Ultra-Trail du Mont-Blanc. Le sommet européen de la course nature

Transcription

1 EDECINS DU SP RT L A R E V U E D U M É D E C I N D E T E R R A I N DOSSIER La chirurgie méniscale en re partie Les techniques de réinsertion méniscale INTERSPÉCIALITÉ Sports et activités physiques pour déficients visuels Quel sport pratiquer par quel déficient visuel? PROFESSION Les circuits d attribution d une AMM Comparaison de la procédure en France et en Europe CAS CLINIQUE A propos d une épicondylite chez un joueur de tennis Le bilan radiologique modifie le diagnostic clinique Ultra-Trail du Mont-Blanc Le sommet européen de la course nature Une épreuve mythique, qui fait à la fois peur et rêver : parcourir le tour du toit de l Europe en une seule étape de 158 km et m de dénivelée positive. La course, l encadrement médical et la préparation physique sont présentés par le Dr Jean-Marc Vallier. BIMESTRIEL - NUMÉRO 79 - SEPTEMBRE/OCTOBRE

2 ÉDITO L affaire Landis montre que la lutte antidopage efficace n est pas seulement le fait de la police (prise de produits dopants), mais aussi celui du contrôle antidopage. Elle montre que les nouveaux produits miracles, dont on parle sous le coude, ne sont rien d autres que des molécules classiques, qui ont déjà fait leurs preuves. Enfin, elle justifie le suivi médical longitudinal mis en place par la Fédération Française de Cyclisme qui impose 2 à 4 bilans sanguins annuels aux élites et professionnels. Car ses résultats permettent de démonter les arguments de Landis : un sportif de haut niveau produit de la testostérone mais à des valeurs normales! L expérience de la FFC montre, en effet, qu à charges d entraînement et de compétition identiques, la plupart des cyclistes ont une testostérone normale, tandis qu un petit nombre présente effectivement des testostérones élevées ou trop basses! Et, surtout, il y a toujours des explications à ces valeurs anormales, qui n ont rien à voir avec le statut de cyclistes de haut niveau, en bonne santé et performants. Les cyclistes ne sont donc pas des hommes qui produisent naturellement beaucoup de testostérone! La chirurgie méniscale en re partie : la réparation méniscale Introduction P PROFESSION Les circuits d attribution d une AMM P ÉVÉNEMENT Ultra-Trail du Mont Blanc Le sommet européen de la course nature La course, l encadrement médical et la préparation physique par le Dr Jean-Marc Vallier < DOSSIER > P Propriétés anatomiques Page 16 Les techniques de réinsertion méniscale Page 17 Les résultats des réinsertions méniscales Page 21 P INTERSPÉCIALITÉ Déficients visuels : sports et activités physiques P CAS CLINIQUE A propos d une épicondylite chez un joueur de tennis Sommaire Martine Duclos, Laboratoire Neurogénétique et Stress, INSERM, Bordeaux Retrouvez Médecins du Sport sur Internet Articles, mises au point, banque d images, formations, événements Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier - Rédacteur en chef : Dr Didier Rousseau - Rédacteur en chef adjoint : Odile Mathieu - Rédactrice : Marjorie Andrès - Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan - Chef de studio : Laurent Flin - Maquette : Christine Lecomte - Chef de Production : Gracia Bejjani - Assistante de production : Cécile Jeannin - Comité de rédaction : Pr François Carré - Pr Pascal Christel - Dr Jean-Marie Coudreuse - Dr Patrick Djian - Dr Martine Duclos - Laurence Ducrot - Dr Hervé de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin - Dr Pascal Lefèvre - Tanguy Le Talaer - Dr Philippe Le Van - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Gérard Nicolet - Dr Marie-France Oprendek-Roudey - Dr Jacques Parier - Dr Thierry Poiraud - Dr Gérard Porte - Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe Thelen - Dr Hervé Zakarian - Service d abonnement : Claire Lesaint - Photo de couverture : Les Trailers du Mont-Blanc Cette publication est éditée par Expressions Santé, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, cour de Mai Paris. Tél. : Fax: [email protected] - N ISSN: Imprimeur: Imprimerie de Compiègne, Compiègne. Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. MÉDECINS DU SPORT 3

3 ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Les circuits d attribution d une AMM En France et en Europe Procédure nationale ou européenne, la demande d AMM repose sur le même principe d une évaluation scientifique conduite par des experts. La France privilégie l équilibre entre expertise interne et externe (commissions), alors que la FDA américaine ne recourt qu à l expertise interne. de Mise sur le Marché (AMM) est délivrée par le Directeur général de l Agence Fran- L Autorisation çaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), Jean Marimbert. Celui-ci rappelle les missions de l agence qui,«avec ses quelque neuf cents agents, est la plus importante des structures nationales de sécurité sanitaire»,et dont le «champ de compétences englobe désormais l ensemble de plus en plus diversifié des produits de santé. Elle est aussi investie par la loi d un large pouvoir de décision, que son directeur général exerce au nom de l état.c est donc à la fois une agence d évaluation et d expertise et une agence de décision sanitaire, qui prend, chaque année, pas loin de cent mille décisions» (Revue Sève, nov. 2005). Les experts internes sont répartis au sein de la Direction de l Evaluation des Médicaments et des Produits Biologiques,dirigée par Jean-Hugues Trouvin. On y trouve en particulier le Service de l évaluation thérapeutique et de la gestion des procédures d AMM,conduit par Eric Abadie.Il regroupe un département des affaires réglementaires et un département d évaluation thérapeutique des demandes d AMM. Les personnels de l agence évaluent la conformité du dossier et son contenu, avant de le transmettre aux membres de la commission d AMM, qui se compose des experts externes. Elle compte 38 membres, dont 3 membres de droit, 5 membres issus des autres commissions nationales et 30 membres qualifiés nommés par le ministre de la Santé pour une durée de 3 ans. Depuis la création de l Agence du Médicament, les experts doivent se plier à une déclaration d intérêts pour prévenir tout conflit.ainsi, si un expert est Un peu d histoire lié professionnellement à un laboratoire dont le produit est évalué par la commission, il ne peut participer aux délibérations de la commission.l Afssaps publie désormais les déclarations d intérêts des experts. ÉVALUATION DU DOSSIER DÉPOSÉ PAR L INDUSTRIEL Les avis rendus par la commission d AMM résultent d un processus d évaluation technique et scientifique des données du dossier présenté par le laboratoire pharmaceutique. Ce dossier comporte les résultats des études pharmaceutiques et biologiques,pharmacologiques et toxicologiques, ainsi que des études chimiques. L évaluation vise à apprécier la qualité,l efficacité et la sécurité de l emploi du médicament. Le dossier comprend donc les données d études pré-cliniques,établissant la pharmaco-toxicité, puis les études cliniques de phase I à III. La phase I,essais pratiqués en général sur des volontaires sains, vise à établir la tolérance du produit. Seuls 10 % des produits sortis de phase I parviendront jusqu à l AMM. La phase II s attache à établir la relation dose-efficacité et le meilleur mode d administration. La notion d approbation préalable pour un médicament date de 1941 en France, sous le nom de visa, rebaptisé AMM en Profession LE RÔLE DE LA COMMISSION D AMM Depuis la crise de Vioxx,l Afssaps a renforcé ses procédures d évaluation des demandes d AMM. C est la Commission d AMM qui est chargée de cette tâche et rend un avis consultatif au directeur général. Le principe de l évaluation repose sur la double expertise, externe et interne, cette dernière ayant été consolidée ces dernières années. Les essais cliniques contrôlés, randomisés, en double aveugle, se développent dans les années 70. La commission d AMM est créée en 1978 par le ministère Veil. Elle est alors placée sous l égide de la Direction de la Pharmacie et du Médicament. L Agence du Médicament, institution placée sous la tutelle du ministère de la Santé, est créée en 1993 et la Commission d AMM lui est rattachée. En 1995, l EMEA (Agence européenne du médicament) est créée. L agence française du médicament est devenue l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) en MÉDECINS DU SPORT 5

4 Profession Les essais de phase III, pratiqués sur de nombreux malades, permettent enfin d apprécier le rapport bénéfice/risque du médicament.l effet thérapeutique et les effets indésirables sont jugés par comparaison avec un médicament de référence ou un placebo. L activité de la commission d AMM s arrête à ces données. Il n entre pas dans ses attributions d évaluer le Service Médical Rendu,ni son amélioration,ce qui est du ressort de la Commission de la Transparence,laquelle est désormais rattachée à la Haute Autorité de santé. Le directeur général de l Afssaps a cependant insisté récemment sur la nécessité de ne pas arrêter l évaluation à l AMM et de poursuivre les essais cliniques de phase IV, destinés à observer le médicament en conditions réelles d utilisation. Les firmes ont désormais obligation de réaliser de telles études,avec des critères renforcés,dans le cadre d un plan de gestion des risques soumis à l Afssaps. L Agence européenne L EMEA (European Medicines Agency) a démarré son activité en 1995 à Londres. L Agence européenne du médicament fonctionne en réseau et rassemble les ressources scientifiques des 25 Etats membres, en un réseau de 42 autorités nationales compétentes. Les avis scientifiques de l Agence sont élaborés par le Comité des médicaments humains, le Comité des médicaments vétérinaires, ou le Comité des médicaments orphelins. Le travail de l EMEA et de ses comités est soutenu par un réseau d environ experts européens. L EMEA est dotée d un directeur exécutif, Thomas Lönngren, et d un secrétariat d environ 420 personnes depuis Bien qu impliquée en premier lieu dans la procédure centralisée, l EMEA intervient également dans le processus de reconnaissance mutuelle, en cas d arbitrage. Dans la procédure centralisée, une évaluation unique est réalisée par le comité des médicaments à usage humain (CHMP). S il conclut que la qualité, la sécurité et l efficacité d un médicament sont suffisamment prouvées, il adopte un avis positif. Celui-ci est envoyé à la commission pour être transformé en une autorisation de mise sur le marché unique, valide pour l ensemble de l Union Européenne. TROIS PROCÉDURES (TAB. 1) Sur le territoire national Une fois le dossier complété et remis à l Afssaps, celle-ci dispose de 210 jours pour rendre un premier avis. Dans les faits, cette procédure n est plus guère utilisée car l AMM n est valable que sur le territoire national. Tableau 1 - AMM : les quatre procédures. Dans les autres états membres L industriel peut ensuite demander à d autres Etats membres de valider son AMM par la procédure de reconnaissance mutuelle. Les pays qui s opposent à la validation d un dossier doivent justifier leur refus par des motifs précis de santé publique. Une nouvelle procédure décentralisée Demande nationale Demande européenne Plusieurs Etats membres Procédure Procédure centralisée Reconnaissance mutuelle (RM) nationale ou procédure décentralisée (PD) Dossier déposé à l Afssaps Dossier déposé à l EMEA Dossier déposé dans plusieurs Etats membres Arbitrage éventuel de l EMEA Expertise interne 1 pays rapporteur 1 Etat membre de référence + expertise externe 1 pays co-rapporteur CMH intervient si divergences (commission AMM) Dossier examiné par le Comité des médicaments humains (CMH) Avis en 210 jours Avis en 150 à 210 jours RM : AMM nationale puis avis des Etats membres en 90 jours PD : 1 er avis en 120 jours Décision Directeur Décision Commission Décision Etats membres général de l Afssaps européenne consiste à déposer en même temps un dossier complet dans un Etat membre de référence et un dossier abrégé dans d autres Etats membres. La différence avec la reconnaissance mutuelle est que l industriel n est pas tenu d attendre la première AMM pour déposer son dossier dans d autres Etats membres. La procédure centralisée Pour les produits issus des biotechnologies et les autres médicaments innovants, les firmes ont recours à la procédure dite centralisée, qui consiste à déposer un dossier d enregistrement auprès de l EMEA à Londres (voir encadré). Comme l Afssaps, l EMEA s appuie sur un Comité des médicaments humains (ex-comité des spécialités pharmaceutiques),qui procède à l évaluation du dossier. Il a 210 jours pour rendre un avis, ou 150 jours pour un médicament présentant un intérêt majeur. Sur avis de l EMEA, c est la Commission européenne qui attribue l AMM valable dans tous les Etats membres. La procédure centralisée était obligatoire pour les médicaments issus des biotechnologies ; depuis 2004, elle l est également pour les médicaments orphelins et les médicaments contenant de nouvelles MÉDECINS DU SPORT 6

