FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SOUTIEN A LA DESSERTE FORESTIERE (TYPE D OPERATION DU PDR AUVERGNE ) INVESTISSEMENTS

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION SOUTIEN A LA DESSERTE FORESTIERE (TYPE D OPERATION DU PDR AUVERGNE ) INVESTISSEMENTS Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Transmettez l original et un version numérique à la DDT du lieu de situation de votre projet et conservez un exemplaire. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : ULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET (14 chiffres) : (Attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises) Date de réception dossier complet : STATUT JURIDIQUE : (propriétaire privé, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, groupements forestiers, ASA, ASL, coopérative ) Pour les personnes physiques : CIVILITE (le cas échéant) : Madame Monsieur NOM de naissance du demandeur, du mandataire (dans le cas des indivisions) : NOM d usage du demandeur, du mandataire (dans le cas des indivisions) : PRENOM : Date de naissance : Pour les personnes morales RAISON SOCIALE : APPELLATION COMMERCIALE (le cas échéants) : NOM et PRENOM du représentant légal : Qualité : NOM et prénom du représentant du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet (si différent) : Page 1/9 Date mise à jour : 11/08/2015

2 CARACTERISTIQUE DU DEMANDEUR Demandeur public Demandeur privé Groupement forestier Demandeur individuel Structure de regroupement (GIEEF, OGEC, ASL, ASA, coopératives forestières, collectivités territoriales et leurs groupements, syndicats intercommunaux et syndicats mixtes, ) En cas d indivision, appellation courante de l indivision : Nombre de co-indivisionnaires : COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou morale) Adresse permanente du demandeur (pour toute correspondance) : Code postal : Commune : Téléphone fixe : Téléphone portable : N de télécopie : Courriel : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. La DDT connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide et joindre un RIB : Code établissement : Code guichet : N de compte : Clé : N IBAN : N BIC : Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB COORDONNEES DU MAITRE D OEUVRE Organisme : NOM : Prénom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone fixe: Téléphone portable : N de télécopie : Courriel CARACTERISTIQUE ET PRESENTATION DE VOTRE PROJET Dans le cas d un projet situé sur plusieurs communes, désignation de la commune portant la partie de l investissement la plus importante : Page 2/9 Date mise à jour : 11/08/2015

3 a) Nature, description du projet (Intitulé, présentation synthétique de l opération, objectifs, le nombre de propriétés forestières desservies ) : b) Localisation cadastrale des ouvrages : prévoir une ligne par tronçon ou type d ouvrage Désignation des ouvrages tels qu identifiés sur le plan cadastral (faire figurer ici le n de l ouvrage indiqué sur votre plan cadastral) Quantité projetée par ouvrage identifié (ml ou m 2) ) Nom de la (des) commune(s) de situation du projet Référence de la liste jointe au dossier (liste n 1, 2, ) Totaux par types d ouvrages Quantité (ml ou m²) Route forestière empierrée Mise au gabarit de route forestière empierrée Route forestière en terrain naturel Piste forestière Places de dépôt et/ou de retournement Résorption de points noirs c) Plan de gestion ou document équivalent dans le cas d un dossier individuel (joindre obligatoirement le justificatif précisé par la notice) La propriété forestière desservie par le projet, bénéficie d un plan de gestion ou d un document équivalent suivant : aménagement forestier dans le cas d une forêt relevant du Régime Forestier plan simple de gestion obligatoire plan simple de gestion volontaire règlement type de gestion adhésion à un code de bonnes pratiques sylvicoles autre (Zone NATURA 2000 : adhésion à une charte ou à un contrat ) Page 3/9 Date mise à jour : 11/08/2015

4 d) Opération s inscrivant dans un schéma directeur de desserte forestière : (précisez toutes les références utiles du document de planification et la place du projet dans ce dernier) : e) Opération présentée dans le cadre d une stratégie locale de développement : (précisez laquelle et la place du projet au sein de la stratégie locale de développement) : f) Opération collective portée par une structure de regroupement ou par un maître d ouvrage délégué :(indiquez le nombre de partenaires) : CRITERES DE SELECTION Tout projet déposé dans le cadre d une demande d aide au titre du FEADER sera examiné sur la base de critères de sélection. Ces critères vous sont précisés dans le cahier des charges de l appel à projets. Aussi, nous vous invitons à en prendre connaissance avec la plus grande attention afin de pouvoir renseigner l ensemble des informations nécessaires à l examen de votre demande. Page 4/9 Date mise à jour : 11/08/2015

