Projet de service. Dispositif C.L.I.C ENJEUX DU PROJET

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1 ENJEUX DU PROJET GARANTIR LE RESPECT des personnes aidées, la qualité et l adéquation des actions en fonction des besoins et attentes exprimées, ainsi que la continuité et le suivi de celles-ci ; DEFINIR LE FONCTIONNEMENT de la structure avec clarté et transparence et de repositionner les orientations politiques de la structure ; CREER DE NOUVELLES ACTIONS en réponse aux besoins ; FORMER, QUIFIER professionnaliser le personnel Projet de service Dispositif C.L.I.C

2 Table des matières CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE... 3 Présentation... 3 Objet et but de la structure... 3 Histoire... 3 Valeurs... 4 Missions... 6 Territoire d intervention... 7 Analyse de la population... 8 Répartition géographique Public accueilli Evolution des besoins Offre de service Histoire de l évolution de l activité L évolution du contexte réglementaire CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES Le dispositif CLIC Accueil, information, orientation Evaluation, coordination autour de la personne, suivi Coordination du réseau de partenaires Actions collectives, prévention Observation des besoins Le dispositif PAP Les partenaires actuels CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE Les moyens humains Conseil d Administration Le bureau Personnel administratif Organigramme Les moyens techniques Locaux Matériel et équipement L organisation et son évolution Organisation générale et relations extérieures Procédures d évaluation interne et externe CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 1

3 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT Objectifs et indicateurs à mettre en œuvre sous forme de fiches actions Organisation du plan d action CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 2

4 CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE PRESENTATION OBJET ET BUT DE LA STRUCTURE 1 : L objet et le but du C.L.I.C sont décrits dans les statuts de l association gérontologique C.L.I.C (2008) dans sa constitution et son objet modifié sont : «Il est formé une association déclarée, régie par la loi de 1901, et qui a pour objet de mettre en place et de gérer un clic de niveau 3 sur le Bergeracois, conformément aux dispositions légales des CLIC (Loi du 2 janvier 2002) : informer, orienter, faciliter les démarches, fédérer les acteurs locaux, évaluer les besoins, élaborer un plan d aide, accompagner, assurer le suivi du plan d aide, en lien avec les intervenants extérieurs, coordonner. L association pourra participer aux actions de prévention et d éducation pour la santé.» HISTOIRE 2 : «L Association Gérontologique du Bergeracois «LE CARRE» a été mise en place en Septembre 1996 à la suite d une étude dans les services de court séjour du Centre Hospitalier de Bergerac. Il apparaissait qu une meilleure prise en charge de la personne âgée hospitalisée permettait d éviter un séjour inadapté dans les lits de court séjour, mais aussi de réduire la durée moyenne d hospitalisation ; en évitant la prolongation des séjours en attente d un lit dans un établissement de SSR ou d un aménagement du domicile. Elle a permis en outre de définir les critères des structures alternatives à l hospitalisation faisant défaut dans le bassin Bergeracois. C est ainsi que l Association Gérontologique du Bergeracois «LE CARRE» est mise en place en septembre 1996 après des réunions organisatrices entre les différents intervenants (médecins libéraux, médecins hospitaliers, infirmières libérales, kinésithérapeutes, aide-ménagères, auxiliaires de vie, assistantes sociales, ) et avec le concours de Conseil de l Ordre des Médecins, de la Municipalité et du Conseil Général de la Dordogne.» (Page 5) Le mode de fonctionnement de l association «LE CARRE» était surtout axé vers le secteur sanitaire, mais facilitait également beaucoup d interventions du secteur social ou médico-social. Le souhait des 1 Référence : Statuts modifiés du Article 1 : Constitution et objet 2 Référence : Projet C.L.I.C de l association gérontologique du Bergeracois «Le Carré» (2002) Historique - Page 5 et 11 CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 3

5 professionnels de cette association était de pouvoir s adresser à tous les retraités et non pas uniquement aux personnes relevant d une prestation ou celles dont l état de santé nécessite des soins réguliers et répétitifs à long terme. VEURS : De façon à ce que l articulation du C.L.I.C avec les dispositifs existants puisse être effective sur le terrain : articulation et officialisation du travail en réseau, une charte 3 a été rédigée et des conventions avec la majorité des partenaires du réseau ont été réalisées 4. LA CHARTE : La charte pose les grands principes, l esprit dans lequel le travail en réseau doit être mené et les valeurs que chaque intervenant s engage, par signature, à respecter. Article I : Respect du Droit de la personne âgée et/ou handicapée 5 «C est le respect du choix de vie de la personne en prenant en compte sa demande, à partir d une évaluation de ses besoins et de son environnement afin de l aider à construire son projet de vie garantissant l exercice de ses droits et libertés individuelles». Article II : Principe de proximité et logique de fonctionnement = organisation et coordination Le C.L.I.C. est un lieu RESSOURCE sur le grand bergeracois : - qui accueille, écoute, conseille, informe et oriente les usagers. Il s adresse à tous les retraités, aux personnes handicapées et aux familles. Il prend en compte tous les aspects de la vie quotidienne : information, logement, professionnalisation, soins, prévention, accompagnement social, participation à la vie sociale, culturelle et citoyenne. 3 Référence : Projet CLIC de l association gérontologique du Bergeracois «Le Carré» (2002) - Charte page 18 à 20 (modifiée le 10 juin 2015) 4 Référence : Listing des conventions de partenariats ( ) comportant un contrat d objectif et de moyens 5 Référence : Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante et Charte pour la dignité des personnes handicapées mentales CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 4

6 - qui est un lieu-rencontre qui facilite la coopération et la coordination entre les professionnels de la santé et du secteur social, les services et les structures existantes. Le C.L.I.C. fonctionne selon une logique de complémentarité entre les différents intervenants rassemblés dans un travail en réseau non hiérarchisé (respect des rôles et statuts de chacun des intervenants). Le C.L.I.C. organise des réunions de synthèse impliquant les intervenants autour d un dossier d évaluation des demandes et attentes et d accompagnement de la personne en perte d autonomie (GIR 5 et 6): il est garant de la cohérence de la prise en charge par rapport au projet de vie en s assurant de la concourance des différents intervenants par l intermédiaire du responsable de la coordination de proximité. Le C.L.I.C. assure un soutien, un accompagnement adapté à chaque cas ; cette action pouvant concerner la personne elle-même et/ou les professionnels et/ou les aidants. Article III : Logique de diffusion = information Le C.L.I.C. est un lieu d échange des informations en respectant la confidentialité nécessaire à assumer les missions du C.L.I.C. Le C.L.I.C. s engage à impulser la mise en place de réunions de sensibilisation à la formation, dans le cadre de l éducation pour la santé et de mesure de prévention. Le C.L.I.C., par l impulsion de groupes de travail sur les thématiques choisies, oriente les intervenants vers la mutualisation de leurs services. Aucun indicateur, actuellement, ne permet de s assurer du service rendu ; seul le développement d enquêtes et l analyse des difficultés rencontrées permettront de les développer. LES CONVENTIONS Les secteurs : du soutien à domicile (service d aide à domicile mandataire/prestataire CIAS), de l hospitalisation (centre hospitalier de Bergerac), de l hébergement (logements foyer, maisons de retraite, EHPAD, accueil de jour, hébergement temporaire (handicap)), de l habitat et des aides techniques, de l animation culturelle (club des aînés ruraux ) s engagent au titre d un collectif, par convention, à assurer une tâche commune au profit d une prise en charge de qualité pour la personne âgée et/ou handicapée. Il a été construit une convention de partenariat plus forte avec le Département afin de définir les champs d action des équipes médico-sociales en charge de l A.P.A. et les champs d action du C.L.I.C., afin qu il n y ait pas de superposition des coordinations mais une véritable complémentarité dans les CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 5

7 actions et les aides que chacun peut apporter à l autre. Ce travail a été également réalisé par la réponse à projet des 5 CLIC de la Dordogne avec la caisse de retraite CARSAT ainsi qu avec d autres caisses de retraites (RACL, EDF, ) dans le cadre du dispositif P.A.P. De ces nouvelles procédures de travail découle l écriture et la proposition d un organigramme de fonctionnement du C.L.I.C. MISSIONS 6 : Le C.L.I.C propose un projet de service afin de guider ses activités et de formaliser son projet en rapport avec ses missions officielles. Ce projet contient un projet de coordination, un projet économique un projet de ressources humaines et un projet lié à la qualité. Ce projet doit être proposé et validé par le Conseil d Administration (CA) 7 de l association gérontologique C.L.I.C., partagé avec le personnel et validé annuellement (avec révision des objectifs). Ce projet de service prend en compte les données de l Environnement : - besoins de la population, - offre sanitaire, médico-sociale et sociale environnante, - politiques des institutions. Ceci par la prise en compte les données issues d une analyse des besoins de la population pour orienter son offre en collaboration avec les différents CLIC et le cas échéant les réseaux gérontologiques. Les partenaires sont informés des missions du CLIC : existence d une procédure d information des partenaires et des éléments de traçabilité des échanges (comptes rendus ) 8 Les recrutements sont cohérents avec le projet du CLIC : - Le ou la responsable du CLIC participe au recrutement de ses collaborateurs (assistantes, secrétaires,...) - Des fiches de postes pour les emplois occupés ont été réalisées 9 Les missions sont en continuité de celles décrites dans le projet C.L.I.C initial de l association gérontologique du bergeracois «LE CARRE» 10 : Informer et écouter toutes les personnes âgées et/ou handicapées ainsi que leurs familles et les professionnels pour constituer un véritable service public. Orienter l usager dans des dispositifs complexes d offre de prestations et de services. 6 Référence : Référentiel qualité 7 Référence : Compte rendu du dernier Conseil d administration comportant la proposition et validation du projet de service 8 Référence : Procédures d information des partenaires et de traçabilités des échanges 9 Référence : Fiches de postes des professionnels employés 10 Référence : Projet CLIC de l association gérontologique du Bergeracois «Le Carré» (2002) Missions du CLIC Pages (modifiées le 10 juin 2015) CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 6

