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1 Fiche signalétique (Veuillez remplir les champs grisés) MATRICULE NOM PRENOM ADRESSE N CODE POSTAL LOCALITE FRONTALIER REGISTRE NATIONAL N CARTE SIS N DIMONA SEXE LANGUE NATIONALITE DATE ENTREE SORTIE GESTION CONTRAT INITIAL SERVICE ETAT CIVIL Etat civil célibataire, marié, veuf, divocé, séparé, cohabitant, cohabitant légal [biffer la mention inutile] NOM CONJOINT PRENOM CONJOINT CONJOINT REGISTRE NATIONAL CONJOINT LIEU DE NAISSANCE CONJOINT PROFESSION CONJOINT 1/6

2 Situation familiale NOM ENFANT 1 PRENOM ENFANT 1 ENFANT 1 REGISTRE NATIONAL ENFANT 1 SEXE ENFANT 1 LIEU DE NAISSANCE ENFANT 1 NOM ENFANT 2 PRENOM ENFANT 2 ENFANT 2 REGISTRE NATIONAL ENFANT 2 SEXE ENFANT 2 LIEU DE NAISSANCE ENFANT 2 NOM ENFANT 3 PRENOM ENFANT 3 ENFANT 3 REGISTRE NATIONAL ENFANT 3 SEXE ENFANT 3 LIEU DE NAISSANCE ENFANT 3 NOM ENFANT 4 PRENOM ENFANT 4 ENFANT 4 REGISTRE NATIONAL ENFANT 4 SEXE ENFANT 4 LIEU DE NAISSANCE ENFANT 4 Caisse d'allocation familiale N d'affiliation 2/6

3 Historique salaire et prise en charge fiscale FONCTION SALARIALE CYCLE AUGMENT. BAREMIQUE ECHELLE ECHELON BRUT ANNUEL FOYER/RESIDENCE TAXATION SIT. ABATTEMENT Prise en charge fiscale du conjoint: Pas à charge Pas à charge (mais qui perçoit un revenu professionnel propre qui ne dépasse pas 169,00 nets par mois) A charge (car il ne perçoit aucun revenu professionnel propre ni d'allocations de chômage, de pension, d'indemnité mutuelle [biffer la mention inutile] Prise en charge fiscale d'un enfant 1: Prise en charge fiscale d'un enfant 2: Prise en charge fiscale d'un enfant 3: Prise en charge fiscale d'un enfant 4: Autre personne à charge 1: Autre personne à charge 2: 3/6

4 Dates diverses DATE AUGMENT. BAREMIQUE DATE DIMONA DATE DEBUT ESSAI DATE FIN ESSAI Ventilation comptable POURCENTAGE IMPUTATION TITRE Renseignements complémentaires signalétique Mademoiselle, Madame, Monsieur [biffer la mention inutile] LIEU DE NAISSANCE PAYS NAISSANCE Nom de votre banque N DE COMPTE Complément bancaire Dates diverses MARIAGE Prochaine PROMOTION PENSION à 65 ans PENSION anticipée Indéterminé PNA Numéros divers GSM TELEPHONE PRIVE TELEPHONE INTERNE -LIEUX ALLOC. FAMILIALE "3863/ CAISSE PENSION "00 ASSURANCE "01 ONSS O-PATG / ONSS E / ONSS E-PS / ONSS E-PE / ONSS E-PATG / PS / CONTRAT PE / PATG ADRESSE POINTEUSE Houdain / Dolez / Cité /Epargne / Joncquois NIVEAU DIPLÔME Niveau 2 / Niveau 1 Personne subsidiée par 4/6

5 Historique carrière (1er): ancienneté reconnue) Valide du au FRACTION HORAIRE / / STATUT EMPLOYEUR ANCIENNETE RECONNUE Historique carrière (2ème) Valide du au FRACTION HORAIRE / / STATUT AF PNA RECHERCHE SECTEUR SOCIAL FONCTION SERVICE AFFECTATION Direction / Administration / Adjoint à la recher / Gestion / Définitif / Temporaire/ Mandat /Charleroi / Recteur/ Doyen / Pédagogiqu / Extra / Convention / FSR CADRE ENSEIGNANT SCIENTIFIQUE PATG HORS CADRE EMPLOYEUR Historique carrière (3ème) Valide du au FRACTION HORAIRE / / STATUT AF PNA RECHERCHE SECTEUR SOCIAL FONCTION SERVICE AFFECTATION Direction / Administration / Adjoint à la recher / Gestion / Définitif / Temporaire/ Mandat /Charleroi / Recteur/ Doyen / Pédagogiqu / Extra / Convention / FSR CADRE ENSEIGNANT SCIENTIFIQUE PATG HORS CADRE EMPLOYEUR 5/6

6 Renseignements complémentaires Mutuelle N MUTUELLE NOM MUTUELLE LIEU N AFFECTATION Permis de travail DATE DEBUT DATE FIN Divers N de plaque Diplôme Année Doctorat Année Emploi précedent 1 Période Emploi précedent 2 Période Emploi précedent 3 Période Je certifie sur l'honneur les rensegnements ci-dessus complets, exats et sincères. Je m'engage à signaler immédiatement au service du Personnel d'l'université toute modification à y aporter dans l'avenir. Date: Signature: 6/6