAIS thérapeutiques < 65 ans Comorbidités Environnement socio-économique, conomique, familial INTERET d'une évaluation gériatrique g globale MAIS une femme sur deux de plus de 70 ans avec un cancer du sein opérable décèdera d dera d'une autre cause

19 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PARTICULARITES ANATOMOPATHOLOGIQUES 1. Type Histologique - Canalaires 60% (contre 80% chez les femmes plus jeunes) - Lobulaires 15% - Papillaire, mucineux,, tubuleux : moins rares 2. Grade HISTOPRONOSTIC : SBR : souvent moins de grade III (12%) 3. Indice de Prolifération ration : KI 67 souvent plus faible (< 10%)

20 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PARTICULARITES ANATOMOPATHOLOGIQUES 4. Récepteurs hormonaux : RE et RP Seulement 20% de RE - RP - 5. Surexpression de Gène G HER 2 (facteur de mauvais pronostic) : plus rare = 10% INTERET THERAPEUTIQUE DE CES 5 FACTEURS DONC BIOPSIE ++ (si possible).

21 I. CANCER LOCALISE : 1) CHIRURGIE DE LA TUMEUR : TUMORECTOMIE si tumeur < 3 cm MAMMECTOMIE si tumeur > 3 cm tumeur multifocale maladie de PAGET 2) CHIRURGIE des GANGLIONS CURAGE AXILLAIRE GANGLION SENTINELLE (injection de bleu + radio isotope pour détection d et prélèvement de 1 à 3 ganglions en moyenne) 3) RADIOTHERAPIE CANCER DU SEIN : RAPPELS THERAPEUTIQUES (1) Quand tumeur < 2 cm unique. Quasi systématique après tumorectomie 50gy (25 séances) s + surimpression (8 séances) s De la paroi après s Mammectomie si curage (+)

22 4) TRAITEMENT MEDICAL ADJUVANT HORMONOTHERAPIE : Seulement si RE et/ou RP positif (>10%) TAMOXIFENE ou inhibiteur aromatase : 5 ans CHIMIOTHERAPIE : Nombreux essais (femme < 65 ans - 70 ans) Association anthracycline - Taxotère 6 cures HERCEPTIN (TRASTUZUMAB) Seulement si surexpression HER2 Perfusion toutes les 3 semaines Durée e = un AN maximum Surveillance écho cœur c trimestrielle ASSOCIATION FREQUENTE DECICION en R.C.P.

23 CANCER DU SEIN : RAPPELS THERAPEUTIQUES (2) II. CANCER METASTATIQUE : 1) TRAITEMENT MEDICAL ESSENTIELLEMENT : HORMONOTHERAPIE (si seulement RH+) TAMOXIFENE = 1cp à 20mg/j INHIBITEUR de l'aromatase = 1 cp/jour Anastrozole : ARIMIDEX Letrozole : FEMARA Exémestane : AROMASINE Efficacité équivalente Anti-œstrog strogène injectable = FASLODEX Une IM tous les mois Progestatifs = MEGACE : 1cp/j Plusieurs lignes successives d'hormonothérapie rapie

24 CHIMIOTHERAPIE Nombreuses MOLECULES : Orales = XELODA, NAVELBINE, ALKERAN, ENDOXAN Injectables : FARMORUBICINE, TAXOL, TAXOTERE, GEMZAR MONO CHIMIOTHÉRAPIE le PLUS SOUVENT ; pour limiter la TOXICITE Plusieurs lignes successives Efficacité quelques MOIS puis Echappement HERCEPTIN* : (15% des malades) En association avec la CHIMIOTHERAPIE Poursuivie seule après s obtention d'une régression r "complète" des lésions, pour une durée e indétermin terminée e (plusieurs années!)

25 AVASTIN* : (Bevasizumab) en association avec TAXOL ou TAXOTERE en première ligne Injection tous les 15 jours (HTA, protéinurie, inurie, ) TYVERB (Lapatinib) Inhibiteur tyrosine - Kinase (HER1 et HER2) Voie orale : 5cps/jour en continu Association au XELODA essentiellement 2) RADIOTHERAPIE des Métastases M osseuses 3) MAMMECTOMIE de "PROPRETE"

26 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PROBLEMES THERAPEUTIQUES (1) I.CANCER LOCALISE : Diagnostic tardif souvent T > 3 cm MAMMECTOMIE Refus de la chirurgie fréquent hormonothérapie rapie première réponses +++ mais durée e limitée e (3 ans?)

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29 Curage très s discutable intérêt surtout pronostic si chirurgie de la tumeur, exérèse uniquement des ganglions palpables Radiothérapie NON après s MAMMECTOMIE (et RH+) mais SURVEILLANCE LOCALE après s TUMORECTOMIE NON si T < 2 ans grade I RH+ POSSIBILITE RADIOTHERAPIE HYPOFRACTIONNEE 1 Séance S / semaine 4 à 6 semaines

30 Hormonothérapie rapie adjuvante si tumeur > 1cm protège le sein CONTROLATERAL mais EFFETS SECONDAIRES Accidents thromboemboliques avec le TAMOXIFENE Arthralgies, dyslipidémies, ostéoporose oporose avec les inhibiteurs de l'aromatase EVALUER le BENEFICE / RISQUE en fonction des facteurs pronostiques

