Le plus difficile est de savoir penser ces douleurs

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1 LES INTERDOSES LES DOULEURS PAROXYSTIQUES LES DOULEURS INCIDENTES L INSUFFISANCE DU TRAITEMENT DE BASE (CONTINU) LES DOULEURS QUI POURRAIENT SURVENIR LA VIGILANCE LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AVEC DOULEURS NEUROPATHIQUES VIGILANCE. EDUCATION THERAPEUTIQUE INFORMER, EDUQUER, EXPLIQUER, METTRE A DISPOSITION DU PATIENT LE TRAITEMENT ADEQUAT NE PAS HESITER A VOIR SOUVENT LE PATIENT POUR TOUT EXPLIQUER Le plus difficile est de savoir penser ces douleurs 1

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3 Morphine solution injectable ampoules de 1,10,20,50,100,200,40 à et 500mg; OXYNORM 10,20,50 et 200 mg/ml, solution injectable (en verre de 1 ml) en verre de 2 ml. ORAMORPH 10 mg/5 ml, solution buvable en récipient unidose (10 récipient(s) unidose(s) polyéthylène de 5 ml ORAMORPH 30 mg/5 ml, solution buvable en récipient unidose (10 récipient(s) unidose(s) polyéthylène de 5 ml ORAMORPH 100 mg/5 ml, solution buvable en récipient unidose (10 récipient(s) unidose(s) polyéthylène de 5 ml ORAMORPH 10 mg/5 ml, solution buvable (1 flacon(s) en verre brun de 100 ml avec godet doseur.(8gouttes=5mg) ORAMORPH 20 mg/1 ml, solution buvable (1 flacon(s) en verre brun de 20 ml avec compte-gouttes(4gouttes=5mg) 3

4 Problème: Traitement de fond 60mg LP le matin, 60mgLP le soir. Mais.des douleurs incidentes 60mgLPmatin 60mgLP soir 4

5 Une information concernant les douleurs incidentes paroxystiques doit être continuellement donnée aux médecins et aux patients: place de l éducation thérapeutique. -Même si la physiologie de ces douleurs est «mixte», il ne faut jamais les négliger et bien au contraire, il faut avertir le patient et savoir les chercher, pour les prévenir, en interrogeant le patient. -Nous disposons de plusieurs produits antalgiques permettant de les prévenir et de les combattre. NE JAMAIS OUBLIER LES TRAITEMENTS ADJUVANTS 5

6 -Notion d'inter-dose Les opioïdes forts à libération prolongée (LP) ou le Fentanyl sous forme de patch, sont utilisés pour contrôler la douleur sur l'ensemble du nycthémère. Quelle que soit la qualité de la couverture antalgique assurée par ce traitement de fond, la survenue d'accès douloureux transitoires reste possible. De tels accès concernaient 60% des patients cancéreux douloureux. Ces accès peuvent être spontanés (fulgurances neuropathiques, douleur de rythme inflammatoire...) ou liés aux mouvements, à la mobilisation. (CARACENI 1999) Ne jamais oublier les traitements adjuvants 6

7 PREVALENCE 51 63% des patients hospitalisés en cancérologie.1 67% des patients à domicile % des patients en centre moyen et/ou long séjour Portenoy RK. Pain 1990;41: IASP Task Force on Cancer Pain. Portenoy RK. 15th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract 3. Di Palma M, Poulain P. BTP French Study Group, JPSM, 2000;20,6:S59 7

8 Définition de l accès douloureux paroxystique: -Installation paroxystique de la douleur (en moins de trois minutes dans la plupart des cas). -L épisode douloureux aigu dure près d une demiheure -Plus ou moins quatre épisodes par jour. -Chez un patient déjà sous traitement morphinique à libération prolongée ou de Fentanyl transdermique. 8