8 Evaluer les personnes âgées ou handicapées sur son lieu de vie ou dans les locaux de l Association afin d élaborer un projet d accompagnement correspondant aux attentes et besoins des usagers. Cette évaluation se fait nécessairement avec le concours de l équipe médico-sociale du département, du médecin traitant et des intervenants du Réseau de Partenaires. Mettre en œuvre, suivre et adapter, le cas échéant, le Plan d Action Personnalisé (P.A.P). Inciter et promouvoir la formation des intervenants autour de la personne âgée. Renforcer le soutien aux aidants familiaux et bénévoles. Contribuer à la mission d observation pour rendre l information accessible et homogène au plan local et départemental. Impulser la mise en œuvre d actions collectives à visées informatives ou préventives en concertation avec les acteurs du terrain. Ces missions sont présentées sous forme de plaquette commune aux 5 C.L.I.C du département 11. Les activités du dispositif C.L.I.C sont détaillées, par la suite, dans le chapitre II du projet de service. TERRITOIRE D INTERVENTION Figure 1 : Territoire d intervention du CLIC du Bergeracois défini par le schéma gérontologique départemental 11 Référence : Plaquette commune aux 5 CLIC du département de la Dordogne CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 7

9 Le CLIC du Bergeracois a développé son activité, sur un vaste territoire, selon les critères définis par le Schéma Gérontologique départemental : Secteurs du Schéma départemental gérontologique (Territoire intermédiaire du Bergeracois pour le SROS). Le CLIC du Bergeracois intervient sur 14 Cantons qui comprennent 159 communes : Bergerac I et II, Beaumont, Le Buisson, Eymet, Issigeac, La Force, Lalinde Monpazier Saint-Alvère, Sigoulès, Vélines, Villefranche de Lonchat, Villamblard. Ce territoire est actuellement en évolution : Il devrait être, à moyen terme, composé de 7 nouveaux Cantons : Bergerac I et II, Lalinde, Pays de la Force, Pays de Montaigne et Gurçon, Sud-Bergeracois, une partie du Périgord Central. ANYSE DE LA POPULATION DONNEES GLOBES REGIONES ET DEPARTEMENTES12 13 Au 1er janvier 2014 (p), la Dordogne compte habitants dont un tiers, , sont âgés de 60 ans ou plus. Parmi eux, ont au moins 75 ans dont ont au moins 85 ans. C est le département le plus âgé de la région. La population âgée de 60 ans ou plus représente près d un tiers de la population départementale (33.8 %). Cette proportion, plus élevée qu au niveau régional (27.5 %) ou national (31.9 %) traduit un vieillissement plus marqué dans le département. De même, les proportions de personnes de 75 ans ou plus (13.5 %) ou de 85 ans ou plus (4.4 %) sont plus élevées qu à l échelle aquitaine ou française. Au sein des départements de la région, c est en Dordogne que le vieillissement est le plus fort, à l opposé de la Gironde. La Dordogne reste l un des cinq départements les plus vieillis de France. Tableau 1: Répartition population, en nombre, des 60 ans et plus selon l âge au 1er janvier 2014(p) Dordogne Gironde Landes Lot-et- Garonne Pyrénées- Atlantiques Aquitaine France Ensemble de 0 à 59 ans de 60 à 74 ans de 60 à 64 ans de 65 à 69 ans de 70 à 74 ans Référence : Données provisoires Insee, état civil (données domiciliées) estimation de la population 13 Référence : Schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale de Dordogne Personnes âgées CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 8

10 Dordogne Gironde Landes Lot-et- Garonne Pyrénées- Atlantiques Aquitaine France de 75 ans ou plus de 75 à 79 ans de 80 à 84 ans de 85 à 89 ans de 90 à 94 ans de 95 ans ou plus Total (p) : données provisoires. Source : Insee, état civil (données domiciliées), estimations de population. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes et ce phénomène s accentue avec l âge. Tableau 2: Répartition population, en nombre, des 60 ans et plus selon le sexe et l âge au 1er janvier 2014 (p) Dordogne Gironde Landes Lot-et- Garonne Pyrénées- Atlantiques Aquitaine France Hommes de 60 à 74 ans de 60 à 64 ans de 65 à 69 ans de 70 à 74 ans de 75 ans ou plus de 75 à 79 ans de 80 à 84 ans de 85 à 89 ans de 90 à 94 ans de 95 ans ou plus Total hommes Femmes de 60 à 74 ans de 60 à 64 ans de 65 à 69 ans CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 9

11 de 70 à 74 ans de 75 ans ou plus de 75 à 79 ans de 80 à 84 ans Dordogne Gironde Landes Lot-et- Garonne Pyrénées- Atlantiques Aquitaine France de 85 à 89 ans de 90 à 94 ans de 95 ans ou plus Total femmes (p) : données provisoires. Source : Insee, état civil (données domiciliées), estimations de population. Les bassins de vie, plus petits territoires sur lesquels les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants, sont plutôt de type rural en Dordogne. Aussi, leur population dispose d une moindre diversité d équipements et services de proximité (épicerie, boulangerie, poste, pharmacie, médecin ) et de commerces ou services plus spécialisés. Les pôles de Brantôme, Vergt, Saint-Cyprien, Belvès, Eymet sont moins bien dotés en équipements de la gamme intermédiaire (collège, orthophoniste, supermarché, Trésor public ). Pour avoir accès aux équipements de la gamme supérieure (lycée, maternité, hypermarché, Pôle emploi ), les habitants devront se déplacer vers les pôles de Périgueux ou Bergerac. D après le recensement de population de 2010, parmi les personnes âgées de 60 ans ou plus, vivent en famille c est-à-dire en couple ou avec leur(s) enfant(s), habitent seules et au sein d une communauté. Parmi ces dernières, 95 % vivent dans un établissement d hébergement pour personnes âgées ou un établissement de soin de moyen ou long séjour. Les autres sont membres d une autre communauté, le plus souvent religieuse. D autres personnes (6 400) cohabitent dans le même logement sans constituer un couple ou être liées par une relation parent-enfant. Le lieu de vie et le mode de cohabitation évoluent avec l âge. Entre 60 et 69 ans, les trois quarts des personnes vivent en famille et près de 20 % seules. Après 80 ans, il y a autant de personnes vivant en famille que seules, environ soit 40 %, et plus de soit 14 % sont entrées en institution. La cohabitation entre personnes n appartenant pas à la même famille se développe également avec l âge et concerne personnes âgées de 80 ans et plus (9 %). En 2011, d après l Insee, le niveau de vie moyen annuel des ménages de Dordogne s élève à euros. Cette moyenne classe la Dordogne parmi les départements les plus pauvres d Aquitaine (avec le Lot-et-Garonne) et de France (14e). Ce niveau de vie moyen augmente avec l âge puis diminue à partir de 75 ans. En Dordogne, les montants sont inférieurs quel que soit le groupe d âge aux valeurs régionales ou de France. Le niveau de vie moyen annuel en Dordogne s élève à euros entre 60 et 75 ans et à euros après 75 ans. Ces montants moyens figurent parmi les plus faibles de l ensemble des départements français. CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 10

12 En 2012, près de affections de longue durée (D) concernant des personnes âgées de 60 ans ou plus résidant en Dordogne sont enregistrées par les trois principaux régimes d assurance maladie. Une même personne pouvant être prise en charge au titre de plusieurs affections, le nombre de personnes bénéficiaires d au moins une prise en charge en D est estimé à environ Trois groupes de pathologies concentrent 80 % des D : les maladies cardiovasculaires ( soit 42 %), les cancers ( soit 19 %) et le diabète ( soit 19 %). Les personnes soignées au titre de l D «maladie d Alzheimer ou autres démences apparentées» sont environ (4 %).Les affections de longue durée de personnes de 60 ans ou plus représentent les trois quarts de l ensemble «tous âges». Le nombre d affections augmente avec l âge des personnes prises en charge ; il passe de personnes âgées de 60 à 69 ans à chez celles de 70 à 79 ans et atteint chez celles de 80 ans ou plus. Les évolutions les plus importantes concernent les D pour maladies cardiovasculaires dont le nombre double entre ans et 80 ans ou plus et la maladie d Alzheimer et démences apparentées dont le nombre passe de 100 à ans, puis 500 à ans et atteint 2500 à 80 ans ou plus. Les titulaires du minimum vieillesse représentent en Dordogne 5,2 % de la population âgée de 65 ans ou plus. Il s agit d un taux élevé dans l ensemble aquitain, supérieur aux valeurs régionale et nationale. En Dordogne, en 2013, près de personnes âgées vivant à domicile (ne bénéficiant pas de l APA) ont recours à un financement pour des heures d aide-ménagère. La majorité (85 %) relève de la caisse d assurance vieillesse du régime général, 13 % du régime agricole et 2 % de l aide sociale départementale. Fin 2013, personnes ont des droits à l APA ouverts. Elles se répartissent en personnes vivant à domicile et hébergées en établissement, EHPAD ou unité de soins de longue durée. Le budget départemental consacré à l APA en 2013 s élève à euros dont 60 % pour le maintien à domicile. L âge moyen des bénéficiaires de l APA est de 84 ans à domicile et 86 ans en établissement. Le nombre de bénéficiaires de l APA augmente avec l âge. Il passe de à ans, à près de à ans. Les personnes âgées de 85 ans ou plus représentent plus de la moitié de l ensemble des bénéficiaires de l allocation. Si, quel que soit le groupe d âge, les personnes bénéficiaires de l APA sont plus nombreuses à vivre à domicile qu en institution, la part des bénéficiaires de l APA vivant en institution s accroît avec l âge. Elle passe d environ 30 % avant 85 ans à 43 % passé cet âge. De même, la perte d autonomie s accroît avec l avancée en âge. À ans, il y a 1,8 bénéficiaire pour 100 personnes du groupe d âge. Ce taux passe à 11,3 % à ans et 43 % à partir de 85 ans. Parmi les bénéficiaires de l APA, près de la moitié relève du GIR 4, 18 % du GIR 3, 24 % du GIR 2 et 10 % du GIR 1. Le lieu de vie, à domicile ou en établissement, est étroitement lié au degré de dépendance des personnes. Si 85 % des personnes de GIR 4 et les trois quarts de celles de GIR 3 vivent à leur domicile, l institutionnalisation concerne les deux tiers de celles de GIR 2 et 90 % de celles de GIR 1. CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 11

