Immunothérapie et Anaphylaxie

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Grégoire Robert
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1 Immunothérapie et Anaphylaxie J.Wassenberg ImmunoDay

2 Immunothérapie et Anaphylaxie Vignettes cliniques Données épidémiologiques Facteurs de risque/co-facteurs Prise en charge au cabinet Prévention Traitement immédiat Prise en charge au long terme

3 De quoi parle-t-on? Anaphylaxie Muraro et al, Allergy 2014 Réaction sévère, potentiellement mortelle d hypersensibilité. Début rapide, avec une atteinte sévère des voies respiratoires et/ou cardiocirculatoire, et souvent mais pas toujours, associée à une atteinte cutanée et/ou des muqueuses Prévalence 0.3%. Mortalité 0.01% Registre européen NORA (Worm et al, Allergy 2014) 3333 cas d anaphylaxie: 34 cas sur désensibilisation (2 très suspects), 7 en Suisse (1 très suspect) Registre français d anaphylaxie médicamenteuse (Renaudin et al, Allergy 2013) 333 cas d anaphylaxie avec 13 cas répertoriés sous désensibilisation et vaccins (3.9%). Durée moyenne entre injection et réaction: 16 minutes

4 De quoi parle-t-on? Immunothérapie SCIT SLIT Orale Autres Pollens, acariens, poils d animaux, venins, aliments Facteurs de risque

5 SCIT: réactions systémiques Décès: 1/ 23 MIO injections 1910: 1 er cas décrit (DS cheval) (UK) 86 (77% asthme) Réactions sévères: 1/ 1 MIO injections Réactions systémiques: 0.1 % => 4/5 légères => 1/5 modérées sévères Délai de survenue: 86% dans les 30 minutes. Réactions tardives modérées Types de réactions 60% urticaire 24% asthme 10% urticaire + asthme 7% rhinite Epstein TG. Ann Allergy Asthma Immunol 2011 Lin MS. Ann All,1993 Reid MJ. JACI, 1993 Bernstein DJ. JACI, 2004 Matloff SM. Allergy proc 1993 Nettis E. Clin Exp All 2002

6 SCIT: réactions systémiques Type d allergènes Allergènes natifs > Allergoïdes Animaux et venins > pollens et acariens Abeilles > guêpes Mode Rush > conventionnel Phase Ascension > entretien (x4) Réduction des doses (saison pollens): diminution des réactions systémiques sévères (p<0.01) Epstein TG. Ann Allergy Asthma Immunol 2011 Lin MS. Ann All,1993 Reid MJ. JACI, 1993 Bernstein DJ. JACI, 2004 Matloff SM. Allergy proc 1993 Nettis E. Clin Exp All 2002

7 SCIT: autres réactions Locales: rougeurs, prurit, tuméfaction Retardées (> 30minutes): Tuméfaction, prurit, nodules (aluminium) Asthme Dermatite atopique (?) Maladie sérique (?) Prévention médicamenteuse (anti-histaminiques) Nielsen, JACI 1996 Mueller, JACI 2001 Reimers, Allergy 2000

8 SLIT: effets secondaires Métanalyses SLIT versus placebo Radulovic et al, Allergy études pollens, acariens, chat (35 avec adultes, 15 avec enfants)

9 SLIT: effets secondaires Métanalyses SLIT versus placebo Radulovic. Allergy 2011 (60 études) Lin, JAMA 2013 (5131 patients) Pas de réaction systémique sévère (anaphylaxie) Pas de décès Effets secondaires locaux: fréquents => 75% en phase d ascension la première année Effets secondaires systémiques modérés: urticaire, asthme léger, douleurs abdominales Lin: 2% ES VRS sévères dans SLIT

10 Comparaison directe SCIT-SLIT Keless, JACI 2011: Enfants (51) avec RC et asthme sur allergie aux acariens SCIT: 2 réactions systémiques modérées, SLIT: 0 Erfan, Clin Exp Allergy 2010: enfants (30) avec allergie aux acariens SCIT: 2 réactions systémiques modérées, SLIT: 0 Quirino, Clin Exp Allergy 1996: adultes et enfants (20) avec allergie aux pollens de graminées SCIT et SLIT: pas de réactions systémiques Faible nombre de patients Safety: Objectif secondaire Description non systématisée

11 SLIT et anaphylaxie: 2 case reports De Groot, Allergy cas de réactions systémiques sévères après la 1 ère prise de cp graminées, dont une nécessitant l administration d adrénaline Patients avec RC saisonnière sévère SLIT débutée après échec de SCIT USA - recommandations: 1 ère prise au cabinet, Stylo Adrénaline prescrit au patient Lin JAMA 2013, Calderon JACI 2010

