Cinquième atelier. Référentiel des missions. MAIA de l est du Loiret Mars 2013

Transcription

1 Cinquième atelier Référentiel des missions MAIA de l est du Loiret Mars 2013 Porté par le Clic du Val d Or, Hôpital de Sully sur Loire, Agé-Clic et l Orpadam Clic

2 Rappel sur les trois outils du guichet intégré

3 1/ Fiche d orientation 1/ Le script d analyse multidimensionnelle/ fiche d orientation Il répond à trois objectifs : support à l évolution et à l harmonisation des pratiques entre partenaires du guichet intégré; suivi des parcours des personnes en perte d autonomie grâce au retour d information sur la prise en charge de la personne ou non par le partenaire recevant l orientation; l analyse du territoire (aspect statistique réalisé par le pilote du dispositif MAIA).

4 2/ Le référentiel d interventions ou «qui fait quoi?» - 1/2 - L annuaire et les plaquettes ne permettent pas, seuls, de définir le service le plus à même de répondre aux besoins identifiés. L orientation par un service d accueil doit permettre de répondre au besoin précis identifié à l occasion de la demande. La détermination de/des ressource(s) adaptée(s) est facilitée par un «qui fait quoi» ou référentiel d interventions différenciées.

5 2/ Le référentiel d interventions ou «qui fait quoi?» - 2/2- Le référentiel a pour objectif de différencier les interventions et de rendre l orientation opérationnelle. Il doit être maniable et permettre d identifier rapidement l intervention utile. Pour chaque service sont identifiés, à titre d exemple : - public - interventions - organisation : durée des interventions, horaires, territoire d intervention, contraintes particulières (ex sur ) - compétences - informations pratiques (coordonnées )

6 3/ L annuaire des services du territoire La connaissance des ressources du territoire passe par leur identification. L annuaire y participe s il est exhaustif. Si, sur un territoire, il existe plusieurs annuaires non exhaustifs, la prise en compte des ressources par les professionnels et la réponse à la population en sont impactées. Le pilote aura à s assurer que les annuaires sont tous complets

7 Le référentiel missions

8 Services d accompagnements Public cible Objectifs/services proposés Missions Territoire d intervention de Jour MAMA Maintenir, stimuler voire restaurer partiellement l autonomie de la personne Répit de l aidant Maintien des liens sociaux Associations de familles Aidants familiaux MAMA Groupes de paroles RDV individuels Formation des aidants Accompagnement fin de vie Séjour de répit Selon le souhait de la personne et en fonction des places Département Selon le choix de la personne Prescription et PEC Entretien à l accueil PEC APA (ticket modérateur) et transport à financer selon les AdJ Gratuit mais adhésion pour le groupe de parole Statut Privé/Public Privé Professionnels disponibles ASG, infirmier, aide soignante, AMP, AVS, psychomotricien, ergothérapeute, psychologue, autres (médecins, kinés)? Psychologues, intervenants selon thématiques, bénévoles formés, personnel administratif CCAS Tout public Ouverture des droits aux prestations légales (RSA, aide au logement etc.). Soutien aux démarches administratives Animations sociales et culturelles ponctuelles Aides de proximité (portage de repas, téléassistance ) Commune Service gratuit pour l usager Public Variable selon les communes et leur nombre d habitants

9 Services d accompagnements Caisse de retraite Public cible Objectifs/services proposés Missions Territoire d intervention Toute personne National ayant eu une activité professionnelle sur les droits et démarches d accès aux soins Aide financière, au logement, à l organisation du retour à domicile Allocation dépendance Prescription et PEC A la demande de la personne ou d un tiers Statut Privé Professionnels disponibles Assistant social Cadre Personnel administratif Clic Personnes de + de 60 ans et personnes handicapées de plus de 20 ans Soutien et suivi dans l accès aux droits Aide au projet de vie de la personne sur les différents services existants Actions de prévention et d éducation à la santé CARSAT Coordination Fixé par le conseil général (direction de l Autonomie) Service gratuit pour l usager Libre d accès Public/ Privé Travailleurs sociaux Responsable Secrétaire Consultation mémoire Plainte mnésique de la personne ou de son entourage Apparition récente de troubles de l humeur, du comportement Poser un diagnostic MAMA et proposer une prise en charge adaptée Suivi, mais le courrier du médecin et la présence d un référent est favorable PEC oui Public/Privé Médecin gériatre, neurologue, neuropsychologue, psychiatre, secrétaire, orthophoniste, infirmier

10 Services d accompagnements CMP EMA Equipe APA Public cible Personnes de plus de 60 ans, ayant des troubles psychologiques ou psychiatriques et son entourage Personnes atteintes MAMA en début de maladie, ayant un diagnostic. Personnes de plus de 60 ans en perte d autonomie (GIR 1 à 4) Objectifs/services proposés CMP : Proposer une prise en charge psychologique ; un soutien, une écoute Hôpital de jour : Proposer un projet de soins individualisé en évaluant les capacités psychomotrices et cognitives et en préservant les acquis de la personne Temps de répit pour l aidant Préserver l autonomie Maintenir ou préserver la vie au domicile. Stimulation cognitive Soins de réhabilitation Soutien des aidants Plan d aide personnalisé Ouverture de droits Aide financière selon ressources Suivi global Missions coordination orientation,! Limité dans le temps, maximum 3 mois/ 1 séance par semaine jusqu à 15 séances medico sociale Coordination Territoire d interventio n Département Territoire du SSIAD porteur de l équipe, ou plus large Département Prescription et PEC pour CMP PEC à 100% si ALD pour l hôpital de jour Prescription nécessaire pour hopital de jour Prescription neurologue, gériatre, psychiatre ou MT via un document disponible 100% PEC par assurance maladie Service gratuit pour l usager Statut Public Public/Privé Conseil Général (public) Professionnels disponibles Cadre de santé, médecin psychiatre, infirmière, assistant social, kinésithérapeute, agent des services hospitaliers Ergothérapeute, Psychomotricien, Infirmier coordinateur Assistants de soins en gérontologie Secrétaire Travailleurs sociaux Médecins Secrétaires IDE Cadre de santé