13 Environ un millier de personnes âgées bénéficient de l aide sociale à l hébergement. Il s agit essentiellement de personnes résidant en EHPAD mais 6 % sont accompagnées dans une unité de soins de longue durée. DONNEES DU SECTEUR DU CLIC DU BERGERACOIS 14 À l échelle des territoires de Clic, la population est deux fois plus importante dans le Grand Périgueux ( habitants) et le Bergeracois ( ) que dans les territoires du Nord-Dordogne (55 000) et du Ribéracois - Vallée de L Isle (53 000). Le territoire du Périgord-Noir est intermédiaire avec habitants. Globalement, la répartition par tranche d âge de la population âgée est la même dans les 5 territoires de Clic. Cependant, on observe un vieillissement plus marqué dans les territoires ruraux du Nord-Dordogne et du Ribéracois - Vallée de L Isle. La proportion de personnes âgées de 75 ans ou plus représente plus de 15 % de la population, celle de personnes âgées de 85 ans en représente respectivement 4.8 % et 4.5 %. Les territoires du Périgord-Noir et du Bergeracois ont des caractéristiques comparables et proches des valeurs moyennes départementales (13 % de personnes de 75 ans ou plus et 4 % de 85 ans ou plus). Le Grand Périgueux est le territoire le moins vieilli en terme relatif avec des proportions de personnes âgées intermédiaires entre les moyennes de Dordogne et d Aquitaine. T ans 85 ans ou plus -74 ans En référence aux valeurs régionale (10.6 %) et départementale (13.3 %), le vieillissement est le plus marqué dans les cantons du pourtour du département. À l opposé, il est le plus faible dans quelques cantons autour de Périgueux (Savignac-les-Églises, Saint-Pierre-de-Chignac, Périgueux-Ouest) et Bergerac (Bergerac II et Sigoulès). O Les bénéficiaires de l APA à domicile, personnes, représentent 14 % des personnes âgées de 75 ans ou plus. Le nombre de bénéficiaires par territoire de Clic est bien sûr associé au nombre de personnes âgées du territoire. Ainsi, les plus grands nombres de bénéficiaires se retrouvent dans les territoires du Bergeracois et Périgord- Noir. La situation du territoire du Grand Périgueux est 14 Référence : Rapport Bilan d activité du C.L.I.C (2014) CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 12

14 particulière, avec un nombre de bénéficiaires peu élevé par rapport à la population et un taux de bénéficiaires (11,3 %) très en-deçà de la valeur moyenne du département. Un faible taux de bénéficiaires s observe également dans le Ribéracois et la Vallée de L Isle. Tableau 3: Répartition par âge de la population faisant partie du bassin de vie du CLIC du Bergeracois Nombre Dont population de 60 ans à 74 ans Dont population de 75 et REPARTITION GEOGRAPHIQUE 15 Le tableau ci-dessous (Tableau 4) présente la répartition géographique des personnes s adressant au CLIC du Bergeracois. Ici est compté le nombre de personnes et non le nombre de demandes qu une même personne peut émettre. Tableau 4: Répartition géographique des personnes s adressant au CLIC du Bergeracois Personnes âgées et entourage Personnes handicapées et entourage Cantons, villes quartiers nombre % nombre % Intra CLIC % 69 99% canton de : BERGERAC canton de : BERGERAC canton de : LINDE Référence : Rapport Bilan d activité du C.L.I.C (2014) CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 13

15 canton de : LE BUISSON 34 0 canton de : LA FORCE canton de : VILLAMBLARD 46 2 canton de : SIGOULES 77 5 canton de : EYMET 59 2 canton de : BEAUMONT DU PERIGORD 28 0 canton de : MONPAZIER 7 0 canton de : ISSIGEAC 62 4 canton de : SAINTE VERE 35 0 canton de : VILLEFRANCHE DE LONCHAT 31 0 canton de : VELINES 50 4 Hors territoire CLIC et intra département 14 1% 0 0% Hors département 24 1% 0 0% Non renseigné 9 1% 1 1% TOT % % PUBLIC ACCUEILLI EVOLUTION DES BESOINS Tableau 5: Répartition de la nature des demandes des personnes s adressant au CLIC du Bergeracois Catégories Nombre Accès à un droit 440 APA 232 Démarches administratives et juridiques 22 Droit du travail 0 Information 16 Prestation MDPH 88 Prestation sociale légale 16 Protection des majeurs vulnérables 9 Autres 57 Maintien à domicile et vie sociale 1255 Amélioration de l'habitat 175 Aide aux aidants 43 Aides financières 79 Jardinage, petits travaux d'entretien 3 Aide technique, matériel médical 1 Garde de nuit, garde itinérante 8 Logement (recherche, accès, maintien) 51 Organisation du retour à domicile 45 CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 14

16 Prestation des caisses de retraite 420 Service d'aide à domicile 86 Service de portage de repas 2 Soins 19 Téléassistance 21 Transport, taxi, ambulance 9 Vie sociale, culturelle et sportive 2 Autres 291 Structures ou mode d'accueil 99 Accueil de jour 6 Accueil familial 8 Hébergement permanent 61 Hébergement temporaire 9 Logement foyer 15 Situations d'urgence 44 Maltraitance 8 Autres 36 Divers 45 Décès 10 Fiscalité 16 Handicap 3 Passage à la retraite 3 Prévention 9 Recherche d'emploi 4 TOT 1883 Depuis l origine du CLIC du bergeracois, les besoins et attentes des usagers se sont principalement adaptés aux prestations proposées et financées. Les demandes et attentes actuelles sont spécifiées dans le tableau ci-dessus (Tableau ). Offre de service Histoire de l évolution de l activité16 17 L offre de service du CLIC du bergeracois est définie par les contrats d objectifs et de moyens de ses différents financeurs. Les objectifs principaux sont les suivants : - Accueil, information et orientation - Evaluation individuelle et PAP - Coordination Gérontologique Locale - Mise en œuvre d actions collectives à visées informatives ou préventives - Contribution à la mise d observation. 16 Référence : Contrat d objectif et de moyens du conseil général de la Dordogne 17 Référence : Contrat d objectif et de moyens de la CARSAT et des autres caisses de retraite (EDF ) CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 15

17 L évolution du contexte réglementaire 18 GENERITES Tableau 6: Textes de référence régissant les dispositifs CLIC DEFINITIONS ET OBJECTIFS Le but des circulaires de juin 2000 et mai 2001 régissant les C.L.I.C. était de répondre à deux besoins en France : - Une meilleure information aux personnes âgées, à leurs familles et aux professionnels intervenants auprès d elles. - Une meilleure coordination des actions, dans un domaine dispersé, entre professionnels et bénévoles. Le CLIC "a vocation à connaître tous les aspects de la vie quotidienne et à intégrer une approche globale du vieillissement permettant d'apporter des réponses préventives et opérationnelles en ce qui concerne tant le passage à la retraite, l'accès aux droits, l'accessibilité du logement, et des transports, la qualité et le confort de vie, l'aménagement du territoire que la vie sociale, culturelle et sportive et par conséquent la citoyenneté. L'objectif, le cœur de la démarche auquel il faut sans cesse revenir, c'est l'amélioration de la vie quotidienne des personnes âgées.» (Circulaires DGAS du 6 juin 2000 et du 18 mai 2001) 18 Référence : Tableau récapitulatif des textes régissant les CLIC CHAPITRE I. CADRE GENER DE LA STRUCTURE 16

18 Le CLIC n a pas vocation à se substituer aux professionnels existants, c est un maillon facilitateur des échanges et organisateur du réseau. Le CLIC du bergeracois a obtenu un label 3 en 2002 (en adoptant le Cahier des Charges édicté dans les circulaires du 06 juin 2000 et du 18 mai Depuis la décentralisation (01/01/2005) le département est le chef de file de l action sociale et seul pilote de la coordination gérontologique (Loi n du 13 août 2004). 17

19 CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES Le dispositif CLIC 19 Le dispositif CLIC du bergeracois a décidé de s approprier les éléments du référentiel conseillé par notre département (référentiel provenant de Vendée). Il comporte 5 missions dont chacune est décomposée en sous dimensions qui sont au nombre de 13. MISSION I ACCUEIL/INFORMATION/ORIENTATION La dimension 1 de la Mission I est l existence du projet de service. Cette mission le constitue et prévoit son mode de diffusion ainsi que sa cohérence vis-à-vis du personnel employé. Les critères qui le définissent ainsi que les éléments d appréciation retenus et précisés ont été décrits dans le chapitre I : «Cadre général de la structure» (missions). Tableau 7: Dimension 2 de la Mission I DIMENSION 2 : ACCUEIL / INFORMATION CRITERES ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Critère 2 /a : Le CLIC favorise l accès de tous à l information Le CLIC dispose d un lieu d accueil Le CLIC enregistre les contacts Le CLIC a une procédure d écoute des besoins en proximité Le CLIC dispose d un annuaire recensant les structures permettant de guider les usagers (services d hébergements, contacts) Le CLIC ouvre un dossier lors des demandes Le CLIC dispose d un livret d accueil et d un règlement de fonctionnement à disposition des usagers et des partenaires Critère 2 /b : Une signalétique externe permet de visualiser le CLIC 19 Référence : Référentiel qualité CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 18

20 Le CLIC favorise l accès physique des personnes. Critère 2 /c : Les conditions d attente sont adaptées. Critère 2 /d : Le CLIC propose des solutions d orientation Critère 2 /e: Le CLIC favorise un accompagnement global des personnes âgées en intégrant la dimension prévention Critère 2 /f : Les partenariats et le travail en réseau facilitent l accès aux informations. Les difficultés spécifiques des personnes à mobilité réduite sont prises en compte dans l accès et l agencement des locaux La confidentialité est prise en compte lors de l accueil Les lieux sont confortables et agréables Un espace est dédié à l attente Le CLIC affiche ses horaires et ses différentes activités à l intérieur et à l extérieur des locaux Cette information est présente également sur la plaquette du CLIC Le CLIC assure une disponibilité envers la population : - A travers une plage horaire sans rendez vous - Le CLIC indique clairement dans un message d accueil téléphonique les services proposés dans ses heures d ouverture (et, le cas échéant, un numéro en cas d urgence sociale ) - Le CLIC définit un protocole de visite des personnes âgées à domicile : prise de rendez-vous, dossier Le CLIC participe à des actions de prévention ou d éducation à la santé (les détails sont évalués dans la dimension 10) L information générale est diffusée dans ces circonstances Le CLIC a passé des conventions formalisées avec les partenaires visant à faciliter l accès aux informations de la population cible. Le CLIC établit un annuaire des lieux, services et personnes ressources disponibles CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 19