12 SCIT ou SLIT? SCIT SLIT Effets secondaires systémiques ++ 0/+ Effets secondaires loco-régionaux + ++ ES: Traitement d induction ES: Traitement de maintenance + 0 ES: pollens + + ES: acariens + + ES: poils d animaux ++ ES: venins ++

13 Facteurs de risque: Patients Asthme mal contrôlé (FEV1<70%) RC sévère Effort physique, stress Infection dans les 3 jours Prise d AINS, β-bloquants, IECA Alcool, drogues (cocaïne) Maladie auto-immune, cancer, maladie cardio-vaculaire Mastocytose systémique

14 Mécanismes? Rôle dans 30% des réactions anaphylactiques Augmentation de la perméabilité intestinale Diminution du seuil d activation des basophiles et mastocytes - IL6, β-endorphines ( taille TC) Interaction entre agents infectieux et récepteurs mastocytaires et des basophiles => dégranulation Wölbing, Allergy 2013

15 Souris stressées Dans des modèles murins, le stress prénatal ou post natal augmente chez l adulte : l hyper-réactivité bronchique Les éosinophiles dans le LBA après provocation réponse Th2 durant l'organogenèse pulmonaire in utero et en post natal Chida Y et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

16 Facteurs de risque: soignants Erreur de produit, de dosage Allergène non standardisé Mauvaise technique d injection (SCIT) Absence de reconnaissance des complications Traitement inadéquat des réactions Manque d équipement d urgence

17 Contre-indications de la désensibilisation (SCIT et SLIT) Maladies immunologiques sévères Maladies cardio-vasculaires Cancers Infections chroniques Asthme sévère (PF<70% sous tt) TT par β-bloquants Problèmes de compliance, troubles psychologiques Contre-indications relatives Grossesse Dermatite atopique sévère

18 En pratique.avant de débuter une désensibilisation...règles d or Plan de traitement clair (ascension et entretien, schéma pendant la saison des pollens) Consentement éclairé (du patient et/ou de son représentant légal) Les injections sont faites par le médecin avec évaluation du patient et du traitement 1 ère administration de SLIT sous surveillance médicale Surveillance médicale 30 minutes après administration (SCIT ou SLIT)

19 Asthme stabilisé (PEF ou VEMS avant injection >70% de la norme) PEF ou VEMS à mesurer avant et 1/2H après l injection chez les asthmatiques. Pas de grossesse en cours (pas de tératogénicité ou foetotoxicité mais risque inhérent à une anaphylaxie ou à son TTT. En principe pas d arrêt d IT en phase d entretien si une grossesse survient.) Absence d état fébrile ou atteinte majeure de l état général. Pas d usage de béta-bloquant Pas de sport immédiatement avant et 3 heures après l injection. Pas d AINS le jour de l injection (c-i relative) Prémédiquer avec un anti-h1 1h avant l injection ou sur le moment si le patient a oublié. En pratique.avant de débuter une désensibilisation...règles d or

20 En pratique.avant de débuter une désensibilisation...règles d or Savoir reconnaître et traiter une réaction anaphylactique cutanée, respiratoire ou généralisée Matériel nécessaire Stéthoscope et sphygmomanomètre Canules veineuses de divers calibres Perfusions NaCl 0.9% Oxygène et masques Matériel pour aérosols Canules de Guedel Masque de ventilation type AMBU Ampoules d adrénaline 1:1 ou Stylos auto-injecteurs Salbutamol spray (avec chambre d inhalation) Anti-H1, prednisone per os.

22 Ajustement des doses de l immunothérapie (SCIT) Réaction lors de l injection précédente Ajustement de la dose suivante Tuméfaction autour du point d injection Répéter la même dose. Anti- plus 5 cm dans les 30 minutes H1 avant les injections suivantes. Tuméfaction >8 cm survenue plusieurs heures après l injection. Réaction systémique légère (picotements des yeux, rhinite légère, toux légère) Idem Rétrograder de 1 rang (-0.2 ml) Réaction systémique marquée (asthme, Rétrograder de 2 rangs (-0.4 urticaire, toux marquée, rhino-conj. sévère) ml) Réaction systémique grave (Quincke, asthme sévère, malaise important, choc.) Rétrograder de 3 à 4 rangs. Discuter poursuite SCIT

23 L allergologie, un métier dangereux?

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