Mme R début février toux banale avec épisodes irréguliers Fin février persistance d une toux à prédominance nocturne non insomniante Apyrétique, SpO2

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2 Mme R début février toux banale avec épisodes irréguliers Fin février persistance d une toux à prédominance nocturne non insomniante Apyrétique, SpO2 97% en AA, pas de dyspnée.

3 Entre autres: coqueluche devant la toux persistante avec prédominance nocturne, l apyrexie

4 En première intention si moins de trois semaines d évolution, PCR Si impossible sérologie d interprétation difficile et de valeur Le mieux c est de trouver un cas secondaire pour une PCR (ou une culture)

5 16/03 Anti Adnclase, anti FHA+, antitoxine Que faites vous? Contrôle 17/04: tout est positif ttt

6 ELISA n'est réalisée que par le CNR et seul le diagnostic par immuno empreinte est remboursé par la Sécurité Sociale Ininterprétable en cas de vaccination dans l année L'interprétation des résultats nécessite toujours de comparer le taux d anticorps IgG et IgA anti PT dans deux sérums prélevés à trois ou quatre semaines d intervalle Valide que si le CNR certifie l agrément: à Lille, Pasteur ne se soumet pas aux tests donc sérologie dans le NPDC=O (Nguisot)

7 Fin avril découverte de 3 autres patients présentant une toux chronique banale Réalisation de sérologies 3 semaines après le début des symptômes avec possibilité de coqueluche chez ces 3 personnes ( sérologies évocatrices ou douteuses) en contact avec Mme R Décision de réunion d une cellule de crise début mai Que faites vous?

8 Antibiothérapie de tous les sujets potentiellement tousseurs Port de masques protecteurs chez tous les sujets tousseurs Information des familles des patients et du personnel Accélération de la vaccination chez tous les membres du personnels

9 Mi mai, personnel signalant une toux insomniante depuis plusieurs semaines dans une autre unité de la maison de retraite Réalisation d une PCR: (mais technique de prélèvement..) et d une sérologie: Anti Adnclase+, anti FHA+, antitoxine traces Azithromycine, éviction, information de la famille Décision de vacciner l ensemble du personnel de la maison de retraite et l ensemble des patients après discussion avec le Dr Guiso

10 Patient Mme R 16/03 Mme R 17/04 Mme D 04/05 Mme Hi 04/05 Mme Ha 04/05 Mme M 15/05 Ac anti Adénylcyclase Ac anti FHA Ac anti toxine PCR CNR Elisa + Non reçu

11 1 cas confirmé 1 cas probable 150 patients, 100 personnels soignants vaccinés 40 antibioprophylaxies 0 arrêt de travail Ce jour plus aucune personne ne tousse!

12 La coqueluche est une maladie récente : Première description détaillée en 1578 lors d une épidémie àparis a pour agent une bactérie : Bordetella pertussis ou Bordetella parapertussis est une maladie respiratoire strictement humaine mais les deux agents de la maladie sont issus d une bactérie responsable d infections respiratoires chez de nombreux mammifères

13 La coqueluche en France : Enquête nationale (22 centres hospitaliers, RNSP et CNR) avec culture, PCR et sérologie le vaccin français est efficace la couverture est élevée Pas de cas entre 2 et ans Ce sont les adolescents et les adultes qui transmettent la maladie aux nourrissons PIDJ 1997, 17: , 418, Vaccine 1997, 15: , 1617, CDLI 1996, 3: et Lancet infect. Dis, 2002)

14 La vaccination coquelucheuse des nourrissons et des enfants a diminué de façon considérable l incidence chez ces sujets mais.. a rappelé que la coqueluche n est pas une maladie pédiatriquep

15 La coqueluche dans une région où les enfants sont vaccinés versus un pays non vacciné Nombre de cas Mois Années

16 La coqueluche en France : l immunité vaccinale est d environ 8 10 ans après le rappel à 24 mois.. L immunité infectieuse aurait la même durée mais cela dépend de l immunité de la population On peut avoir la coqueluche plusieurs fois dans sa vie (CDLI 1996, 3: and Lancet infect. Dis, 2002)