5 DEPENSES PREVISIONNELLES a) Investissements : Merci de vous référer à la notice pour compléter le tableau. Ajouter un tableau comportant les mêmes colonnes si besoin Les types d ouvrages possibles à renseigner dans le tableau : route forestière empierrée, mise au garabit de route forestière empierrée, route forestière en terrain naturel, piste forestière, place de dépôt et/ou de retournement. Type d ouvrage : Type d ouvrage : Type d ouvrage : Type d ouvrage : Montant total Montant total Montant total Montant total Résorption de points noirs Origine du devis (ONF, CRPF, nom du prestataire ) Identifiant du justificatif (1) Travaux principaux Revêtement (2) Travaux paysagers Montant par type d ouvrage HT (1) référence ou n du devis (2) inéligible sauf pour les tronçons de distance réduite le justifiant pour des raisons de sécurité ou de pérennité de l ouvrage b) Frais généraux : Etude d opportunité écologique, économique et paysagère préalable, maîtrise d œuvre des travaux, frais de géomètre, coût du géoréférencement de la nouvelle infrastructure sont à additionner ; leur montant éligible total hors taxes est plafonné à 12 % du montant Hors taxes des investissements et à 8 % de ce montant pour la maîtrise d œuvre des travaux. Poste de dépenses Origine du devis (ONF, CRPF, nom du prestataire ) Identifiant du justificatif (1) Montant prévisionnel HT Etude d opportunité écologique, économique et paysagère préalable Maîtrise d œuvre des travaux Frais de géomètre Coût du géoréférencement de la nouvelle infrastructure Montant prévisionnel total des frais généraux en HT Page 5/9 Date mise à jour : 11/08/2015

6 c) Calendrier prévisionnel des investissements Date prévisionnelle de début du projet* : Date prévisionnelle de fin de projet * : *il s agira par exemple de la date de début ou de fin de travaux ou d une prestation Année de réalisation des travaux Dépense prévisionnelle correspondante ( HT) Total des dépenses prévues ( HT) PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant HT sollicité en (, ) Montant HT déjà obtenu, le cas échéant (, ) Montant des aides sollicitées via le dispositif Financeurs sollicités : ETAT REGION DEPARTEMENT FEADER Montant des aides sollicitées via une autre demande : Financeurs (précisez) : Sous-total financement public (a) Aides privées sollicités (préciser l origine du financeur) Sous-total contributions privées (b) Emprunt (c) Auto-financement (d) TOTAL général ( HT) = a + b + c + d Page 6/9 Date mise à jour : 11/08/2015

7 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (cocher les cases) Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre du dispositif «Soutien à la desserte forestière» J atteste (nous attestons) sur l honneur : - l exactitude des renseignements fournis dans cette demande et les pièces jointes, - ne pas avoir commencé l exécution de ce projet avant la date de dépôt de la demande d aide (le commencement se détermine à compter du premier acte juridique qui lie le bénéficiaire de l aide au fournisseur ou à l entreprise : bon de commande, devis signé, premier virement quel qu en soit le montant, engagement écrit ), - ne pas avoir sollicité des aides autres que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, - être à jour de mes obligations fiscales, - être à jour de mes obligations sociales, - avoir pris connaissance des informations présentées dans la notice d information qui accompagne ce formulaire, notamment des points de contrôle, - avoir pris connaissance que ma demande d aide fera l objet d une sélection via un appel à projets et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou aux critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité des crédits affectés à cette mesure, - être en conformité avec le code de la commande publique, - avoir pris connaissance que ma demande sera considérée comme rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de 6 mois à compter de la date de l accusé de réception de mon dossier complet. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : - à réaliser l opération pour laquelle l aide est sollicitée, - à informer le Guichet Unique, la DDT, de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, - le cas échéant, à fournir les copies de documents de consultation dans le cadre de la commande publique, - à permettre / faciliter l accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant les 5 années qui suivent le paiement final de l aide, - à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant dix années à compter du paiement final de l aide, - à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», - à informer le public du soutien apporté par l Union Européenne (FEADER) dans le cadre de ce projet selon les modalités de publicité qui seront définies dans la décision d octroi de l aide conformément au règlement UE n 808/2014 du 17 juillet pour un projet collectif : avoir obtenu de la part du/des propriétaires concernées l autorisation de réaliser ces travaux sur son/leurs terrains avoir reçu des propriétaires, l engagement que les terrains à desservir seront affectés à la production forestière et conserveront leur vocation forestière à maintenir l état fonctionnel des ouvrages réalisés pendant 5 ans à compter de la date de versement du solde de la subvention FEADER - pour un projet individuel : à détenir un plan de gestion ou un document équivalent pour la forêt desservie et à l appliquer pendant une durée de 5 ans au moins à compter de la date de notification de la subvention FEADER à laisser affectés à la production et la vocation forestières des terrains desservis et à maintenir les ouvrages en état fonctionnel pendant une durée de 5 ans à compter de la date de versement du solde de la subvention FEADER. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que : - cette demande préalable ne vaut pas obtention de subvention, - en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, je devrai rembourser les sommes perçues, majorées d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur, - conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant, - l'ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d'aide. Les destinataires des données sont l'agence de services et de paiement (ASP) et la Région Auvergne. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d'un droit d'accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m'adresser au Guichet Unique, la Direction Départementale des Territoires du lieu d implantation du projet. Page 7/9 Date mise à jour : 11/08/2015

