ET TOUJOURS : La lettre juridique La fiche pratique La revue de presse. La lettre du Conseil de l Ordre CONSEIL NATIONAL DE L ORDRE DES SAGES-FEMMES

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1 La lettre du Conseil de l Ordre N 25 OCTOBRE 2010 Guide d installation de la sage-femme libérale Maison de naissance hospitalière à Remiremont Formation initiale : ouverture de la première école universitaire de maïeutique à Marseille Europe : étude d impact sur l allongement du congé maternité ET TOUJOURS : La lettre juridique La fiche pratique La revue de presse CONSEIL NATIONAL DE L ORDRE DES SAGES-FEMMES

2 CONTACT SAGES-FEMMES Sommaire N 25 OCTOBRE 2010 N 25 OCTOBRE 2010 Guide d installation de la sage-femme libérale Maison de naissance hospitalière à Remiremont Formation initiale : ouverture de la première école universitaire de maïeutique à Marseille Europe : étude d impact sur l allongement du congé maternité ET TOUJOURS : La lettre juridique La fiche pratique La revue de presse Conseil national de l Ordre des sages-femmes 168, rue de Grenelle Paris Téléphone : Télécopie : contact@ordre-sages-femmes.fr Rédaction Claire Akouka, Alain Bissonnier, Marianne Benoit Truong Canh, Charlotte Creiser, Anne-Marie Curat, Anne Demeester, Chantal Dupond, Rolande Grente, Marie Josée Keller, Fanny Nougaro, Loren Pinon, Estelle Robert, Serge Uzan Directrice de la Publication Marie Josée Keller Validation Cécile Moulinier Réalisation Claire Akouka Crédit photos Fotolia Mise en page et impression Imprimerie SPEI BP PULNOY ESSEY-LÈS-NANCY Dépôt légal : 4 e trimestre 2010 ISSN : La lettre du Conseil de l Ordre CONSEIL NATIONAL DE L ORDRE DES SAGES-FEMMES Informations ordinales Nouvelles compétences : enquête dans le secteur 2 Vers une nouvelle carte ordinale à puce Guide d installation de la sage-femme libérale Le nouveau site internet du CNOSF est en ligne Fiche pratique Simplification administrative pour la sage-femme Actualités européennes Etude d impact du Parlement européen sur l allongement du congé maternité Soins transfrontaliers Témoignage : une sage-femme française raconte son accouchement aux Pays-Bas Informations générales La maison de naissance «hospitalière» de Remiremont Les entretiens des sages-femmes à Bichat Les 27 es journées d études de l association nationale des sages-femmes cadres Référentiel métier et compétences : publication prochaine 19 e grand prix Evian des écoles de sages-femmes Les cellules souches Loi relative aux violences faites aux femmes Ouverture de la première école universitaire de France pour la formation initiale des sages-femmes à Marseille Lettre juridique La réforme des études de santé Revue de presse 2

3 N 25 OCTOBRE 2010 L édito de la Présidente M Madame, Mademoiselle, Monsieur, chers collègues, Le Conseil de l Ordre a mené à bien un certain nombre de travaux durant l été : Notre nouveau site internet est opérationnel. Nous espérons que, grâce à sa construction, sa richesse et sa modernité, vous y trouverez les informations qui vous sont nécessaires. Le guide d installation de la sage-femme libérale a été finalisé et est disponible sur notre site internet. Un modèle de bail professionnel a également été mis en ligne. La simplification administrative a occasionné la mise en place de nouvelles procédures. Vous trouverez justement une fiche technique sur ce thème. Dans ce numéro, vous découvrirez également des nouvelles professionnelles : Une maison de naissance «hospitalière» a été inaugurée à Remiremont, dans les Vosges. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale permettra, nous l espérons, l expérimentation officielle de ces lieux de naissance. L ouverture de l école de maïeutique de Marseille s est faite en septembre. Comment les sages-femmes ont-elles intégré les nouvelles compétences que la HPST nous a données? Une enquête très intéressante, menée par le Conseil Interrégional du secteur 2, révèle les activités de contraception et du suivi gynécologique de prévention effectuées par les sages-femmes et leurs attentes relatives à ces nouvelles compétences. Enfin, vous trouverez des informations européennes et notamment le témoignage édifiant d une de nos consœurs ayant accouché aux Pays-Bas. Comme vous pouvez le constater, notre profession reste dynamique, même si les conditions d exercice et de rémunération, quel que soit le statut, ne sont pas satisfaisantes. Les syndicats et les organisations professionnelles y travaillent pour répondre aux attentes des sagesfemmes. J espère que ce «Contact» vous apportera des informations utiles ainsi qu un aperçu sur ce qui se fait hors de notre pays. Je vous en souhaite une bonne lecture. Confraternellement. MARIE JOSÉE KELLER PRÉSIDENTE Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 3

4 INFORMATIONS ORDINALES Loi HPST / contraception et suivi gynécologique de prévention Premiers retours de l enquête réalisée par le Conseil Interrégional du secteur 2 Cette enquête menée du 27 mai au 27 juin 2010, avait pour objectifs : D explorer la réalité de l exercice des sages-femmes en matière de contraception et de suivi gynécologique de prévention, quelle que soit la structure d exercice ; De recenser leurs besoins et attentes pour exercer ces nouvelles compétences ; De répercuter les résultats auprès des autorités de santé pour promouvoir la place des sages-femmes. Elle a été réalisée par un groupe de travail de 8 sages-femmes, membres du Conseil Interrégional du secteur 2 (CIR 2). Un questionnaire a été adressé avec enveloppe retour aux sages-femmes des 15 départements du secteur 2 (Nord et Est de la France) recensées dans le fichier du Conseil national. Sur les courriers effectivement distribués (185 n ont pu l être), nous avons reçu réponses (46,55 %) dont exploitables soit 46,09 %. Les résultats complets seront présentés à toutes les sagesfemmes dans le numéro de janvier 2011 du «Contact sagefemme». D ici là, ils seront présentés aux responsables ordinaux des départements concernés par l enquête le 3 décembre à Colmar et lors de la Journée de formation des Conseils départementaux de l Ordre des sages-femmes du Nord et du Pas-de-Calais le 23 novembre. Nous les présenterons également aux autres instances interrégionales le 15 novembre à Paris. En voici une première approche, certains résultats et croisements étant encore à l étude : 4

