Date d effet souhaitée

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1 VERSION 2 MAI 2004 R.C. ENTREPRISE Hors Entreprises du Bâtiment et Génie Civil Date d étude Affaire nouvelle Avenant au contrat n Date d effet souhaitée Echéance principale JJ/MM/AAAA JJ/MM/AAAA JJ/MM Fractionnement Annuel Semestriel Trimestriel Code NAF RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Effectif total (Y compris le patron et le personnel non salarié)... Ventilation du C.A. ❶ FRANCE... ❷ UNION EUROPÉENNE (hors France) et Pays de l A.E.L.E. (Suisse, etc.)... ❸ USA et CANADA... ❹ CHINE/C.E.I. (Russie, etc.)... ❺ Autres Pays... L entreprise fait-elle appel à la sous-traitance pour plus de Si, du C.A. total et nature des activités sous-traitées : L entreprise est-elle amenée à travailler sur des biens mobiliers confiés par ses clients, dans ou hors de son enceinte (Si, compléter le questionnaire «BIENS CONFIES») L entreprise effectue-t-elle, hors de son enceinte, des opérations par points chauds (soudage, découpage ou autres travaux quelconques à la flamme) (Si, compléter le questionnaire «BIENS CONFIES») Nature des produits fabriqués et/ou vendus, usages auxquels ils sont destinés : L entreprise assume-t-elle la conception des produits qu elle fabrique... Si, préciser par qui et comment sont conçus les produits : Si l entreprise dispose d un bureau d études, celui-ci travaille-t-il pour le compte de tiers Si, préciser les prestations effectuées : Les produits vendus par l entreprise sont-ils fabriqués en France, dans l Union Européenne ou dans l A.E.L.E. L entreprise travaille-t-elle pour les domaines suivants AÉRONAUTIQUE NUCLÉAIRE OFF-SHORE ENVIRONNEMENT L entreprise est-elle titulaire de certifications (Type ISO) ou qualifications... Si, préciser la nature : L entreprise renonce-t-elle à recours envers ses clients ou fournisseurs... A-t-elle conclu des conventions particulières de responsabilité... (Si, joindre une copie des conditions générales de vente ou de prestation) Le 10 février /7 -

2 PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT L entreprise est-elle considérée comme installation classée... Si, est-elle soumise à Déclaration... Autorisation... (Si l entreprise est soumise à autorisation et si une garantie est accordée, compléter le questionnaire «ASSURPOL») Nom du précédent Assureur ou de l Assureur actuel : ANTÉCÉDENTS Ce contrat a-t-il été résilié... Si, motif et date de la résiliation : Nombre et montant des réclamations et/ou des sinistres au cours des 36 derniers mois : GARANTIES ACCORDÉES FORMULES CLASSIQUE TOUT SAUF OPTIONS M1 M2 M3 M4 AUTRE (Voir Tableau «MONTANT DES GARANTIES» en annexe) ATTEINTES A L ENVIRONNEMENT (POLLUTION ACCIDENTELLE)... (Pour toute entreprise non soumise à autorisation) AUTRES DOMMAGES IMMATÉRIELS... (Si garantie demandée, compléter le questionnaire «DOMMAGES IMMATERIELS») DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS... EXPORTATION USA/CANADA FRAIS DE RETRAIT... (Si garantie demandée, compléter le questionnaire «FRAIS DE RETRAIT») OBSERVATIONS (Exemple : Principaux clients) Le 10 février /7 -

3 A N N E X E FORMULE «CLASSIQUE» MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES NATURE DES GARANTIES OPTION M1 OPTION M2 OPTION M3 OPTION M4 AUTRE ❶ R.C. EXPLOITATION consécutifs Franchises : - Incendie/Explosion Autres dommages Dommages aux biens mobiliers confiés à l extérieur de l Entreprise R.C. Vol commis par les préposés ❷ R.C. APRÈS TRAVAUX consécutifs R.C. Frais de dépose et de repose PAR SINISTRE PAR ANNÉE D ASSURANCE Le 10 février /7 -

4 A N N E X E FORMULE «TOUT SAUF» MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES NATURE DES GARANTIES OPTION M1 OPTION M2 OPTION M3 OPTION M4 AUTRE ❶ R.C. EXPLOITATION consécutifs, y compris biens confiés à l extérieur Franchises : - Incendie/Explosion Biens confiés Autres dommages R.C. Vol commis par les préposés ❷ R.C. APRÈS TRAVAUX consécutifs R.C. Frais de dépose et de repose PAR SINISTRE PAR ANNÉE D ASSURANCE Le 10 février /7 -