9 Utilisation des interdoses dans les accès douloureux paroxystiques. Les guides de consensus pour le traitement de la douleur cancéreuse intègrent des instructions pour la prescription des doses supplémentaires d'analgésiques. L'utilisation d'une dose supplémentaire d'antalgique prise à la demande en complément du traitement de fond est une pratique médicale classique. Le terme «interdose» ("rescue dose") est utilisé pour décrire cette procédure. Parfois on parle "d'entredose" ou "dose de secours". Ce dernier terme est plus compréhensible par les patients. 9

10 Quand: 1-Lors des accès douloureux paroxystiques surviennent chez un patient déjà sous traitement par médicaments de palier 3, souffrant de douleurs cancéreuses chroniques. Le patient se plaint de douleurs transitoires, spontanées, de courte durée. 10

11 Ces accès, il faut souvent les chercher. Il faut en informer, avertir le patient et son entourage. Il faut prendre le temps d interroger le patient sous traitement par médicaments de palier 3 et son entourage. 11

12 On doit différencier par la clinique et les évaluations: -«les accès douloureux prévisibles» lorsque la douleur est liée à des actions volontaires du patient, -«les accès douloureux nociceptifs» pour les exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales non prévisibles, -et «les accès douloureux neuropathiques» pour l ensemble des épisodes douloureux liés à une majoration de la composante neuropathique Lorsque la douleur est liée à une insuffisance thérapeutique provoquée par la fin prématurée de l action des antalgiques de fond, on parle alors de «réapparition de la douleur». 12

13 Les soins des accès douloureux paroxystiques reposent principalement sur : la prescription systématique par voie orale d interdoses d opioides forts. En pratique : associer un opioïde à libération rapide aux opioides forts à libération prolongée. En cas «d accès douloureux paroxystiques prévisibles», leur administration doit se faire de manière anticipée. Dans certaines situations, en particulier lorsque la voie orale n est pas utilisable, le prescripteur utilise la voie parentérale (voie sous-cutanée pour l administration de l opioide fort, ou intraveineuse avec un dispositif d analgésie contrôlé par le patient. On peut utiliser: -le chlorhydrate de morphine, -l oxycodone -Le sulfate de morphine - le fentanyl (plusieurs presentations) transmuqueux (CFTM) 13

14 Que faire dans les douleurs de l accès paroxystique? -Il faut comprendre et agir. -Le patient reçoit déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse -But de l interdose: uniquement couvrir toute la durée du pic algique Lors de ces crises, l'utilisation d'inter-dose, c'est à dire d'un opioïde fort de délai d'action rapide et de durée d'action plus brève que les formes LP ou du patch, permet le plus souvent de soulager la douleur. Analgésie balancée, adjuvants 14

15 Principe des interdoses Il repose sur l'utilisation de : -oxycodone -la morphine à libération immédiate -ou le Fentanyl chez un patient recevant de façon régulière un opioide fort à libération prolongée. La prise de l opioide fort par voie orale va entraîner un pic plasmatique 30 à 45 minutes environ après l'absorption. Le pic obtenu avec l oxycodone oro est plus précoce. (Ce délai est un inconvénient en cas de survenue inopinée des accès douloureux transitoires). Utiliser les ADJUVANTS 15

16 Comprendre et agir Il faut toujours chercher à comprendre les mécanismes physiopathologiques à l origine des douleurs paroxystiques. je traite et je réfléchis. Busch MA

17 Comprendre et agir: 1-Une évaluation rapide s impose toujours. il faut comprendre les causes de cette douleur paroxystique: somatique et/ou psychologique. 17

18 Dans les soins/gestes qui peuvent engendrer des douleurs aigues sévères de nociception, qui justifient l utilisation d un antalgique de palier III à libération immédiate? Pansements en rapport avec la cicatrisation 1. Escarres de compression 2. Ulcères veineux et mixtes 3. Angiodermite nécrotique 4. Artériopathies oblitérantes évoluées. 5. Plaies cancéreuses 6. brûlures Mobilisation 1. Toilette 2. Kiné 3. Transport en ambulance 4. Radiothérapie, examens radiologiques (IRM, scanner ) 18