5 N 25 OCTOBRE 2010 Profil général des sages-femmes ayant répondu : 97,9 % de femmes, tous modes d exercice représentés, pyramide des âges de type national. 54,3 % des sages-femmes ayant répondu à la question ont un diplôme postérieur à 1990 (études en 4/5 ans). Pratiquent-elles des activités liées à la contraception? OUI à 67,8 % Surtout en hôpital public et PSPH, PMI et cabinet libéral, peu en cliniques privées, en établissements du second degré, en foyers et autres structures accueillant des femmes et des adolescentes et très peu en centres de planification et d éducation familiale. Que pratiquent-elles? 92,8 % d entre elles délivrent de l information individuelle portant sur les moyens de contraception. 75 % d entre elles prescrivent : surtout en suites de naissance maternité, cabinet libéral et PMI en majorité des contraceptifs oraux, dont elles assurent la surveillance, implants et DIU sont moins prescrits, leur pose et leur retrait étant très peu pratiqués. Les relais se font surtout vers les médecins (gynécologues et médecins traitants) rarement vers les sages-femmes libérales et centres de planification. 32,8 % des sagesfemmes n ont pas d activité dans le domaine de la contraception Par défaut de poste ou parce que cette activité ne figure pas dans leur fiche de poste (77,8 %) ; Pour 65 % d entre elles, par manque de compétence et de formation dans ce domaine ; A cause d entraves diverses (manque de temps, obstacles hiérarchiques, valeur de l acte) ou par manque d intérêt. 8,5 % pratiquent du suivi gynécologique de prévention Celles-ci pratiquent principalement des frottis cervico-vaginaux. Celles qui ne pratiquent pas le suivi gynécologique de prévention rencontrent les mêmes obstacles que dans le domaine de la contraception. Besoins et attentes des sages-femmes : une formation de qualité Pour 80,64 % sur les moyens de contraception, pour 77,1 % en suivi gynécologique. A l hôpital en formation inter - ne, dans les écoles de sagesfemmes, à l université (DU, DIU) Il ressort de cette enquête que les sages-femmes souhaitent : Une formation en collaboration avec les gynécologues (stages) Une meilleure information des usagers, des professionnels, des employeurs Organiser ce type d activité dans les structures hospitalières Une meilleure reconnaissance et une revalorisation de leurs actes et de leurs salaires. CHANTAL DUPOND PRÉSIDENTE DU CIR2 Vers une nouvelle carte ordinale à puce L Ordre des sages-femmes travaille actuellement à la transformation de la carte ordinale en une carte à puce électronique qui permettra une identification, une authentification et une signature électronique via des certificats portés par la puce. Cette carte, de format carte de paiement, sera distribuée à tou - tes les sages-femmes en exercice et pourra être utilisée dans de nombreuses applications à venir comme la messagerie sécurisée, la prescription dématérialisée et autres applicatifs métiers. Elle permettra ainsi, dans un espace numérique de confiance dédié à la santé et parfaitement sécurisé, d échanger des données en toute connaissance de l émetteur et du récepteur. D autres Ordres de santé font la même démarche et nous espérons que cela facilitera la communication numérique interprofessionnelle. Nous ne manquerons pas de vous tenir informés de la suite des événements sur le sujet. MARIANNE BENOIT TRUONG CANH Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 5

6 INFORMATIONS ORDINALES Guide d installation de la sage-femme libérale Sages-femmes, vous êtes de plus en plus nombreuses à vouloir vous installer en libéral et, très souvent, vous ne disposez d aucune documentation complète dans laquelle vous pourriez trouver les réponses aux innombrables questions qui se posent naturellement à l aube de votre nouvelle activité. Soucieux d accompagner cet élan, le Conseil national a souhaité mettre à votre disposition un guide d installation. Ce guide, qui est accessible librement sur notre nouveau site Internet, a d abord été conçu pour vous informer sur toutes les formalités préalables à votre installation et ainsi vous éclairer dans les choix que vous aurez à faire. Scindé en trois grandes parties, ce document regroupe, sous la forme d un guide prati que abordant les différentes étapes de votre installation, l essentiel des informations nécessaires à votre installation libérale. Vous y trouverez ainsi : les démarches préalables qui ont été modifiées récemment avec la mise en place de la simplification administrative au 30 août 2010 ; les différents modes d exercice qui s offrent à vous ; les grandes lignes de votre protection sociale et de votre fiscalité. Bien évidemment, cet ouvrage n a pas vocation à être entièrement exhaustif et sera modifié au gré des modifications législatives et réglementaires à venir, et nous ne pouvons que vous conseiller de contacter les organismes sociaux compétents et les syndicats professionnels, dont les coordonnées sont précisées dans ce guide, afin d obtenir de plus amples informations. Nous espérons ainsi que ce document vous apportera toutes les informations utiles à votre installation. Nous tenons enfin à adresser nos plus sincères remerciements aux personnes qui, par leurs remarques pertinentes et cons - truc tives, ont contribué à la réalisation de ce guide et, plus particulièrement, aux représentants de la caisse de retraite des chirurgiensdentistes et des sages-femmes (CARCDSF), des syndicats pro - fessionnels (ONSSF et UNSSF) et de l association nationale des sages-femmes libérales (ANSFL) sans qui cet ouvrage n aurait probablement pas été réalisé. Modifications apportées à la liste des mentions et titres autorisées par le Conseil national (adoptées lors de la session du 13/09/2010) ALAIN BISSONNIER DU Conseil, prévention et éducation à la sexualité Université Paul Sabatier Toulouse III, Faculté de médecine de Toulouse Rangueil, 1 av. G. Latécoère, TOULOUSE. Tél. :