5 Le cas particulier des génériques Les médicaments génériques représentent environ les deux tiers des quelque mille cent dossiers d AMM déposés chaque année. Pour ces génériques, les résultats des essais pharmaceutiques (physico-chimiques, biologiques ou microbiologiques) et pré-cliniques (pharmacologiques et toxicologiques) ne sont plus à fournir si le médicament de référence est sur le marché depuis au moins 10 ans ; 11 ans si le médicament de référence a fait l objet d une extension d AMM dans les 8 premières années. Les essais nécessaires à la constitution du dossier pour un générique seront réalisables avant l expiration des brevets ou des certificats de protection. substances actives (NCE, New Chemical Entity) dans ces pathologies :sida,cancers, maladies neurodégénératives et diabète. A compter de 2008,ce sera également le cas pour les maladies immunitaires et auto-immunes, et les maladies virales. Dans le cadre de son instruction,l EMEA fait appel aux agences nationales,car un dossier est présenté par un pays rapporteur et un co-rapporteur.en moyenne, 30 à 50 nouveaux dossiers sont examinés chaque année,et la France est rapporteur ou co-rapporteur dans 20 % des cas. LA DURÉE DE VALIDITÉ D UNE AMM L AMM nationale est valable 5 ans et est renouvelable. L AMM européenne est valable sans limitation de durée après le premier renouvellement. L AMM s accompagne du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP), de la notice et de l étiquetage. Rappelons enfin qu à titre exceptionnel,certains médicaments peuvent être autorisés avant commercialisation, pour une durée limitée d un an (renouvelable), s ils sont destinés à traiter des maladies graves ou rares sans traitement reconnu, et prescrits par des spécialistes en milieu hospitalier. C est l Afssaps qui délivre cette Autorisation Temporaire d Utilisation (ATU). Jocelyn Morisson Objectif 2007 : des délais plus courts Dans son projet d établissement , l Afssaps s est donné pour objectif de réduire à 100 jours le délai de traitement d une demande d AMM nationale à l horizon 2007 (délai moyen au 31 août 2005 : 218 jours), et à 30 jours le délai de notification des AMM en procédure de reconnaissance mutuelle. Profession B U L L E T I N D A B O N N E M E N T EDECINS DU SP RT 6 numéros par an Prix au numéro: 7 * Abonnement: 38 * Etudiant: 30 * (joindre photocopie de la carte d étudiant) * + 12,50 par avion pour les DOM-TOM et la CEE + 23,50 par avion pour l étranger autre que la CEE Pr Dr M. M me Nom : Prénom : Spécialité Rhumatologue Rééducateur fonctionnel Médecin du sport Médecin généraliste Autre Etudiant Année : MDS 79 Adresse d expédition : Code postal Ville : Adresse et lieux d exercice : Code postal Ville : Règlement Tél. :.... ; Fax :.... Chèque à l ordre d Expressions Santé Carte bancaire N Expire le Signature obligatoire : Suggestions d articles / commentaires : Je désire recevoir une facture justificative (déductible frais professionnels) Retourner ce bulletin accompagné d un chèque à l ordre d Expressions Santé 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval Blanc - Cour de Mai Paris - Tél. : Fax: Un reçu vous sera envoyé. MÉDECINS DU SPORT 7

6 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Les Trailers du Mont-Blanc Ultra-Trail du Mont-Blanc Le sommet européen de la course nature En trois éditions, l Ultra-Trail du Mont-Blanc est devenu l événement européen de la course nature de longue distance.faire le tour du toit de l Europe en une seule étape de 158 km et m de dénivelée positive, est désormais le rendez-vous incontournable de l'été.pour sa 4 e édition, du 25 au 27 août 2006, le Dr Jean-Marc Vallier nous propose de partir à la découverte de cette aventure mythique. MÉDECINS DU SPORT 9

7 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc du Mont-Blanc (UTMB) a rejoint, dans le cercle restreint L Ultra-Trail des épreuves de légende,le marathon des sables au Maroc ou la diagonale des fous à La Réunion. Ces courses sont celles qui font rêver tout trailer,mais qui dégagent aussi,pour le néophyte,un respect proche de la peur. Pour devenir finisseur de l UTMB, il est nécessaire d arriver le jour J en pleine forme physique, c est-à-dire d une part, en ayant réalisé de nombreuses heures d entraînement en endurance et,d autre part,en n ayant aucune blessure.pour réussir ce défi,des conseils médicaux et paramédicaux vous sont proposés. DESCRIPTION 1 re édition, 2003 Le dimanche 1 er septembre 2003,67 coureurs sont arrivés sur la place centrale de Chamonix en provenant du fond de la vallée.ils étaient partis la veille à l aube, du même endroit, mais en direction opposée, avec les 600 autres participants à la 1 re édition de l UTMB.Les arrivées se sont échelonnées de minuit à 18h.La plupart d entre eux semblaient revenir du bout du monde :les vêtements tâchés de boue,ou même déchirés,le regard perdu, épuisé. Mais le sourire qui éclairait leur visage témoignait de la joie intérieure qu ils ressentaient d être finisseurs de l UTMB. Les causes d abandon Le très fort taux d abandon enregistré lors de cette édition (près de 90 %) a souvent été imputé aux mauvaises conditions climatiques (pluies violentes et froid intense), mais il y a d autres explications. L édition suivante, qui s est déroulée sous une météo relativement clémente, a enregistré plus de abandons sur partants (plus de 70 %).Parmi les multiples causes d abandon, on peut noter : une tendinopathie qui s aggrave ; des troubles gastro-intestinaux ; des ampoules ; des crampes ; une hypoglycémie ; une hypothermie ; une fatigue générale due à une mauvaise préparation physique ou à un manque de sommeil ; une blessure sur chute ; une entorse de la cheville ou du genou. Certains de ces incidents de course auraient pu être évités grâce aux conseils La plupart des trailers semblaient revenir du bout du monde, le regard perdu, épuisé. de médecins ou de paramédicaux (kinésithérapeutes, diététiciens, podologues ). Le parcours Il s agit d un ultra-trail, dont les départ et arrivée sont situés à Chamonix.Le parcours consiste à faire le tour du Mont- Blanc, dans le sens inverse des aiguilles d une montre, essentiellement par des sentiers de grande randonnée. Michel Poletti,organisateur de l UTMB,mais aussi finisseur des 4 premières éditions,affirme «qu au moment où l on arrive à Chamonix,par le côté opposé à celui du départ, c est comme si l on venait de faire le tour du monde». Pour ressentir cette impression unique, il faut avoir, en une seule étape, parcouru 158 km de sentiers, monté m de dénivelée positive, passé 10 cols de plus de m d altitude,dont le Grand Col Ferret,à m. Le concurrent traverse également 3 frontières, puisque si le début et la fin de la course se font en France,elle passe également en Italie et en Suisse. Le départ a lieu le dernier vendredi d août, à 19h. L heure limite d arrivée est le dimanche à 16h,soit 45 heures après le départ. Qu est-ce qu un ultra-trail? Un trail est une course à pied en toutterrain, qui se déroule de façon majoritaire sur des sentiers. Cette discipline se pratique en pleine nature et revendique, dans son règlement, une éthique de la part des concurrents : ils doivent rester sur les sentiers, pour perturber le moins possible la faune et ne pas dégrader la flore.aucun déchet ni emballage ne doit être abandonné. Les trails ont, le plus souvent, une dénivelée importante, même lorsqu ils ne se déroulent pas dans des régions montagneuses. A la différence des courses sur route, les coureurs ne trouvent pas d indication kilométrique et les ravitaillements sont irréguliers et espacés. Ces courses se pratiquent en semi-suffisance alimentaire,c est-à-dire que pour réussir, le concurrent doit savoir gérer son allure, mais aussi sa réserve alimentaire pour relier 2 postes de ravitaillement. Les ultra-fondus Un ultra-trail est une course d ultra-fond. Sous ce terme, on regroupe toutes les courses à pied dont la distance est supérieure à celle du marathon (42,195 km). Elles peuvent se dérouler sur sentier ou sur route,comme les 100 km de Milhau. Les pratiquants d ultra-fond se dénomment eux-mêmes les ultra-fondus. Sur le territoire français, les ultra-trails les plus connus sont soit de moyenne distance,comme la 6000D (65 km et 3000m Les Trailers du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 10

8 de dénivelée positive, à La Plagne) ou la course des Templiers (67 km et 3000m de D+), soit de longue distance, comme la Diagonale des Fous, à la Réunion (140 km et m de D+) et, depuis 2003, l UTMB. ENCADREMENT MÉDICAL ET PARAMÉDICAL Les difficultés L encadrement médical de l UTMB doit faire face à des difficultés non rencontrées sur des courses plus classiques : la dispersion des coureurs : lorsque le premier arrive à Chamonix,le dernier concurrent encore en course est à plus de 80 km! la traversée de 3 pays (la France, l Italie et la Suisse), qui ont chacun leur propre système de soins d urgence ; l état de fatigue extrême des concurrents lors de leur 2 e nuit sans sommeil, qui rend le parcours sur des sentiers escarpés potentiellement dangereux. La sécurisation L organisateur essaie de rendre le parcours le plus sécurisé possible : pour éviter les chutes en dehors du sentier,il y a plus de balises visibles de jour comme de nuit, réparties sur le parcours, soit en moyenne une tous les 30 m ; d autre part, les portions dangereuses que les coureurs ont à emprunter de nuit sont signalées par des feux clignotants ; pour éviter l hypoglycémie et l hypothermie, les concurrents doivent avoir en permanence, dans un sac à dos, des vêtements chauds et imperméables,ainsi que des réserves alimentaires (voir liste du matériel obligatoire) ; pour assurer la continuité des soins tout au long du parcours, il existe un poste de sécurité à chaque col et à chaque ravitaillement, en permanence en liaison radio avec le PC de la course, qui peut déclencher des moyens de secours lourd (hélicoptère ) ; les médecins présents aux postes de secours ou dans les bases de vie ont la possibilité de mettre hors course tout coureur qu ils jugent inapte à la poursuite de l épreuve et le médecin présent aux bases de vie peut également demander à un concurrent de subir un contrôle médical et en cas de refus de sa part, le disqualifier. Les bases de vie : véritables centres de soins Les bases de vie sont au nombre de 4 : les Chapieux, au 42 e km ; Courmayeur (Italie), au 71 e km ; Champex (Suisse), au 117 e km ; Chamonix au 158 e km. Les soins prodigués Ces bases sont des centres d accueil, de repos et de soins. Les concurrents y ont la possibilité de dormir dans un dortoir au calme. Ils peuvent également s y restaurer au moyen d un repas chaud complet,ou encore,faire un brin de toilette. Mais le plus de ces bases de vie est de pouvoir y consulter un personnel médical et paramédical très disponible. Au total,il y a 8 médecins,15 infirmiers, 50 kinésithérapeutes et 28 podologues. Les médecins y soignent des entorses de cheville ou du genou,ainsi que des tendinites des membres inférieurs. Les kinésithérapeutes dispensent de nombreux massages de récupération et promulguent des conseils pour les tendinites. Les podologues soignent un nombre astronomique d ampoules.l ensemble de ces prestations fait que la moyenne de la durée des arrêts à Courmayeur et à Champex est d 1 heure.mais l écart type de cette durée est très important. Certains coureurs vont s arrêter 3 ou 4 minutes et d autres plusieurs heures. Les stratégies développées Tous les coureurs pensent que ces centres sont des îlots de paix dans un environnement naturel hostile. Mais ils en tirent des stratégies diamétralement opposées.certains y passent de longues minutes, qui se transforment parfois en heures (même sans dormir).ils considèrent que ces arrêts prolongés sont des étapes nécessaires pour réussir à effectuer le tour complet de l UTMB,en leur permettant de repartir dans un état de fraîcheur physique optimale.pour cela, ils sont grands consommateurs de soins (médecins,kinés,podologues).d autres, au contraire,perdent le moins de temps possible, en prenant juste un ravitaillement en quelques minutes. Ils pensent qu il existe une trop grande différence entre la quiétude intérieure et l hostilité extérieure. Ils ont peur de ne pas avoir la volonté de repartir dans l inconfort s ils restent trop longtemps dans le confort. Lieux d abandon L expérience des premières éditions leur donne raison, car la majorité des abandons se fait dans les bases de vie.les raisons en sont multiples.tout d abord, les prestations que le coureur va y trouver font de ces lieux l endroit idéal pour abandonner.le coureur,qui est épuisé ou qui souffre depuis déjà quelques kilomètres, se donne souvent comme but ce centre, car il sait qu il va y trouver une qualité de soins et un personnel médical et paramédical compétent et disponible. D autre part, ces centres sont facilement accessibles par la route, cela rend l évacuation des blessés plus facile. Il s agit aussi d une consigne de sécurité : l atteindre est plus sage que de risquer une hypothermie, en attendant de l aide au bord du sentier. Plus on s approche de l arrivée,plus ces bases de vie ressemblent à de petits Dans les bases de vie, les podologues soignent un nombre astronomique d ampoules. Flash Sport Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 11