19 LES MEDICAMENTS A UTILISER Voies d administration Formes orales: comprimés, gélules, solutions Pompe: IV, sous-cutanée, epidurale Transmuqueuse: buccal, sublingual, nasal 19

20 COMMENT CHOISIR? -FACILITE D EMPLOI -CE QU ON SAIT FAIRE -EFFICACITE RAPIDE -PEU D EFFETS SECONDAIRES 20

21 Les produits disponibles Actiq, application buccal, µg Abstral, cp sublingual100,200,300,400,6 00,800 µg INSTANYL pulvérisation nasale, µg Effentora, cp gingival µg OxynormORO, cp 5-10 et 20mg. Oxynorm gel LI, mg Oxynorm solution amp à et 200mg. Actiskénan nan,, gel, LI:5,10,20 et 30mg. Sevredol cp,, LI,10-20mg. Oramorph sol buvable LI,10,30,100mg/5ml. NASALFENT ONSOLIS?? 21

22 Opioides forts: Limitations la biodisponibilité de la morphine est faible:(20 30%) grande variabilité interindividuelle en besoin et en réponse.(glare and Walsh, 1991) Titrer pour prescrire la dose efficace et éviter au patient les effets secondaires des métabolites actifs de la M.(attention en cas d insuffisance rénale)(mcquay and Moore, 1997) les douleurs neuropathiques ne répondent pas à la prise de morphine (mais des résultats encourageants avec oxycodone) et ceci exige de faire un examen clinique et une évaluation pour faire le dd des différents types de douleurs à l origine de la douleur paroxystique. Aucune alternative n existe à l utilisation de l opioide fort. L opioide fort reste le premier choix. Traitements adjuvants 22

23 Début de l analgl analgésie après s prise du médicament Durée Morphine 20-40mn 4 heures Gélules, solution, comprimé Oxycontin Targinact: oxycodone/naloxo naloxo ne cp LP 5/2.5-10/5,20/10-40/20mg 30mn 4à66 heures Solution, comprimés Comprimés Hydromorphone 30mn 4 heures Gélules et comprimés Fentanyl 5-15 mn 1-33 heures OFTC-EFBT Solution Sufentanil 5-10 mn 30 à 120mn Injectable 23

24 Oxynorm ORO 5 mg, 10mg et 20mg comprimé orodispersible Intérêt du produit: dispersible et trois dosages Rapidité d action. OXYNORM 50 mg/ml, solution injectable OXYNORM 10 mg/ml, solution buvable 24

25 OXYNORM ORO DISPERSIBLE OXYNORMORO 5 mg, comprimé orodispersible OXYNORMORO 10 mg, comprimé orodispersible OXYNORMORO 20 mg, comprimé orodispersible OXYNORM gél LI: mg OXYNORM 10 mg/ml, solution buvable OXYNORM 10,20,50,200mg/ml, solution injectable 25

26 ORAMORPH: morphine sulfate. ORAMORPH 10 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml. ORAMORPH 20 mg/20ml : solution buvable ; 20 ml. ORAMORPH 30 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml. ORAMORPH 100 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml. 26

27 Sevredol SEVREDOL 10 mg, comprimé pelliculé sécable SEVREDOL 20 mg, comprimé pelliculé sécable COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Sulfate de morphine, 10 mg, 20 mg pour un comprimé pelliculé sécable Acti-Skénan ACTISKENAN 5 mg, gélule ACTISKENAN 10 mg, gélule ACTISKENAN 20 mg, gélule ACTISKENAN 30 mg, gélule 27

28 OXYMORPHONE (métabolite( de l oxycodone) (Opana, Numorphan, Numorphone Numorphone) oxymorphone orale L'oxymorphone est un traitement oral pour la douleur aigue ou chronique, modérée à sévère, qui vient de recevoir l'approbation de la FDA. L'oxymorphone se compare très s bien aux autres opiacés s comme la morphine, l'oxycodone et l'hydromorphone hydromorphone,, en termes d'efficacité et de sécurité. l'oxymorphone est disponible sous forme de comprimés à action immédiate et de comprimés à longue action. Les effets indésirables principaux de l'oxymorphone sont similaires aux autres opiacés: nausée, vomissement, prurit, fièvre, et constipation. Revue The Annals of pharmacotherapy 2007, vol. 41, no7-8, pp Les principaux métabolites de l'oxycodone, la noroxycodone inactive et l'oxymorphone, pourvue d'une certaine efficacité antalgique mais présente en très faible concentration, sont éliminés par le rein. 28