7 N 25 OCTOBRE 2010 Le nouveau site internet du CNOSF est en ligne! Vous pouvez désormais consulter le nouveau site internet du Conseil national de l Ordre des sages-femmes, qui figure toujours à la même adresse : ordre-sages-femmes.fr Ce site sera régulièrement mis à jour afin que tout internaute puisse y trouver les informations qui lui sont utiles. Ce site a été largement développé en faveur des professionnels. Par exemple, on trouve désormais dans la rubrique «Exercice de la profession» des informations très détaillées sur tous les modes d exercice, mais également sur les compétences, la déontologie et la responsabilité ou encore le développement professionnel continu. De même, la rubrique «FAQ» a été très largement Un modèle de «Bail professionnel» est désormais disponible sur le site internet, à la rubrique «Documents professionnels». enrichie (plus de 180 questions/ réponses). Enfin, toutes les démarches que doivent effectuer les sagesfemmes sont détaillées et les formulaires correspondants ou encore les modèles de contrats sont facilement accessibles, dès la page d accueil. Les informations disponibles sur ce site permettent donc de répondre à la majorité des questions que posent les professionnels au Conseil de l Ordre tout en restant un site de référence pour le grand public. CLAIRE AKOUKA N o u s souhaitons la bienvenue à Fabienne CHRIS- TOPHE, notre nouvelle directrice administrative et des ressources humaines. En effet, Isabelle AUBERT, notre ancienne directrice, qui a accompli un excellent travail au sein du CNOSF, nous a quittées pour des raisons personnelles. Fabienne CHRISTOPHE a une formation et une très grande expérience dans les domai - nes juridique, de technique budgétaire, des ressources humaines et du management. Elle a commencé sa carrière dans les Ressources Humaines puis a continué dans des sociétés de conseil en tant que Directeur de Centre de Profits. Diplômée de l Université de Paris 2 (Assas) en formation initiale, elle a également obtenu un MBA de Management à Paris 9 (Dauphine) en 2007 et un DU d Ergonomie à Paris 6 (UPMC) en Dès sa prise de fonction, le 1 er septembre 2010, elle a pris en compte la charge de travail et a démontré ses qualités relationnelles et organisationnelles. Avec les élues, elle dirigera l équipe du CNOSF afin de pouvoir répondre au mieux aux attentes des sagesfemmes. MARIE JOSÉE KELLER Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 7

8 INFORMATIONS ORDINALES FICHE PRATIQUE Simplification administrative pour la sage-femme libérale : la marche à suivre Vous souhaitez : vous installer en libéral ; changer de lieu d exercice libéral ; ouvrir un second lieu d exercice libéral ou plusieurs autres activités libérales («multisites») ; remplacer une sage-femme libérale. Vous devez alors, préalablement à votre début d activité, adresser au Conseil national 2 documents (que vous trouverez sur le site Internet du Conseil national : «espace PRO», «mise à jour de votre situation», «Installation en libéral») après les avoir dûment complétés : la déclaration d installation libérale ou la déclaration de remplacement libéral (uniquement pour un remplacement), la fiche de changement de situation. Dès réception de ces documents, sous réserve que les informations devant y figurer aient été correctement renseignées par vos soins, le Conseil national intégrera votre nouvelle activité dans la base de données RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) et vous adressera : Une attestation de déclaration d installation libérale. Cette attestation devra être présentée à la CPAM de votre futur lieu d exercice auprès de laquelle vous devrez vous rendre afin de procéder à votre immatriculation ; vous pourrez ainsi obtenir des feuilles de soins pré-identifiées à votre nom et, dans le même temps, remplir les formulaires d inscription qui sont nécessaires à votre enregistrement auprès de l URSSAF (assurez-vous toutefois que votre CPAM a passé un accord avec l URSSAF ; si ce n est pas le cas, il faudra alors prendre directement contact avec l URSSAF pour réaliser cette formalité). Après avoir accompli ces démarches, vous recevrez un certificat d enregistrement (INSEE) sur lequel apparaîtra le numéro SIRET correspondant à votre nouvelle activité. N oubliez pas de communiquer une copie de ce document au Conseil national, vos démarches auprès de l Ordre seront alors terminées. Un formulaire de demande de carte de professionnel de santé (CPS). Si vous l avez demandé lors de l envoi de votre déclaration d installation libérale, vous recevrez un formulaire du Conseil national. Ce document devra être retourné, après avoir été validé et signé au verso par vos soins, au Conseil national qui l adressera à l ASIP Santé (Agence des Systèmes d Information Partagés de Santé), laquelle se chargera d éditer et de vous adresser directement votre carte ainsi que les codes associés. Pour toute information concernant votre carte CPS, vous pourrez contacter le centre d assistance de l ASIP Santé au : Parallèlement à cela, le Conseil national informe votre conseil départemental de votre installation, celui-ci ayant la possibilité d émettre des objections si elle n est pas conforme à la réglementation. Les autres formalités à accomplir : Vous inscrire à la CARCDSF (Caisse Autonome de Retraite des Chirurgiens-Dentistes et des Sages-Femmes), au plus tard dans le mois suivant le début de votre activité ; Souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle. FANNY NOUGARO A 8