9 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Les Trailers du Mont-Blanc La cause majeure d abandon, à Champex, reste la fatigue mentale. hôpitaux de campagne,comme pour la base de Champex,située dans un ancien bunker de l armée suisse. Pour la majorité des finisseurs,le passage à ce centre se fait lors de la 2 e nuit, alors que la fatigue physique commence à nouer les muscles, ce qui rend difficile la montée ou la descente de la moindre marche et le fait de se relever d une chaise.mais la cause majeure d abandon, à Champex, reste la fatigue mentale,qui perturbe leur capacité de raisonnement :lorsqu ils doivent se décider entre repartir sur des sentier escarpés de nuit,sous la pluie et dans le brouillard ou rester au chaud avec des bénévoles suisses accueillants, leur proposant un bon repas et un lit,ils décident de rendre leur dossard, de dormir quelques heures et de rentrer le lendemain en navette à Chamonix. LE MATÉRIEL Il faut préparer le matériel avec un soin tout particulier,car il est souvent la cause directe ou indirecte d abandon et,à l inverse,il peut protéger de nombreux incidents de course. Ce matériel doit être prêt plusieurs semaines avant l UTMB, car il doit être testé lors de sorties longues à l entraînement. Chaque concurrent peut également confier à l organisation 2 sacs, qu il pourra récupérer aux bases de vie de Courmayeur et Champex. Cela lui permettra d avoir à disposition du matériel ou des vêtements de rechange en cours d épreuve, sans avoir à les porter dès le départ. Le matériel obligatoire Le matériel obligatoire est contrôlé par l organisation au départ et sur le parcours. Une pièce d identité Lors de l épreuve, 3 frontières sont traversées. Deux lampes avec piles de rechange Avec des bâtons de marche,la lampe ne peut pas être tenue à la main. La lampe frontale est donc obligatoire.mieux vaut en choisir une suffisamment puissante pour bien éclairer, 10 m devant. Il s agit d un élément de sécurité primordial,pour éviter les chutes nocturnes. Une couverture de survie Elle permet d éviter l hypothermie dans l attente des secours, en cas d immobilité forcée. Un sifflet Pour appeler à l aide,en cas d égarement ou de chute en dehors du sentier. Une bande élastique adhésive Elle permet de faire un strapping en cas d entorse bénigne. Des vêtements chauds Indispensables,car l hypothermie est responsable de nombreux abandons. Ils ne serviront probablement que la nuit.selon le degré de frilosité,il faut prendre un souspull respirant ou une polaire légère. Ces produits doivent être respirants, pour qu ils ne soient pas mouillés de sueur, et légers,pour ne pas trop alourdir le sac.le coton est une matière déconseillée, car elle retient trop la sueur. Un collant ou pantalon long est également obligatoire. Une veste imperméable La pluie est, hélas, fréquente à cette époque de l année,en montagne.un vêtement imperméable, mais aussi respirant,permet d éviter de porter des vêtements mouillés, ce qui augmente les risques d hypothermie.ce vêtement peut également isoler du vent,parfois violent dans certains cols. Une casquette ou un bandana Pendant la longue journée du samedi, le soleil peut être redoutable. En montagne, un couvre-chef est indispensable pour prévenir une insolation. Une réserve d eau d au moins 1 litre Une poche à eau de type Camel Back peut être calée dans le sac à dos pour qu elle ne ballotte pas. Attention aux ceintures porte-bidon, qui, à la longue, peuvent occasionner des frottements très douloureux au bas du dos. Une réserve alimentaire Les ravitaillements sont très copieux en sucré et en salé,mais ils sont également très espacés :de 2 ou 3 heures,voire plus si l allure est lente.il ne faut pas se charger pour les 1 es heures, pour ne pas alourdir MÉDECINS DU SPORT 12

10 le sac : la réserve peut se reconstituer à chaque ravitaillement (barres énergétiques ). Le matériel non obligatoire Le matériel ci-dessous n est pas obligatoire, mais fortement conseillé. Des chaussures de trail Les qualités nécessaires à ces chaussures sont : le confort : elles ne doivent avoir aucune couture qui pourrait endommager la peau ; le maintien : elles doivent empêcher un risque de varus ou de valgus de la cheville lors de la course sur sentier,car cela peut occasionner des tendinites,notamment au niveau des genoux ; la robustesse : des chaussures très légères sont également plus fragiles, leur semelle peut se décoller ou ne pas isoler suffisamment la plante des pieds des aspérités du sol ; l adhérence : les sentiers peuvent être très boueux et donc glissants,la semelle doit donc être crantée,certains modèles possèdent même des petits picots métalliques rétractables, qui s enfoncent dans la boue, mais rentrent dans la semelle dès que le sol est plus ferme. Comme pour des chaussures de course sur route,il faudra prendre une pointure de plus que pour des chaussures de ville. Il ne faut pas lacer trop serré,car le pied a tendance à gonfler au bout de plusieurs heures de course et la compression du coup de pied peut occasionner une inflammation des tendons des releveurs des orteils,qui,à la longue,peut s avérer extrêmement invalidante et même rendre la course impossible. Des chaussettes Classiquement,elles sont en coton.la laine et le synthétique risquent de provoquer un échauffement des pieds et donc des ampoules dès que l épreuve dure plus de 5 heures.l idéal est de choisir des chaussettes sans couture. Des gants Ils protègent du froid de la nuit.des gants légers de course à pied sont suffisants pour la plupart des coureurs. Les plus frileux peuvent les choisir en gore-tex. Un sac à dos Pour porter tout le matériel,il ne doit pas être trop petit :20 l paraît être la bonne dimension.il existe actuellement des ma- tériaux très légers et très résistants. Il faut le prendre très confortable, avec de larges bretelles, une ceinture abdominale et une attache pectorale pour que le sac soit maintenu le plus près possible du corps.cela facilite le port de la charge et permet d éviter tout ballottement du sac occasionnant des frottements dans le dos. Une trousse à pharmacie Le contenu peut en être très variable.le trop est ici l ennemi du bien,car il ne faut pas oublier que les postes de secours sont bien équipés et que le surpoids dans le sac est à éviter. Elle ne doit contenir que des produits qui auront été prescrits par un médecin. Le coureur doit savoir les utiliser et bien les tolérer. On peut citer : du paracétamol en cas de douleur ; un anti-inflammatoire,en cas de début de tendinite ; un pansement gastrique ; un anti-diarrhéique, car les troubles gastro-intestinaux sont fréquents dans l ultra-fond. Un téléphone portable Il peut être utile pour appeler les secours (112 dans les 3 pays traversés) ou pour appeler un proche,pour qu il puisse vous remonter le moral. Des bâtons de marche Même s il reste quelques puristes qui pensent que la course à pied avec des bâtons ce n est plus de la course à pied, une grande majorité des partants de l UTMB et une encore plus grande majorité des finisseurs ont des bâtons. Leur aide est unanimement reconnue lors des montées. Il a été montré que l ajout de la force musculaire du haut du corps à celle des jambes permet une montée plus rapide. Dans une course aussi longue que l UTMB, l intérêt est plutôt d économiser les quadriceps. L utilisation de bâtons permet de monter en répartissant la contrainte mécanique entre les jambes et le haut du corps. Lors des descentes,certains rangent leurs bâtons. Pourtant,il est encore plus important de soulager les quadriceps lors des contractions excentriques, car elles sont plus traumatisantes pour les fibres musculaires que les contractions concentriques. Ils sont également un élément stabilisateur, qui permet d éviter les chutes, surtout si le terrain est glissant. Enfin, certains les utilisent même sur le plat.cette pratique,très répandue dans les pays nordiques,est en plein essor en France, car elle permet un exercice plus complet que la marche ou la course à pied. Une crème anti-échauffement Elle permet d éviter des irritations qui peuvent sembler négligeables au début, mais qui peuvent devenir une cause d abandon après de nombreuses heures de frottement. On peut en prévoir un tube supplémentaire dans les sacs déposés aux bases de vie. Des lunettes de soleil Même s il n y a pas de marche sur glacier, la protection des yeux est obligatoire en altitude. LA PRÉPARATION La préparation physique Des programmes d entraînement sont disponibles dans des revues spécialisées. Le risque principal est la survenue d une pathologie de surcharge : tendinite, périostite ou fracture de fatigue. Pour les éviter, 3 conseils. Les Trailers du Mont-Blanc L aide des bâtons de marche est unanimement reconnue. Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc MÉDECINS DU SPORT 13

11 Evénement : Ultra-Trail du Mont-Blanc Augmentez le volume d entraînement très progressivement. Si vous êtes déjà un coureur de marathon ou de trail courte distance, vous devez courir, par semaine,de 50 à 100 km,en 4 à 6 séances, dont une sortie longue de 1,5 à 2 heures. Tout d abord,vous ne devez plus raisonner en kilomètres, mais en heures d entraînement : vous devez arriver progressivement à un volume hebdomadaire d exercice physique de 10 à 20 heures, avec une sortie longue de 7 ou 8 heures. Pour se préparer, il faut augmenter le volume d entraînement très progressivement. Variez les modalités d entraînement. Les 20 heures hebdomadaires ne doivent pas être réalisées uniquement en course à pied, mais parmi ces 20 heures, il doit aussi y avoir du vélo de route ou du VTT, de la marche (si possible avec de fortes dénivelées) ou de la rando-course, c està-dire une alternance de marche et de course, qui sera le mode principal de déplacement lors de l UTMB. Ces différentes pratiques sont moins traumatisantes que la course,mais aussi efficaces pour la préparation aux efforts de longue durée. Ne vous entraînez pas si vous êtes fatigué, car les muscles ne peuvent plus jouer leur rôle de protection, en stabili- L entraînement doit comprendre du vélo ou du VTT. sant les articulations ou en participant à l amorti de la foulée. Ce conseil de bon sens n est pas toujours facile à respecter. En effet, quand on est un coureur de longue distance, il est difficile de s arrêter pendant quelques jours. La raison principale en est que la pratique sportive devient une drogue et que l état de manque est réel.d autre part,le néophyte en ultra-fond a peur de ne pas être prêt, parce qu il n aura pas fait assez de kilomètres. Raisonnement faux, car prendre le départ d un ultra-trail avec une bonne intégrité physique est un meilleur gage de réussite que le kilométrage parcouru à l entraînement. La musculation Il est admis qu un renforcement musculaire doit faire partie de la préparation des coureurs d ultra-trail.le renforcement des quadriceps permet, par exemple, d améliorer la performance lors des montées et des descentes, mais participe également à la prévention de pathologies de surcharge au niveau des genoux, en permettant un meilleur amorti et une meilleure stabilité de l articulation, notamment lors des descentes de sentier. Les partisans du renforcement musculaire se divisent en ceux qui préconisent les séances en salle et ceux qui préfèrent la pratiquer sur le terrain. L avantage de la 1 re méthode est de pouvoir programmer très précisément les séances (charge, nombre de répétitions, nombre de séries, récupération entre les séries ). Son inconvénient est la durée importante de ces séances.la 2 e méthode ne présente pas de soucis, puisqu elle se déroule en pleine nature, lors des sorties d entraînement habituelles. Le pratiquant peut renforcer ses quadriceps lors de séances de VTT ou bien lors de course en montée ou en descente.l avantage de cette méthode est d être plus spécifique, car le mouvement pluri-articulaire correspond au geste qui sera répété lors du trail. La préparation des pieds Les podologues qui ont encadré un ultra-trail de longue distance, comme l UTMB, peuvent confirmer que les ampoules aux pieds représentent une des causes les plus fréquentes d abandon. La douleur est telle que le coureur ne peut avancer qu à une allure très lente et risque d être mis hors course par une arrivée hors délai au niveau des points de contrôle.une fois que l ampoule est constituée,il est trop tard. La prévention est donc ici primordiale.en plus des points déjà vus dans les rubriques sur le matériel,une consultation chez un podologue peut être utile.ce dernier peut détecter un éventuel trouble de la statique et confectionner des orthèses personnalisées, adaptées à la course de longue distance. Il prodigue des soins de pédicurie, comme le traitement des durillons ou la préparation des ongles.enfin, il prescrit une solution (acide citrique à 2 % en solution aqueuse) pour préparer la peau.ce tannage des pieds doit être fait au moins 1 mois avant la course.un produit similaire est vendu par les vétérinaires : il s agit d une solution pour le tannage des coussinets des chiens. L avantage de ce produit est qu il est incolore, facile d emploi (tampon applicateur) et efficace. CONCLUSION L UTMB est une épreuve qui ne peut pas s improviser 1 mois à l avance.il doit être parfaitement préparé durant l année précédente. Cette préparation peut sembler fastidieuse, mais elle est nécessaire pour que le jour de l épreuve,il n y ait aucun incident qui ne vienne perturber le plaisir que vous aurez à parcourir ces chemins de montagne. Grâce à cette préparation, ses sentiers pourront mener au bonheur de l accomplissement d un rêve qui semblait encore fou il y a quelques mois : être finisseur de l Ultra-Trail du Mont-Blanc. Dr Jean-Marc Vallier Médecin du Sport, Maître de conférence à la faculté de Toulon, ultra-trailer, arrivé 558 e sur en 2005 (40h58 ). Pour en savoir plus... Le site de l UTMB : Le site des ultrafondus : MÉDECINS DU SPORT 14

12 < DOSSIER > Réparation méniscale La chirurgie méniscale en re partie : la réparation méniscale PR PASCAL CHRISTEL* SOMMAIRE Introduction Propriétés anatomiques page 16 A - Cicatrisation spontanée B - Les types de lésions C - Fibrocartilages D - La suture méniscale E - La réinsertion méniscale Mots-clés Méniscectomie, Arthrose, Réparation conservatrice, Greffe, Cicatrisation, Suture méniscale, Réinsertion méniscale, Réparation arthroscopique, Implants méniscaux, Suites opératoires, Taux de réussite, Athlètes, LCA Les techniques de réinsertion méniscale page 17 A - Préparation B - La réparation à ciel ouvert C - La réparation arthroscopique D - Les implants méniscaux E - La cicatrisation méniscale F - Les suites opératoires Les résultats des réinsertions méniscales page 21 A - L évaluation des résultats B - Taux de réussite C - Les facteurs d influence D - Faut-il réinsérer les ménisques chez les athlètes? * Institut de l Appareil Locomoteur Nollet, Paris MÉDECINS DU SPORT 15

