Imagerie du cancer du sein chez la femme de moins de 40 ans hors mutation

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1 Imagerie du cancer du sein chez la femme de moins de 40 ans hors mutation B.Bullier (1), M. Boisserie-Lacroix (2), G. MacGrogan (2) (1) Institut Claudius Regaud, Toulouse (2) Institut Bergonié, Bordeaux CAFCIM 14 décembre 2013

2 Pourquoi ce sujet? 6.5% des cancers du sein < 40 ans Pas de dépistage Découverte souvent à un stade avancé (masse palpable) et par la patiente elle même (mauvais pronostic) Formes histologiques plus agressives (type histologique, grading SBR, phénotype moléculaire) Densité mammaire élevée : FR? + effet «masquant» Cancers de plus mauvais pronostic

3 Or Peu de séries dans la littérature sur cette population (hors mutation) - Zadelis, 2003 (1) : aspects mammographiques (microcalcifications) - Foxcroft, 2004 (2) - Di-Nubila, 2006 (3) } Aspects mammo/echo (pseudo bénins) mais pas de BI-RADS - An, 2012 (4) : corrélation IRM et imagerie conventionnelle Mais pas d exclusion des femmes porteuses mutation Aucune étude sur les corrélations radio-histologiques s appuyant sur la nouvelle classification moléculaire (1) Zadelis, Autraladian Radiology, 2003 (2) Foxcroft, The Breast, 2004 (3) Di Nubila, The Breast, 2005 (4) An, Breast Cancer, 2012

4 D où notre travail : Revue rétrospective dossiers clinico-pathologiques et radiologiques 91 patientes < 40 ans sans mutations prouvées : 97 cancers Diagnostiqués à l Institut Bergonié entre Janvier 2007 et Juillet 2012

5 Quels facteurs de risque chez femme FR individuels jeune? - Age : faible < 40 ans, augmentation linéaire jusqu à 69 ans (risque à 39 ans = 0.59%, ans = 3.2% (Remontet et al. Rev. Epidemiol Sante Publique, 2003)) - Contraception orale : RR = 1.24 avant 1 ère grossesse (Kahlenborn et al. Mayo Clin. Proc., 2006) - Risque majoré dans les années suivant immédiatement une grossesse (mais protecteur à long terme) - Femme jeune race noire > femme de race blanche - Densité mammaire élevée = FR? effet «masquant» - Puberté précoce, ménopause tardive, nulliparité = FR chez l ensemble des femme FR familiaux

6 Quels cancers du sein à cet âge? Types histologiques - Cancer spécifique à la très jeune fille : juvénile sécrétoire, en fait décrit chez adultes des 2 sexes (phénotype triple négatif)(vasuadev, Arch Pathol Lab Med, 2011) - Particularités histologiques à cet âge : CCIS isolés moins fréquents, surtout CCI +/- CCIS, grade III, Her2+, RE/RP, moins de CLI - (Mutation BRCA1 et cancers «triple négatif») Nouvelle classification moléculaire

7 Classifications du Cancer du Sein selon la Méthode d Analyse Transcriptome (cdna array) Morphologie HES OMS 2012 Génome (cgh array) Perou & Sörlie 2001 Curtis 2012 Immunohistochimie St Gallen 2011 Génome (NGS) TCGA 2012 G. MacGrogan

8 Classification Intrinsèque des cancers du sein en 2001 RE + RE - Basal 80% 20% Her2 Luminal A Luminal B G. MacGrogan Normal breast-like?

9 Classification Intrinsèque des cancers du sein 2011 Claudin low RE + RE - 80% 20% Interferon rich Basal Mol apocrine Her2- Her2 enrichi Mol apocrine Her2+ Luminal A Luminal B Her2 - Luminal B Her2 + G. MacGrogan

10 Classification immunophénotypique des cancers du sein et traitements systémiques RE + RE - Her2 Her2 Her2 + Her2 + Her2 - Ki-67 low Ki-67 high Ki-67 high Ki-67 low Luminal A Luminal B Her2- Luminal B Her2+ Her2 enrichi Apocrine moléc Her2 + CCI Basal C.A.K HormonoT HormonoT + ChimioT HormonoT + ChimioT + Trastuzumab ChimioT + Trastuzumab G. MacGrogan ChimioT + antiparp? Pas de TT systémique