17 La coqueluche en France Primo vaccination à mois et rappel à mois Nombre de cas Vaxicoq 1959 Tetracoq 1966 Cas déclarés Morts déclarées Arrêt de la déclaration obligatoire Pentacoq 1995 et Primo vaccination avancée à2 mois Année 95

18 La coqueluche chez l adulte l en France : La surveillance montre le rôle de plus en plus important des adultes dans la transmission Plusieurs infections nosocomiales décrites avec transfert de germes du personnel aux bébés ou d un bébé au personnel Infection nosocomiale dans un grand hôpital parisien : 91 patients dont 77 parmi le personnel hospitalier, 12 patients et 2 membres de la famille Coût euros Infect.Cont. Hosp. Ep. 2004, 25 : 995 et Infect.Cont.Hosp. Ep. 2005, 26 : 288

19 La coqueluche chez l adulte l en France : 67 cas groupés en collectivité ont été notifiés à l InVS avec 595 cas 31 en établissements de santé 16 en maternité, pédiatrie et néonatalogie 88% adultes

20 Vaccins coquelucheux 2004 Mise sur le marché de vaccins acellulaires ou ca à formulation adulte En France, 2 ca contenant 3 ou 5 protéines suivant les producteurs PT FHA FHA PRN de GlaxoSmithKline PT FHA FHA PRN FIM de sanofi pasteur Ces deux vaccins sont tous les deux combinés s aux vaccins d T Poliod

21 La stratégie vaccinale coquelucheuse 2004 : Introduction d'un rappel vaccinal coquelucheux avec un vaccin ca chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années àvenir mais aussi des membres du foyer, àl occasion d une grossesse (enfant qui n'est pas àjour de cette vaccination, adulte qui n'a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes : père et enfants durant la grossesse de la mère mère, le plus tôt possible après l accouchement des professionnels de la petite enfance

22 La stratégie vaccinale coquelucheuse 2008 : Introduction d'un rappel vaccinal coquelucheux avec un vaccin ca pour les adultes à26 28 ans susceptibles de devenir parents dans les mois ou années àvenir mais aussi qui sont dans l entourage d un nouveau né à l occasion d une grossesse : père et enfants durant la grossesse de la mère mère, le plus tôt possible après l accouchement nourrice, grand parents.. tous les professionnels de santé y compris ceux travaillant dans les collectivités de personnes âgées BEH 2008, BEH 2009

23 Problèmes concernant la surveillance de la coqueluche en 2008 Diagnostic clinique difficile chez l adulte car il varie en fonction de l immunité résiduelle du sujet

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25 Diagnostic clinique de la coqueluche en pratique Les symptômes cliniques chez l adulte l sont variables Facteurs prédictifs + Notion de contage Vaccination depuis > 7 ans Toux à prédominence nocturne Toux paroxystique Apparence nouvelle entre les épisodes Toux émétisante Cyanose du visage Côte cassée Facteurs prédictifs Fièvre Diarrhée Exanthème/Enanthème Tachypnée Sibilances Râles

26 Diagnostics biologiques de la coqueluche en pratique Dans les deux premières semaines de toux : Culture et PCR en temps réel Dans les trois premières semaines de toux : PCR en temps réel Après trois semaines de toux : Sérologie si aucune vaccination dans les trois ans qui précèdent et si on ne peut pratiquer de PCR sur un cas secondaire Nb: hyperlymphocytose rare chez adulte

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28 Macrolides Traitement Antibiothérapie (CSHPF 2006) Josamycine très utilisée : 14 jours (c est long!) Privilégier : Clarithromycine 15 mg/kg/j* ; 7 jours ; 2 prises/j Azithromycine 20 mg/kg/j* ; 3 jours ; 1 prise/j Traitement peu efficace sur la toux mais réduit la contagiosité! Retour en collectivité après 5js (3js si Azithromycine)

29 Les sujets contacts rapprochés doivent bénéficier d un traitement dans les 3 semaines. Les sujets àhaut risque (nourrisson incomplètement vacciné, femme enceinte au 3ème trimestre, personnel soignant si malade non isolé) doivent bénéficier d un traitement jusqu à 6 à8 semaines après le contage, que celui ci soit rapproché ou occasionnel. Schéma idem au ttt curatif

30 N est plus une maladie pédiatrique Y penser Utiliser la bonne méthode diagnostique!