L EXPERTISE MEDICALE EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE. Dr F. DES BREST - Médecin Conseil Juin 2006

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Hubert Goudreau
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1 Dr F. DES BREST - Médecin Conseil Juin 2006

2 Préambule Décision prise par le praticien conseil ou Différend d ordre médical en cours d instance d un contentieux administratif Voie de recours légale EXPERTISE MEDICALE article L Code Sécurité Sociale 2

3 Procédure simple et rapide Sur le plan historique Préambule continuité de l expertise médicale réglementée par le décret du 7 janvier 1959 =«Procédure expéditive». Sur le plan juridique Caractère irréfragable du décret de 1959 si avis formulé de façon claire, précise et non ambiguë Loi N 90/86 du 23 janvier 1990 Le juge peut ordonner une nouvelle expertise Sur le plan pratique : Décret du confirme le caractère d arbitrage de l expert =«expertise de première intention». 3 Expertise judiciaire =«expertise de deuxième intention».

4 Les étapes de la procédure 1. LA DEMANDE D EXPERTISE A. L AUTEUR DE LA DEMANDE le malade ou la victime d un Accident du Travail (AT) ou d une Maladie Professionnelle (MP) la caisse le juge du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S) 4

5 Les étapes de la procédure 1. LA DEMANDE D EXPERTISE B. LA FORME DE LA DEMANDE par écrit en recommandée ou déposée contre récépissé délais réglementaires : 1 mois en Assurance Maladie 2 ans en AT ou MP auprès du T.A.S.S (contestation de l avis de l expert précédent) 5

6 Les étapes de la procédure 1. LA DEMANDE D EXPERTISE C. LE CONTENU DE LA DEMANDE l objet de la contestation le nom et l adresse du praticien traitant 6

7 A. LA PROCEDURE Les étapes de la procédure 2. LA DESIGNATION DE L EXPERT Cas de l expertise de première intention assuré ou T.A.S.S. : demande au service du Contrôle Médical près CPAM 3 jours pour se mettre en rapport avec le médecin traitant : désignation rapide d un commun accord (liste particulière non nécessaire) à défaut d accord dans un délai d un mois expert désigné par la D.D.A.S.S. Cas de l expertise de deuxième intention expert désigné par le T.A.S.S. sur liste 7

8 Les étapes de la procédure 2. LA DESIGNATION DE L EXPERT B. LES CONDITIONS NECESSAIRES l expert ne doit pas : l expert doit : 8

9 Les étapes de la procédure 3. LE PROTOCOLE D EXPERTISE Gestion et préparation par le Service Médical DOIT MENTIONNER OBLIGATOIREMENT l avis du praticien traitant et du praticien conseil les motifs invoqués et l énoncé précis des questions pour: réponse claire, précise et non ambiguë Transmis à l expert par le Service Médical Si expertise ordonnée par le juge (mission et question) Si expertise 2 ième intention (Directement à l expert par le tribunal) 9

10 Les étapes de la procédure 4. L ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES A. L INFORMATION DES PARTIES DES RECEPTION DU PROTOCOLE patient, praticien traitant et praticien conseil (lieu ) 2 ième absence du patient constat de carence 10

11 Les étapes de la procédure 4. L ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES B. L EXPERTISE examen dans les 5 jours prendre en considération : les avis formulés dans le protocole, l ensemble des éléments du dossier, les dires des parties présentes, les données de son examen clinique. discussion 11

12 Les étapes de la procédure 4. L ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES C. LES CONCLUSIONS MOTIVEES établies immédiatement répondre par oui ou non motivées dans la discussion lors du rapport adressées dans les 48 heures en double exemplaire : en maladie : au praticien traitant et au Service Médical en AT/MP : à la victime et au Service Médical puis adressées par le Service Médical à la CPAM 12

13 Les étapes de la procédure 4. L ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES D. LE RAPPORT D EXPERTISE Contenu protocole l exposé des constations faites la discussion les conclusions motivées Destinataires, dans le délai d un mois service médical secrétariat du tribunal (expertise ordonnée par juridiction) 13

14 Les étapes de la procédure 5. LA NOTIFICATION PAR LA CAISSE dans les 15 jours De la décision (exécutoire) Traduction de l avis expertal est source de recours conclusions claires, précises et non ambiguës 14

15 Les étapes de la procédure 6. LE REGLEMENT DES FRAIS DE PROCEDURE A. L EXPERT expertise de 1 ière intention expertise de 2 ième intention B. LE MALADE OU LA VICTIME C. LE PRATICIEN TRAITANT 15

16 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 16

17 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 17

18 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise page 1 et 2 Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 18

19 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise page 3 et 4 Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 19

20 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 20

21 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 21

22 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 22

23 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 23

24 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 24

25 Lettre d envoi du protocole Protocole de demande d expertise Lettre d envoi du dossier Convocation de l assuré Convocation du médecin Imprimé : conclusions motivées Imprimé : rapport de l expert Note d honoraires 25

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