13 Réparation méniscale < DOSSIER > INTRODUCTION Les effets délétères de la méniscectomie totale (arthrose progressive), à long terme, sont bien connus, surtout en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur (LCA). La méniscectomie partielle n est pas non plus sans inconvénient, puisqu elle diminue, mais n évite pas, le risque d arthrose à terme, ce risque augmentant avec l âge, en présence d une déviation axiale ou de l existence de lésions du cartilage lors de la méniscectomie. Ces éléments ont incité à développer, depuis une vingtaine d années, les techniques de conservation méniscale par suture, ce qui n est utilisable qu en cas de lésion susceptible de cicatriser. La suture méniscale n est cependant pas toujours possible et le traitement des séquelles douloureuses des méniscectomies étendues, avant que n apparaissent des signes d arthrose, reste un problème difficile à résoudre. Depuis plusieurs années, les efforts ont porté sur le développement et l utilisation de greffes méniscales, qui doivent présenter, idéalement, les mêmes fonctions biomécaniques et la même durée de vie que le ménisque original. Médecins du Sport aborde ces deux aspects de la chirurgie méniscale : la réparation conservatrice dans ce numéro et la reconstruction par greffe, dans un prochain numéro. Propriétés anatomiques Figure 1 - Vascularisation méniscale selon Arnoczky : seuls 25 à 30 % de la périphérie méniscale sont vascularisés et seules les lésions siégeant dans cette zone ont un pouvoir spontané de cicatrisation. PCP : mur méniscal ; F : fémur. A - Cicatrisation spontanée Alors que classiquement, les ménisques étaient considérés comme des structures avasculaires, donc dénuées de tout pouvoir de cicatrisation, les travaux d Arnoczky ont démontré, par une technique de micro-injection, qu un peu moins du tiers périphérique des ménisques était parfaitement vascularisé chez l homme adulte (Fig. 1) et que la zone vascularisée est plus étendue chez l enfant. Cette vascularisation périphérique explique pourquoi les lésions siégeant près du mur méniscal ont un réel potentiel de cicatrisation spontanée. Ceci est confirmé par l observation de l évolution des lésions périphériques du segment postérieur du ménisque latéral, qui sont très fréquentes lors des ruptures fraîches du LCA, alors qu elles sont rares au stade de la laxité chronique, témoignant du processus de cicatrisation spontanée. Par contre, les lésions siégeant en zone totalement avasculaire ne cicatrisent pas (Arnoczky). La possibilité d obtenir une cicatrisation méniscale a amené les chirurgiens au concept de chirurgie méniscale conservatrice et leur a permis de développer les méthodes de sutures méniscales. B - Les types de lésions En pratique, on distingue trois types de lésions : les lésions siégeant en zone rougerouge, c est-à-dire très périphériques, proches du mur méniscal, où les deux MÉDECINS DU SPORT 16

14 < DOSSIER > Réparation méniscale berges de la lésion méniscale sont vascularisées ; ces lésions ont un fort potentiel de cicatrisation ; les lésions en zone rouge-blanc, dont une berge est vascularisée, mais pas l autre ; ces lésions ont évidemment un potentiel de cicatrisation inférieur aux précédentes, mais on peut l améliorer par des artifices techniques, qui seront décrits plus loin ; les lésions siégeant en zone blancblanc, qui n ont théoriquement aucune possibilité de cicatrisation. C - Fibrocartilages En dehors de cet aspect biologique, un autre aspect de la réparation méniscale est indispensable à prendre en considération : sa structure. Les ménisques sont des fibrocartilages dont le squelette est constitué de fibres collagènes, orientées essentiellement de manière circonféren- tielle et horizontale, ce qui lui confère une bonne résistance mécanique à la traction longitudinale, mais une faible résistance à la traction radiaire. C est pourquoi on retrouve une fréquence élevée des lésions longitudinales traumatiques, surtout en cas de rupture du LCA. Cette propriété structurale va conditionner le type de suture à utiliser lors de la chirurgie. D - La suture méniscale Initialement pratiquée à ciel ouvert, la suture méniscale se pratique maintenant essentiellement par arthroscopie. Elle a suivi l évolution des techniques de ligamentoplastie. A ciel ouvert ou par arthroscopie, les principes de réparation sont les mêmes. Il faut d abord évaluer le type de la lésion (fente verticale, horizontale, radiaire ), son siège plus ou moins périphérique, son étendue et, enfin, sa stabilité, c est-à-dire son caractère luxable ou non dans l interligne articulaire, quand l opérateur tire sur le bord libre de la lésion avec son crochet palpeur. E - La réinsertion méniscale Les meilleures indications de réinsertion méniscales sont les lésions verticales, siégeant en zone rouge-rouge, instables, ne dépassant pas 2 cm de longueur. Les mêmes lésions siégeant en zone rougeblanc sont aussi réinsérables, avec un pronostic cicatriciel inférieur. Les lésions très étendues, type anse de seau complète du ménisque, très instables, ont un pronostic de cicatrisation nettement moins bon que celui des lésions moins étendues et relèvent plus de la méniscectomie que de la chirurgie conservatrice. Enfin, il faut savoir qu en cas de lésion complexe, associant à la fente verticale d autres fentes méniscales, on peut combiner méniscectomie partielle et réinsertion. Les techniques de réinsertion méniscale A - Préparation Dans les lésions chroniques, après avoir posé l indication de réinsertion, l opérateur avive d abord la fente méniscale avec différents moyens mécaniques ( râpes à ménisque, pinces emporte-pièce, couteaux de shaver), de manière à exciser le tissu cicatriciel avasculaire et exposer la microvascularisation des tranches de la lésion, afin de stimuler la cicatrisation tissulaire. Ce temps doit être méticuleux, prolongé et efficace. La réparation sera ensuite La réparation méniscale est maintenant majoritairement effectuée par arthroscopie. Figure 2 - La suture verticale est perpendiculaire à la circonférence méniscale. effectuée par différents moyens, qui seront développés plus loin, mais qui doivent tous obéir au même principe : du fait de la disposition des fibres collagènes au sein de la structure méniscale, les fils doivent être passés dans celle-ci de manière verticale, afin d optimiser la résistance mécanique de la fixation (Fig. 2). Les points horizontaux peuvent glisser facilement entre les fibres collagènes, rendant la résistance mécanique de la réparation insuffisante. Les fils de suture ou les implants doivent être répartis tous les 5 à 7 mm, de manière à obtenir une fixation stable. En cas de désinsertion fraîche, la stratégie est identique à celle des lésions chroniques, mais le temps d avivement méniscal est inutile. B - La réparation à ciel ouvert Le chirurgien aborde la lésion par une courte arthrotomie, effectuée en regard de la désinsertion, puis passe des fils résorbables MÉDECINS DU SPORT 17

15 Réparation méniscale < DOSSIER > Figure 3 - Réparation de dehors en dedans. Les fils sont introduits dans l articulation à l aide d une aiguille passée à travers la désinsertion méniscale. Ils sont récupérés à l aide d une pince préhensile. Leur extrémité intra-articulaire est sortie de l articulation. Les fils sont noués deux à deux, puis tirés de nouveau dans l articulation au contact du ménisque. Ils sont enfin noués ensemble sur la capsule articulaire, fermant la désinsertion. ou non, en nombre suffisant, ponte la désinsertion et appuie ses nœuds sur le mur méniscal. Il ne s agit pas d un geste facile : l exposition est réduite, l espace de travail petit et difficile d accès, surtout pour les lésions situées près de la corne postérieure, qu elle soit du ménisque médial ou latéral. Il faut pouvoir disposer de petites aiguilles, résistantes, à la courbure adaptée, montées avec un fil de décimale 0 ou 1. Cette réparation à ciel ouvert, historique, est très peu pratiquée de nos jours, sauf dans les cas aigus, avec lésions ligamentaires multiples, du type de celles que l on rencontre dans les luxations du genou. 2. La réparation de dedans en dehors (Fig. 4) Le fil de suture est introduit dans le ménisque, sous contrôle visuel arthroscopique, en utilisant une longue aiguille à laquelle est solidarisé un fil de suture. L aiguille traverse le ménisque, la capsule, puis doit être récupérée dans les parties molles postérieures, après avoir effectué une courte voie d abord, permettant d une part, de contrôler son point de sortie et, d autre part, de protéger les éléments vasculo-nerveux de proximité. Une seconde aiguille, montée avec le même fil, est alors utilisée pour un second passage dans le ménisque. Les fils sont ensuite noués sur la capsule. Il existe des systèmes ancillaires qui permettent d introduire deux aiguilles avec un seul fil, simultanément. Il s agit d une chirurgie délicate, pendant laquelle les risques de lésions vasculo-nerveuses - nerf fibulaire en dehors, nerf saphène en dedans, artères géniculées postérieures - ne sont pas négligeables. b c - La réparation arthroscopique La réparation méniscale est maintenant majoritairement effectuée par arthroscopie. Il existe trois types de réparation méniscale arthroscopique. 1. La réparation de dehors en dedans (Fig. 3) Le fil de suture est introduit dans l articulation, à travers le ménisque, par l intermédiaire d une aiguille de seringue, sous contrôle visuel arthroscopique. On le fait ressortir en utilisant une pince pointue à œillet, passée à travers le ménisque au niveau souhaité. Les fils sont alors noués entre eux dans le tissu souscutané, en utilisant une petite incision cutanée. L opération est répétée autant de fois que nécessaire. Il s agit d une méthode utilisée essentiellement pour les lésions du segment antérieur du ménisque latéral. a Figure 4 - Réparation de dedans en dehors. a : porte-aiguille avec deux canons parallèles, guidé sous contrôle arthroscopique jusqu au contact de la désinsertion méniscale ; b : on peut utiliser alternativement des porteaiguilles droits ou courbes pour atteindre les différentes zones méniscales à suturer ; c : aspect arthroscopique, avec ensemble de sutures verticales ; d : les nœuds sont ensuite noués sur la capsule. c d MÉDECINS DU SPORT 18

16 < DOSSIER > Réparation méniscale 3. La réparation tout en dedans Il s agit actuellement de la méthode la plus répandue. Elle est fondée sur l utilisation d implants méniscaux, ancres à ménisques, vis, harpons, agrafes résorbables ou non (Fig. 5). Ces implants sont mis en place sous contrôle visuel de l arthroscope et ne nécessitent aucune arthrotomie. Ils sont relativement aisés à utiliser, d où leur succès. Nous allons maintenant nous attarder sur les aspects spécifiques de l utilisation des implants à ménisque. D - Les implants méniscaux Les premiers implants avaient une forme de flèche, avec une extrémité pointue, le corps, hérissé de harpons, de 2 cm de long et 1 mm de diamètre et une base transversale leur donnant un aspect en T. Ces implants résorbables étaient a insérés avec un pistolet à ressort, pontant la fente méniscale (Fig. 5 a). Leur tenue était médiocre, assurant une stabilisation insuffisante de la désinsertion méniscale. Ils étaient cassant et leurs fragments libérés responsables de lésions cartilagineuses et de synovite (Fig. 6). Ces implants ont été améliorés : le polymère est devenu plus souple, la petite barre en T a été raccourcie ou remplacée par une petite sphère. Des variantes sous forme de petites vis ou d agrafes résorbables ont vu le jour (Fig. 5 b et c). Une autre catégorie d implants, résorbables ou non, utilise des taquets et des fils (Fig. 5 d). Le taquet est enfoncé dans le ménisque avec un guide creux, jusque dans le mur méniscal. Il est ensuite basculé et le fil noué avec le fil d un second implant (Fig. 7). Un des systèmes le plus utilisé comporte deux taquets reliés par un fil présentant un nœud coulissant prémonté. Une fois les deux taquets mis en place, la simple traction sur le fil serre le nœud et stabilise la désinsertion (Fig. 8). Ces implants à fil permettent de réaliser des sutures aussi bien horizontales que verticales. Sur le plan purement mécanique, la résistance maximale de la fixation méniscale est obtenue avec les techniques de suture a b c Figure 6 - Aspect d une réinsertion méniscale réparée par fléchettes résorbables (a). Même patient, 8 mois après, la tête des fléchettes s est partiellement expulsée (b), responsable de lésions cartilagineuses et d une synovite (c). b d Figure 5 - Implants et systèmes de réinsertion méniscaux, tout en dedans. a : fléchette résorbable avec son pistolet ; b : vis résorbable, qui permet de comprimer les berges de la désinsertion entre elles ; c : agrafe méniscale résorbable ; d : système FasT-Fix combinant taquets résorbables ou non et fil avec nœud coulant prémonté. c de dedans en dehors ou de dehors en dedans, avec des points passés verticalement. La suture verticale représente le gold standard. Seuls les implants à doubles taquets disposés verticalement permettent d obtenir des résistances mécaniques similaires (Fig. 9). Tous les autres implants ont des performances mécaniques nettement inférieures. E - La cicatrisation méniscale Comme on le verra plus loin au niveau des résultats, les sutures méniscales sont loin d aboutir à 100 % de cicatrisation. MÉDECINS DU SPORT 19