8 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe un exemplaire original du présent formulaire de demande d aide complété daté et signé par le porteur du projet Preuve d'identité Acte constitutif : copie de la publication au JO ou récépissé de déclaration en préfecture (1) Extrait des statuts à jour Extrait k bis (1) Tous Associations loi 1901, ASA, ASL, Fondations Associations loi 1901, ASA, ASL, Fondations, Sociétés civiles (SCI, GF, GFR), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC) Sociétés civiles et sociétés commerciales, coopératives (OGEC), Groupements Pièce déjà fournie à la DDT Sans objet Certificat d immatriculation SIRET Pour tout demandeur hors forme sociétaire Preuve de propriété Extrait de matrice cadastrale récent et à jour ou acte notarié, sauf structure de regroupement Pouvoir Habilitant le signataire à demander l(aide et engager la structure Pouvoir de tutelle ou curatelle Tuteur légal ou curateur Accord sous seing privé Mandat des co-indivisaires, ou des co-propriétaires ou de l'époux demandeur mais non propriétaire ou de toutes personnes se partageant le droit de propriété Usufruitier ou nu-propriétaire (selon la qualité du demandeur) Mandataire Mandat des propriétaires Structure de regroupement Décision du Président ou CR d'assemblée générale Décision du gérant ou CR d'assemblée générale et pouvoir du co-gérant en cas de co-gérance Délibération de l'organe compétent approuvant le projet Associations loi 1901, ASA, ASL, Fondations Sociétés civiles dont groupements (SCI, GF, GFR), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC) Toutes personnes publiques : collectivités territoriales et leurs groupements, syndicats intercommunaux, syndicats mixtes, ASA Autres pièces administratives Relevé d'identité bancaire (1) Accord bancaire En cas d emprunt Liste nominative récapitulative des propriétaires dont les projets sont regroupés, avec adresse, n des parcelles cadastrales et surface cadastrale des parcelles concernées Derniers bilan et compte de résultat approuvés par l'assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s'il y en a un Annexe 1 : Formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique complété, daté et signé Structures de regroupement Associations loi 1901, ASA, ASL, Fondations, Sociétés civiles (SCI, GF, GFR), sociétés commerciales dont coopératives (OGEC) Si le demandeur est soumis au respect de le commande publique Annexe 2 : Liste des aides publiques perçues Pièces techniques Annexe 3 : Fiche d information, étude de rentabilité et d évaluation d impact Plan de situation au 1/ daté signé Plan de masse cadastrale daté signé avec indication du Nord et échelle de type graphique, à une échelle permettant de présenter toutes les indications sur le projet ainsi que les références cadastrales des parcelles concernées. Page 8/9 Date mise à jour : 11/08/2015

9 Listes des parcelles concernes par type d ouvrage (section, numéro, subdivision) Devis descriptifs et estimatifs prévisionnels détaillés du coût prévisionnel des travaux par nature de dépense ou 2 devis par nature de dépenses lorsque le demandeur n est pas assujetti au respect des règles de la commande publique. Justificatif de plan de gestion ou instrument équivalent (décision agrément PSG, approbation d aménagement, ou attestation d adhésion à un RTG ou un CBPS) dans le cas d un dossier individuel Déclaration ou autorisation de réaliser les travaux relativement aux règlementations environnementales, du patrimoine ou autres (sites classés, loi sur l'eau, monuments historiques...) Evaluation d incidences Natura 2000, si prévue par arrêté préfectoral Tous les dossiers individuels Demandeur concerné Demandeur concerné (1) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession du service FEADER de la Région Auvergne, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire :. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le / / Signature du demandeur, précédée du nom et prénom du signataire et du cachet de l organisme : (du représentant légal) Page 9/9 Date mise à jour : 11/08/2015