11 C. Infiltrant Grade I ou II RE 10% Luminal A RP 10% Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié Ki-67 < 15% ER PR HER2 Mib1 G. MacGrogan

12 C. Infiltrant Grade II ou III RE 10% Luminal B RP 10% ou RP < 10% Her2- = Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié ou Her2+ = Score 2+ amplifié ou 3+ Ki-67 15% RE PR HER2 Mib1 G. MacGrogan

13 RE < 10% et RP < 10% Her2 enrichi Her2 Score 2+ amplifié ou 3+ Quel que soit le Ki67 (R Androgène > 10%) RE RP HER2 G. MacGrogan Ki-67

14 RE < 10% Basal RP < 10% Her2 Score 0, 1+, 2+ non amplifié Ki-67 15% CK14+ ou CK5+ ou Nestin+ G. MacGrogan RE, RP HER2 CK5/6 CK14

15 Temps et Pronostic des différentes classes moléculaires du cancer du sein Risque à court terme N=1124 Luminal A Luminal B Triple neg Her2 enriched Rechutes Métastatiques avant 5 ans en fonction du phénotype IHC du cancer du sein G. MacGrogan

16 Temps et Pronostic des différentes classes moléculaires du cancer du sein N = 944 Risque à long terme Her2 enriched Triple neg Luminal B Luminal A Rechutes Métastatiques après 5 ans en fonction du phénotype IHC du cancer du sein G. MacGrogan

17 Phénotypes : quelle proportion? Femmes jeunes (hors mutation) - Luminal A : % - Luminal B : 43% - Her2 enrichi : 19% - Triple Négatif : 11% Tout âge confondu Luminal A : 60% Luminal B : 20% Her2 enrichi : 10% Triple : 10% NB : Mutation BRCA1 Triple Négatif : 60%

18 Quels modes de découverte? Pas de dépistage à cet âge (lésions infracliniques) Dans la littérature : AUTOEXAMEN le plus souvent ou examen clinique médical masse, empâtement mammaire, ADP axillaire, écoulement mamelonnaire, sein inflammatoire, Paget du mamelon Notre série : découverte AUTOEXAMEN = 79% INTERET EXAMEN CLINIQUE ANNUEL +++

19 Délai diagnostique : + long chez femme jeune? - erreur diagnostique initiale (adénofibrome, hématome ) - plus faible suspicion cancer de la part des radiologues? Décembre 2013

20 Quelle imagerie? (1) Mammographie - Densité + élevée femmes jeunes / femmes âgées performances diagnostiques (Foxcroft, The Breast, 2004) - Sensibilité mammographique avec âge et inversement proportionnelle à la densité mammaire - Sen 80% femmes jeunes (84% dans notre étude) avec VPP lorsque masse découverte par patiente elle-même - Importance pour détection microcal +++ fréquentes chez femmes jeunes (>50%)

21 37 ans CCI, grade II, RE/RP+, Her2 +

22 Quelle imagerie? (2) Echographie - + performante chez femmes jeunes symptomatiques (Lehman, AJR, 2012) - Anomalie clinique : augmentation sensibilité Sen 90% chez femmes jeunes (95% dans notre série) Complémentarité Mammo/Echo +++ (en particulier chez femmes jeunes)

23 33 ans, accouchement 3 mois avant, masse QSE gauche, évolutive, mal limitée CCI, RE/RP -, Her2+

24 36 ans, masse palpable, non-masse échographique CCI + CCIS, grade III, RE/RP -, Her2+

25 Quelle imagerie? (3) IRM - Modalité la plus sensible (100% dans notre série) - Moins bonne spécificité : indications précises +++ Bilan pré-thérapeutique chez femmes < 40 ans (HAS) dépistage chez femmes à haut risque non mutées : indication portée par la RCP onco génétique

26 Quels résultats? Dans littérature : Femmes jeunes masses +/- microcal Fréquences des microcal chez femmes jeunes (>50%) (Zadelis, Australasian Radiology, 2003) Dans notre série : beaucoup de microcal sans masses = CCI (31% de microcal isolées vs 3,1% de CCIS isolé) Hauts grades forme ronde, ovale + contours circonscrits Di Nubila, Foxcroft : plus grande proportion anomalies considérées bénignes ou indéterminées (mais pas d exclusion des femmes porteuses mutation, pas d utilisation lexique BI-RADS)