29 EFFENTORA, µg Titration chez des patients recevant du fentanyl pour la première fois La dose initiale d Effentora doit être de 100 microgrammes, avec augmentation de la posologie, si nécessaire, conformément à la gamme de dosages disponibles (100, 200, 400,600, et 800 microgrammes). 29

30 EFFENTORA 100 microgrammes, comprimé gingival EFFENTORA 200 microgrammes, comprimé gingival EFFENTORA 400 microgrammes, comprimé gingival EFFENTORA 600 microgrammes, comprimé gingival EFFENTORA 800 microgrammes, comprimé gingival Fentanyl (citrate de), Prescription limitée à 28 jours, délivrance fractionnée de 7 jours maximum, sauf mention expresse du prescripteur «délivrance en une fois». Principe actif Fentanyl Originalité forme galénique permettant une administration de fentanyl par voie gingivale. EFFENTORA ou «fentanyl Oravescent» est un comprimé effervescent ayant une dissolution rapide et diffusant le principe actif par voie oro transmuqueuse. Indication «traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse. Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.». 30

31 Quand un patient commence à prendre Effentora, le médecin devra déterminer individuellement la dose appropriée, qui soulagera la douleur chez le patient avec un minimum d effets indésirables. La dose initiale est habituellement d un comprimé de 100 microgrammes, mais elle peut être augmentée jusqu à ce que la dose d entretien appropriée soit atteinte. Le patient doit être étroitement surveillé pendant l augmentation de la dose. La dose individuelle finale ne doit pas dépasser deux comprimés, mais elle peut être ajustée si un patient présente régulièrement plus de quatre épisodes de douleur paroxystique par jour. Des doses supérieures à 800 microgrammes n ont pas été testées. Il doit y avoir un intervalle d au moins quatre heures entre les traitements d épisodes douloureux successifs. 31

32 Titration chez des patients passant d un autre médicament contenant du fentanyl à Effentora Ces produits possèdent des profils d absorption différents, la substitution ne doit pas se faire selon un rapport de 1:1. Chez les patients passant d une autre forme orale de citrate de fentanyl à Effentora, la titration de la dose d Effentora doit être réalisée indépendamment étant donné que la biodisponibilité entre les produits diffère significativement. Néanmoins, chez ces patients, une dose initiale supérieure à 100 microgrammes peut être envisagée. Méthode de titration Durant la titration, si une analgésie satisfaisante n est pas obtenue dans les 30 minutes suivant l administration d un seul comprimé, un deuxième comprimé d Effentora du même dosage peut être utilisé. 32

33 Si le traitement d un accès douloureux paroxystique requiert plus d'un comprimé, il convient d'envisager de passer au dosage immédiatement supérieur pour le traitement de l accès douloureux paroxystique suivant. Plusieurs comprimés peuvent être utilisés lors de la phase titration de la dose : jusqu à quatre comprimés de 100 microgrammes ou jusqu à quatre comprimés de 200 microgrammes peuvent être utilisés pour traiter un seul accès douloureux paroxystique selon le schéma suivant : 33

34 Si la prise initiale d un comprimé à 100 microgrammes n est pas efficace, il faut informer le patient qu il doit traiter le prochain accès douloureux paroxystique avec deux comprimés de 100 microgrammes. Il est recommandé de placer un comprimé de chaque côté de la bouche. Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec un seul comprimé de 200 microgrammes d Effentora. 34