9 ACTUALITÉS EUROPÉENNES N 25 OCTOBRE 2010 Etude d impact du Parlement européen sur l allongement du congé maternité Au début de l année 2010, le Parlement européen avait décidé de reporter à l automne sa décision sur la proposition de directive «congé maternité» afin de se laisser le temps de réfléchir et de commander une étude d impact évaluant les coûts et les bénéfices des congés paternité et maternité. L étude a été présentée le 5 octobre lors d un atelier conjoint des commissions parlementaires «Droit des femmes» et «Emploi et affaires sociales» : le coût de la proposition varie considérablement selon les Etats membres, que le congé maternité soit allongé à 18 semaines (avec un salaire à taux plein de préférence) ou à 20 semaines (à taux plein et à partager avec le père). Sans surprise, pour les Etats bénéficiant déjà de congés maternité au-delà de 18 semaines et entièrement payés (Estonie, Pologne, Espagne, Suède), la proposition d allongement du congé maternité n aurait pas d impact, alors que l Allemagne et le Royaume-Uni (congé maternité peu remboursé et/ou en dessous de dix-huit semaines) auraient à supporter le coût économique le plus important. Cependant, plus le nombre de remplacements de femmes partant en congé maternité est important, plus les coûts liés au congé maternité diminuent : en effet, le remplacement de la femme partante permet de maintenir le niveau de production, selon les auteurs de l étude. Par ailleurs, selon l étude du Parlement européen, si la participation des femmes au marché du travail augmentait seulement de quelques centièmes de point grâce à cette mesure, les coûts du congé maternité seraient alors couverts. D autres experts invités lors de l atelier ont également souligné le risque de discriminations à l emploi envers les femmes, notamment si leur retour sur le marché du travail n est pas assuré. Cependant, un expert de l organisation de coopération et de développement économique (OCDE) a insisté sur le fait qu un congé maternité suffisamment long, c est-à-dire entre 15 et 20 semaines, favorise justement le retour à l emploi : une femme qui a pris un congé suffisamment long a une motivation plus forte pour revenir sur le marché de l emploi. Les réactions des députés européens ont été très diverses, certains députés de droite soulignant les coûts très importants, qui ne seraient qu hypothétiquement compensés par certains facteurs jugés aléatoires. En revanche, d autres députés et plusieurs experts ont insisté sur les bénéfices en matière de santé de la mère et de l enfant, de cohésion sociale ou encore d économie concernant la garde des enfants. Suite à cette étude et un ultime débat en séance plénière le 18 octobre dernier, les députés européens se sont finalement prononcés en première lecture le 20 octobre 2010 en faveur des mesures suivantes : un allongement du congé de maternité à 20 semaines, et pleinement rémunérées, un congé de paternité ou de comaternité (pour les mères homosexuelles) obligatoire d au moins deux semaines consécutives entièrement rémunérées, des congés similaires pour les parents ayant adopté un enfant de moins de 12 mois, une période supplémentaire de congé de maternité pour les enfants handicapés, une meilleure protection concernant les conditions de travail des femmes enceintes (interdiction de porter et de soulever des objets lourds, de travailler la nuit et de faire des heures supplémentaires, au moins 10 semaines avant la date attendue de la naissance de l enfant et durant la période d allaitement), un encouragement aux employeurs pour qu ils facilitent la garde des enfants des employés qui sont âgés de moins de trois ans. Le vote n a pas été si serré que prévu (390 voix pour, 192 contre et 59 abstentions), plusieurs députés du groupe de la droite européenne ayant finalement voté en faveur d un congé de vingt semaines. Le texte va être maintenant transmis au Conseil de l'union européenne, qui représente la position des Etats membres de l'union européenne, afin que celui-ci arrête une position commune. Il est probable que le Conseil n accepte pas la proposition du Parlement et amende fortement le texte. La position du Conseil est attendue pour le 6 décembre prochain. CHARLOTTE CREISER Pour en savoir plus : Présentation «power point» de l étude sur le coût du congé maternité : Présentation «power point» de l étude sur le coût du congé paternité : Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 9

10 ACTUALITÉS EUROPÉENNES Directive sur les soins transfrontaliers Charlotte Creiser est désormais la nouvelle chargée d affaires européennes de l Ordre des sages-femmes. Elle remplace Julie-Jeanne Régnault, qui a accompli un travail remarquable à ce poste. Suite à des études de philosophie en France et en Allemagne, Charlotte Creiser a obtenu un Master 1 de Droit européen à l Institut des Hautes Etudes Européennes, suivi d un Master 2 de Politiques européennes à l IEP de Strasbourg. Au cours de sa carrière professionnelle, elle a eu l occasion de travailler dans les affaires européennes au sens large du terme. Après une première expérience dans un institut de coopération transfrontalière basé en Allemagne, elle travaille depuis deux ans et demi à Bruxelles. Ayant commencé par travailler pour un «think tank» européen spécialisé dans les affaires sociales, elle est maintenant consultante au sein du cabinet de conseil Euralia, dédié aux affaires européennes. Charlotte Creiser s est notamment spécialisée sur les thématiques de la santé et des professions réglementées. A près une longue période de blocage, le Conseil de l Union européenne a finalement adopté le 13 septembre sa position commune en première lecture sur la proposition de directive relative à l application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers. Pour rappel, cette directive vise notamment à consolider les arrêts de la Cour de Justice européenne dans ce domaine et à clarifier le remboursement des soins des personnes se faisant soigner à l étranger. Après avoir transmis au Parlement européen sa position, la députée européenne Françoise Grossetête (PPE/France) a rédigé un rapport de deuxième lecture, montrant les différences subsistant entre les deux institutions, notamment sur la question de l autorisation préalable (cf. encadré). En effet, plusieurs Etats (Autriche, Italie, Pologne, Portugal, Slovaquie) craignent que faciliter le remboursement des patients pour leurs soins de santé à l étranger remette en cause la viabilité de leur propre système national de sécurité sociale, ainsi que la sécurité juridique, la qualité et la sécurité des soins de santé. Pour certains députés européens, comme Françoise Grossetête, en revanche, la position du Conseil met encore trop de conditions à la mobilité des patients et au remboursement de leurs soins dans l Union européenne. Il est encore incertain que les institutions européennes parviennent à un compromis sur ce texte d ici le 17 janvier 2011, date envisagée pour l adoption finale du texte. CHARLOTTE CREISER Les principaux changements envisagés dans le projet de directive européenne concerneraient les soins programmés dans un autre Etat de l Union européenne. On constate que la position du Parlement européen est moins contraignante pour les patients que la position du Conseil européen. Position de compromis du Conseil européen du 8 juin 2010 : A l hôpital : Autorisation préalable nécessaire en cas : d au moins une nuit à l hôpital ; de recours à des infrastructures ou des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux ; de traitements exposant le patient ou la population à un risque particulier ; de traitements qui pourraient soulever des préoccupations graves et spécifiques. Remboursement : Frais remboursés par l Etat d affiliation* selon les tarifs de l Etat d affiliation (sans excéder le coût réel des soins de santé). En soins ambulatoires : Autorisation préalable non nécessaire, SAUF pour les soins nécessitant : le recours à des infrastructures ou des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux ; des traitements exposant le patient ou la population à un risque particulier ; des traitements qui pourraient soulever des préoccupations graves et spécifiques liées à la qualité ou à la sûreté des soins. Remboursement : Soins remboursés par l Etat d affiliation selon les tarifs de l Etat d affiliation (sans excéder le coût réel des soins de santé). Rapport de la députée européenne Françoise Grossetête (PPE/ France) en vue de la deuxième lecture : A l hôpital : Autorisation préalable nécessaire en cas d au moins une nuit à l hôpital. En soins ambulatoires : Autorisation préalable non nécessaire, SAUF pour les soins listés par les Etats membres nécessitant : le recours à des infrastructures ou des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux ; des traitements exposant le patient ou la population à un risque particulier ; un grave déséquilibre du système de santé. Remboursement : Soins remboursés ou payés par l Etat d affiliation selon les tarifs de l Etat d affiliation (sans excéder le coût réel des soins de santé) + L Etat d affiliation peut décider de prendre en charge d autres coûts liés, tels que le traitement thérapeutique, les frais de logement et le voyage + Frais supplémentaires pour les personnes handicapées. *L Etat d affiliation est l Etat où est affilié au régime de sécurité sociale. 10