21 Tableau 8: Dimension 3 de la Mission I DIMENSION 3 : CONSEIL / ORIENTATION CRITERES Critère 3 /a : Le CLIC réalise des entretiens Critère 3 /b : La procédure qualité est mise en œuvre autour d un dossier usager Critère 3 /c : La gestion documentaire est organisée. ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Les partenaires et les usagers connaissent la possibilité de disposer d un entretien avec évaluation globale de situation Les entretiens avec bilan sont une activité importante du CLIC Un dossier informatique est ouvert pour chaque usager bénéficiant d un entretien A chaque ouverture d un dossier informatique, l usager est informé de l ouverture d un dossier Le CLIC a un système organisé de gestion documentaire Les fiches techniques sont connues de tous les professionnels Mise à jour des documents MISSION II EVUATION/COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE/SUIVI Tableau 9: Dimension 4 de la Mission II DIMENSION 4 : EVUATION GLOBE DE LA PERSONNE CRITERES Critère 4 /a : Des procédures sont en place pour permettre une évaluation globale de la personne Critère 4 /b : L évaluation sociale est réalisée lors des entretiens Critère 4 /c : L évaluation administrative fait partie du bilan ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Des critères ont été répertoriés comme indispensable à la qualité d un accompagnement personnalisé Les items sociaux du dossier de suivi sont renseignés Les données administratives sont renseignées et mises à jour dans le dossier de suivi CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 20

22 Critère 4 /d : L évaluation santé est prise en compte Critère 4 /e : Un plan d accompagnement personnalisé est mis en place pour chaque usager, il est actualisé et lisible Les items santé du dossier de suivi sont renseignés (pathologies déclarées et GIR) Chaque situation donne lieu à une synthèse Une organisation a été mise en place pour assurer le suivi des décisions concernant l usager Un contrat Individuel d accompagnement est signé / usager L ensemble des informations figurant dans le dossier est lisible (pour les dossiers papiers : écriture lisible et pas d utilisation de codes dans le document ; et pour les dossiers informatisés) Tableau 10: Dimension 5 de la Mission II DIMENSION 5 : COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE Critère 5 /a : CRITERES Le CLIC organise la coordination des acteurs autour de la personne âgée Critère 5 /b : Le CLIC organise la concertation entre les acteurs de proximité d une personne âgée ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Les professionnels ressources (santé ou sociaux) sont répertoriés Le nom des professionnels ressources est précisé dans le dossier de la personne âgée suivie Le CLIC a une procédure d information ciblée vers les professionnels de proximité et de prise de contact direct Le CLIC provoque et organise des moments de concertation avec ou sans la personne âgée et son entourage L avis des professionnels et de l usager et des proches est pris en compte dans les décisions CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 21

23 Tableau 11: Dimension 6 de la Mission II DIMENSION 6 : SUIVI DE LA PERSONNE CRITERES Critère 6 /a : un membre de l équipe du CLIC vérifie la mise en application du plan d accompagnement personnalisé Critère 6 /b : les plans d accompagnement personnalisés sont réajustés dans les situations qui le nécessitent ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Une procédure de suivi de la personne existe (Une procédure de rappel de la famille ou de l usager est fixée dans la procédure de suivi) Des réajustements du plan d accompagnement personnalisé sont effectués par le référent CLIC de la personne MISSION III COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES Tableau 12: Dimension 7 de la Mission III DIMENSION 7 : INFORMER ET FEDERER CRITERES Critère 7 /a : Le CLIC anime le réseau de proximité en étant vecteur d une culture commune Critère 7 /b : Le CLIC promeut le décloisonnent des interventions ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Le CLIC diffuse des informations régulières vers les partenaires Le CLIC organise des conférences/débats sur les questions gérontologiques Réalisation d actions communes Mutualisation des moyens Tableau 13 : Dimension 8 de la Mission III DIMENSION 8 : MUTUISER CRITERES Critère 8 /a : Le CLIC construit des outils et les partage ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Construction de fiches outils selon une méthode déterminant les objectifs, la cible et l évaluation de l impact Type d outils Cible des outils CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 22

24 Critère 8 /b : Le CLIC coordonne le partage des compétences Critère 8 /c : La communication aux médecins traitants d informations concernant l usager contribue à l accompagnement Critère 8 /d : L usager peut avoir accès à son dossier conformément à la réglementation Le CLIC définit les modalités de partage d information au sujet d un usager et de transmission de ces informations entre les professionnels L organisation du CLIC et du dossier usager permettent la rédaction d un compte-rendu pour chaque action nécessitant une information vers le médecin traitant de la personne âgée Une procédure indique les conditions et les modalités de communication du dossier à l usager conformément à la réglementation La procédure est connue du personnel du CLIC L organisation des conditions de stockage des dossiers facilitent l exercice de ce droit MISSION IV ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION Tableau 14: Dimension 9 de la Mission IV DIMENSION 9 : ANIMATION / FORMATION / INFORMATION CRITERES Critère 9 /a : Les professionnels du CLIC participent à l identification et à la lutte contre l isolement Critère 9 /b : Le CLIC valorise le rôle social de la personne âgée ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Une définition de l isolement est partagée par tous Des outils pour le repérage existent Le CLIC initie des actions contre l isolement Le CLIC participe à des actions initiées par d autres Type de partenariats utilisés pour ces actions Le CLIC met en place des actions et participe à la valorisation du rôle social des personnes âgées CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 23

25 Critère 9 /c : Le CLIC participe à la promotion de la bientraitance Critère 9 /d : L accès aux droits est une des priorités du CLIC (droits de la personne âgée, droits sociaux et sanitaires) Critère 9 /e : Le maintien de l autonomie est recherchée au travers des actions du CLIC Le CLIC dispose de documents et de capacités de mobilisation pour faire la promotion de la bientraitance Une communication spécifique sur la bientraitance existe dans le projet du CLIC Le CLIC dispose de documents sur les dispositifs d aide disponibles (droits des usagers, charte, ) Une communication spécifique sur l obtention des droits existe dans le projet du CLIC Traces des documents sur les actions menées (exemple : prévention des chutes, transport, ateliers mémoire, etc.) Trace écrite dans le projet du CLIC Tableau 15: Dimension 10 de la Mission IV DIMENSION 10 : SOUTIEN CRITERES Critère 10 /a : Le CLIC participe et/ou organise des actions de soutien aux aidants Critère 10 /b : Le CLIC participe et/ou organise des actions de soutien aux professionnels ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Le CLIC a des liens avec des associations d usagers Le CLIC dispose de partenaires pour l aide aux aidants Le CLIC organise des séances d information sur ce thème Le CLIC organise des formations et/ou des groupes de paroles pour les aidants Le CLIC implique les familles dans les actions d aide aux aidants Le CLIC organise des actions de formation thématiques et des ateliers d analyse de pratique CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 24

26 MISSION V OBSERVATION DES BESOINS Tableau 16: Dimension 11 de la Mission V DIMENSION 11 : SATISFACTION DES USAGERS CRITERES Critère 11 /a : Une enquête de satisfaction des usagers est réalisée Critère 11 /b : La gestion des réclamations est organisée ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES L enquête de satisfaction est régulièrement réalisée Les résultats de l enquête sont analysés, exploités et conduisent à la mise œuvre d actions d amélioration Le CLIC a défini une procédure de prise en charge des réclamations éventuellement en désignant une personne ressource La traçabilité des courriers et des appels téléphoniques de réclamation et de leur réponse est formalisée. Tableau 17: Dimension 12 de la Mission V DIMENSION 12 : ACTUISER UN ETAT DES LIEUX CRITERES Critère 12 /a : le CLIC réalise des travaux d analyse des besoins Critère 12 /b : L offre est analysée par le CLIC ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Le CLIC réalise un état des lieux (démographie, besoins de la population, offre de services.) L état de la demande est réalisé régulièrement Le bilan de l offre est mis à jour périodiquement CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 25

27 Tableau 18: Dimension 13 de la Mission V DIMENSION 13 : ETRE UN APPUI TECHNIQUE A LA PRISE DE DECISIONS CRITERES ELEMENTS D'APPRECIATION RETENUS ET PRECISES Critère 13 /a : Le CLIC est un interlocuteur reconnu Le CLIC est invité dans des groupes de travail (locaux, départementaux, régionaux, etc.) Le CLIC est sollicité en direct par des institutionnels, des élus, des professionnels, des consultants Critère 13 /b : Le CLIC émet des préconisations L état des lieux réalisé régulièrement donne lieu à des recommandations ou préconisations Le CLIC initie des groupes de réflexions Des préconisations ont été retenues dans les orientations du territoire Le dispositif PAP Le dispositif PAP suit les mêmes critères que ceux du dispositif CLIC au niveau des missions : - Evaluation / coordination autour de la personne / suivi (Mission II) - Actions collectives / Prévention (Mission IV) - Observation des besoins (Mission V) Les éléments d appréciations de ces critères sont les mêmes, seuls les outils (notamment les protocoles et les procédures) sont différents. En effet, ce dispositif est régi plus spécifiquement par le contrat d objectif de la CARSAT et des autres caisses avec qui le CLIC a signé une convention. CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 26

28 L article 2 du contrat d objectifs 2014 de la Caisse Régionale souligne les éléments suivants : Objectifs opérationnels : La mise en œuvre et le suivi d actions individuelles et collectives en direction des personnes âgées de + 60 ans. Actions individuelles : participé au dispositif «Evaluation-PAP» proposé par la Caisse Régionale, par la réalisation d évaluation des besoins des personnes âgées à domicile sur commande de la Caisse Régionale conformément à la convention d évaluation signée en Actions collectives et de prévention : - Développer et mettre en œuvre des actions collectives à visées informatives ou préventives notamment par la participation au programme inter-régime régional de prévention mené par les Associations Santé Education et Prévention sur les territoires (ASEPT). - Respecter les engagements pris avec l ASEPT dans le cadre de la convention de partenariat pour l animation d actions de prévention. - Contribuer à l observation de l évolution des besoins en offre de services sur le territoire Les partenaires actuels Les partenaires du dispositif CLIC sont l ensemble des intervenants, organismes et associations œuvrant sur le territoire du grand bergeracois. Tableau 19 : Partenaires du dispositif CLIC recensés lors du dernier bilan d activité Catégories Ecarts Professionnels Médecins généralistes Médecins spécialistes Infirmiers Kinésithérapeutes Pharmaciens Dentistes Podologues Orthophonistes Diététiciens Psychologues gériatres Ergothérapeutes Assistantes sociales Autres 0 TOT CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 27