27 39 ans, masse palpable CCI, grade III

28 Corrélations radio-histologiques (1) Phénotypes Luminaux A et B - Masses spiculées en mammographie (p=0,005) (Taneja, Clin Radiol., 2008 ; Bullier, Eur Radiol, 2013) - Masses suspectes en échographie (p=0,004) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - Masses suspectes en IRM

29 Forme irrégulière, coutours spiculés, ACR5 CLI Grade II, phénotype Luminal A

30 Forme irrégulière, contours spiculés, ACR5 CCI grade II, phénotype Luminal A

31 Forme irrégulière, contours spiculés, wash out tardif, ACR5 CCI, grade III, phénotype Luminal B

32 Corrélations radio-histologiques (2) Phénotype Her2 enrichi - Masses contours indistincts en mammo (Taneja, Clin Radiol., 2008), contours circonscrits, masqués, indistincts ou microlobulés (p=0,005) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - Statut Her2/Neu + microcal (p=0,03 dans notre série) (Shin, Br J Radiol., 2011 ; Di Nubila, Breast, 2006 ; Bullier, Eur Radiol, 2013)

33 CCI + CCIS, grade III, phénotype Her2 enrichi

34 Corrélations radio-histologiques (3) Phénotype Triple Négatif (1) - En mammo, masses contours indistincts, rarement spiculés (Taneja, Clin Radiol., 2008), contours circonscrits, masqués, indistincts ou microlobulés (p=0,005 dans notre série) (Bullier, Eur Radiol, 2013) - En échographie, masses forme ronde, ovale sans contours spiculés (Tamaki, J. Clin. Oncol., 2012 ; Bullier, Eur Radiol, 2013 ), interface abrupte (p= 0,01) (Bullier, Eur Radiol, 2013), et davantage de renforcement postérieur Tumeurs agressives, rapidement progressives sans stroma réaction Description précise des contours en écho +++ (lexique BI- RADS, contours microlobulés )

35 Forme ovale, contours circonscrits, ACR3 mammo Forme irrégulière, contours microlobulés, ACR4 écho CCI grade III, phénotype Triple Négatif

36 Forme irrégulière, contours indistincts, ACR 4 Carcinome métaplasique sarcomatoïde, phénotype Triple Négatif Forme ovale, contours lisses, rehaussement hétérogène, courbe en plateau, ACR4

37 Corrélations radio-histologiques (3) Phénotype Triple Négatif (2) - En IRM : davantage de contours lisses ou irrégulier (p=0,07), MAIS rehaussement annulaire (p=0,01) (Bullier, Eur Radiol, 2013) nécrose ou fibrose centrale? Ou néo-vaisseaux plus nombreux en périphérie? - Rehaussement annulaire : VPP de malignité élevée Caractéristiques + suspectes en IRM qu en mammo/echo +++

38 Forme ronde, contours irréguliers, rehaussement annulaire, ACR5 CCI, grade III, phénotype Triple Négatif

39 35 ans, ADP axillaire palpable 2cm CCI, Grade III, phénotype Triple Négatif, N+

40 Attention au diagnostic différentiel avec adénofibrome TRIPLE NEGATIF : Interface tumeur-parenchyme abrupt dans 84% des cas Contours microlobulés +++ Très hypoéchogène +++

41 ? 28 ans, nodule Cancer palpable Adénofibrome Etiqueté adénofibrome Isoéchogène 1 ou 2 macrolobulations CCI, Triple Négatif Attention!!! Très hypoechogène +++ (pas Adénofibrome ACR 3) Contours microlobulés

42 39 ans Adénofibromatose connue Augmentation de taille d un nodule CCI, Triple Négatif Echogénicité mixte Contours hypoéchogènes, indistincts

43 Conclusion Pas de caractéristiques propres à la femme jeune en imagerie : cancers = suspects Répartition différente des phénotypes moléculaires comparativement femme + âgée Corrélation imagerie/phénotypes +++ : phénotype TN d aspect «moins suspect» que les autres phénotypes description précise contours echo et IRM +++) Explique conclusion certaines études : femmes jeunes = cancer d aspect pseudo-bénin (pas exclusion mutations (BRCA1 TN))