11 N 25 OCTOBRE 2010 Témoignage : une sage-femme française raconte son accouchement aux Pays-Bas Estelle Robert est une sagefemme française résidant aux Pays-Bas qui a vécu son premier accouchement dans ce pays. Le récit de cette expérience est particulièrement intéressant car, au-delà d un beau témoignage sur la naissance, c est aussi le regard d une sage-femme française formée à d autres pratiques qui a pu juger d un œil professionnel et apprécier la prise en charge très différente dont elle a pu bénéficier. Rappel : rôle de la sage-femme aux Pays-Bas Lorsqu une patiente est enceinte, elle est suivie par son généraliste les trois premiers mois puis elle a ensuite le choix d être suivie soit à l hôpital, soit par une sage-femme en cabinet. En effet, il existe peu de structures privées : les gynécologues-obstétriciens sont essentiellement en plateau technique et ce sont surtout les sages-femmes qui exercent en libéral. Les consultations ont lieu toutes les 3 semaines puis tous les 15 jours dès le 7 e mois et enfin toutes les semaines dès 37 semaines d aménorrhée (SA). Au cours des consultations, la tension artérielle est prise, une bandelette urinaire est faite, on ne pèse pas, on mesure la hauteur utérine, on écoute les bruits du cœur, mais il n y pas de toucher vaginal sauf sur signe d appel franc. On ne surveille pas la toxoplasmose si elle est négative, la numération du 6 e mois pour dépister l anémie est remplacée par un hémocue, on dépiste le diabète gestationnel Estelle Robert, entourée de son mari et de son fils uniquement sur signes d appel et la troisième échographie n est faite que s il y a une pathologie (siège, macrosomie, retard de croissance ). A la moindre pathologie, on passe à une grossesse médicalisée donc suivie à l hôpital. Une version par manœuvre externe peut être effectuée seulement en cabinet par une sage-femme sans monitoring, sous contrôle échographique. Contrairement aux sagesfemmes françaises, les sagesfemmes hollandaises ne posent pas de monitoring car cela dépasse leurs compétences : si un monitoring s avère nécessaire, la patiente va à l hôpital avec un courrier de sa sage-femme pour le suivi. Il n y a pas de déclenchement de convenance. De même, la gestion du dépassement de terme est très différente. On considère le terme à 40 SA et la surveillance pour terme dépassé à 41 SA est bien plus légère que celle que l on connaît : les parturientes consultent leur sagefemme à 40 SA, puis à 41 SA + 3 J 1 à l hôpital avec monitoring, puis à 42 SA de nouveau à l hôpital avec monitoring. A ce terme-là, en général on commence à essayer de faire mûrir le col. Entre ces deux dates, pas de monitoring Ayant accouché à 40 SA + 4 J, j avais négocié lors de ma consultation à 40 SA + 1 J, une consultation avec ma sage-femme à 41 SA, un monitoring à 41 SA + 3 J et éventuellement un décollement des membranes à 41 SA + 4 J. La naissance aux Pays-Bas Ici, la grossesse et l accouchement ne sont pas considérés comme des maladies. 40 à 50 % des femmes enceintes veulent accoucher à domicile. Seules la moitié y parviennent car la liste des situations qui nécessitent un suivi à l hôpital sont très claires : LA teinté, trouble du rythme au sonicaïd (et oui, je rappelle qu elles ne posent pas de monitoring), stagnation de la dilatation pendant une heure, antécédents particuliers (accouchement hémorragique, accouchement difficile avec forceps ou autre manœuvre ). La sécurité socia - le envoie au 7 e mois un package avec alaises, absorbex, clamp pour le cordon, gants stériles, compresses, serviettes hygiéniques Le kit d accouchement SA + 3 : 41 semaines d aménorrhée + 3 jours. Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 11