29 Structures Catégories Ecarts Structures publiques (CCAS, CIAS) Autorisées par le département Agréées par la DIRRECTE Conventionnées CARSAT Structures privées associatives Autorisées par le département Agréées par la DIRRECTE Conventionnées CARSAT Entreprises lucratives Autorisées par le département Agréées par la DIRRECTE Conventionnées CARSAT TOT = total structures publiques + total structures privées + total entreprises Catégories Ecarts Prestations de services Aide à domicile SSIAD Portage de repas Principaux services de téléassistance Garde de nuit Petits travaux et jardinage (prestataire) Autres TOT Catégories Ecarts Etablissements Hôpitaux Cliniques Maisons de retraites, EHPAD Résidences pour personnes âgées Résidences séniors à but lucratif MARPA Accueil de jour Hébergement temporaire Autres TOT CHAPITRE II. PRESENTATION DES ACTIVITES DES SERVICES 28

30 CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE Les moyens humains Conseil d Administration 20 Composition Le conseil d'administration est composé de 3 à 20 administrateurs élus par l'assemblée générale. Le premier conseil d'administration qui suit l'assemblée générale ordinaire élit un bureau chaque année à la majorité simple. Ce bureau est composé : -d'un Président -d'un Trésorier -d'un Secrétaire Durée du mandat Les administrateurs sont élus pour une période de 3 ans, à compter du jour de leur élection par l'assemblée générale. Ils sont rééligibles sans limitation. En cas de vacances, de nouveaux administrateurs doivent être cooptés par le conseil. Leur élection est confirmée par l'assemblée générale suivante pour la durée du mandat qui reste à courir. Fonctionnement Le conseil d'administration se réunit aussi souvent que l'intérêt de l'association l'exige, sans que le nombre de réunions ne puisse être inférieur à 2 par an, sur convocation du président. Le conseil peut inviter toute personne dont il estimera la présence utile à ses travaux. Les convocations doivent être envoyées dans un délai minimum de 15 jours. Un conseil d'administration peut être convoqué sur demande écrite de la moitié des membres du conseil. Les réunions sont présidées par le président. En cas d'absence du président le conseil élit un président de séance. Le Président dirige les discussions, assure l'observation des statuts et du règlement intérieur et veille au suivi de l'ordre du jour. Chaque membre du conseil d'administration présent ne peut détenir plus de 3 pouvoirs. Les décisions sont prises à la majorité simple des présents et représentés. En cas de partage des voix, celle du président est prépondérante. Les pouvoirs d'administration sont confiés au Conseil d'administration qui prend toutes les décisions et mesures relatives à l'association, autres que celles expressément réservées par la loi et par les présents statuts à la compétence de l'assemblée générale. Il se prononce à la majorité des deux tiers des membres présents ou représentés sur toute proposition de modification des statuts ou toute autre décision à soumettre à l'assemblée générale extraordinaire. Le Conseil d'administration établit le Règlement Intérieur. 20 Référence : Article 7 des Statuts de l association gérontologique - CLIC CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE 29

31 Le bureau 21 Le bureau est chargé de la gestion des affaires de l'association dans le cadre des orientations fixées par le conseil d'administration. Personnel administratif 22 Noms Prénoms LAGARDE EXIA En cours de recrutement PEYTOUT LYDIE MARTINET CELINE Derniers diplômes obtenus DOCTEUR EN PSYCHOLOGIE ETP ETP pour le CLIC 1,1 0,1 Fonction au sein du CLIC PSYCHOLOGUE COORDINATRICE - 0,9 0,9 COORDINATRICE CERTIFICAT PROFESSIONNEL ASSISTANTE JURIDIQUE TECHNICIENNE COORDINATRICE DE L'AIDE PSYCHO- SOCIE A L'AIDANT 1 1 EVUATRICE 1 1 ACCUEIL SECRETARIAT Types de contrat CDI depuis le 03/02/2003 CDD à terme imprécis à partir du 01/08/2015 CDI depuis le 01/06/2014 CDI depuis le 01/02/2014 Organigramme du service Psychologue Coordinateur Pilotage opérationnel et Mise en place des orientations politiques du CA. Coordinateur Gestion et animation institutionnelle Secrétaire Accueil du public Evaluateur P.A.P Assistante M.A.I.A 21 Référence : Article 8 des Statuts de l association gérontologique - CLIC 22 Référence : Bilan d activité 2014 (modifié le 10 juin 2015) CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE 30

32 Les moyens techniques Locaux Capacité totale des locaux : 100 M2 Descriptif : Bureau confidentiel : accueil des usagers avec un espace «attente» ; Bureau Secrétariat ; Bureau Coordinatrice + Evaluateur ; Bureau permanence «MAIA» ; Salle d archives ; Salle de Réunion ; Espace cuisine + Toilette. Accès : un accès tout public ainsi qu un accès handicapé Matériel et équipement 23 Tableau 20 : Outils mis à disposition du personnel et usagers du CLIC recensés lors du dernier bilan d activité Outils Logiciel de suivi de l'activité Description détaillée EXEL WORD POWERPOINT CROSSWAY Documentation pour les agents d'accueil Documentation à disposition des personnes accueillies sur place ANNUAIRES PLAQUETTES DIVERS DOSSIERS DE DEMANDES D AIDES DIVERSES PLAQUETTES INFO ANNUAIRES Annuaire dématérialisé disponible sur internet ANNUAIRE DES SERVICES GERONTOLOGIQUES DU GRAND BERGERACOIS Grille d'évaluation de la situation des personnes âgées Dossier individuel des personnes âgées suivies par le CLIC Procédures coordonnées d'échange d'informations Autres (préciser) CLIC: fiche "RECUEIL D'INFOS" PAP: grille AGGIR 1/ DOSSIER PAPIER: 3 fiches (recueil d'infos/informations/orientation) 2/ DOSSIER INFORMATISE sur CROSSWAY 1/ vers le CG: communication des demandes APA 2/ vers les partenaires: MAIA - PAR - 3/ PAP: portail PPAS - AVEV - fiche alerte (structures AAD) Standard téléphonique avec kit mains libres ordinateurs - vidéo projecteurs - écrans - relieuse - plastifieuse - photocopieur - sono 23 Référence : Bilan d activité 2014 CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE 31

33 L organisation et son évolution Organisation générale et relations extérieures (coopération, coordination) L organisation générale et les relations extérieures de la structure sont schématisées dans les figures cidessous. Figure 2 : Organisation générale du dispositif C.L.I.C CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE 32

34 Figure 3: Organisation des relations extérieures du dispositif C.L.I.C Procédures d évaluation interne et externe L évaluation interne a été menée depuis 2013 par l équipe administrative ainsi que par les administrateurs. En début 2015, le départ non prévu de la coordinatrice a modifié les orientations et les priorités qui avaient été choisies antérieurement. Le plan d action adressé au Conseil général a été ainsi modifié. CHAPITRE III. CADRE ORGANISATIONNEL DE LA STRUCTURE 33

35 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT Objectifs à mettre en œuvre sous forme de fiches actions et indicateurs de suivi et d évaluation 24 Les initiales des référents pour chaque action seront portées en marge ainsi : Nom ANTOINE Michel DARRACQ Jean Pierre LAGARDE Alexia MARTINET Céline PEYTOUT Lydie Nouveau Coordinateur Initiales MA JPD LP Comme nous l avons expliqué précédemment, les fiches actions et indicateurs de suivi ont été modifiés ainsi : 24 Référence : Fiches évaluation du référentiel qualité (modifiées le 10 juin 2015)

36 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 1 - PROJET DU CLIC C 1 /a Le CLIC dispose d un projet de service destiné à guider ses activités. Il existe un contrat d objectifs et de moyens 2014 passé avec le CG de la Dordogne qui est commun aux 5 CLIC de Dordogne Créer le projet de service et finaliser le plan d actions après le rapport de l évaluation externe Actions à mettre en œuvre 1 Réunions de travail sur le projet de service Réunions de travail Octobre Rédaction du projet de service Rédaction Juin Validation du projet de service Conseil d Administration 26 juin 2015 Outils de mesure - Réunions de travail - Avancement de la rédaction du projet de service - Validation du projet de service CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 35

37 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 1 - PROJET DU CLIC C 1 /b Le projet de service prend en compte les données de l Environnement : besoin de la population, offre sanitaire, médico-sociale environnante, politiques des institutions. - Rapport d activités annuel avec mise à jour des données - réunions inter CLIC régulières cf ordre du jour des réunions inter CLIC - contrat d objectifs et de moyens proposé par le Conseil Général envoyé par le Conseil Général - le CLIC participe au schéma gérontologique en cours de réalisation - l analyse stratégique est décrite en AG du 09/09/2014 : présentation de l offre de la M.A.I.A., de la P.A.R. - construire le projet de service - améliorer la collaboration avec le réseau gérontologique de la Béssède Actions à mettre en œuvre 1 analyse stratégique lors de l AG du 09/09/2014 JPD Réunion de bureau Mars Construire le projet de service Groupe de travail Rédaction Octobre Collaboration avec le réseau Béssède présenté en AG Outils de mesure - il existe une analyse stratégique présentée en AG - le projet de service utilise les données existantes et cite les références Réunions de concertation Mars 2015 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 36

38 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 1 - PROJET DU CLIC C 1 /c Les partenaires sont informés des missions du Clic. - il existe un réseau de partenariat qui facilite la communication - la plaquette du CLIC est diffusée régulièrement aux partenaires et aux usagers - il existe des fiches de transmission avec certains partenaires (PAR MAIA) - le CLIC participe activement à l élaboration des documents nécessaires au guichet intégré - la 2 ème journée départementale du Maintien à Domicile permet de formaliser l information à destination des partenaires et des usagers - il n existe pas de procédure d information des partenaires Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la diffusion d information aux partenaires Rédaction d une procédure Décembre Validation de la procédure Conseil d Administration Décembre 2015 Outils de mesure : - Documents d information des différents partenaires - Diffusion d information des partenaires formalisée - Validation de la procédure CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 37

39 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 1 - PROJET DU CLIC C 1 /d Les recrutements sont cohérents avec le projet du Clic. - un jury est organisé pour chaque recrutement - il existe des fiches de poste pour les emplois occupés - il existe des fiches de recrutement (scoring) - rédiger la procédure de recrutement Actions à mettre en œuvre 1 Rédiger la procédure de recrutement JPD Rédaction Décembre Valider la procédure de recrutement JPD Conseil d administration Décembre 2015 Outils de mesure : - fiche de poste pour les emplois occupés - fiche de recrutement (scoring) - la procédure de recrutement est créée CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 38