17 Réparation méniscale < DOSSIER > Figure 7 - Système FasT-Fix : le nœud coulant est serré entre les deux taquets, appliquant les deux berges de la désinsertion entre elles. Figure 8 - Réinsertion méniscale avec le système FasT-Fix. Ainsi, plusieurs méthodes ont été proposées pour potentialiser la cicatrisation en complément de la suture. Ces méthodes sont surtout recommandées pour les lésions siégeant en zone blanc-rouge. La tréphination Cette méthode consiste à percer, avec une petite aiguille ou avec une broche, de nombreux pertuis horizontaux, allant jusqu au mur méniscal, de manière à créer des tunnels vasculaires dans lesquels des cellules vont pouvoir migrer à partir du mur méniscal et de la synoviale. Certains recommandent d utiliser cette seule méthode dans les désinsertions méniscales stables. Le caillot de fibrine A partir d un prélèvement de sang veineux autologue, on obtient, pendant l intervention, un caillot riche en plaquettes et donc en facteurs de croissance. Ce caillot est ensuite amené, sous arthroscopie, dans la désinsertion méniscale, puis les sutures serrées sur le caillot ainsi emprisonné. Les facteurs de croissance libérés localement stimulent la prolifération cellulaire locale. Il s agit d une méthode élégante et efficace, mais de pratique très difficile. L injection de facteurs de croissance plaquettaires A partir d un prélèvement de sang veineux autologue et centrifugé, on sépare, pendant l intervention, la fraction plaquettaire. Celle-ci, après suture, est injectée dans l articulation en fin d intervention. Cette injection de facteurs de croissance stimule la cicatrisation intraarticulaire. Il s agit d une méthode d apparition relativement récente, qui est certainement appelée à un grand avenir. F - Les suites opératoires Il n existe pas de consensus concernant cet aspect de la réparation méniscale : immobilisation ou non, appui ou non, mobilisation ou non, immédiate, retardée, etc. Tout a été décrit, argumenté et recommandé. Les résultats ne diffèrent guère, quelle que soit la méthode recommandée. Le bon sens incline à ne pas dépasser 90 º de flexion avant un mois. En effet, en flexion, la corne postérieure du ménisque avance dans l interligne articulaire et une trop grande flexion met la réparation en danger. Pour l auteur, les suites opératoires sont différentes selon qu il s agit d une désinsertion méniscale isolée, éventualité rare, ou d une désinsertion combinée à une reconstruction du LCA, éventualité de loin la plus fréquente. Dans le premier cas, la lésion méniscale est la cause de l intervention. Il faut mettre un maximum de moyens pour obtenir la cicatrisation, non seulement au niveau des méthodes de fixation, qu il ne faut pas hésiter à panacher, mais aussi au niveau des suites opératoires. Ainsi, le protocole comprend une immobilisation dans une attelle en extension pendant 3 semaines, avec appui protégé par deux cannes béquilles, suivi d une rééducation avec progression lente, d autant plus qu il s agira d un ménisque latéral, toujours beaucoup plus mobile qu un ménisque médial. Dans le cas d une reconstruction du LCA avec réinsertion méniscale, le problème prioritaire est celui de la reconstruction ligamentaire. Les suites opératoires sont celles de la ligamentoplastie. Elles sont identiques avec ou sans réinsertion méniscale, en demandant cependant de ne pas dépasser 90º de flexion avant un mois. Figure 9 - Résistance mécanique en traction comparée, sutures verticales, FasT-Fix, fléchettes. MÉDECINS DU SPORT 20

18 < DOSSIER > Réparation méniscale Les résultats des réinsertions méniscales A - L évaluation des résultats L évaluation des résultats est différente selon qu on les considère sur un plan purement clinique, en utilisant par exemple un score fonctionnel, ou sur un plan anatomique, avec contrôle par imagerie ou arthroscopie. Les résultats cliniques, fondés sur les symptômes, sont toujours supérieurs à ceux des résultats anatomiques, un échec de réinsertion pouvant parfaitement rester asymptomatique. Sur le plan anatomique, il existe une discordance entre l IRM, l arthroscanner et l arthroscopie. Cette non concordance s explique de la manière suivante : le tissu remplissant l espace de la désinsertion après suture n a pas le même signal IRM que le tissu méniscal sain. Aussi, la persistance d un hypersignal en IRM ne signifie pas que la cicatrisation n a pas été obtenue (Fig. 10). Au contraire, l arthroscanner traditionnel a tendance à surestimer la cicatrisation. L arthroscopie est le moyen objectif le plus fiable, mais difficile à proposer en routine à un patient asymptomatique. En comparant les différentes méthodes d évaluation anatomiques, on s est rendu compte que la cicatrisation méniscale ne suivait pas la règle du tout ou rien. Au sein d un même ménisque réinséré, il peut y avoir des zones où la cicatrisation est complète, d autres où la cicatrisation est partielle et, enfin, d autres où il n y a pas de cicatrisation. On comprend ainsi les difficultés à interpréter les résultats publiés dans la littérature scientifique. Le taux moyen de succès des réinsertions méniscales pour lésion chronique est d environ 75 % seulement. B - Taux de réussite En résumé, les principaux résultats de la littérature montrent que si l on prend comme critère d échec une chirurgie arthroscopique itérative de nécessité, le taux moyen de succès des réinsertions méniscales pour lésion chronique est d environ 75 % seulement. Ce taux est supérieur en cas de ligamentoplastie associée, certainement du fait de l inondation de l articulation par des facteurs de croissance et des cellules souches libérés de la moelle osseuse lors du forage des tunnels osseux. Audelà de 10 ans, plus de 45 % des sutures méniscales montrent en IRM soit une dégénérescence mucoïde, soit du tissu cicatriciel. Au-delà de 10 ans, les résultats des méniscectomies partielles et ceux des réinsertions avec succès ne sont pas différents. C - Les facteurs d influence L ensemble des auteurs s accorde sur les facteurs influençant les résultats. Les patients de plus de 40 ans ont un taux de récidive plus élevé, avec un délai plus court. La récidive est aussi plus rapide avec l étendue de la désinsertion et il est démontré que la réinsertion d une anse de seau instable donne de moins bons résultats qu une méniscectomie partielle. La chronicité est un facteur péjoratif, ainsi que les lésions situées à plus de 3 mm de la jonction ménisco-synoviale. La laxité résiduelle, en cas de reconstruction du LCA, influence le taux de récidive et l aspect dégénératif du ménisque en IRM. Figure 10 - Aspect IRM d une désinsertion méniscale à 6 mois : malgré l hypersignal, cette désinsertion est cicatrisée. MÉDECINS DU SPORT 21

19 Réparation méniscale < DOSSIER > D - Faut-il réinsérer les ménisques chez les athlètes? Compte tenu des résultats de la littérature, on est en effet en droit de se poser cette question. Nous savons que la méniscectomie étendue est arthrogène, surtout en cas de rupture associée du LCA. Il est donc licite de tout mettre en œuvre pour conserver le capital méniscal mais, lors d une reconstruction du LCA, il faut être rigoureux dans les indications de réparation méniscale. Il faut savoir ne pas réparer les lésions stables (préférer la tréphination), ni les lésions trop instables, trop chroniques, chez des patients au-delà de 40 ans, car les résultats ne sont pas meilleurs que ceux des méniscectomies. Même en sélectionnant les indications, il faudra garder à l esprit que l on s expose à 25 % d échec. La vraie question est de savoir s il faut réinsérer une lésion méniscale isolée, avec pivot central intact, chez un athlète compétiteur ou professionnel. Imaginons le dialogue : Conclusion «- Le chirurgien : tu as une lésion du ménisque qui peut être réparée. Elle est isolée, le reste du genou est intact. - L athlète : Ok, comment ça se passe? - Le chirurgien : Ca se fait par arthroscopie en ambulatoire. Après, tu as une attelle pendant 3 semaines avec laquelle tu peux marcher. Ensuite, il faudra faire de la rééducation. - L athlète : Et dans combien de temps je peux rejouer? - Le chirurgien : Dans deux mois environ - L athlète : Ouf et ça marche? - Le chirurgien : A long terme, ça devrait protéger ton genou contre l arthrose, mais il y a environ 25 % d échec. Dans ce cas, il faut réopérer. - L athlète : Il n y a pas d autre solution? - Le chirurgien : Euh - L athlète : Et si tu me retires le ménisque? Ca ne va pas plus vite? - Le chirurgien : Tu peux rejouer dans trois semaines. - L athlète : Alors tu me vires le ménisque!» Compte tenu des incertitudes pesant sur les résultats des réinsertions méniscales pour désinsertion isolée, cette attitude me semble acceptable, mais après que que le patient ait été bien informé... La chirurgie méniscale conservatrice trouve sa justification dans la fréquence des dégradations arthrosiques à moyen et long termes et dans les suites d une méniscectomie étendue, surtout en cas de lésion associée du LCA. La suture méniscale est une technique qui s est considérablement développée depuis quelques années, avec, cependant, un succès mitigé : environ 25 % d échec. Des progrès restent à faire et ils viendront vraisemblablement plus de la biologie, avec l utilisation des facteurs de croissance, que de la mécanique. La méniscectomie étendue est arthrogène, surtout en cas de rupture associée du LCA. MÉDECINS DU SPORT 22

20 < DOSSIER > Réparation méniscale POUR EN SAVOIR PLUS Alford JW, Lewis P, Kang RW, Cole BJ. Rapid progression of chondral disease in the lateral compartment of the knee following meniscectomy. Arthroscopy 2005 ; 21 : Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med 1982 ; 10 : Asahina S, Muneta T, Yamamoto H. Arthroscopic meniscal repair in conjunction with anterior cruciate ligament reconstruction: factors affecting the healing rate. Arthroscopy 1996 ; 12 : Asik M, Atalar AC. Failed resorption of bioabsorbable meniscus repair devices. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 ; 10 : Bach BR Jr, Dennis M, Balin J, Hayden J. Arthroscopic meniscal repair: analysis of treatment failures. J Knee Surg 2005 ; 18 : Barber FA, Click SD. Meniscus repair rehabilitation with concurrent anterior cruciate reconstruction. Arthroscopy 1997 ; 13 : Barber FA, Johnson DH, Halbrecht JL. Arthroscopic meniscal repair using the BioStinger. Arthroscopy 2005 ; 21 : Barrett GR, Richardson K, Ruff CG, Jones A. The effect of suture type on meniscus repair. A clinical analysis. Am J Knee Surg 1997 ; 10 : Barrett GR, Field MH, Treacy SH, Ruff CG. Clinical results of meniscus repair in patients 40 years and older. Arthroscopy 1998 ; 14 : Becker R, Starke C, Heymann M, Nebelung W. Biomechanical properties under cyclic loading of seven meniscus repair techniques. Clin Orthop Relat Res 2002 ; 400 : Calder SJ, Myers PT. Broken arrow: a complication of meniscal repair. Arthroscopy 1999 ; 5 : Coen MJ, Caborn DN, Urban W et al. An anatomic evaluation of T-Fix suture device placement for arthroscopic all-inside meniscal repair. Arthroscopy 1999 ; 15 : Ellermann A, Siebold R, Buelow JU, Sobau C. Clinical evaluation of meniscus repair with a bioabsorbable arrow: a 2- to 3-year followup study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 ; 10 : Frosch KH, Fuchs M, Losch A, Sturmer KM. Repair of meniscal tears with the absorbable Clearfix screw: results after 1-3 years. Arch Orthop Trauma Surg 2005 ; 125 : Gray JC. Neural and vascular anatomy of the menisci of the human knee. J Orthop Sports Phys Ther 1999 ; 29 : Hantes ME, Kotsovolos ES, Mastrokalos DS et al. Arthroscopic meniscal repair with an absorbable screw: results and surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 ; 13 : Ishimura M, Ohgushi H, Habata T et al. Arthroscopic meniscal repair using fibrin glue. Part II: Clinical applications. Arthroscopy 1997 ; 13 : Johnson MJ, Lucas GL, Dusek JK, Henning CE. Isolated arthroscopic meniscal repair: a long-term outcome study (more than 10 years). Am J Sports Med 1999 ; 27 : Kocabey Y, Nyland J, Isbell WM, Caborn DN. Patient outcomes following T-Fix meniscal repair and a modifiable, progressive rehabilitation program, a retrospective study. Arch Orthop Trauma Surg 2004 ; 124 : Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS et al. Results of allinside meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system. Arthroscopy 2006 ; 22 : Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactory clinical results of meniscal repair using the meniscus arrow. Arthroscopy 2005 ; 21 : Mariani PP, Santori N, Adriani E, Mastantuono M. Accelerated rehabilitation after arthroscopic meniscal repair: a clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Arthroscopy 1996 ; 12 : Menche DS, Phillips GI, Pitman MI, Steiner GC. Inflammatory foreign-body reaction to an arthroscopic bioabsorbable meniscal arrow repair. Arthroscopy 1999 ; 15 : Muellner T, Egkher A, Nikolic A et al. Open meniscal repair: clinical and magnetic resonance imaging findings after twelve years. Am J Sports Med 1999 ; 27 : Nagura I, Yagi M, Kokubu T et al. Generation of meniscal cyst after arthroscopic meniscal repair. Arthroscopy 2004 ; 20 : Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscus tears extending into the avascular zone with or without anterior cruciate ligament reconstruction in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 2000 ; 16 : Oberlander MA, Chisar MA. Meniscal repair using the Polysorb Meniscal Stapler XLS. Arthroscopy 2005 ; 21 : Oliverson TJ, Lintner DM. Biofix arrow appearing as a subcutaneous foreign body. Arthroscopy 2000 ; 16 : Otte S, Klinger HM, Beyer J, Baums MH. Complications after meniscal repair with bioabsorbable arrows: two cases and analysis of literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002 ; 10 : Papachristou G, Efstathopoulos N, Plessas S et al. Isolated meniscal repair in the avascular area. Acta Orthop Belg 2003 ; 69 : Perdue PS Jr, Hummer CD 3 rd, Colosimo AJ et al. Meniscal repair: outcomes and clinical follow-up. Arthroscopy 1996 ; 12 : Rockborn P, Gillquist J. Results of open meniscus repair. Long-term follow-up study with a matched uninjured control group. J Bone Joint Surg Br 2000 ; 82 : Rockborn P, Messner K. Long-term results of meniscus repair and meniscectomy: a 13-year functional and radiographic follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000 ; 8 : Ross G, Grabill J, McDevitt E. Chondral injury after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2000 ; 16 : Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into the avascular zone. A review of 198 single and complex tears. Am J Sports Med 1998 ; 26 : Shelbourne KD, Carr DR. Meniscal repair compared with meniscectomy for bucket-handle medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-reconstructed knees. Am J Sports Med 2003 ; 31 : Schneider F, Schroeder JH, Labs K. Failed meniscus repair. Arthroscopy 2003 ; 19 : E Spindler KP, McCarty EC, Warren TA et al. Prospective comparison of arthroscopic medial meniscal repair technique: inside-out suture versus entirely arthroscopic arrows. Am J Sports Med 2003 ; 31 : Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 ; 9 : Steenbrugge F, Corteel J, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003 ; 89 : Steenbrugge F, Verstraete K, Verdonk R. Magnetic reasonance imaging of the surgically repaired meniscus: a 13-year follow-up study of 13 knees. Acta Orthop Scand 2004 ; 75 : Steenbrugge F, Verdonk R, Hurel C, Verstraete K. Arthroscopic meniscus repair: inside-out technique vs Biofix meniscus arrow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004 ; 12 : Steenbrugge F, Van Nieuwenhuyse W, Verdonk R, Verstraete K. Arthroscopic meniscus repair in the ACL-deficient knee. Int Orthop 2005 ; 29 : van Trommel MF, Simonian PT, Potter HG, Wickiewicz TL. Arthroscopic meniscal repair with fibrin clot of complete radial tears of the lateral meniscus in the avascular zone. Arthroscopy 1998 ; 14 : van Trommel MF, Potter HG, Ernberg LA et al. The use of noncontrast magnetic resonance imaging in evaluating meniscal repair: comparison with conventional arthrography. Arthroscopy 1998 ; 14 : 2-8. MÉDECINS DU SPORT 23