35 Si l utilisation d un seul comprimé de 200 microgrammes d Effentora (ou de deux comprimés de 100 microgrammes) n est pas considérée comme étant efficace, il faut indiquer au patient de prendre deux comprimés de 200 microgrammes (ou quatre comprimés de 100 microgrammes) pour traiter l accès douloureux paroxystique suivant. Il est recommandé de placer deux comprimés de chaque côté de la bouche. Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit être poursuivi avec un seul comprimé de 400 microgrammes d Effentora. 200µG 2X2OOµg 35

36 Il convient d utiliser des comprimés de 200 microgrammes pour une augmentation posologique à 600 microgrammes ou à 800 microgrammes. Des doses supérieures à 800 microgrammes n ont pas été évaluées lors des études cliniques. Il ne faudra pas utiliser plus de deux comprimés pour traiter un même accès douloureux paroxystique, sauf lors de l adaptation posologique décrite cidessus, utilisant jusqu à quatre comprimés. Lors de la titration, les patients doivent attendre au moins 4 heures avant de traiter un autre accès douloureux paroxystique par Effentora..» 36

37 Actiq (citrate de Fentanyl) L'effet analgésique est très rapidement obtenu en 5 minutes. (avantage par rapport à morphine LI) Il est indiqué pour traiter les accès douloureux paroxystiques spontanés survenant chez un patient déjà sous traitement morphinique de fond ou du Fentanyl sous forme de patch, stabilisé depuis au moins 3 semaines. 37

38 La posologie unitaire en ce qui concerne L ACTIQ est définie suite à une titration: L'Actiq, citrate de fentanyl (200, 400, 600, 800, 1 200, µg) L'Actiq: est administré par voie transmuqueuse orale (jugale). L Actiq: le nombre de doses autorisé est de quatre unités par jour. Médicament de délivrance hospitalière, prescrit pour 28 jours et délivré pour 7 jours 38

39 L'administration de l Actiq : - Quelque peu laborieuse en cas d'hyposialie, - Difficile et non recommandée en cas de mucite. - DOSE MAXIMALE SUR LE NYCTHEMERE DE CITRATE DE FENTANYL: 4800µg 39

40 Question: la patient est sous Durogésic, doit on titrer l ACTIQ? OUI L Actiq doit être utilisé chez des patients encore autonomes et capables d'exercer un mouvement soutenu de frottement contre la joue. 40

41 L Actiq : comprimé fixé sur un bâtonnet que le patient doit frotter contre sa joue pendant 15 minutes, sans le sucer. Sa biodisponibilité est de 50 % (25 % transmuqueux, 75 % dégluti). Actiq, alternative à la morphine orale LI et aux techniques de PCA. Sa rapidité d'action est égale à celle de la morphine administrée en intraveineux. La titration est longue, en moyenne 5 jours. Le patient naïf de morphiniques est une contre-indication à l utilisation de l ACTIQ. La prise d Actiq doit être TRES prudente chez les sujets âgés et /ou insuffisants hépatiques et rénaux. 41

42 En ce qui concerne L Actiq 200µg d Actiq correspond à peu près à 5mg de morphine orale 400µg d Actiq correspond à peu près à 10mg de morphine orale il n'existe pas de corrélation entre la dose d'actiq efficace et la dose du traitement morphinique de fond. L utilisation de l Actiq nécéssite une titration d au moins 48 heures..jusqu à plusieurs jours. Pour établir la posologie d'actiq efficace, il est nécessaire d'effectuer une titration en commençant par le plus faible dosage. Au terme de cette période, le patient doit connaître sa dose à prendre à chaque interdose : soit 200, ou 400, ou 600, ou 800, ou 1200µg. De une à quatre interdoses /jour Dose maximale de l interdose Actiq:1200µg (AMM, à peu près 30mg de morphine) 42

43 ACTIQ 200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg, comprimé avec applicateur buccal. 43

44 ABSTRAL 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, comprimé sublingual de fentanyl dissolution rapide administré par voie sublinguale (sous la langue) dans le but de gérer les accès douloureux paroxystiques causés par le cancer chez les patients qui prennent déjà des analgésiques opioïdes. 44