40 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /a Le CLIC favorise l accès de tous à l information - le CLIC dispose d un lieu d accueil situé 15, Bd Jean Moulin à Bergerac et il est identifié devant le siège par une plaque professionnelle - le CLIC est identifié dans les pages jaunes de l annuaire France Télécom - l annuaire des services gérontologiques sur le territoire du grand Bergeracois est en cours d élaboration et de mise à jour pour une mise en ligne sur le site du CLIC : - le CLIC enregistre et traite tous les appels et les visites au CLIC et à domicile et assure le suivi des usagers (logiciel CROSSWAY- ville) - la personne référente du dossier est identifiée sur la fiche info ou la fiche PAP - créer les procédures d accueil - créer le livret d accueil - réajuster le livret d accueil en collaboration avec le service communication du CG pour uniformiser les livrets sur les 5 CLIC et les faire financer - il n existe pas de règlement intérieur (règlement de fonctionnement) Actions à mettre en œuvre 1 2 Formaliser les procédures d accueil Créer le livret d accueil MC Réunions de travail Rédaction Juin 2015 MA Réunion interne Juin Réajuster le livret d accueil en collaboration avec le service communication du CG Rédiger un règlement de fonctionnement Outils de mesure - il existe des procédures d accueil - le livret d accueil est finalisé - le règlement de fonctionnement existe et est mis à jour MA Réunions inter CLIC Prise en charge CG 2016 Réunions de travail Rédaction Juin 2015 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 39

41 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /b Le CLIC favorise l accès physique des personnes. - Il existe une signalétique extérieure : plaque professionnelle suivant les consignes HLM (propriétaire du local) - Il existe une rampe d accès pour les personnes à mobilité réduite, entrée N 13 indiquée sur plaque signalétique - La confidentialité est prise en compte lors de l accueil : bureau dédié pour recevoir le public - Le service incendie passe tous les ans : cf. cahier de suivi - Vérifier auprès du propriétaire qu il existe un certificat de conformité délivré par la commission de sécurité Actions à mettre en œuvre 1 Obtenir le certificat de conformité Sécurité Incendie Décembre Demander le passage de la commission de sécurité Outils de mesure - la plaque signalétique extérieure est visible - le certificat de conformité existe - il existe un lieu d accueil adapté pour respecter la confidentialité Organisme à déterminer Décembre 2014 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 40

42 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /c Les conditions d attente sont adaptées. - L attente est organisée dans le bureau principal auprès de la documentation - Nous avons rarement besoin de faire attendre les personnes, elles sont prises en charge dans les meilleurs délais - Locaux à améliorer : dédier une pièce ou un espace spécifique à l attente - Trouver de nouveaux locaux mieux adaptés Actions à mettre en œuvre 1 Améliorer l espace d attente Juin Chercher de nouveaux locaux MA Décembre Changer de locaux Outils de mesure - l attente est organisée - le déménagement est effectif JPD MA Loyer identique 2016 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 41

43 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /d Le CLIC propose des solutions d orientation. - Les horaires sont affichés à l extérieur (plaque professionnelle) et à l intérieur des locaux (secrétariat et bureau d accueil) - Il existe une plaquette commune aux 5 CLIC de Dordogne mais les horaires ne sont pas mentionnés - Le CLIC reçoit les personnes sans rendez-vous du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 13h30 à 17h00 - Standard 2 lignes avec messagerie : réponse et mise en attente de la 2 ème ligne ; rappel dans la journée des personnes ayant laissé un message (protocoles accueil) - le Conseil Général limite les visites à domicile (cf convention C.G.) donc visite très restreintes si la personne ne peut pas se déplacer sauf dans le cadre du dispositif PAP - Finaliser et rédiger les procédures d orientation Actions à mettre en œuvre Réunions de travail 1 Finaliser les protocoles de traitement de la demande Juin 2015 Rédaction Intégrer les horaires du CLIC sur la plaquette 2 Réunions inter CLIC C.G Intégrer les horaires du CLIC sur le livret d accueil commun Maquette et 3 Réunions de travail impression C.G. Outils de mesure - il existe des procédures d orientation (les horaires sont affichés à l extérieur et à l intérieur il existe une messagerie sur standard) - formaliser le protocole des visites à domicile hors PAP en accord avec la convention du Conseil Général 2016 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 42

44 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /e Le CLIC favorise un accompagnement global des personnes âgées en intégrant la dimension de prévention. - Le CLIC organise des actions de préventions ou d éducation à la santé (diabète Parkinson sécurité au domicile) et dispose sur place d une documentation référencée et listée - Deux salariées sont formées aux relais de prévention ASEPT ainsi qu un membre du conseil d administration - L information générale est diffusée à l occasion de ces actions - Distribution des plaquettes CLIC et CG à chaque entretien - Le CLIC est partie prenante de l organisation de la journée départementale du MAD tous les 2 ans - Le CLIC participe également à diverses manifestations de santé publique : semaine bleue, «Sénior soyez sport» - Poursuivre et développer l information - Améliorer l impact de ces actions 1 Inventorier la documentation à disposition Réunions de travail LP Rédaction Créer la fiche «documentation» Rédaction LP Informatisation Améliorer les questionnaires d évaluation de manifestations Réunions de travail existants Rédaction 2016 Outils de mesure - il existe de la documentation classée et référencée sur place - Questionnaires d évaluation des manifestations de prévention CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 43

45 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 2 - Accueil et information C 2 /f Les partenariats et le travail en réseau facilitent l accès aux informations - Le partenariat existe, le CLIC est reconnu (dynamique partenariale importante) - Différentes conventions ont été signées : CG CARSAT EDF - conventions d organisation de groupes d analyses de pratiques. - l annuaire des services gérontologiques sur le territoire du grand Bergeracois est en cours d élaboration et de mise à jour pour une mise en ligne sur le site du CLIC : - Construire des protocoles avec les différents partenaires (structures AAD, SSIAD, CIAS, CCAS ) en tenant compte des évolutions structurelles de chacun Actions à mettre en œuvre 1 Construire des protocoles avec les partenaires du guichet intégré Réunions avec les partenaires Finaliser l annuaire des services gérontologiques Outils de mesure - il existe des conventions partenariales - il existe un annuaire Groupe de personnes compétentes 2016 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 44

46 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 3 - Conseil et orientation C 3 /a Le CLIC réalise des entretiens - Le CLIC réalise des entretiens dans les locaux avec évaluation globale de situation ou à domicile - Il existe une plaquette commune aux 5 CLIC qui indique les missions du CLIC - Les entretiens sont une activité importante du CLIC ils sont enregistrés à l aide de la «fiche de recueil d information» (Nombre d entretien réalisés fiches remplies) et sont comptabilisés - Evaluer la qualité des entretiens Actions à mettre en œuvre 1 Amélioration des compétences MA Formation Elaborer une démarche d entretien Réunions de travail Rédaction 2017 Outils de mesure - la plaquette indique l activité d entretien - Formations effectuées en ce domaine - existence d un outil de démarche d entretien CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 45

47 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 3 - Conseil/Orientation C 3 /b La procédure qualité est mise en œuvre autour d un dossier usager. - Un dossier informatique (CROSSWAY) est ouvert pour chaque usager et ré-ouvert pour assurer le suivi des contacts - Le dossier informatique est mis à jour et sauvegardé régulièrement - L usager est informé de l ouverture du dossier sur les dossiers PAP - Numéro d enregistrement de la IL - Il n existe pas de procédure d information des usagers pour les dossiers CLIC Actions à mettre en œuvre 1 Créer la procédure d information pour les dossiers CLIC Réunions de travail Rédaction Créer la fiche d information de l usager Réunions de travail Rédaction 2016 Outils de mesure - il existe un document prouvant que l usager a été informé de l ouverture d un dossier CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 46

48 M 1 - ACCUEIL / INFORMATION / ORIENTATION D 3 - Conseil/Orientation C 3 /c La gestion documentaire est organisée. - Il existe une documentation riche - La gestion documentaire doit être organisée et référencée - Il n existe pas de procédure de la gestion documentaire Actions à mettre en œuvre 1 Référencer la documentation LP Réunions de travail Rédaction Créer la procédure de gestion documentaire LP Réunions de travail Rédaction 2016 Outils de mesure - les documents sont listés et codés - il existe une procédure de la gestion documentaire CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 47

49 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /a PAP Des procédures sont en place pour permettre une évaluation globale de la personne. - Des procédures sont en place pour permettre une évaluation globale de la personne : procédures CARSAT procédures PAP - Les critères sont définis par la CARSAT - Le premier recueil d informations est réalisé à l aide de la fiche PAP - Le CLIC n est validé que pour évaluer les usagers ressortissants des caisses de retraite : CARSAT RACL FONCTION PUBLIQUE - Les procédures PAP doivent être mises à jour et certaines rédigées Actions à mettre en œuvre 1 Passer des conventions pour les PAP avec de nouvelles caisses de retraites JPD Mise à jour et rédaction des procédures LP Réunions de travail Rédaction Juin 2015 Outils de mesure - analyse de dossiers PAP CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 48

50 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /a CLIC Des procédures sont en place pour permettre une évaluation globale de la personne. - Il existe une fiche de recueil d informations pour permettre une évaluation globale de la personne - Les fiches sont enregistrées dans le logiciel CROSSWAY VILLE - Une enveloppe dossier est créée à chaque demande d accompagnement (suivi) - Formaliser la procédure Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure d accompagnement des usagers CLIC Réunions de travail Rédaction Juin 2015 Outils de mesure - analyse de dossiers CLIC CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 49

51 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /b PAP L évaluation sociale est réalisée lors des entretiens. - L évaluation sociale est réalisée (cf. dossiers PAP) - Assurer le suivi après la première évaluation Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure de suivi social de la personne LP Réunion de travail Rédaction 2015 Outils de mesure - analyse de dossiers PAP - nombre de suivi CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 50

52 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /b CLIC L évaluation sociale est réalisée lors des entretiens. - L évaluation sociale est réalisée sur la fiche «recueil d information» - Les fiches sont saisies dans le logiciel CROSSWAY VILLE - L évaluation sociale doit être plus identifiée sur la fiche «recueil d information» Actions à mettre en œuvre Réunions de travail 1 Améliorer la fiche «recueil d information» Rédaction Juin 2015 Informatisation Outils de mesure - analyse de dossiers CLIC CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 51

53 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /c PAP L évaluation administrative fait partie du bilan. - L évaluation administrative est réalisée et mise à jour (cf dossier PAP) - Suivi de la situation administrative doit être amélioré principalement en terme de traçabilité Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure de suivi administratif de la personne LD Réunion de travail Rédaction 2015 Outils de mesure - analyse de dossiers PAP -Procédure de suivi administratif CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 52

