La santédes américains et des Etats-Unis

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1 La réforme du système américain des soins de santédu Président Obama Des implications pour nous les européens? F HUT, R WITMEUR, D DESIR

2 La santédes américains et des Etats-Unis

3 L état des lieux avant la réformer 50 M d américains (sur 314 M) n avaient pas de couverture soins de santé avant l ACA * 26 % des américains font face àdes difficultés financières graves en raison du coût des soins de santéen % des américains ont retardédes soins médicaux en raison des coûts en 2012 (29 % des belges) 18 % du PIB est consacréaux soins de santéen 2010 Coûts de gestion estimés à31% du coût global des soins de santé** * LL GARRETT, «Class, health and the American elections», The Lancet, vol 380, 1 er septembre 2012, p 794 ** D. B. SHERLOCK, «Administrative expense benchmarks for health plans», 2003

4 Le poids des dépenses d de santé Année de référence 2010 (% PIB) 20.0% 18.0% 17.6% 16.0% 14.0% 12.0% 10.0% 9.6% 10.5% 11.4% 11.4% 11.6% 11.6% 12.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Royaume-Uni Belgique Canada Suisse France Allemagne Pays-Bas Etats-Unis OCDE (2012), "Dépenses sociales publiques de santé", Questions sociales : Tableaux-clés de l'ocde, No. 4

5 Le poids des dépenses d de santé Coût moyen par habitant (2010, USD) $9,000 $8,000 $8,233 $7,000 $6,000 $5,000 $4,000 $3,433 $3,969 $3,974 $4,338 $4,445 $5,056 $5,270 $3,000 $2,000 $1,000 $0 Royaume-Uni Belgique France Allemagne Canada Pays-Bas Suisse Etats-Unis OCDE (2012), "Dépenses totales de santé", Santé: Tableaux-clés de l'ocde, No. 2

6 Les indicateurs de santé USA = 37 e rang dans Rapport sur la santédans le monde(oms, 2000) (1 er pays France, Belgique 20 e, USA après Chili et Colombie) Disparitéimportante des indicateurs de santéentre les Etats fédérés (auxquels la politique de santé est déléguée) Variations importantes entre races, niveau social et niveau d éducation Espérance de vie : 2 ans de moins qu au Canada (79 vs 81 ans, 2010) Taux de mortalitéinfantile double de la Belgique (6.5 vs 3.4/1 000 naissances en 2009) Taux de mortalitématernelle 21/ naissances vivantes aux USA >< 12 / en Belgique

7 La couverture de soins des américains

8 Programme Medicare Assurance maladie collective publique obligatoire Citoyens de plus de 65 ans, personnes handicapées et patients dialysés 45 M de bénéficiaires en 2008 Offre un panier de soins remboursés avec des sections facultatives et payantes (frais d hospitalisation, frais ambulatoires partiels, médicaments, ) Couvertures et durées de soins plafonnées, franchise annuelle, tickets modérateurs La majorité des retraités souscrit en + une assurance privée

9 Programme Medicaid Forme d assurance adressée àla couche de population définie comme pauvre (critères économiques) 49 M en 2008 Représente 33 % des dépenses de santé 51 programmes différents (50 Etats + Washington, DC) Plus grande couverture que Medicare (pas de primes d assurance ni de franchise) mais couverture différentes selon les Etats Formalités administratives d enrôlement contraignantes

10 Autres programmes Assurance santé pour enfants (< 19 ans) et femmes enceintes (CHIP 1997) Soutien spécifique aux anciens combattants (VHA, 23 M en 2010) réseau hospitalier, centres de santé communautaires, centrales de soins à domicile, Programme de couverture des fonctionnaires (FEHB, 1960) participation personnelle, managed competition, 8 M en 2011 Tribal Health Benefits (native americans)

11 Système des assurances privées Marché qui constitue une véritable puissance économique 1/3 des dépenses de santé(850 milliards USD en 2010), 150 M de citoyens La forme la plus fréquente est «le contrat négociéet accordépar l employeur» = système de l employeur sponsor (difficile pour les PME) Financement par les employeurs (75-85 %) et par les assurés Pouvoir de récuser des patients sur base du dossier et de l examen médical (cancer, HIV, porteurs de maladies chroniques, ) Modulation de la couverture et des primes sur base du sexe, de l âge, du mode de vie, de l état de santé, 78 % du coût des primes depuis 2001 Baisse constante des prestations couvertes depuis 1999