21 Déficients visuels Sports et activités physiques Dr Jean Claude Druvert*, Dr Dominique Pailler**, Dr Georges Challe***, Pr Jean-Bernard Pierra**** Interspécialité La pratique sportive, pour la personne handicapée visuelle, est essentielle dans le cadre de sa réadaptation et de sa rééducation. Cet article permet de savoir quel sport pratiquer, par quel déficient visuel, avec quelles contre-indications. Si Valentin Hauy, et bien sûr Louis Braille, ont marqué l histoire de l instruction donnée aux jeunes aveugles, les activités physiques pour les déficients visuels sont en fait une pratique ancienne, puisque les premières expériences furent menées par Aimé Recope.Affecté comme professeur de gymnastique à l école des aveugles de Saint Mandé en 1889, il va concevoir,le premier,un enseignement adapté à ce déficit sensoriel. Comme pour le sujet sain et les autres types de handicaps, la pratique sportive pour la personne handicapée visuelle permet de lutter contre la sédentarité que peut entraîner la cécité, d améliorer la coordination, la motricité,la perception de l espace et du déplacement, de développer le système tactilo-kinesthésique et le système auditif, sans oublier le rôle psychosocial évident qu elle représente en rompant l isolement. Les sports de compétitions sont pratiqués au sein de la Fédération Française Handisport (FFH),qui compte environ * Médecin du sport, chargé du haut niveau FFH * Médecin de MPR, médecin fédéral national de la FFH *** Praticien hospitalier, médecin OPH, Directeur médical de l IBSA **** Médecin de MPR, Professeur des universités, Président de la commission médicale FFH pratiquants déficients visuels sur licenciés. La fédération internationale est l IBSA (International Blind Sport Fédération),fondée à Paris en 1981 et membre de l International Paralympic Comitee (IPC). Les derniers Jeux Paralympiques d Athènes furent l occasion pour beaucoup, y compris les médecins du sport,de découvrir le sport de haut niveau pratiqué par les déficients visuels. Mots-clés Activité sportive, Déficient visuel, Non-voyant, Malvoyant, Yeux fragiles, Ceci foot NON VOYANTS ET MALVOYANTS Est considérée, sur le plan de la définition légale, comme aveugle ou non voyant, toute personne dont l acuité visuelle est inférieure à 1/20 (catégories 3, 4 et 5 de l OMS). Les malvoyants ou amblyopes (catégories 1 et 2) se situent dans une échelle d acuité allant de 3/10 à 1/20, en distinguant les amblyopes profonds, moyens et légers. Il existe une différence fondamentale entre l aveugle complet ou non-voyant, dont la cécité est congénitale, et ceux dont l apparition de la cécité est plus tardive. L apprentissage d un geste sportif sera beaucoup plus facile dans le second cas,car l on pourra se référer à des images précises de certains gestes à réaliser. De même, il existe d importantes différences chez les amblyopes suivant le mode de survenue (brutal ou progressif), l âge de survenue et, surtout, le champ visuel résiduel.un scotome central,avec une basse vision, peut être bien compensé pour les déplacements,ce qui n est pas le cas lorsque le champ périphérique est très diminué. Le retentissement de la déficience visuelle,en particulier sur le plan psychomoteur, sera d autant plus marqué que celle-ci survient avant l âge de 12 ans. La mauvaise perception du monde environnant et l inhibition engendrée par la cécité vont être responsables d anomalies para-orthopédiques, comme des attitudes en cyphose dorsale, contre lesquelles il faut lutter par les techniques modernes de rééducation et par la pratique sportive. L influence de l entourage familial est également très important à appréhender pour l intégration sociale. Certains nonvoyants, repliés sur eux-mêmes, développent d authentiques syndromes dépressifs. CLASSIFICATIONS POUR LA PRATIQUE SPORTIVE Les handicapés visuels sont désignés par la lettre B (Blind) et classés en 3 catégories distinctes,suivant l acuité visuelle et le champ visuel : B1 : pas de perception lumineuse ou perception minime, avec impossibilité de reconnaître la forme d une main, quelle que soit la distance et dans toutes les directions ; MÉDECINS DU SPORT 25

22 Interspécialité B2 :possibilité de reconnaître la forme d une main,avec acuité visuelle de 2/60 et/ou champ visuel inférieur à 5 ; B3 :acuité visuelle comprise entre 2/60 et 6/60 et/ou champ visuel de plus de 5, mais de moins de 20. Ne sont pas autorisés à participer aux compétitions pour handicapés visuels les personnes ayant une acuité visuelle supérieure à 6/60 et/ou un champ visuel supérieur à 20.Une liste de matériel,bien codifiée,est établie pour appliquer ces mesures (échelle d acuité basse vision notamment). Toutes ces classifications sont établies sur la base du meilleur œil,avec une correction optimale,ce qui signifie que tous les athlètes porteurs de lentilles de contact ou de corrections doivent les porter lors des tests de classification, qu ils aient ou non l intention de les porter lors de la compétition. Les athlètes internationaux sont classifiés par des médecins OPH classificateurs internationaux, spécialisés en basse vision. La commission médicale internationale de l IBSA est présidée par un médecin français : le Dr Georges Challe. EXAMEN MÉDICAL : NOTION DES YEUX FRAGILES L examen médico-sportif comprend un interrogatoire détaillé,étayé par les examens spécialisés effectués par les médecins ophtalmologistes (OPH) : étiologie du handicap :rétinoblastome, rétinite pigmentaire,maladie de Stargardt, accident, pathologie infectieuse ; date de survenue : handicap congénital ou acquis ; évolution du handicap, pour les amblyopes ; acuité visuelle, perception lumineuse ou cécité totale ; sensibilité aux contrastes et à l éblouissement ; champ visuel : atteinte maculaire ou périphérique, ou les deux ; autres troubles associés,en particulier auditifs, physiques, psychiques, IMC (le handicap visuel étant souvent au second plan dans ces cas-là) ; examen du globe proprement dit,avec mesure de la tension oculaire et fond d œil ; traitements :cortisone,prise de collyres dont bêta-bloquants (TUE). Le diagnostic étiologique doit être absolument précis, pour rechercher une contre-indication médicale à la pratique de certains sports.en effet,certains yeux sont considérés comme fragiles : chez l aveugle complet,les glaucomes congénitaux, avec de gros yeux dits buphtalmes ; chez les amblyopes : les yeux opérés de décollement rétinien ou susceptibles d en faire (myopie très forte, dégénérescence rétinienne congénitale périphérique...), cataractes opérées, glaucomes multiopérés, ectopies cristalliniennes, scléro-malacie, greffe de cornée Chez ces patients, la fonction visuelle restante doit être préservée au maximum et la prise de risques dans certaines pratiques sportives doit soigneusement être posée par un médecin OPH, averti de la pratique. Les sports de contact, ou pouvant entraîner un traumatisme indirect, les sports avec efforts en apnée, tels que l haltérophilie,peuvent donc être contreindiqués chez une personne porteuse d un œil fragile. Il y a nécessité de remplir un certificat de non contre-indication ophtalmologique à la pratique de la discipline sportive pratiquée. Le médecin du sport effectue, par ailleurs, un examen médical complet, comme pour tout certificat de non contre-indication au sport, avec les explorations cardiovasculaires classiques (ECG,test d effort),chez des patients sou- vent indemnes d autres affections et susceptibles d effectuer des efforts importants (athlétisme, cyclisme). LES SPORTS PRATIQUÉS Nous parlerons essentiellement des problèmes posés par la classe B1, les sportifs des catégories B2 et B3, suppléant leurs difficultés sensorielles, intègrent pour la plupart des structures de pratique valides. Athlétisme Les courses Elles comprennent les courses du 100 m, jusqu au marathon. Les athlètes de la catégorie B1 sont systématiquement guidés par un athlète voyant,le lien entre les 2 coureurs étant assurés par une cordelette. Il est, bien sûr, indispensable que le guide soit si possible plus performant que l athlète, pour éviter, comme à Sydney, que le Kenyan Wanhoike Henry n épuise complètement son guide lors du m (record du monde),image qui fera la joie des télévisions et des photographes du monde entier! Sur le plan du règlement, le sportif doit absolument passer la ligne d arrivée en premier, sous peine de disqualification. Autre point du règlement, lors de la remise des récompenses : le guide ne fait qu accompagner son athlète au pied du podium,n étant pas lui-même médaillé! Assia El-Hannouni et Guy Mornin sur la ligne d arrivée de la finale du 200 m qu ils remportent après avoir battu le record du monde en séries en 24 99! Benjamin Loyseau MÉDECINS DU SPORT 26

23 Dans les catégories B2 et B3, les sportifs suppléent souvent leurs déficits sensoriels et courent seuls. Les sauts Il s agit du saut en hauteur,en longueur et du triple saut. Des informations auditives sont données par l entraîneur, pour faciliter la prise de marque dans l aire d impulsion. Dans les lancers,le guide n intervient que lors du placement dans l aire de lancer. Cyclisme Pratiqué en tandem sur piste (vitesse, poursuite, kilomètre) ou sur route, le guide est ici appelé pilote.il s agit d une discipline spectaculaire, dont les premiers Championnats de France furent organisés en 1974 et dont les performances sont devenues remarquables,se rapprochant du haut niveau valide. L équipage peut être masculin, féminin ou mixte (masculin et féminin, quelle que soit la place occupée sur le tandem). Le tandem est lancé à près de 60 km/h sur piste. Le non-voyant doit donc faire une confiance aveugle à son pilote,qui cette fois, sera, par les mystères de la réglementation, médaillé avec son sportif. Les courses sur route se disputent sur environ 120 km pour les masculins et 60 km pour les féminines. Equitation En compétition,la pratique se limite aux épreuves de dressage libre et imposé. L apprentissage de l équitation, chez les non-voyants, nécessite des techniciens Laurent Baheux très pédagogues et compétents dans le domaine du handicap visuel.le toucher, sens primordial pour l aveugle,est ici difficile, face à un animal dont les dimensions dépassent largement l amplitude des bras. La première phase de l apprentissage est la prise de confiance à terre vis-à-vis de l animal, qui permet de se familiariser avec ses réactions.cette première phase peut être relativement longue, suivant les individus. Puis vient la phase d apprentissage, de montage proprement dite, qui s effectue en manège, lieu clos dans lequel il est possible de prendre des points de repère.le contrôle postural de la tête, qui détermine plus ou moins l équilibre et l assiette du cavalier,est un apprentissage particulier pour le nonvoyant. Dans un espace tel que le manège, plutôt rectangulaire que rond, le moniteur d équitation doit se positionner toujours dans la même direction, pour que le cavalier non-voyant puisse établir un point de repère fixe. Le plus souvent, le moniteur se place pour que le message sonore de sa voix soit perçu de manière bilatérale par le cavalier. Les cavaliers B3 ne sont pas considérés comme handicapés et ne peuvent concourir aux Jeux Paralympiques. Le ceci foot ou foot 5 x 5 Il s agit d un sport populaire,dont le premier Championnat national s est déroulé en 1986, en Espagne. Il est pratiqué soit par les B1 uniquement (à l exception du gardien de but!), soit dans des équipes mêlant des joueurs Stéphane Bozzolo, champion paralympique à Sydney en 2000, en finale du saut en longueur à Athènes. classés B2 et des joueurs classés B3 (sans joueurs B1). Le ceci foot est un sport dans lequel s affrontent 2 équipes de 5 joueurs au degré de déficience visuelle différent ;leurs yeux sont donc recouverts d un bandeau afin de respecter l équité sportive. Le terrain Le terrain est un rectangle couvert de gazon naturel ou synthétique. Sa longueur est comprise entre 38 et 42 m et sa largeur entre 18 et 22 m. Il est délimité par les lignes de touche et de but. Une barrière protectrice, haute de 2 m,est posée sur les lignes de touche. Au centre du terrain,est tracé un cercle blanc de 6 m de diamètre. La ligne du centre sépare le terrain en 2 parties égales.les buts mesurent 3 m de largeur sur 2 m de hauteur. La zone du gardien de but mesure 5 m de long sur 2 m de large.a une distance de 6 m du centre du but,est tracé un rond blanc,d où sont exécutés les penaltys. La marque du double penalty se trouve à une distance de 9 m. Les règles du jeu Au football 5 x 5, les athlètes voyants peuvent participer en tant que gardiens de but.au cas où le gardien de but serait voyant,il ne peut avoir été enregistré au sein d une autre fédération de football 5 x 5 ou de football (FIFA) les 5 dernières années. Chaque équipe se compose de 8 joueurs et de 2 gardiens de but.au cours d un match, 2 équipes de 5 athlètes s affrontent,dont 4 sont des athlètes aveugles de la catégorie B1. Le 5 e est le gardien de but,pouvant appartenir à la catégorie B2 ou B3.Hormis le gardien de but,les footballeurs portent un bandeau ou un masque couvrant les yeux, afin de respecter l équité sportive entre les joueurs au degré de déficience visuelle différent. Si un athlète touche son bandeau ou son masque,il est sanctionné pour infraction au règlement.au bout de 5 fautes personnelles, un joueur est exclu du match et est remplacé par un autre.si le gardien de but sort des limites de sa zone, il y a faute pour son équipe. Les joueurs sont guidés dans leurs évolutions sur le terrain par la voix de leur entraîneur et par des signaux sonores,placés derrière les buts.l équipe championne paralympique en titre est le Brésil! Enfin, au cas où un joueur frapperait du pied un adversaire,tenterait de le frapper Interspécialité MÉDECINS DU SPORT 27

