APPELS TELEPHONIQUES DE PATIENTS ET DEONTOLOGIE MEDICALE

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1 Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l Ordre des médecins de juillet 1998 Pr. Bernard HŒRNI APPELS TELEPHONIQUES DE PATIENTS ET DEONTOLOGIE MEDICALE RESUME Des patients appellent de plus en plus souvent un médecin au téléphone pour des raisons et en des circonstances diverses. Ces appels engagent dans tous les cas la responsabilité du médecin alors qu il est privé du contact physique habituel avec le malade et des renseignements correspondants. Il lui revient d apprécier avec prudence et discernement la situation pour adapter ou proposer la solution qui lui semble la plus appropriée. Il s assurera qu il répond au besoin exprimé et prévoira des mesures de précautions - le plus souvent une vraie consultation différée - destinées à assurer la sécurité du patient. Le contact personnel est à la base de l acte médical : «rencontre singulière» entre médecin et patient, le plus souvent à l initiative du patient ou d un de ses proches, parfois sous l empire de l urgence, sans cette initiative. Il y a présence/confrontation physique entre deux personnes avec échanges verbaux et infra-verbaux. 1 Certains actes médicaux - examens complémentaires - sont cependant réalisés ou interprétés par un médecin qui n a pas de contact avec le patient (biologie, anatomie pathologique...) mais enverra son compte rendu au clinicien voyant le malade. Depuis toujours se sont produites des consultations à distance, en général épistolaires (Hippocrate, Galien, Madame de Sévigné, Tissot avec Voltaire et Rousseau...). Prudent, le chirurgien Henri de Mondeville invite les médecins, au début du XIVème siècle, à refuser un conseil «sur le traitement de maladies que nous n avons pas vues, ni ne pouvons voir, à cause de l absence et de l éloignement des malades». Sa remarque s imposait par la pratique alors courante des consultations à distance qui persisteront jusqu au XIXème siècle, 1 Sont exclues de cette réfle xion les consultations entre médecins, comme la télémédecine qui met en jeu des moyens régulièrement mis en place à cette fin.

2 sans même parler de la pratique des «mires» se contentant de scruter les urines qu on leur apportait. Dans le Dictionnaire des Sciences médicales (1813), à l article Consultation, J.B. Nacquart accepte des consultations par écrit pour des maladies chroniques en les jugeant «inutiles et mêmes dangereuses pour les maladies aiguës». Le développement des moyens de communication et, en particulier du téléphone, rend de plus en plus courant, en pratique privée comme en pratique publique, l appel d un médecin - quasi immédiat, de n importe où grâce à un téléphone portable, sans avoir à se déplacer, à attendre - pour obtenir de lui un avis sur les sujets les plus divers. Le code de déontologie médicale (CDM) n y consacre qu un article (53) avec une mention succincte interdisant leur rétribution. Cependant, cet échange téléphonique peut être équivalent à une véritable consultation : cela est implicitement reconnu par le nouveau code qui indique en son article 7 : «le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner...». L écoute et le conseil, reconnus comme des activités à part entière du médecin, peuvent être échangés, dans certains cas de façon parfaitement valable, par téléphone, avec des conséquences substantielles ou utiles au patient : c est le cas, par exemple, en médecine générale, en pédiatrie ou en psychiatrie, pour une prise en charge psychologique où l échange de parole est prépondérant. La rétribution d une telle intervention qui prend du temps et engage la responsabilité du praticien, est acceptée dans certains pays européens. On pourrait donc envisager une évolution des termes actuellement restrictifs de l article 53. Cet usage très répandu conduit à considérer son retentissement sur la nature et la qualité de l intervention du médecin et sur l engagement de sa responsabilité. DIFFERENTES SITUATIONS L appel au téléphone d un médecin peut avoir lieu dans des circonstances très variées. Leur nature n est pas toujours évidente - tout comme la vraie raison d une consultation peut être difficile à élucider - et le premier objectif du médecin sera de déterminer les raisons de l appel et la nature exacte de la demande de l interlocuteur, ce qui est plus difficile au téléphone qu en tête-à-tête. On n en donnera ici que quelques exemples : appels d urgence pour signaler à un médecin un accident ou une maladie aiguë pour une personne (enfant, adulte) qui ne peut se déplacer, en lui demandant de se déplacer pour venir porter secours (article 9 du CDM) ; pour demander l envoi d une ambulance en vue d une hospitalisation rapide ; pour demander une conduite à tenir à un centre antipoison après ingestion accidentelle de produit supposé toxique ; demande d un conseil sur l orientation à prendre suite à une circonstance inhabituelle pour un malade ne pouvant se déplacer ou un marin sur une embarcation qui ne pourra 2

