Bases de la radiothérapie externe Particularités du sujet âgé. Dr Françoise Pêne

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1 Bases de la radiothérapie externe Particularités du sujet âgé Dr Françoise Pêne 10 FEVRIER 2012 Bases de la Radiothérapie Historique : rayons X (Röntgen) : radioactivité (Becquerel) : isolement du radium (Curie) Utilisation clinique - radiothérapie externe - curiethérapie : nécessité d une AG 1

2 Aspects biophysiques de la radiothérapie Bases de la Radiothérapie Les radiations ionisantes créent des IONISATIONS dans la matière en arrachant des électrons aux atomes des molécules du milieu et en créant une radiolyse de l eau (H+ et OH-) 2

3 Bases de la Radiothérapie Rayonnements électromagnétiques - Photons - RX Rayonnements particulaires - Electrons - Protons - Ion Carbone Bases de la Radiothérapie Définir le type de rayonnement photons / électrons / autres énergie : rendement en profondeur et OAR interposés 3

4 électrons Bases de la Radiothérapie Phase physique = ionisations 10-15s Phase physico-chimique 10-5 s à 1s Radiolyse de l eau - formation de radicaux libres - lésions de l ADN et des membranes Phase cellulaire heures - réparation complète des cellules normales - mort mitotique ou apoptotique des cellules tumorales = EFFET DIFFERENTIEL Phase tissulaire jours à années effets aigus et tardifs 4

5 Bases de la Radiothérapie Production des radiations ionisantes = accélérateurs linéaires à la place des «Cobalt» des années principe d un tube cathodique avec champ électrique de haute fréquence multi énergie et multi rayonnements (photons et électrons) débit constant et dosimétrie assurée par physiciens et dosimétristes 5

6 Indications générales de la radiothérapie Données générales Prés de patients en France sont traités par radiothérapie chaque année. 2/3 des malades porteurs d un cancer reçoivent une radiothérapie à un moment ou un autre de leur affection. 6

7 Indications de la radiothérapie Visée curative 70% des indications Exclusive : ex prostate Néoadjuvante : ex rectum Post-opératoire : ex ORL Prophylactique : ex IPC Indications de la radiothérapie Visée palliative 30% des indications Antalgique : ex métastases osseuses Décompressive : ex syndrome cave supérieur Hémostatique : ex vessie, col utérin 7

8 Aspects techniques de la radiothérapie Bases de la radiothérapie Techniques disponibles Radiothérapie classique : urgences palliatives (os) Radiothérapie Conformationelle simple : STANDARD - vraie avec tumeur en place - post-opératoire - basée sur un centrage par TDM, mais pouvant intégrer une fusion/ recalage d images TEP et/ou IRM (par le réseau) Radiothérapie complexe : essais cliniques 3D % 2D - avec modulation d intensité (IMRT) - avec asservissement respiratoire (IGRT- tracking - Gating) - stéréotaxique - protons 8

9 LA RADIOTHERAPIE «2D» IRRADIAIT LARGEMENT, DONC BEAUCOUP D ORGANES SAINS, ex classique: le pelvis (rectum, vessie, intestin grêle, têtes fémorales, bulbe pénien), l ORL (moelle, muqueuse saine, lèvres ) DONC FATALEMENT LIMITAIT LA «DOSE UTILE» EN PASSANT DU 2D AU 3D, NOUS AVONS PU AUGMENTER LA DOSE DE 65 Gy à 70-74Gy ET LE TAUX DE STERILISATIONS LOCALES a augmenté de 78% à 92% pour le pelvis, de 30 à 45 % pour l ORL AVEC LE MEME TAUX DE COMPLICATIONS AIGUES ET TARDIVES Radiothérapie des cancers de la prostate 2 D Prostate, rectum vessie et tout organe à risque reçoit la même dose 9