24 Interspécialité L équipe de France de ceci foot, aux JO d Athènes, subit une sévère défaite (4-0!) face aux Brésiliens, les favoris du tournoi. du pied, ou pousserait un adversaire à l aide des mains et des pieds,il est sanctionné et l équipe adverse a le droit de tirer un penalty depuis la zone des 6 m. Pendant l exécution d un penalty, l équipe en défense a le droit de former un mur défensif, pour autant qu il y ait eu 3 fautes par mi-temps. Dans le cas contraire, le penalty est exécuté depuis la zone des 9 m, sans mur défensif. Un arbitre contrôle le déroulement du match, en faisant respecter les règles du jeu. Il est assisté dans sa tâche par 2 autres arbitres,qui se déplacent le long des lignes de touche. Les cartons Le carton jaune : l arbitre montre un carton jaune à un joueur lorsque celuici a un comportement antisportif,parle ou agit de manière inconvenante,enfreint les règles du jeu, retarde la reprise du match ou, encore, quand il entre sur le terrain ou le quitte sans l autorisation de l arbitre. Le carton rouge :l arbitre montre un carton rouge et expulse le joueur si celui-ci joue d une manière antisportive,persiste à se comporter de manière non appropriée,frappe un joueur en dehors du jeu, arrête le ballon de ses mains, gêne l équipe adverse ou reçoit un 2 e carton jaune lors du même match. déchirures musculaires ; traumatismes faciaux, avec fractures dentaires ou du nez et ce,malgré le port, pour certains,d un bourrelet de mousse antichoc au niveau crânien. Le goal-ball Historique Le goal-ball est un sport d équipe pour non-voyants et malvoyants. L Allemand Sepp Reindle et l Autrichien Hanz Lorezen inventèrent ce sport pour les vétérans non-voyants de la deuxième guerre mondiale.au départ, il fut considéré comme un sport de divertissement et de réhabilitation, mais il évolua rapidement en un sport de compétition.en Allemagne et en Autriche,il fut souvent joué dans les clubs de sports locaux. Il Laurent Baheux fut introduit comme sport de démonstration aux Jeux de Toronto, en Le premier Championnat de goal-ball se déroula en Autriche, en Il fut introduit dans le programme de compétition des Jeux Paralympiques aux Jeux de Séoul,en 1988.Il est aujourd hui considéré comme l un des sports paralympiques les plus populaires. Le terrain Le terrain est de forme rectangulaire,de 18 x 9 m.il est divisé en une aire d équipe de 9 x 3 m et une aire de réception de 9 x 3 m pour chaque équipe. Reste une aire de 9 x 6 m, entre les 2 aires de réception,dite aire neutre. A l exception des buts,toutes les délimitations sont tactiles, pour permettre aux joueurs de s orienter. Ceci inclut la position des joueurs et les lignes d orientation dans l aire de chaque équipe.les buts ont une hauteur de 1,3 m et une longueur de 9 m. Le goal-ball est un sport d équipe pour non-voyants et malvoyants des plus populaires, rapide et spectaculaire, se pratiquant avec une balle sonore qu il faut rouler à l aide des mains jusqu aux buts. Les règles du jeu Pratiqué dans 60 pays,le goal-ball est un sport rapide et spectaculaire. Il est joué par des hommes et des femmes et nécessite un haut niveau de compensation sensorielle pour pouvoir s orienter. Chaque équipe est composée de 3 joueurs, avec un maximum de 3 remplaçants.les équipes ont aussi le droit à des temps morts de 45 secondes. Le ballon sonore pèse 2 kg contre 0,5 kg pour le tor-ball, jeu similaire pratiqué en France,mais qui n est pas un sport paralympique. La traumatologie Il s agit d un sport très traumatogène : entorses de chevilles et de genoux,souvent sur des shoots ratés ; Le goal-ball est un sport d équipe pour non-voyants et malvoyants des plus populaires, rapide et spectaculaire, se pratiquant avec une balle sonore qu'il faut rouler à l'aide des mains jusqu'aux buts. MÉDECINS DU SPORT 28

25 Les joueurs doivent être classés dans les catégories B1,B2 ou B3 et sont tous mélangés dans la même équipe. L objectif est, pour une équipe, d inscrire un but en faisant rouler la balle à l aide des mains, tandis que les joueurs de l autre équipe essayent de bloquer la balle avec n importe quelle partie de leur corps.le vainqueur est l équipe ayant marqué le plus de but. Un match se déroule en 2 mi-temps de 10 min, avec une pause de 3 minutes entre les 2. En cas d égalité, 2 mi-temps de 3 minutes sont jouées.durant la prolongation, les équipes ont le droit à un changement et à un temps mort supplémentaire.si l égalité subsiste après la prolongation,le match est décidé par un nombre de coups francs équivalent aux nombres de joueurs sur le terrain. Durant le match,le son de la cloche à l intérieur de la balle permet aux joueurs de s orienter.c est pour cette raison que les spectateurs doivent rester complètement silencieux et ne réserver leurs applaudissements que lorsqu un but est marqué ou à la fin d une mi-temps. Les fautes L équipe attaquante perd possession de la balle dans les cas suivants : la balle sort des limites du terrain lorsque les joueurs se la passent (passe dehors) ; une partie du corps d un joueur sort du terrain pendant le shoot ; un joueur n attend pas le signal jeu de l arbitre avant de passer la balle. Cependant,si la balle est bloquée par un défenseur et rebondit dans l aire neutre de jeu, la possession revient à l équipe attaquante. Cette règle est aussi appliquée si la balle heurte le poteau. Des pénalités sont données en cas de fautes individuelles ou par équipe. Dans n importe quel cas, un seul joueur de l équipe en défense reste sur le terrain pour défendre son but.dans le cas d une faute individuelle, c est ce joueur qui défendra seul et, dans le cas d une faute d équipe, c est le dernier joueur à avoir fait une passe qui restera sur le terrain. Une pénalité individuelle est sifflée dans les cas suivants : la balle ne touche pas l aire d équipe ou de réception,après avoir été jetée par un joueur (balle haute) ; la balle ne touche pas le terrain avant la ligne médiane, même si elle a touché l aire d équipe ou de réception avant (balle longue) ; un même joueur lance 2 fois de suite la balle ; la balle s immobilise avant l aire d équipe,après avoir été envoyée par un joueur (balle courte) ; un joueur a touché son bandeau durant le match ou les temps morts ; un joueur fait le premier contact défensif sans qu une partie de son corps touche l aire d équipe ; un joueur fait de l anti-jeu ; un joueur ne respecte pas l éthique sportive ; Benjamin Loyseau durant un lancer,le joueur fait trop de bruit et empêche ainsi les joueurs de l équipe adverse de suivre la trajectoire de la balle. Les pénalités d équipe sont sifflées lorsqu une équipe ne passe pas le ballon dans les 10 secondes après en avoir pris possession, lorsqu elle fait trop de bruit et quand elle perd du temps et,bien sûr, lorsque l équipe ou l entraîneur ne respecte pas l éthique du sport. La traumatologie Les plongeons répétés sur le tapis, ainsi que le poids du ballon,font que l impact sur un joueur en défense peut être relativement violent,malgré l équipement de protection des joueurs. Ce sport est donc contre-indiqué chez des handicapés avec des yeux fragiles. Judo En judo paralympique, les athlètes s affrontent suivant des catégories de poids et non de classification visuelle.ainsi, tous les athlètes de même catégorie de poids sont mélangés : B1, B2 et B3. Paradoxalement,la majorité des médailles d or revient aux athlètes classés B1. Le travail d équilibre,de coordination,de prise de conscience du schéma corporel, d apprentissage en sécurité lors des chutes en font un remarquable sport pour les handicapés visuels. Les judokas voyants en situation de combat essaient de décrypter les jeux de force de leur adversaire par les sensations, beaucoup plus que par la vue.de ce fait,le judo est une activité sportive dans laquelle le nonvoyant peut se mesurer facilement aux valides et un sport particulièrement adapté aux personnes handicapées visuelles. L équipe de France a obtenu, à Athènes, des résultats remarquables, en particulier chez les féminines nouvelles venues dans le programme paralympique. Les affections fragilisantes du globe oculaire sont une contre-indication à la pratique du judo. Interspécialité Sandrine Aurrières, kimono blanc (cat. moins de 52 kg) marque un point face à l allemande Susan Schuetzel en finale des JO d Athènes. Sandrine perd son combat, mais obtient une belle médaille d argent. Natation La pratique dans un environnement bruyant et sonore, telle qu une piscine, rend l apprentissage de la natation difficile. L éducation se fait par des explications verbales, mais aussi tactiles. Le nageur aveugle apprend à connaître son environnement et ses dangers (pédiluve, limites du bassin). Une aide technique est utilisée pour les virages et l arrivée. MÉDECINS DU SPORT 29

26 Interspécialité L entraîneur ou l aide technique, muni d une perche terminée par un embout de mousse,touche la tête du nageur lorsqu il débute le dernier cycle de mouvement, avant de préparer sa culbute ou de toucher la plaque d arrivée.s il y a contre-indication au plongeon de départ (yeux fragiles),celui-ci se fait dans l eau. Sinon, le guide accompagne le compétiteur sur le plot de départ. La technique des différentes nages une fois maîtrisée, la natation est une activité physique remarquable pour les déficients visuels. Ski Il s agit d une discipline paralympique comprenant le ski alpin (slalom, descente) et le ski nordique (ski de fond et biathlon).les premiers championnats de France se sont déroulés en Le ski nordique dit classique est le plus facile à pratiquer pour les sportifs nonvoyants,du fait de la présence de traces dans la neige qui constituent de véritables rails.en style dit libre (skating),l apport du guide est beaucoup plus important, comme en ski alpin.des moyens de communication par casque radio sont utilisés, ainsi qu un langage technique précis et adapté. En biathlon, le tir est effectué au moyen d une carabine optronique, avec casque audio convertissant l impact sur la cible en un signal sonore plus ou moins aigu. Autres sports En dehors des sports paralympiques d été ou d hiver,d autres disciplines sont couramment pratiquées par les déficients visuels, que ce soit en compétition ou en loisirs. Nous pouvons citer : l haltérophilie,dont l apprentissage se fait avec des barres guidées type presse,et dont l effort explosif en apnée peut être une contre-indication pour les yeux fragiles ; le tir à la cible, avec cible sonore (comme au biathlon) ; le tir à l arc, qui utilise aussi un matériel spécifique :plateau d assise avec empreinte pour les pieds,potence verticale avec un dactyle, repère mobile qui permet de connaître la hauteur de la main par rapport à la cible ; la voile en équipage (croisière, dériveur),qui a développé un compas électronique sonore pour barrer,des cartes marines adaptées, ainsi que des plans de port en braille ;l équipage est mixte :handicapé visuel/handicapé moteur ; le golf, avec même des associations de golfeurs non-voyants aux USA ; l aviron, facile à concevoir sur des bateaux à plusieurs qui sont barrés ; le bowling,pratiqué surtout en Europe de l Est ; le parachutisme ou le delta plane, en tandem, avec moniteur ; les sports de montagne,tels que la randonnée et l escalade, encadrés par des guides chevronnés ; la marche, accompagnée par un valide ou un chien guide d aveugle ; le showdown,du nom de son inventeur, l aveugle canadien Joe Lewis Showdown, qui créa ce jeu en 1960 : il s agit d une sorte de tennis de table,utilisant une table spéciale et une balle sonore, permettant de jouer sans assistance visuelle ; les échecs, si on les considère comme un sport cérébral! CONCLUSION Le sport pour les handicapés visuels est maintenant bien codifié et bénéficie d avancées technologiques dans beaucoup de domaines, y compris dans le cadre des basses visions. L apprentissage des non-voyants peut parfois être long et difficile,et demande la formation d éducateurs sportifs très spécialisés. La barrière majeure pour ce type de handicapés reste le déplacement dans la ville pour rejoindre les installations sportives. Les déficients visuels représentent en moyenne 12 % des effectifs (mais près de 40 % des médailles à Turin) de la délégation française aux Jeux Paralympiques, certainement assez loin derrière les chiffres de pays comme l Espagne, dont l association des aveugles (La Once) a réussi à créer, par l intermédiaire de leur loterie nationale,une véritable puissance sportive et économique. < > Le premier site francophone consacré à la médecine du sport Mise à jour tous les mois > Plus de pages de documents consacrées à la médecine du sport > Plus de 500 photos classées par localisation anatomique > Des données épidémiologiques sur plus de cas > Des articles originaux > Un accès aux moteurs de recherche bibliographique et des liens vers de nombreux sites Internet (Medline, CHU de Rouen, INSEP ) > Une base de données exclusive en médecine du sport > Le calendrier des événements sportifs MÉDECINS DU SPORT 30