3 être traité qu avec les moyens du bord, quand l importance de l équipage ou des passagers ne justifie pas la présence d un médecin ; appel adressé à un laboratoire pour obtenir les résultats d un examen ; règlement d un question administrative ; demande de tout autre conseil d ordre médical après une information de vulgarisation médicale, à propos d une maladie frappant un proche. Le caractère de ces appels varie selon que : il y a urgence manifestée ou renseignement qui peut attendre, le patient appelant est victime d un accident de santé aigu ou bien est un malade chronique, connaissant bien sa pathologie et son traitement, le médecin connaît beaucoup (médecin de famille habituel), un peu, pas du tout (médecin de garde, nouveau médecin) le patient et son contexte, l appel a lieu à une heure ouvrable, la nuit, durant le week-end ou un jour férié, la rencontre entre médecin et patient peut être envisagée par déplacement de l un ou de l autre ou non : patient impossible à déplacer, médecin requis par une urgence, éloignement, le médecin appelé est médecin généraliste ou spécialiste. Le médecin appelé peut : laisser répondre sa secrétaire ou un collaborateur ou bien répondre lui-même, proposer une consultation physique rapprochée, une hospitalisation, un nouveau contact téléphonique un peu plus tard, répondre simplement ou refuser de transmettre un conseil, un renseignement de cette façon, donner des indications détaillées sur une conduite à tenir en attendant la possibilité d une consultation réelle. PRECAUTIONS Ce que va faire ou ne pas faire le médecin contacté engage sa responsabilité même par secrétaire interposée (cf. Commentaires de l article 9 du CDM). Il est souhaitable : qu il s assure de l identité de son correspondant : éventuellement il peut lui demander son numéro de téléphone pour le rappeler lui-même peu après ; la plus grande prudence est de mise en attendant le vidéotéléphone qui améliorera les choses ; qu il identifie la nature exacte de la demande qu il écoute lui-même ou en se méfiant des aléas d une transmission par personne interposée, d un côté comme de l autre (proche, secrétaire) ; 3

4 qu il discerne ce qui a pu faire préférer le contact téléphonique à une consultation ordinaire ; qu il veille à respecter le secret médical s il est appelé alors qu il est en présence d un tiers, au cours d une consultation par exemple ; qu il apprécie avec quelle acuité il peut ou non cerner la situation pathologique motivant l appel, en particulier la nature et le degré d une urgence ; qu il détermine avec suffisamment de probabilité et de sécurité si l échange téléphonique suffit ou non ; en vérifiant en particulier la satisfaction de la personne appelant suivant les indications qu il aura données, en lui proposant de rappeler un peu plus tard, par principe ou en fonction de nouveaux éléments. La disponibilité du médecin est l une de ses qualités cardinales (R. Villey). Il doit cependant veiller à ce que de trop fréquents appels téléphoniques ne désorganisent pas son activité ordinaire, par exemple des consultations en cours à son cabinet, au détriment d autres patients. Une secrétaire peut apprendre à trier et filtrer les appels, en évitant un blocage systématique, par exemple pendant une consultation. Éventuellement un médecin suivant des malades régulièrement peut leur indiquer un créneau horaire pendant lequel il peut être contacté commodément. Il est des cas où un médecin peut être amené à travailler presque exclusivement par téléphone : médecin régulateur d un service d urgence pour apprécier à distance la situation et y adapter la solution qui paraît appropriée, ce qui engage entièrement sa responsabilité, médecin orientant un patient dans certaines organisations qui risquent d aller en se développant. RESULTATS Les suites d une consultation téléphonique sont très variables, mais la responsabilité du médecin est de toute manière engagée. Il devra donc attentivement apprécier sur le moment ce qu il peut faire selon la nature de l appel, la situation qui lui est présentée, la question posée, ses compétences et ses possibilités, les suites prévisibles... Pour un patient bien connu, régulièrement suivi, posant une question simple, il est souvent possible de répondre convenablement et simplement par téléphone, par exemple pour préciser ou adapter dans le détail la prescription d un médicament bien identifié. D autres fois, le problème posé est plus complexe et ne peut être résolu que par une rencontre - une consultation - pour examiner le patient ou pour un entretien délicat, difficile au téléphone. En dehors d une urgence, une vraie consultation sera proposée dans un délai adapté. 4

5 Ailleurs, il y a une urgence apparente, réelle ou ressentie, à laquelle il s agit de répondre en se déplaçant, en faisant venir le malade, en proposant une hospitalisation, en proposant d adresser un confrère. Des médecins spécialistes, hospitaliers ou non, auxquels s adresse directement un patient ou sa famille devront souvent leur proposer de contacter d abord le médecin de famille, de proximité. Dans certains cas, des mesures immédiates peuvent être conseillées, le médecin prévoyant de se déplacer peu après, dans un délai raisonnable, pour vérifier de visu que sa réponse était appropriée ou que d autres mesures doivent être prises. Comme pour une consultation, le médecin gagnera à s assurer, à la fin de la communication, que la réponse qu il vient de faire convient à son interlocuteur ou à découvrir que ce n est pas le cas et qu il doit s expliquer ou intervenir différemment pour mieux répondre aux besoins exprimés, après les avoir mieux identifiés. Après une telle consultation téléphonique, ou pendant son cours, le médecin sera avisé de prendre quelques notes pour les classer dans le dossier d un malade connu, pour les transmettre au médecin traitant habituel s il est intervenu au cours d une garde, ou simplement pour garder la trace d un échange engageant sa responsabilité et dont il pourrait par la suite avoir à se justifier. 5