54 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /c CLIC L évaluation administrative fait partie du bilan. - L évaluation administrative est réalisée et mise à jour (cf dossier CLIC) - La saisie est faite sur le logiciel CROSSWAY VILLE - vérifier La convention avec la IL pour les saisies de données des usagers Actions à mettre en œuvre 1 Vérifier la convention IL JPD 2015 Outils de mesure - analyse de dossiers - convention avec la IL CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 53

55 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /d PAP L évaluation santé est prise en compte. - L évaluation santé est réalisée (cf dossiers PAP) - Les éléments de repérage de la fragilité ne sont pas pris en compte Actions à mettre en œuvre 1 Se sensibiliser à la détection de la fragilité LP Réunion de travail Décider d une grille de détection de la fragilité LP Réunion de travail Formation Intégration de la démarche de détection à l évaluation Outils de mesure - analyse d un dossier PAP - grille de détection de la fragilité LP Formation 2017 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 54

56 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /d CLIC L évaluation santé est prise en compte. - Un point est fait, occasionnellement, avec le médecin traitant pour certains accompagnements personnalisés - Cet objectif a été retiré de la Convention avec le Conseil Général de la Dordogne - Les éléments de repérage de la fragilité ne sont pas pris en compte Actions à mettre en œuvre 1 Se sensibiliser à la détection de la fragilité Réunion de travail 2016 Décider d une grille de détection de la fragilité Réunion de travail Formation Intégration de la démarche de détection à l évaluation Outils de mesure - analyse d un dossier PAP Formation 2017 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 55

57 - grille de détection de la fragilité M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /e PAP Un plan d accompagnement personnalisé est mis en place pour chaque usager, il est actualisé et lisible. - Un plan d accompagnement et de suivi est mis en place pour chaque usager ; un suivi est mis en place ; le contrat individuel est signé par chaque usager (information de l usager) - Un référent est nommé sur chaque dossier (cf fiche PAP) - La fiche signée est réalisée en 2 exemplaires : un exemplaire laissé à l usager, un exemplaire archivé dans le dossier au CLIC - Le suivi est réalisé mais pas formalisé Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure de suivi des PAP LD Réunion de travail Rédaction 2015 Outils de mesure - analyse des dossiers PAP - procédure de suivi des PAP CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 56

58 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 4 - Evaluation globale de la personne C 4 /e CLIC Un plan d accompagnement personnalisé est mis en place pour chaque usager, il est actualisé et lisible. - Un plan d accompagnement et de suivi est mis en place en fonction des appels des usagers ; si un suivi est mis en place, - Un référent est nommé sur chaque dossier (cf. fiche «recueil d informations») - Le suivi est réalisé mais pas formalisé - Dès qu un usager est mis en suivi, faire signer un contrat individuel d accompagnement (information de l usager) Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure de suivi des dossiers CLIC Réunion de travail Rédaction Formaliser la signature du contrat individuel d accompagnement Réunion de travail Rédaction 2016 Outils de mesure - analyse des dossiers CLIC -Procédure de suivi des dossiers CLIC - les contrats individuels sont signés CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 57

59 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 5 - Coordination autour de la personne C 5 /a Le Clic organise la coordination des acteurs autour de la personne âgée. - Les professionnels ressources sont répertoriés dans «l annuaire gérontologique du Grand Bergeracois» et dans le répertoire interne du CLIC - Le nom des professionnels «ressources» est précisé dans le dossier de la personne âgée (cf dossiers) - il n existe pas de procédure d information ciblée vers les professionnels de proximité mais échanges réguliers par mail (MAIA assistantes sociales des U.T. structures d aide à domicile médecins traitants ) Actions à mettre en œuvre 1 Créer une procédure d information ciblée vers les professionnels de proximité Réunions de travail Rédaction 2016 Outils de mesure - annuaire des professionnels - analyse des dossiers de suivi - nombre de contacts effectués CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 58

60 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 5 - Coordination autour de la personne C 5 /b Le Clic organise la concertation entre les acteurs de proximité d une personne âgée. - le CLIC organise des réunions de concertation autour de la personne âgée - Poursuivre l organisation des réunions de concertation pour les personnes GIR 5 et 6 - Formaliser la procédure d organisation des réunions de concertation des personnes GIR 5-6 Actions à mettre en œuvre 1 COM du CG 2014 Poursuivre l organisation des réunions de concertation 2 Créer la procédure d organisation des réunions de concertation des personnes GIR 5-6 Outils de mesure - nombre de réunions de concertation réalisées - trace des comptes rendus écrits dans les dossiers Réunions de travail Rédaction 2015 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 59

61 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 6 - Suivi de la personne C 6 /a Un membre de l équipe du CLIC vérifie la mise en application du plan d accompagnement personnalisé. - il existe un suivi pour les usagers CLIC et un suivi pour les usagers PAP - il n existe pas de procédure formalisée Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser la procédure de suivi des usagers PAP LP Réunions de travail Rédaction Formaliser la procédure de suivis des usagers CLIC Réunions de travail Rédaction 2015 Outils de mesure - il existe des procédures de suivi pour les usagers PAP - il existe des procédures de suivi pour les usagers CLIC - traces des rappels effectués dans les dossiers CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 60

62 M 2 - MISSION EVUATION / COORDINATION AUTOUR DE LA PERSONNE / SUIVI D 6 - Suivi de la personne C 6 /b Les plans d accompagnement personnalisés sont réajustés dans les situations qui le nécessitent. - les PAP sont réajustés si besoin et suite à un suivi ou à la réception d une fiche alerte - Améliorer le suivi des alertes nécessitant le réajustement des plans d accompagnement - Sensibiliser les structures d aide et d accompagnement des personnes sur l importance des alertes - Formaliser par une procédure le suivi des alertes - Créer un système d alerte nécessitant le réajustement des plans d accompagnement hors PAP Actions à mettre en œuvre 1 Améliorer le suivi des alertes (PAP) nécessitant le réajustement LP des plans d accompagnement COM du CG Sensibiliser les structures d aide et d accompagnement des LP personnes sur l importance des alertes Formaliser par une procédure le suivi des alertes LP Créer un système d alerte nécessitant le réajustement des plans d accompagnement hors PAP 2016 Outils de mesure - traces des réajustements dans les dossiers de suivis - procédures de suivi des alertes - traces d informations adressées aux structures CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 61

63 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 7 - Informer et fédérer C 7 /a Le Clic anime le réseau de proximité en étant vecteur d une culture commune. - Le CLIC informe ses partenaires et les usagers via le site internet du CLIC (actualités du site) et via le site internet du Conseil Général - Le CLIC transmet des informations en ciblant les destinataires (professionnels de l annuaire zone définie ou non ainés ruraux mairies ) - Organisation de la 2 ème journée départementale du Maintien à Domicile (mailings affiches flyers - différents sites internet) - Le CLIC n utilise pas les moyens de communication disponibles (journaux, radio, lettre CODERPA ) Actions à mettre en œuvre 1 Amélioration des outils de communication Réunions 2016 Outils de mesure - traces des outils utilisés CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 62

64 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 7 - Informer et fédérer C 7 /b Le Clic promeut le décloisonnement des interventions. - Réalisation d actions dans le cadre des ASEPT (réunions de préventions sur la mémoire et les accidents de la vie courante) - Actions de préventions en collaboration avec France Parkinson, avec les médecins sur le diabète en collaboration avec le CIAS BDP de Lalinde à l attention des usagers et à l attention des professionnels - Organisation de la 2 ème journée départementale du Maintien à Domicile avec divers partenaires - Convention de partenariat avec la MAIA - Poursuivre le partenariat avec la MAIA dans le cadre du guichet intégré Actions à mettre en œuvre Poursuivre le partenariat avec la MAIA dans le cadre du guichet MA 1 Réunions de travail 2015 intégré JPD Outils de mesure - Nombre et nature des actions réalisées avec les partenaires CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 63

65 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 8 - Mutualiser C 8 /a Le Clic construit des outils et les partage. - Le CLIC présente dans le cadre de la formation aux aidants et des actions de prévention et d information, un PPT adapté - Le CLIC présente dans le cadre des actions de prévention et d information, un PPT adapté - Le CLIC présente dans le cadre des formations professionnelles (mandataires judiciaires au CeF Bergerac) un PPT adapté - Le CLIC présente un PPT sur l isolement (A. LAGARDE) - Le CLIC en partenariat avec la MAIA travaille sur la fiche de «demande d analyse de situation» du guichet intégré et utilise les fiches de demande d intervention de gestion de cas de la MAIA et de la PAR - Poursuivre l élaboration d outils - Construire une procédure de partage des outils élaborés Actions à mettre en œuvre 1 Poursuivre l élaboration d outils Réunion Rédaction Construire une procédure de partage des outils élaborés JPD Réunion Rédaction 2017 Outils de mesure - Nombres d outils élaborés et expérimentés - procédure de partage des outils communs CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 64

66 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 8 - Mutualiser C 8 /b Le Clic coordonne le partage des compétences. - Il existe des procédures de partage d informations dans les procédures CARSAT pour le PAP (portail sécurisé) - Les fiches d orientation MAIA sont envoyées par fax elles ne comportent pas de données médicales nominatives - Utiliser une messagerie sécurisée pour échanger les données - Formaliser les procédures d échanges d informations - Poursuivre le partage de compétences CLIC/MAIA et avec d autres partenaires Actions à mettre en œuvre 1 Formaliser les procédures d échanges d informations JPD Utiliser la messagerie sécurisée pour échanger les données Poursuivre le partage de compétences CLIC/MAIA et avec d autres 3 partenaires Outils de mesure - il existe une procédure formalisée d échange des données - procédures CARSAT pour les échanges de données des PAP - la messagerie sécurisée est utilisée - Etat des compétences mutualisées JPD MA JPD CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 65

67 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 8 - Mutualiser C 8 /c La communication aux médecins traitants d informations concernant l usager contribue à l accompagnement. - Le médecin traitant est contacté et informé en cas d alerte (cf. création d une fiche alerte pour le CLIC) - Le nom du médecin traitant est noté sur la fiche de recueil d information du CLIC et la fiche PAP - Il n existe pas de courriers type à envoyer aux médecins - Il n existe pas de procédure d envoi de courriers aux médecins traitants - Il n existe pas de procédure d alerte pour les dossiers CLIC Actions à mettre en œuvre 1 Créer une procédure d envoi de courrier à l attention des médecins traitants 2 Créer un ou des courriers «type» à l attention des médecins traitants 3 Créer une procédure d alerte pour les dossiers CLIC Outils de mesure - il existe une procédure d envoi des courriers aux médecins traitants - il existe des courriers type - Procédure d alerte dossier CLIC 2016 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 66 Réunions de travail Rédaction Réunions de travail Rédaction Réunions de travail Rédaction