27 Les classifications visuelles «To perceive the world is to coperceive oneself», Gibson Le sport paralympique a toujours été un sport à catégories : catégories de handicap, puis de déficiences et, enfin, de compétences. Concernant la pratique du sport par des personnes présentant une déficience visuelle, la fédération internationale du sport pour handicapés visuels (IBSA) a défini des degrés de handicap, des moyens de les mesurer et des procédures. Cette pratique est riche d enseignements sur l importance relative de la vision dans l exécution du geste sportif. Interspécialité Les classifications actuelles Les paramètres pris en compte sont l'acuité visuelle et le champ visuel. Si l acuité visuelle est supérieure à 1/10 e, alors est pris en compte le champ visuel. Il existe actuellement 3 catégories : B1, B2 et B3 (voir papier principal, p. 25). Les classifications visuelles soulèvent plusieurs questions, diversement résolues à ce jour, dont bien sûr, celle de la quantification d une déficience visuelle (quels paramètres prendre en compte?) et surtout, celle de la participation exacte de la vision lors de l exécution d un geste sportif. Peut-on la quantifier? Est-elle la même pour tous? Pour tous les sports? Deux approches sont théoriquement possibles pour essayer de répondre à ces questions : partir du sport valide : que regarde l athlète lorsqu il pratique, que lui est-il nécessaire de voir lorsqu il saute en longueur? partir des athlètes handicapés visuels : comment sont-ils gênés selon leur déficience visuelle? 33 ; 28 % 8 ; 7 % 6 ; 5 % 17 ; 14 % 4 ; 3 % 15 ; 13 % 7 ; 6 % Et de s apercevoir que, bien sûr, les réponses varient d un athlète à l autre! Pourquoi classifier? La finalité des classifications est l équité : donner les mêmes chances à tous les athlètes. Des "coefficients", selon les différentes catégories, sont parfois appliqués, par exemple pour le ski alpin. Qui classifie? Les classificateurs nationaux ou internationaux doivent être des ophtalmologistes spécialisés en "basse vision" et reconnus comme tels par l IBSA. Comment classifie-t-on? Au cours d un véritable examen ophtalmologique, qui présente cependant des particularités quant à la finalité. L examinateur se doit de répondre à 2 interrogations. 7 ; 6 % 8 ; 7 % 13 ; 11 % Albinisme Aniridie Glaucome Myopie Nystagmus Atrophie optique Atrophie globale Rétinite pigmentaire Dystrophie maculaire Trauma Figure 1 - Les étiologies des déficiences visuelles en Europe, lors des JO d Athènes (2004). Que voit l athlète? En effet, il faut chiffrer cette acuité visuelle et/ou ce champ visuel. La première démarche est : quelle est la réfraction de cet œil, c'est-à-dire quelle est la correction optique théorique idéale? Elle nous est donnée par un appareil appelé "réfractomètre automatique", qui calcule en quelques secondes l amétropie de l athlète. Nous n avons ensuite plus qu'à mettre ces verres sur une monture d essai et à comparer cette formule avec les lunettes apportées par l athlète. Nous utilisons des échelles d acuité visuelle dite "basse vision", permettant de quantifier très précisément l acuité visuelle. En effet, le "handicap" visuel commençant en-deçà de 1/10 e, la classique échelle avec "ZU MCF" est inadaptée. Ces échelles basse vision sont calculées pour pouvoir mesurer l acuité visuelle à différentes distances, de 1 à 6 m, et n'est retenue que celle du meilleur œil. Pourquoi dit-il qu il voit "peu" ou "pas"? En effet, l athlète peut dire ce qu il veut. A nous de nous convaincre du bien-fondé de ses réponses. Il s agit ici d un examen ophtalmologique complet, orienté vers les pathologies rares et cécitantes, faisant partie du "cahier des charges" de toute classification. Equipement médical minimum Echelles d'acuité basse vision Monture d'essai Boîte de verre Réfractomètre automatique Frontofocomètre Lampe à fente Ophtalmoscope direct ou indirect Campimètre de Goldman MÉDECINS DU SPORT 31

28 Interspécialité Quand classifie-t-on? Le plus souvent, lors des compétitions. Un premier statut est alors délivré à l'athlète, valable un an : le INMS (Ibsa New Medical Status). Le suivant sera valable 4 ans IRMS (I Review MS) et pourra être exceptionnellement permanent (I Permanent MS). En cas de désaccord de l athlète, il existe une procédure de contestation, puis d appel. Parfois, il arrive qu une fédération, avant d engager un athlète dans un grand événement, sollicite un avis préliminaire. Cornée ; 5 ; 31 % CONTINENT AFRICAIN Nystagmus 13 % Rétinite pigmentaire ; 2 ; 13 % Atrophie optique ; 2 ; 13 % Prothèse phtise ; 5 ; 30 % Résultats : les étiologies Elles sont bien sûr variables selon les continents, les pays, avec une importance diverse des traumatismes, des infections et des causes génétiques (Fig. 1 et 2). Les perspectives Le Comité international paralympique (IPC), régissant les Jeux Paralympiques, développe un code des classifications (sur le modèle de celui de l AMA), qui stipule de développer, pour tous les types de handicap, un système de classification fonctionnelle par discipline sportive. Il est effectivement évident que les besoins visuels ne sont pas les mêmes pour la pratique du tir à l arc et celle du judo! Maculopathie. Acuité visuelle de 0.1. Rétinopathie pigmentaire. Remerciements au Dr Bolsinger. Figure 2 - Les étiologies dans le continent africain (Athènes 2004). Il reste cependant à les définir. Cela soulève d intéressantes interrogations, concernant celle de la participation exacte de la vision lors de l exécution d un geste sportif. Conclusion Les classifications visuelles sont un élément fondamental, indispensable pour la pratique du sport par les personnes mal ou non-voyantes. C est au cours d un véritable et parfois difficile examen ophtalmologique, effectué Rétinopathie pigmentaire avec atteinte maculaire. par des ophtalmologistes spécialisés dans la basse vision et le sport, que les athlètes sont situés dans une catégorie spécifique. L apport de la CIF (Classification International du Fonctionnement) et l évolution prévisible dans la pratique de ces classifications par sport, représentent des sources de renseignements précieuses sur l importance relative de la vision dans l exécution du geste sportif et pose donc, indirectement, la question de l importance de la perception et de l action. Dr Georges Challe, Ophtalmologiste, Insep, Paris, Fédération Française Handisport, IBSA, Directeur médical Pour en savoir plus Qualités d une bonne classification Respect du droit des athlètes. Sérieuse : d où la rigueur concernant le matériel et les professionnels. Savoir-faire psychologique : il s agit d un moment souvent pénible pour l athlète, situé entre la crainte d être déclassifié et l angoisse de revivre l annonce de son handicap, alors que pour l examinateur médecin, il s agit d une pratique éloignée des motifs médicaux habituels thérapeutiques, plus proche de l expertise. MÉDECINS DU SPORT 32

29 A propos d une épicondylite chez un joueur de tennis Dr Philippe Thélen* Cas clinique Mots-clés Epicondylite, Coude, Echographie, Ostéome ostéoïde L examen clinique d un coude douloureux, chez un joueur occasionnel de tennis, suggère une épicondylite. Le bilan radiologique ne confirmera pas ce diagnostic. EXAMEN CLINIQUE A l examen, en dehors d une douleur reproduite à la palpation de la partie haute de l épicondyle, il n y a pas grand-chose. On suspecte néanmoins une épicondylite. Au point de vue thérapeutique,le patient a eu recours à un gel anti-inflammatoire sans résultat et a bénéficié de massages tranverses profonds, sans amélioration. Il est décidé de réaliser un bilan radiologique et échographique pour confirmer le diagnostic. a HISTORIQUE Un homme de 37 ans, joueur occasionnel de tennis, ayant fait du canoë récemment,souffre,depuis environ 5 mois, du coude gauche. La douleur est apparue progressivement et siège préférentiellement sur la face latérale en projection de l insertion des épicondyliens. Professionnellement, il est gêné lors de l utilisation d un clavier informatique. * Radiologue, Paris BILAN RADIOLOGIQUE Radiographie Les radiographies du coude sont considérées comme normales (Fig. 1 a et b) : on ne met pas en évidence d anomalie osseuse ni articulaire évidente. La corticale de l épicondyle est régulière, sans calcification tendineuse en regard. L articulation ne contient pas d épanchement. b Figure 1 - Radiographies du coude, considérées comme normales. a : coude de face. b : coude de profil. MÉDECINS DU SPORT 33

30 Cas clinique Echographie-Doppler Une échographie est réalisée à la suite des radiographies, avec une sonde de haute fréquence. L échographie du coude est aujourd hui un examen protocolé,avec une exploration articulaire des différents récessus, une exploration tendineuse bicipitale, tricipitale, épitrochléenne et, bien évidemment, épicondylienne. On étudie également le trajet et l aspect des différents nerfs et les masses musculaires. Ici, l exploration des tendons épicondyliens n a révélé aucune désinsertion ni hypervascularisation en Doppler couleur. En revanche, l attention est attirée par le récessus antérieur,avec une tuméfaction hypoéchogène de la synoviale,hypervasculaire en Doppler (Fig.2).Ces anomalies des parties molles siègent au contact de la corticale antérieure de la palette humérale.a ce niveau, on peut remarquer une petite irrégularité de la corticale humérale (Fig. 3). Le reste de l exploration est sans particularité. profil, il existe un épaississement et un décollement du périoste de la corticale antérieure humérale (Fig. 5). Le diagnostic d ostéome ostéoïde est pratiquement fait. Figure 4 - Détection d une petite image lacunaire de moins de 1 cm, se projetant de face, légèrement au-dessus et en dedans de la fossette olécranienne. On décide de réaliser une tomodensitométrie pour confirmer le diagnostic et localiser avec plus de précision l ostéome. On retrouve bien cette petite lacune à centre calcifié de siège cortical antérieur (Fig.6),avec une réaction œdémateuse des parties molles en regard (Fig. 7). Le patient a été mis sous aspirine, avec un résultat positif sur ses douleurs. Une exérèse percutanée,avec traitement par laser,a été réalisée sous guidage scanner.la symptomatologie douloureuse a complètement disparu dès le lendemain de l intervention. DISCUSSION Rappelons que l ostéome ostéoïde est une tumeur bénigne de l adulte jeune, responsable de douleurs d horaire inflammatoire.toutefois,il est parfois responsable de douleurs mécaniques, s il est situé au contact d une articulation. En imagerie, il se présente comme une image claire, mesurant généralement moins de 1 cm (nidus),parfois calcifiée en son centre (image en cocarde, comme ici). En fonction de la localisation (os spongieux, os cortical ou périoste),il est entouré ou non d une densification du spongieux et/ou de la corticale, parfois très importante. DIAGNOSTIC Une relecture des radiographies va permettre de détecter une petite image lacunaire de moins de 1 cm,se projetant de face,légèrement au-dessus et en dehors de la fossette olécrânienne (Fig. 4). De Figure 2 - Doppler du coude, révélant une tuméfaction hypoéchogène de la synoviale, hypervasculaire, au niveau du récessus antérieur. Figure 3 - Au niveau de la palette humérale, on remarque une petite irrégularité de la corticale humérale. Figure 5 - Radiographie de profil, révélant un épaississement et un décollement du périoste de la corticale antérieure humérale. 6 7 Figure 6 - En tomodensitométrie, on retrouve une petite lacune à centre calcifié, de siège cortical antérieur. Figure 7 - Réaction œdémateuse des parties molles en regard de la lacune. Le diagnostic est rarement fait sur les radiographies simples,car le nidus est souvent de taille millimétrique et masqué par la densification osseuse réactionnelle.plus fréquemment,on détecte une hyperfixation focale très intense en scintigraphie, qui permet de guider la réalisation d un scanner ou d une tomodensitométrie. Le nidus est alors facilement retrouvé sur des coupes fines.l intérêt du scanner est également de préciser la topographie exacte du nidus,pour guider le choix thérapeutique (il est souvent utilisé dans les exérèses percutanées au trocard). L IRM peut réaliser le diagnostic,en montrant une réaction inflammatoire osseuse en T2.Le nidus,s il n est pas calcifié,apparaît au sein de la réaction œdémateuse comme une petite image ronde de signal plus hyperintense. Il est rehaussé par le contraste paramagnétique (gadolinium). La douleur provoquée par l ostéome est en général soulagée par l aspirine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Pour obtenir une guérison totale, une exérèse chirurgicale ou percutanée sous scanner est généralement proposée. Un traitement par laser peut également être proposé dans ce type de localisation. MÉDECINS DU SPORT 34