10 Radiothérapie conformationnelle 3D Bases de la Radiothérapie Acquisition anatomique: TDM dosimétrique position de traitement contention fusion d image avec IRM et / ou PET- SCAN 10

11 Le centrage par scanner simulateur Bases de la Radiothérapie Contention 11

12 Bases de la Radiothérapie Définir le volume cible tumeur lit tumoral post-opératoire aires ganglionnaires de drainage cicatrice de voie d abord Bases de la radiothérapie Contourages (manuels et/ou automatiques) 12

13 Bases de la Radiothérapie Marges (manuelles) et expansions (automatiques); ITV «4D» Bases de la Radiothérapie Balistique multiplier les portes d entrée (homme ou logiciels) pour traiter toujours la tumeur au centre et éviter de traverser les mêmes OAR = optimisation des traitements) 13

14 Bases de la Radiothérapie fusion d image: on ne contoure dans le TDM de centrage que les images IRM ou PET-SCAN Bases de la Radiothérapie Dose et facteur temps dose en GRAY (Gy) connue par l expérience et les années précédentes, puis par essais phase III surtout lors d apparition de nouvelles technologies fractionnement et étalement très important en oncogériatrie - classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/semaine - hypofractionné = 1 séance/semaine, 4 séances au lieu de quatre semaines ex du cancer du sein 14

15 Exemple d un traitement de cancer du sein Bases de la Radiothérapie protection des organes à risque exclusion du volume cible ex de la réduction médullaire caches personnalisés focalisés (Cerrobend) collimation multilames IMRT avec contraintes de doses sur les OAR RTE rotationnelle 15

16 Bases de la Radiothérapie courbes isodoses Bases de la Radiothérapie courbes isodoses 16

17 Bases de la Radiothérapie Caches personnalisés Radiothérapie conformationnelle 3D dans le cancer de la prostate 17

18 IMRT: RT avec modulation d intensité: dans le cancer de la prostate 18

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23 Cyberknife: un type de radiothérapie rotationnelle Cette méthode permet de traiter de façon très peu invasive des lésions localisées profondes. Ici l appareil tourne de façon hélicoïdale autour du patient, pour une TCP 23

24 Cyberknife pour le cancer de la prostate 24

25 Bases de la Radiothérapie Vérification de la réalisation du traitement imagerie portale Scanners intégrés 25

26 Bases de la Radiothérapie Surveillance en cours de traitement effets aigus fonction de la topographie pendant et dans les 3 mois traitement symptomatique guérison sans séquelles non prédictifs des effets tardifs Bases de la Radiothérapie Surveillance après traitement effets tardifs = séquelles par microangéite radique fibrose radique fonction de la topographie après 6 mois ; parfois très tardif +++ perte de la fonctionnalité du tissu atteint PAS de traitement ---- prévention 26

27 Bases de la Radiothérapie optimisation des effets biologiques Radiochimiothérapie Nouvelles drogues (thérapeutiques ciblées) Soins de support (EPO, GCSF) pas toujours adaptés à la RTE Particularités du sujet âgé 27

28 Bases de la Radiothérapie Les indications oncologiques RT - RT-CT - RT - curiethérapie Les doses d irradiation +++ Le fractionnement +++ Radiothérapie chez le sujet âgé Aménagements (I) Favoriser les contentions pour le confort Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie, l existence d un diabète de type II Prévoir un «temps planning» supérieur en cas de difficulté de mobilisation Eviter l hospitalisation si possible 28

29 Bases de la Radiothérapie chez le sujet âgé Aménagements (II) Discuter l hypo fractionnement ( séance unique hebdomadaire ) Radiothérapie chez le sujet âgé Aménagements (III) consultation hebdomadaire - temps de transport - accompagnement - dénutrition / déshydratation relations avec le médecin traitant - polypathologies - vie sociale 29

30 Les autres spécificités sont des spécificités d organe et nous les verrons en tant que telles au fur et à mesure du DU MERCI POUR VOTRE ATTENTION 30