12 ACTUALITÉS EUROPÉENNES Gérard, le sage-femme d Estelle, entouré de deux collègues dans leur cabinet au domicile! Aussi, en pharmacie, on doit se procurer un bassin, un réniforme et des «klossen», sortes d échasses qui surélèvent les pieds du lit pour qu il soit à une hauteur de 70 à 90 cm. On peut aussi choisir d accoucher à l hôpital. Si on est suivie làbas, on s y rend quand on veut. Si on est suivie par une sagefemme, c est un «accouchement au domicile, délocalisé à l hôpital» : la sage-femme vient faire le diagnostic de travail au domicile (elle ne vient que quand les contractions utérines (CU) sont toutes les 5 minutes, depuis 1 ou 2 heures), le départ à la maternité se fait en moyenne à 6 centimères de dilatation et on ne va à l hôpital que s il y a de la place. Il peut arriver qu on se rende dans un autre hôpital s il n y a plus de place dans le premier. Peu de patientes accouchent sous péridurale. Si on accouche sous péridurale, l accouchement n est plus considéré comme étant complètement physiologique, mais médicalisé et donc suivi à l hôpital : on est accouché alors par le gynécologue de garde et le suivi se fait avec la sage-femme de l hôpital sous monitoring. C est quand j ai appris cela que l idée de ne pas choisir la péridurale a commencé à mûrir dans ma tête. Les suites de couches Si on accouche sous péridurale, on reste une nuit à l hôpital. Si on accouche en début de nuit, on reste une partie de la nuit, sinon le retour au domicile se fait 2 à 3 heures après. Bien sûr, s il y a pathologie comme une macrosomie, un retard de croissance ou un accueil du nouveau-né un peu délicat, on reste 24 ou 48 heures. De 7 h à 21 h, le bureau des «kraamzorg» est ouvert y compris le WE. La kraamzorg est une profession qui n existe qu aux Pays-Bas et qui nécessite deux ans de formation pour gérer une hospitalisation au domicile en suites de couche. La kraamzorg vient 6 heures par jour, pendant 8 jours, en une seule fois ou un peu le matin et un peu l aprèsmidi. Elle fait les soins à la maman si nécessaire, surveille la température et les pulsations, l involution utérine et l état du périnée. Elle fait les soins au bébé et est très bien formée pour l allaitement maternel. Elle s occupe également du linge, du ménage, de la cuisine, peut s occuper des ainés (trajet à l école ) et surveille le bébé tous les après-midi car elle prescrit une sieste à la maman. Si ce retour rapide à la maison peut sembler difficile, on constate qu en fait, personne ne vous réveille à 7 h 15 pour prendre le petit-déjeuner après une nuit blanche, on se douche et on fait le bain du bébé quand on veut et pas quand l équipe est disponible, il y a moins d intervenants donc la maman est moins dérangée et se repose 4 fois plus. Pour ma part, j ai fait une sieste le matin et une autre l aprèsmidi, j étais bien reposée pour affronter les nuits. Je ne cache pas que quand ma kraamzorg est partie, j ai bien pleuré Je pense que ce système est très efficace et que nous devrions prendre exemple. La sage-femme passe à J2, J5, J8 2. La kraamzorg a son numéro de portable si besoin. On ne voit pas de pédiatre sauf si un problème apparaît. Aux Pays-Bas, l allaitement est systématique. Si on ne veut pas allaiter, on n a même pas de médicaments pour inhiber la montée laiteuse! C est un peu extrémiste à mon avis. Chacun fait comme il veut. Mon histoire à moi Mercredi 7 avril 2010, 40 SA + 1 J, j ai rendez-vous avec ma sage-femme. Dans ce cabinet, elles sont 6 dont un homme, Gérard, que je vois pour la 3 e fois. C est lui que j ai vu le plus souvent. Il est très sympa. Il m explique la surveillance du terme dépassé et me voit pâlir à vue d œil Il comprend que je sois surprise qu ils fassent si peu de monitoring et m explique que comme je suis étrangère, je pourrai toujours discuter avec l équipe médicale de l hôpital de la conduite à tenir. Je sors de cette visite en me disant que je ne veux pas dépasser le terme! Je n ai pas envie pour la naissance de mon premier enfant d être une «sagefemme» qui regarde tout, analyse tout avec un œil profes- 2. J : jour de l accouchement. J2 : 2 jours après l accouchement ; J5 : 5 jours après l accouchement 12

13 N 25 OCTOBRE 2010 sionnel, décide de la conduite à tenir, mais plutôt d être une femme comme les autres, en confiance. Cette conduite à tenir sans monitoring entre 40 SA + 3 J et 42 SA ne me rassure pas. La nuit suivante, j ai des CU toutes les 10 minutes : je suis sûre que c est le travail! Mais bientôt, les CU s espacent. Elles reviennent la nuit suivante à 1 heure du matin A 20 heures, les CU sont toujours toutes les 10 minutes. J appelle la sagefemme qui me demande si je peux tenir jusqu à ce qu elles soient toutes les 5 minutes. A 22 h 30, elles sont toutes les 6 minutes. La sage-femme de garde est Gérard, l homme sagefemme super sympa. Il vient à la maison m examiner et écouter les bruits du cœur du bébé. Je fatigue de plus en plus, je pense être à 4 cm seulement vu le rythme espacé de mes contractions, j ai fait une croix sur l accouchement sans péridurale car je suis épuisée (2 courtes nuits derrière moi). Il me dit que je suis à 7 bons cm de dilatation. Nous allons à la maternité où il y a de la place. 23 h 30 : je suis la seule en salle d accouchement ce soir. La sage-femme de garde est là avec Gérard. Ici pas de monitoring, juste sonicaïd avant et après la rupture de la poche des eaux. 1 h : ça devient TRES difficile, je suis presque à dilatation complète. L expulsion est difficile et je n arrive plus à pousser. Je les supplie de me poser une péridurale, sachant pertinemment que je ne l aurai pas 1 h 30 : Mon sage-femme appelle le médecin de garde car il pense qu on a besoin d aide, comme une ventouse. J appréhende on connaît toutes ce scénario : la nuit, un médecin de garde réveillé pour une patiente qui ne parle pas sa langue, qui n a pas de péridurale, qui est agitée, pour une aide au dégagement alors qu on voit déjà les cheveux du bébé Vive l épisiotomie! J ai peur. Je n arrive plus à parler anglais. Je suis juste ca- pable de leur dire que j ai peur et que je n y arriverai jamais avec cette douleur dans le bassin postérieur. Le médecin de garde est une femme, assez jeune, calme. Elle prend le temps de faire le point sur le bébé avant de décider de faire ou non une manœuvre. A ce moment, je passe sous surveillance hospitalière, Gérard reste là mais n est plus responsable de moi. Monitoring avec électrode au scalp (on ne capte pas bien le bébé car on me fait pousser en même temps). Pas d étrier, on pousse dans le lit en tenant ses jambes. La sage-femme de l hôpital et la gynécologue sont un peu moins tendres avec moi. Elles m encouragent bien, la gynécologue me masse le périnée et je regarde dans le miroir. Mon mari me soutient le haut du dos, m encourage car je suis avachie sur le lit. 2 h 18 : Clément est né naturellement au bout d 1 h 20 d efforts expulsifs (excellent monitoring, je rassure tout le monde). Je n avais plus la notion du temps! Je découvre que c est un garçon car on avait choisi la surprise gr, 47 cm. Tout va bien pour lui comme pour moi. On me donne le tracé du monitoring (ils ne sont vraiment pas portés sur le «médicolégal» ici). 20 minutes après, on me donne un petit-déjeuner, je mets le bébé au sein, il tête déjà son pouce! Je suis très contente d avoir mis au monde Clément sans péridurale. Juste un détail, c est difficile d accoucher dans une langue étrangère, on ne peut pas communiquer comme on veut, on ne comprend pas ce que disent les gens, malgré les cours d anglais, quand on a mal, c est dur de s exprimer. Si c était à refaire, je ne changerai rien, honnêtement Estelle, Grégoire et Clément La mortalité maternelle dans le monde a baissé d un tiers en près de 20 ans Si ces chiffres sont encourageants et les progrès notables, cette diminution reste inférieure de plus de moitié à celle qui serait nécessaire pour atteindre la cible de l objectif du Millénaire pour le développement qui vise à réduire le taux de mortalité maternelle de 75 % entre 1990 et «La réduction mondiale des taux de mortalité maternelle est une nouvelle encourageante», a déclaré le Dr Margaret Chan, Directeur général de l OMS. «Les pays où les femmes sont exposées à un risque élevé de mortalité pendant la grossesse ou l accouchement prennent des mesures qui s avèrent efficaces ; ils forment davantage de sages-femmes et renforcent les moyens de leurs hôpitaux et centres de santé pour venir en aide aux femmes enceintes. Aucune femme ne devrait mourir par manque d accès à des services de planification familiale et à des soins lors de la grossesse et de l accouchement.» Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 13