45 Instanyl Instanyl est une solution pour pulvérisation nasale contenant le principe actif fentanyl (50, 100 et 200 microgrammes par dose). Instanyl est indiqué dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes atteints d un cancer et recevant déjà des opioïdes forts pour des douleurs chroniques liées à un cancer. 45

46 COMMENT PROCEDER? Nous sommes dans le cadre de prise orale 46

47 1- Si patient équipé de PCA: le problème est résolu (débit de la pompe à augmenter selon les règles). 2- Si patient est sous morphine sous cutanée: utiliser l oxycodone orodispersible pour la douleur paroxystique 3- Si patient sous morphine voie orale: utiliser oxycodone orodispersible. (De préférence à d autres à cause de sa dispersibilité et des trois dosages).(la plus précise au mg près). Comme à chaque fois que nous prescrivons un morphinique, s assurer des fonctions hépato- rénale Ne jamais oublier les traitements adjuvants 47

48 Choix de l'opioïde pour l'interdose Le médicament choisi pour l'interdose est le plus souvent un opioïde agoniste (ayant une demi-vie courte et un profil d'action caractérisé par une rapidité d'action, un effet pic précoce et une durée d'efficacité qui couvre la plupart des accès douloureux). Dans le cadre du traitement de la douleur cancéreuse, les opioïdes à libération immédiate les plus utilisés sont: -L oxycodone (oxynormoro) -les sulfates de morphine.(sevredol, Acti-skénan) -le citrate de Fentanyl (Actiq)..(Effentora) - L'utilisation du sufentanil par voie sous-cutanée est faisable en association avec du fentanyl transdermique. 48

49 MAUVAIS L augmentation des doses des morphiniques à action prolongée est loin d être toujours efficace et s accompagne d un risque d augmentation des effets secondaires 49

50 Peu de corrélation entre les doses de base (du matin et du soir) et les doses utilisées pour les douleurs incidentes. Ne jamais faire «çà» Mais faire selon le schéma suivant. Il faut soulager chaque accès 50

51 Si vomissements incoercibles et douleurs incidentes de plus en plus rapprochées, passer à la voie sous cutanée continue pour l opioide fort et l anti-émétique. 51

52 La posologie unitaire Posologie des interdoses (morphine LI, Oxycodone, ) Quand le même antalgique, comme la morphine, est utilisé pour traiter la douleur de fond et les accès douloureux transitoires, il est conseillé au patient de prendre une dose supplémentaire comprise entre 5 % et 15 % de la posologie de 24h ou une posologie égale au sixième de la dose de 24 heures. La posologie de l'interdose devrait procurer un maximum d'analgésie avec un minimum d'effets secondaires. 52

53 Si peu de médecins ont des difficultés à prescrire des interdoses de 10 à 20 mg, beaucoup ont des scrupules à prescrire des interdoses de 50 à 60 mg (pour un patient qui reçoit 500 mg de morphine LP). Mais sur le plan pharmacologique, ceci ne pose pas problème OxynormORO: la posologie (1/6) peut être répétée toutes les heures CITRATE DE FENTANYL: 4800µg DOSE MAXIMALE SUR LE NYCTHEMERE 53

54 les calculs pour l interdose en sulfate de morphine. (les calculs pour morphine et oxycodone) 1- une interdose représente 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne de morphine ou d équivalent morphine prescrit par 24 heures en traitement de fond. 2-votre patient prend 75µg/h de fentanyl. 75µg/h de fentanyl est équivalent à 314mg de morphine 314mg/6= 50mgMorphine =25mg d oxycodone et 314/10=30mg =15mg d oxycodone Soit je suis dans une hypothèse 1/10, je prescris à chaque interdose 30mg de morphine=15 mg d oxycodone Soit je suis dans une hypothese 1/6, je prescris à chaque interdose 50mg de Morphine =25mg d oxycodone Soit: 30mg+50mg=80mg et je divise cette dose par deux = 40mg de morphine=20mg de oxycodone et c est la dose totale de morphine LI ou d oxycodone que je peux utiliser pour une Traitements interdose. adjuvants 54