5 BIENS CONFIES (*) (*) Définition : Tout bien meuble, appartenant à un tiers, dont l Entreprise a reçu la garde, sur lequel elle doit effectuer une prestation QUELLE EST LA NATURE DES TRAVAUX SUR BIENS CONFIÉS Réparation... Entretien ou Maintenance... Montage/Démontage... Levage et/ou Manutention... Transformation ou Usinage... Emballage/Conditionnement... Traitement de surface/thermique/chimique... Nettoyage... TRAVAUX EFFECTUÉS HORS DE L ENCEINTE DE L ENTREPRISE Nature et valeur (même approximative) des installations ou matériels sur lesquels l entreprise intervient : Ces travaux comportent-ils des opérations par points chauds (soudage, découpage ou autres travaux quelconques à la flamme)... Si, préciser la nature : Si, l entreprise utilise-t-elle la procédure «permis de feu»... Ces travaux peuvent-ils être effectués hors de FRANCE... Si, préciser ❶ Pays : ❷ Fréquence annuelle : ❸ Durée moyenne des chantiers : Montant de la garantie souhaité TRAVAUX EFFECTUÉS DANS L ENCEINTE DE L ENTREPRISE Nature et valeur même approximative des installations ou matériels sur lesquels l entreprise intervient : Indiquer la valeur unitaire maximale ❶ D un bien confié pour montage, réparation, entretien ❷ D une pièce confiée pour transformation ou traitement Montant de la garantie souhaité Le 10 février /7 -

6 DOMMAGES IMMATÉRIELS DESCRIPTIF DES PRODUITS OU MATÉRIELS (Fabriqués et/ou vendus par l Entreprise et/ou sur lesquels elle intervient) ❶ S agit-il de produits finis... ❷ S agit-il de produits intermédiaires (*)... Si : Préciser le cas échéant les machines ou installations dans lesquelles tout ou partie de ces produits sont intégrés : ❸ Les produits sont-ils fabriqués en grande série... ❹ Les produits sont-ils fabriqués en série limitée... ❺ S il est connu, quel est le délai de remplacement des produits : ❻ S agit-il de produits destinés aux : A) Particuliers... B) Entreprises... ❼ Si les produits sont destinés au secteur de l industrie aéronautique, ou de l aérospatiale, ou du nucléaire, ou de l off shore, donner toutes précisions sur leur destination : MONTANT DE LA GARANTIE SOUHAITÉ (*) Par «Produits intermédiaires», il faut entendre les produits qui ayant atteint un stade d achèvement sont destinés à entrer dans une nouvelle phase du cycle de production chez le client avant d être mis sur le marché ou font partie d un ensemble utilisé par le client pour ses activités (pièces d une machine) ou d un produit assemblé chez le client (équipement d un véhicule, boutons de cuisinières, etc.) ou servent à fabriquer et/ou à transformer d autres produits. Le 10 février /7 -

7 FRAIS DE RETRAIT INDIQUER LE MODE DE DISTRIBUTION DES PRODUITS EN FRANCE ❶ Par des grossistes... ❷ Par des revendeurs détaillants... ❸ Par des concessionnaires... ❹ Autre mode de distribution... Si, préciser : A L ÉTRANGER ❶ Par des importateurs locaux... ❷ Par les filiales de l entreprise... ❸ Autre mode de distribution... Si, préciser : LES PRODUITS PEUVENT-ILS ETRE FACILEMENT IDENTIFIÉS Si, cette identification est rendue possible par ❶ Une marque de fabrication... ❷ Une date de fabrication... ❸ Un type ou une série... EST-IL POSSIBLE DE RETROUVER RAPIDEMENT LES DISTRIBUTEURS D UN PRODUIT OU D UNE SÉRIE DE PRODUITS DÉFECTUEUX Si, indiquer comment : L ENTREPRISE DISPOSE-T-ELLE D UN PLAN DE RETRAIT DES PRODUITS Si, nous communiquer une copie de ce document ou du schéma de retrait mis au point MONTANT DE LA GARANTIE SOUHAITÉ Le 10 février /7 -