14 INFORMATIONS GÉNÉRALES Une maison de naissance «hospitalière» à Remiremont La salle de naissance Le 18 juin 2010 a eu lieu l inauguration de la maison de naissance hospitalière à Remiremont, une structure unique en son genre. La maternité de Remiremont est une maternité de niveau 2 où il y a eu 980 accouchements en 2009 et qui compte 6 lits de néonatologie. Il y a 21 postes de sages-femmes (consultations, échographies et préparations à la naissance). Suite à la demande des usagers et face au constat du développement des accouchements à domicile (choix souvent fait par défaut de la part de couples refusant l hypermédicalisation imposée à la maternité classique), l équipe médicale a décidé d offrir une alternative à l offre de soins périnatale. Ce fut en juin 2009 la création de la maison de naissance hospitalière. Depuis 1 an, il y a eu une cinquante de demandes pour la maison de naissance hospitalière et 36 naissances car 14 femmes ont été redirigées pendant le travail à la maternité classique pour des motifs variés (complications ou demandes de péridurale). Aucune annonce officielle ou de publicité n a été faite pour cette structure : le «bouche à oreilles» fonctionne bien et dès les premières consultations de suivi de grossesse à la maternité classique, les femmes sont informées qu elles peuvent accoucher à la maison de naissance hospitalière. Celles qui le souhaitent sont alors dirigées en consultation vers les sagesfemmes de cette maison de naissance. Description : L appellation maison de naissance «hospitalière» a été choisie afin d éviter toute ambiguïté autour du terme «maison de naissance». En effet, les locaux sont situés dans l hôpital, dans le même bâtiment que la maternité classique mais ils sont toutefois séparés et disposent d une entrée distincte. Ces locaux sont mis à la disposition d une équipe de six sagesfemmes libérales et comprennent une salle de naissance avec un grand lit, une baignoire, du matériel de suspension et un ballon. Une petite pièce attenante permet aux pères de rester à proximité dans des conditions agréables (canapé, télévision, table avec possibilité de faire à manger). La salle de naissance est une salle «nature» équipée des prises et des apports nécessaires pour des interventions et des anesthésies (si besoin), mais tout est dissimulé dans des étagères fermées. Pour le nouveauné, il y a une table de réanimation, une baignoire et une table à langer. La salle de naissance est à proximité du 14