55 Les calculs de l interdose pour le citrate de Fentanyl Il faut procéder en utilisant la posologie la plus basse (200µG) et en surveillant EVA. On peut changer de posologie à chaque accès mais je passe de 200µg à 400µg puis à 600 etc etc jusqu à trouver l équilibre. L'Actiq, citrate de fentanyl (200, 400, 600, 800, 1 200, µg) Traitements adjuvants 55

56 Nombre d interdoses par jour: L inter-dose «de secours» peut être administrée aussi souvent que le patient en a besoin (jusqu'à 1 fois par heure) pour la morphine à libération immédiate et pas plus de 4 fois par jour pour le citrate de Fentanyl. 56

57 Totale dose jour/6= dose à donner à chaque interdose 120mg/6 = 20mg à chaque interdose Au total, le patient a reçu en 24heures: = 220mg mg mg 60 mg Bon exemple!! 57

58 Le rythme d'administration des interdoses dépend du patient lui-même. -Le patient prend des interdoses quand il en ressent le besoin, c'est-à-dire: - en cas d'accès douloureux transitoire - en prévention de ceux-ci (événement occasionnant des douleurs). -Il faut respecter un intervalle minimum d'une heure entre deux interdoses. -(on dispose des traitements adjuvants qu il ne faut pas oublier) 58

59 A quel moment administrer la morphine L.I ou le citrate de Fentanyl par rapport au soin? ¾ d heure à 1 heure avant le soin douloureux 59

60 Quels effets secondaires faut-il prévenir systématiquement? après l administration «ponctuelle» de morphine LI? en cas d administrations répétées pour des soins quotidiens? Le seul effet secondaire à prévenir systématiquement lors de prises» répétées» de morphine orale est la constipation. Aucun effet secondaire n est à prévenir systématiquement en cas de prise unique Toujours surveiller les fonctions hépatique et rénale. 60

61 Dans le contexte de soins/ gestes douloureux quand envisager l utilisation d une morphine L.I ou de citrate de Fentanyl par voie orale? Le premier soin sera fait après un traitement antalgique préventif de palier I et II 1. Si cette attitude s avère inefficace, ce soin sera écourté. Il faut savoir arrêter un soin insupportable pour le patient.(la douleur de l autre est toujours facile à supporter pour celui qui n a pas mal) 2. Lors du soin suivant, un traitement préventif par un antalgique de palier III (morphine à L.I. par voie orale, citrate de Fentanyl) sera institué puis répété quotidiennement tant que le soin le justifie. 3. Il faut savoir lorsque les plaies apparaissent très douloureuses dès le premier soin, initier d emblée le traitement par un antalgique de palier III 61

62 Quel ajustement posologique de la morphine LI en cas de contrôle insuffisant de la douleur? En cas de douleur mal contrôlée, la dose devra être augmentée par paliers d environ 30% à 50%. T... Vérifier fonction rénale et hépatique. Refaire examen clinique Utiliser les adjuvants 62

63 Quel ajustement posologique de citrate de Fentanyl en cas de contrôle insuffisant de la douleur? La dose de 4800µg/24heures ne peut en aucun cas être dépassée, il faut alors utiliser la morphine LI et les adjuvants. 63

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65 les calculs pour l interdose. 1- une interdose représente 1/10à 1/6 de la dose quotidienne de morphine ou d équivalent morphine prescrit par 24 heures en traitement de fond. 2-votre patient prend 75µg/h de fentanyl. 75µg/h de fentanyl est équivalent à 314mg de morphine 314/6= 50mg et 314/10=30mg Soit vous vous mettez dans une fourchette 1/10, et vous prescrivez à chaque interdose 30mg Soit en fourchette 1/6, vous prescrivez à chaque interdose 50mg Soit: 30mg+50mg=80mg et vous divisez cette dose par deux = 40mg et c est la dose totale de morphine LI que vous utiliserez pour une interdose. 65

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