31 Chimiothérapie adjuvante Si cancer à HAUT RISQUE de RECHUTE Tumeur grade III, RH - Avec atteinte axillaire >3 Mais EFFETS SECONDAIRES +++ Alopécie Toxicité hémato : neutropénie nie Toxicité cardiaque : (anthracyclines( : FEC) EVALUER BENEFICE RISQUE et INTERET (+++) d'un BILAN GERIATRIQUE

32 HERCEPTIN en ADJUVANT Bilan cardiaque +++ Toujours associé à la chimiothérapie Eviter les anthracyclines 6 cures TAXOL ou TAXOTERE + HERCEPTIN puis poursuite HERCEPTIN SEULE (1 an) mesure FEV tous les 3 mois

33 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : PROBLEMES THERAPEUTIQUES (2) II. CANCERS METASTATIQUES : INCURABLES PRESERVER LA QUALITE DE VIE TRAITER les symptômes+++ Bien sûr s r HORMONOTHERAPIE si RH + Parfois, très s longues survies Si RH - : CHIMIOTHERAPIE? Privilégier la voie ORALE (?) discutable chez les femmes polymédicament dicamentéeses Chimio hebdomadaire (TAXOL) peu alopéciant Si HER2 (3+) : HERCEPTIN? - Si bilan cardiaque satisfaisant - Toujours association à une chimiothérapie - Efficacité +++ parfois spectaculaire et durable

34 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CAS CLINIQUES En ADJUVANT : DEUX SITUATIONS EXTREMES Madame GUI 83 ans 1 Autonome, Mari 90 ans : conduit, jardine Pas d'atcd Ecoulement mammelon + nodule biopsie Mammectomie+curage : PAGET, T > 2cm, N 1 3 +/11, Grade III, RH-,, HER2 : 3+ chimio TAXOL + HERCEPTIN Arrêt TAXOL à 4 injections (sur les 12 prévues) car déprime d à la chute des cheveux Poursuite HERCEPTIN 1an y compris pendant la radiothérapie rapie Va très s bien : recul > 1 an

35 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CAS CLINIQUES En ADJUVANT : DEUX SITUATIONS EXTREMES Madame GUI 83 ans 1 Madame RIV 84ans 2 Autonome, Mari 90 ans, conduit, jardine Autonome, mari 90 ans : insuffisant cardiaque mais conduit ++ Pas d'atcd Parkinson, insuffisance coronarienne, Ecoulement mammelon + nodule biopsie anxio-dépressive Découvre elle-même même nodule Mammectomie+curage : Tumeur 4 cm avec rétraction r PAGET, T > 2cm N 1 3, Grade III, cutanée e (si chirurgie : RH-,, HER2 : 3+ mammectomie) chimio TAXOL + HERCEPTIN Biopsie : grade II Arrêt TAXOL à 4 injection (sur les RE+, RP+, HER2-12 prévues) car déprime d à la hormonothérapie rapie première chute des cheveux FEMARA 1cp/j Poursuite HERCEPTIN 1an y compris pendant la radiothérapie rapie Evaluation clinique à 3 mois MAMMO à 6 ou 12 mois. Va très s bien : recul > 1 an

36 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CANCER NEGLIGE (1) Madame VIL 79 ans Mari hémiplh miplégique, alité, à domicile Patiente laisse évoluer sa tumeur du sein, hospitalisée Biopsie,, Grade III, RH-,, HER2+ Bilan d'extension NEGATIF Chimio par TAXOL J 1 J 8 + HERCEPTIN J 1 J

37 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CANCER NEGLIGE (2) Après s 6 mois de traitement : Réponse majeure Cicatrisation Nodule résiduel r 6 cm + adénopathie

38 Reprise évolutive LOCALE : en 11/ Poursuite HERCEPTIN - Chimio orale XELODA réponse pendant 3 mois CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CANCER NEGLIGE (3) Reprise évolutive locale : en 02/ Tumeur 10 cm - Ganglion 4 cm - Chimio par GEMZAR et poursuite HERCEPTIN mars 2010

39 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CANCER METASTATIQUE D'EMBLEE (1) Madame RAO 87 ans Cancer très évolué : 10 cm Inflammatoire Biopsie : Grade III, RH-,, HER2- Métastases : Foie + Plèvre CA15.3 = 229 CHIMIOTHERAPIE ORALE ALKERAN : 3 cp/jour 5 jours tous les mois REPONSE MAJEURE mars 2009 novembre 2009

40 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : CANCER METASTATIQUE D'EMBLEE (2) Février Tumeur ( 7 cm) - Ganglion = 3 cm - Métastase hépatiqueh - CA15.3 = remonte Changement de chimiothérapie - TAXOL hebdomadaire IV 2 semaines sur 3 - Tolérance hémato h? Accepte le risque d'alopecie

41 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE : Il est FREQUENT EXAMEN CLINIQUE SON PRONOSTIC EST FONCTION de L'HISTOLOGIE BIOPSIE (si possible) SON TRAITEMENT EST FONCTION de : - l'histologie CONCLUSION - l'âge, les COMORBIDITÉS - les souhaits de la patiente et sa famille Des SURVIES PROLONGEES SONT POSSIBLES en particulier avec l'hormonothérapie rapie Dans les cancers évolués s certaines chimiothérapies et thérapies ciblées peuvent être engagées es après s une évaluation onco-gériatrique.

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