15 N 25 OCTOBRE 2010 bloc obstétrical de la maternité, séparée par une porte. Fonctionnement de la maison de naissance hospitalière La maison de naissance hospitalière ne fonctionne qu avec des sages-femmes libérales : cellesci signent un contrat avec le centre hospitalier renouvelable tous les ans. Rémunération des sages-femmes exerçant dans la maison de naissance hospitalière Les sages-femmes prennent une semaine d astreinte chacune pour laquelle elles sont rémunérées par l hôpital sous la forme d une rémunération forfaitaire, qui est majorée lorsqu elles pratiquent des accouchements (maximum de deux accouchements par semaine). Elles tâchent de répartir leurs astreintes afin d être présentes lorsque leurs patientes sont à terme pour pouvoir les accoucher. Au cours de cette semaine d astreinte, elles assurent une demijournée de consultations à la maison de naissance hospitalière où elles voient les femmes qui leur sont envoyées par la maternité classique mais elles peuvent aussi assurer les consultations dans leur cabinet privé. Les locaux et le matériel de la maison de naissance hospitalière sont mis gracieusement à leur disposition. Les sages-femmes libérales ont adopté ce mode de rémunération tout à fait équitable au regard du recrutement de parturientes que leur procure cette formule. L accouchement s effectue en ambulatoire : les femmes sortent 6 heures après la naissance et le suivi post natal est fait par la sage-femme libérale au domicile. Autre possibilité : la parturiente qui désire rester hospitalisée après l accouchement peut intégrer le service des suites de couches de la maternité classique. Responsabilité et assurance Les sages-femmes libérales de la maison de naissance hospitalière exercent en toute autonomie et indépendance professionnelle. Elles gèrent leurs accouchements comme elles le souhaitent, en général, conformément au projet de naissance qui est préparé avec la femme ou le couple et ne sont pas assujetties aux protocoles de prise en charge de la maternité classique. Il est stipulé dans leur contrat qu elles ont l obligation de transférer la parturiente au bloc de la maternité classique dès qu une complication survient ou si la femme le demande. Les sages-femmes libérales participent au «staff» de parentalité mensuel de la maternité. Toute l équipe médicale (médecin responsable, gynécologues-obstétriciens et sages-femmes) est prê - te à évoluer et à modifier certaines procédures selon le développement de la maison de naissance hospitalière de Remiremont. L équipe devra réaliser une «évaluation» de cette offre de soins périnatale, véritable alternative à La pièce attenante à la salle de naissance l accouchement hypermédicalisé de nos maternités actuelles, qu elles soient privées ou publiques. La création de cette structure, née de la cohésion d une équipe médicale et soutenue par une volonté politique forte, démontre que de telles alternatives sont possibles. ANNE-MARIE CURAT PLFSS 2011 : enfin l expérimentation des maisons de naissance? L article 40 du PLFSS 2011 prévoit qu il pourrait être procédé à partir du 1 er septembre 2011 et pendant une période de deux ans à la mise en œuvre d une expérimentation des «maisons de naissance» en fonction, notamment, de l intérêt et de la qualité du projet ainsi que de son intégration dans l offre de soins régionale en obstétrique. Les «maisons de naissance» seront susceptibles de générer des économies pour l Assurance maladie dans la mesure où un accouchement dans ce type de structure est moins coûteux que dans un établissement de santé, rappellet-on dans l exposé des motifs du projet de loi. Elles seront soumises à des règles de fonctionnement et de financement spécifiques qui dérogeront aux règles de droit commun. Ces expérimentations auront une durée maximale de 5 ans. Un premier bilan sera établi au 31 décembre 2014 par les ministres concernés et, dans l année qui suivra la fin de l expérimentation, le Gouvernement adressera au Parlement un bilan définitif. Toutefois, cet article peut être modifié lors de son examen par l Assemblée nationale et le Sénat. De plus, s il est adopté sans être dénaturé, la mise en œuvre de l expérimentation des «maisons de naissance» restera soumise à la parution d un décret en Conseil d Etat, lequel déterminera les conditions de l expérimentation, notamment de prise en charge par l Assurance maladie de la rémunération des professionnels, ainsi que les conditions spécifiques de fonctionnement des «maisons de naissance». Le PLFSS 2011 sera examiné par l Assemblée nationale à partir du 26 octo - bre, par le Sénat à partir du 8 novembre et voté avant la fin de l année. Conseil national de l Ordre des Sages-Femmes 15

16 INFORMATIONS GÉNÉRALES Les entretiens des Sages- Les entretiens des sages-femmes «Femmes», dans le cadre des Entretiens de Bichat, ont eu lieu cette année au Palais des Congrès de la Porte Maillot à des suites de couches à bas risques dans une maternité de type 3, suivant une nouvelle organisation du service, avec la présentation d une évaluation leurs connaissances à partir d expériences passées. Enfin, dans les actualités, le nouveau mode de recrutement pour les études de sagesfemmes, S Paris le jeudi 30 septembre. Plus de 400 sages femmes étaient présentes ce qui montre leur vif intérêt pour cette journée de la satisfaction à la fois des sages-femmes, des auxiliaires de puériculture et des aides-soignantes. de P1 à PAES, via L1 Santé a été évoqué. Ensuite, un mémoire primé à Evian a été présenté : «La prédiction de formation continue. L accompagnement des de la macrosomie fœtale Le thème principal était «La physiologie : what else!». La première intervention portait sur le dépistage des risques maternels et fœtaux : action de conseil, d information et d évaluation (PRIMA FACIE) avec une prise en charge initiale par la sage-femme, en lien avec l équipe pluridisciplinaire, qui offre au couple et en particulier à la parturiente un déroulement plus serein de la grossesse afin d accueillir l enfant en toute quiétude. La deuxième présentation abordait le thème de l organisation de pôles physiologiques en obstétrique, aboutissant à un mode de prise en charge des accouchements physiologiques dans une maternité de type 3 et qui doit amener l équipe à une réflexion sur ses pratiques en apportant un allègement du nombre d actes et d interventions inutiles. Ensuite, la troisième intervention concernait la prise en charge femmes par des approches innovantes a été également évoqué. Il est démontré que l acupuncture en obstétrique ne présente pas de contre-indication, peu d effets secondaires et un coût peu élevé. De même, l autohypnose en maternité permet de valoriser et d utiliser les propres ressources des patientes. Ces pratiques démontrent que l accompagnement des femmes par des approches innovantes peut être une thérapeutique efficace et complémentaire de la prise en charge traditionnelle. L après-midi fut consacré à deux présentations destinées à «tracer nos actes» : «Le rapport circonstancié. Agir et écrire» (comment le rédiger et qui doit le faire) et la place des revues de mortalité et de morbidité en périnatalité, mises en place dès 1989 par le Professeur Papiernick et qui permettent aux professionnels de santé de renforcer et de la dystocie des épaules par la mesure échographique du périmètre abdominal fœtal à terme» a démontré, devant l importance des séquelles de la dystocie des épaules, l intérêt du dépistage de son facteur de risque principal : la macrosomie fœtale. Puis, il a été question du liquide amniotique méconial pendant le travail, observé dans 5 à 10 % des naissances, accompagné d une altération du rythme cardiaque fœtal, qui doit faire l objet d une surveillance rapprochée. En conclusion, ce fut une journée très enrichissante et le nombre des participantes, tant libérales que salariées, démontrent l intérêt des sages-femmes pour ces «Entretiens des Sages- Femmes». ROLANDE GRENTE Les actes du 1 er colloque de SAF France qui s est tenu les 24 & 25 septembre 2009 au Sénat, sont désormais disponibles sur le site internet de cette association :