12 Personnes non assurées Droit aux soins urgents pour tous (EMTALA 1986) Coûts supportés par les hôpitaux (peu de médecine préventive) et par le gouvernement Dès que les soins ne sont plus urgents, pas d obligation de soins! Les soins urgents ne sont pas gratuits! Droit accordéaux hôpitaux de facturer et de récupérer leur dû Coûts car patients non affiliés àdes réseaux de soins payent plus que les tarifs négociés par les compagnies d assurances privées

13 Le Patient Protection and Affordable Care Act L Obamacare

14 Le défid Soins médicaux de qualité pour tous Maîtrise de la croissance des dépenses 50 M de citoyens dont 7,3 M d enfants non couverts en 2008 Réussir oùharry Truman, John Kennedy et Bill Clinton ont échoué

15 Ambitions de la réformer Extension de la couverture à95 % de la population en 2019 Le mandat individuel ou «l incitation»pour chaque américain d acheter une assurance santé sous peine d amende facilité par : Obligation d offrir une assurance santéde la part des grandes entreprises et des PME Élargissement des programmes Medicare et Medicaid (133% du seuil de pauvreté) et extension de la couverture des enfants jusqu à l âge de 26 ans Interdiction de plafonner les remboursements (105 M) Interdiction de l exclusion des assurés sur base de risques préexistants 80 % min des primes encaissées par les assurances privées doivent être affectées aux remboursements

16 Un débat d passionnel et agressif

17 Le contenu de l ACA

18 Eléments les plus marquants 1. Extension de la couverture via le «mandat individuel» Toute personne qui a les moyens est fermement invitée àdisposer d une assurance santé(pas de contrainte juridique mais incitation et système de pénalité) 2. Extension de la couverture par les employeurs (selon la taille des entreprises) Obligation de couverture des employés, crédits d impôts aux entreprises pour soutenir le coût de la prime, pénalitéfinancière des entreprises n offrant pas d assurance santé 3. Pool temporaire pour couvrir les personnes «non assurables» Couverture par une prime fixe indépendante de l état de santéet des antécédents médicaux

19 Eléments les plus marquants 4. Création des bourses santé: «Exchange» Création par les Etats de bourses santépour permettre aux citoyens non éligibles dans les différents programmes publics et non assurés par leur employeur d acquérir une assurance santéaux meilleures conditions 5. Renforcement de la réglementation du marché de l assurance privée Interdiction de discriminer sur base des antécédents, limitation des clauses de stage à90 jours, interdiction de plafonner les remboursements quand les assurés deviennent malades, obligation aux compagnies d assurance de consacrer au moins 80% des primes aux remboursements

20 Eléments les plus marquants 6. Extension des programmes publics EligibilitéàMedicaid étendue à133 % du seuil de pauvreté, simplifications administratives pour faciliter l enrôlement Changement des conditions de remboursement des médicaments, accès àcertains soins préventifs (dépistage, vaccinations) dans Medicare 7. Création du Center for Medicare and Medical Innovation Centre d étude et d initiatives sur des modes de payements alternatifs des prestataires, études et propositions pour diminuer les réadmissions à l hôpital, alternatives à l hospitalisation, 8. Maintien du Medicare Trust Fund jusqu en Création d un conseil de santépublique chargéde développer et de coordonner une stratégie nationale de prévention et de promotion de la santé(7 milliards de USD pour )

21 Coût t et financement de la réformer 938 milliards de USD sur 10 ans 500 milliards couverts par les économies dégagées et 450 milliards émanant de nouvelles recettes Nouvelles recettes : taxe sur l industrie pharmaceutique, taxe sur les compagnies d assurance actives, taxe sur le chiffre d affaires des ventes de matériel médical, taxe sur les salons de bronzage, Estimation des économies dégagées est par contre plus hasardeuse

22 Des implications pour nous

23 Incarnation et inspiration Classement de 13/20 des meilleures universités du monde 270/850 prix Nobel depuis 1901 Monopole sur les publications scientifiques en croissance continue (5%/an) Capacité d innovation > à l Europe Moyens alloués à la recherche «Berceau» d une bonne part des grandes figures européennes «Capacity management» et maîtrise des durées d hospitalisation Organisations basées sur le «managed competition»(soins de qualitéet axe sur la prévention) Centres d expertises de maladies rares

24 Convoitise Divorce entre dépenses, investissements et résultats Défense des intérêts particuliers et prévalence de l individualisme Soins de santérelégués àun marchééconomique comme un autre Délégation aux Etats et pourquoi pas aux régions de l organisation des soins de santé Rêves de profit des assureurs privés Débat au sein de la Cour Suprême sur le droit d obliger às assurer