11 Services d accompagnements Public cible Objectifs/services proposés Missions Territoire d intervention Prescription et PEC Statut Professionnels disponibles Formation des aidants Aidants familiaux Connaître la maladie d'alzheimer Les aides L'accompagnement Communiquer et comprendre 14 heures en 5 modules Département Selon le choix de la personne Gratuit (financement ARS) Privé Psychologues, intervenants selon thématiques, bénévoles formés, personnel administratif Etre l'aidant familial Gestion de cas (MAIA) Personne de + de 60 ans en situation complexe au domicile multidimensionnelle au domicile Suivi au long court Eviter les hospitalisations à répétition Habitat Tout public Aide au montage de dossier de demande de subvention pour l amélioration de l habitat HAD Retour ou maintien à domicile avec prise en charge de pathologies lourdes Pathologies de tout type sauf mentales Assurer au domicile des soins médicaux et para médicaux continus importants sur une période limitée Prise en charge globale du patient et de son entourage évaluation Coordination Département al ou national Coordination des soins médicale Continuité informationn elle du patient et de l entourage Celui du Clic (contacter les Clic) accueil, information, évaluation, orientation Fixé par l ARS mais possibilité de dérogation Service gratuit pour l usager A la demande de la personne ou ses proches Sur médicale 80% PEC par l assurance maladie 100% PEC si ALD Public/ Privé Public / Privé Privé/Public Coordinateur de santé en gériatrie/ gestionnaire de cas Secrétaire Personnes spécialisées en droits Infirmiers, Aides soignantes, Assistant social Médecin libéraux et coordonnateur, Infirmier coordinateur, autres

12 Services d accompagnements Hébergement temporaire Public cible Objectifs/services proposés Missions Territoire d interventio n Personnes âgées de plus de 60 ans sauf dérogation Plateforme de répit MAMA et aidants Répit de l aidant dans le cadre d un maintien à domicile Etape dans le parcours de la PA Préparation progressive à l entrée en EHPA Temps libéré pour l aidant Maintien de la vie sociale et des capacités fonctionnelles Accompagnement des proches Portage de repas Tout public Repas midi et soir Possibilité de menu adapté pour diabétique, sans sel Menu adapté aux possibilités et goûts de la personne ainsi que ses carences. Collation, journée complète SAD Potentiellem ent tout public, en fonction du choix de la structure Faciliter le maintien à domicile Aide au ménage, déplacement, préparation repas etc Accompagnement dans la vie quotidienne Aide aux démarches administratives Selon le souhait de la personne et en fonction des places En fonction du porteur ( de jour) avec l aval de l ARS Coordination des besoins Département ou en fonction de la proximité de la résidence de la personne Variables selon le choix des structures Prescription et PEC Entretien à l accueil PEC APA (ticket modérateur) Participation possible de l usager A la demande de la personne ou ses proches, mais certains demande un certificat médical médicale, mais demande de justificatif selon le dossier Possibilité de prise en charge par les caisses de retraite, mutuelles, aides Statut Privé/Public Privé/Public Public / Privé Privé / Public Professionnels disponibles Personnel hospitalier/d EHPA D Variés en fonction du service proposé Diététicienne Cuisiniers Livreurs Secrétaire AVS, TISF, personnes expérimentées Responsable Secrétaire AMP Aides soignantes, Assistantes de vie, Aides ménagères

13 Services d accompagnements SSIAD Téléassistance Public cible Population de plus de 60 ans dépendante et/ou personnes adultes en situation de handicap de moins de 60 ans Personne ayant un risque de chute à domicile Personne isolée Objectifs/services proposés Contribuer, prévenir, différer l entrée en établissement ou hospitalisation, Maintien à domicile Sortie d hospitalisation Une plateforme téléphonique est proposée pour vérifier si la personne a besoin de secours. Missions des besoins de soins Coordination,,,, Territoire d interventio n Fixé par l ARS Selon le choix des structures Prescription et PEC Prescription médicale 100% PEC par assurance maladie Selon la disponibilité du service Possibilité de prise en charge par les caisses de retraite, mutuelles et APA Statut Public / privé Privé Professionnels disponibles Infirmier coordonnateur Aide soignant Psychologue Ergothérapeute AMP Infirmier Secrétaire Transport Tout public Transports de personne et accompagnement lors de RDV médicaux UMG Personnes âgées de plus de 70 ans Améliorer la prise en charge des patients âgés notamment hospitalisés en intervenant dès leur entrée dans les services d'urgences, dans les services de spécialités ou à l'interface ville/hôpital,,, A la demande de la personne ou ses proches PEC??? Public / Privé Public Secrétaire Chauffeur/accomp agnant Médecin gériatre, IDE, secrétaire

14 Vos avis et propositions Le pilote compilera vos remarques, avis, suggestions et vous proposera un document adapté.

15 A suivre Présentation en table tactique en juin pour validation.; Prochain atelier thématique en fonction des problématiques de territoires identifiées; Date à proposer. Idées, suggestions?! Merci de votre participation