68 M 3 - MISSION / COORDINATION DU RESEAU DE PARTENAIRES D 8 - Mutualiser C 8 /d L usager peut avoir accès à son dossier conformément à la règlementation. - L archivage est organisé - Créer la procédure de communication du dossier aux usagers qui en font la demande Actions à mettre en œuvre 1 Créer la procédure de communication du dossier aux usagers qui en font la demande Textes législatifs 2016 Outils de mesure - l archivage est organisé - la procédure de communication du dossier existe CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 67

69 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 9 - Animation-Formation-Information C 9 /a Les professionnels du Clic participent à l identification et à la lutte contre l isolement. - Définition présente dans le PPT présenté en 2010 au CeF par Alexia Lagarde - Indicateurs d isolement présents sur les fiches infos et dans le bilan d activité annuel - Participation aux réunions du PLAN CANICULE - Il existe des conventions avec des partenaires en rapport avec le MAD : Mairie de Bergerac - ASEPT structures AAD - Actions de préventions en 2014 avec la police nationale (sécurité au domicile) le CG (sport séniors) - Informer les professionnels et les usagers pour lutter contre l isolement Actions à mettre en œuvre 1 Réunions d information auprès des professionnels et des usagers pour lutter contre l isolement Organiser les réunions Trajets temps salariés 2017 Outils de mesure - nombre de réunions réalisées émargement - PPT sur l isolement CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 68

70 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 9 - Animation-Formation-Information C 9 /b Le Clic valorise le rôle social de la personne âgée. - Présence d usagers aux instances du CLIC : Assemblée Générale Conseil d Administration Groupes de travail sur l Evaluation Interne - Participation des usagers à l organisation de la JMAD - Il n existe pas de conseil de vie social Actions à mettre en œuvre 1 Créer un conseil de vie social Outils de mesure - Conseil de vie social Réunions 2017 MA CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 69

71 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 9 - Animation-Formation-Information C 9 /c Le Clic participe à la promotion de la bientraitance. - Le CLIC recense les besoins, les anticipe, et apporte avec le réseau de partenaires locaux les réponses les plus adaptées (dont MA) - L équipe du CLIC travaille régulièrement avec les partenaires sur les pratiques professionnelles - Poursuivre la collaboration avec les structures SAAD sur la gestion des risques de maltraitances pour les services d AAD Actions à mettre en œuvre 1 Participer auprès des structures d AAD à la gestion des risques de maltraitance et leur signalement MA Réunions avec les fédérations 2017 Outils de mesure - Nombres de réunions et d actions réalisées sur ce thème CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 70

72 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 9 - Animation-Formation-Information C 9 /d L accès aux droits est une des priorités du CLIC (droits de la personne âgée, droit sociaux et sanitaire). - Le CLIC dispose de documents sur les droits des usagers et ils sont distribués - Le CLIC réalise une évaluation afin de permettre un accompagnement dans l accès aux droits des usagers - Poursuivre et développer l information des droits en fonction de l évolution des textes Actions à mettre en œuvre Poursuivre et développer l information des droits en fonction de l évolution des textes Outils de mesure - la charte est affichée - l information est actualisée et diffusée CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 71

73 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 9 - Animation-Formation-Information C 9 /e Le maintien de l autonomie est recherché au travers des missions du Clic. - Cf compte rendu de la 2 ème journée départementale du maintien à domicile - Les réunions de sensibilisation ASEPT (semaine bleue thèmes : accidents de la vie courante et mémoire) - Actions de prévention réalisées en 2013/2014 : Relais de prévention ASEPT - SOFIA «sécurité au domicile» - «séniors sport» - Trace des documents dans le rapport d activité du CLIC - Créer le projet de service du CLIC et le mettre en œuvre Actions à mettre en œuvre 1 Créer le projet de service du CLIC et le mettre en œuvre Outils de mesure - CR de la 2 ème journée départementale du maintien à domicile - Rapport d activité - Suivi de la démarche qualité 2017 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 72

74 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 10 - Soutien C 10 /a Le Clic participe et/ ou organise des actions des soutiens aux aidants. - «Annuaire des services gérontologiques sur le grand Bergeracois» disponible pour les usagers et les professionnels (papier + site du CLIC) - Le CLIC participe aux formations d aides aux aidants : 1/ avec la P.A.R. 2/ séances d information avec l association F. PARKINSON - Participation au «café des aidants» avec la P.A.R. - Collaboration avec la MAIA - Agent d accueil du CLIC formé TC APSA - Utiliser les compétences du TCAPSA dans l accompagnement des aidants Actions à mettre en œuvre 1 Continuer à participer aux réunions d information et de Trajets / temps sensibilisation sur l aide aux aidants salariés Utiliser les compétences du TCAPSA dans l accompagnement des aidants Formation PAPSA 2017 Outils de mesure - nombre de réunions réalisées émargement - la démarche d aide psycho-sociale aux aidants est intégrée dans le cadre des entretiens CLIC CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 73

75 M 4 - MISSION / ACTIONS COLLECTIVES/PREVENTION D 10 - Animation-Formation-Information C 10 /b Le Clic participe et/ ou organise des actions de soutien aux professionnels. - Analyse de pratiques réalisées par une géronto-psychologue auprès des professionnels des structures dans le cadre du CLIC cf conventions - Intervention au CeF de Bergerac sur la formation des mandataires judiciaires en 2013 () () ( et ) - Information réalisée auprès des professionnels des structures A.A.D. sur le thème du diabète en Juin Conférence spécifique pour les professionnels lors de la journée sur le maintien à domicile (2014) - Intervention () auprès de la fédération UNA sur la démarche qualité et les outils d évaluation (2014) - Poursuivre et développer ces actions Actions à mettre en œuvre 1 Poursuivre et développer ces actions 2017 Outils de mesure - nombre d interventions de la géronto-psychologue auprès des professionnels des structures - émargement - nombre de séances d informations réalisées auprès des professionnels des structures émargement CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 74

76 M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 11 - Satisfaction des usagers C 11 /a Une enquête de satisfaction des usagers est réalisée. - Un questionnaire de satisfaction est rempli lors de la 2 ème journée départementale du Maintien à Domicile - Créer un questionnaire de satisfaction qui sera remis aux usagers qui viennent au CLIC - Créer une évaluation de la satisfaction pour les usagers reçus téléphoniquement - Analyser les questionnaires Actions à mettre en œuvre 1 Créer un questionnaire de satisfaction qui sera remis aux usagers Réunions qui viennent au CLIC Rédaction Réunions Créer une évaluation de la satisfaction pour les usagers reçus Rédaction téléphoniquement Informatisation Juin Analyser le questionnaire 2017 Outils de mesure - Outils de satisfaction créés CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 75

77 M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 11 - Satisfaction des usagers C 11 /b La gestion des réclamations est organisée. - Les réclamations sont prises en compte au niveau de l enregistrement des appels - Il n existe pas de registre des réclamations Actions à mettre en œuvre 1 Créer un registre des réclamations Créer une procédure du traitement des réclamations Réunions Rédaction 2015 Outils de mesure - il existe une procédure des réclamations - il existe un registre des réclamations CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 76

78 M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 12 - Actualiser un état des lieux C 12 /a Le Clic réalise des travaux d analyse des besoins. - Etat des lieux réalisé une fois par an dans le bilan d activité - Améliorer l observation des besoins (et des manques) du territoire à travers la construction de procédure d analyse de traitement des demandes du CLIC Actions à mettre en œuvre 1 Améliorer l observation des besoins (et des manques) du territoire Outils de mesure - bilan d activité annuel diffusé - procédure d analyse de traitement des demandes du CLIC 2017 M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 12 - Actualiser un état des lieux CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 77

79 C 12 /b L offre est analysée par le Clic. - Le bilan d activité est annuel - Il existe un annuaire mis à jour régulièrement - Les actions de préventions du territoire sont mises en ligne sur le site du CLIC : et du Conseil général - Affiner l offre existante Actions à mettre en œuvre LP 1 Affiner l offre existante sur le territoire 2016 Outils de mesure - Registre validé M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 13 - Etre un appui technique à la prise de décision CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 78

80 C 13 /a Le Clic est un interlocuteur reconnu - Le CLIC est un interlocuteur connu des usagers et des professionnels et reconnu des partenaires (schéma gérontologique tables stratégique, tactiques de la MAIA, référent groupe de travail du CLS, réunions CARSAT, ARS, CG ) - Faire mieux connaître le CLIC et ses missions au niveau du grand public et des partenaires locaux Actions à mettre en œuvre 1 Réunions d information auprès des partenaires locaux Réunions Permanent Outils de mesure - nombre et type de groupes de travail auxquels le CLIC a participé - nombre de points d accueil M 5 - MISSION / OBSERVATION DES BESOINS D 13 - Etre un appui technique à la prise de décisions CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 79

81 C 13 /b Le Clic émet des préconisations. - Participation au schéma gérontologique (atelier 2 et 3 du schéma) - Participation aux tables de concertation dans le cadre de la MAIA et l association gérontologique fait partie du comité de pilotage - Améliorer et continuer à élaborer des outils partagés avec le guichet afin de permettre que des préconisations soient émises Actions à mettre en œuvre 1 Améliorer et continuer à élaborer des outils partagés avec le guichet afin de permettre que des préconisations soient émises Réunions 2017 Outils de mesure - Nombre d outils partagés CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 80

82 Organisation du plan d action 25 Comme nous l avons expliqué précédemment, le plan d action a été modifié ainsi : Mission Dimension Critère A C T I O N Cotation S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 Référent 1a Réunions de travail sur le projet de service X X X X 1a Rédaction du projet de service D X 1a Validation du projet de service X 1b Analyse stratégique lors de l AG du 09/09/2014 X JPD Projet du 1b Construire le projet de service C X CLIC 1b Collaborer avec le réseau gérontologique de la Béssède X 1c Formaliser la diffusion aux partenaires X B 1c Validation de la procédure de diffusion 1d Formaliser la procédure de recrutement X X X JPD B 1d Validation de la procédure de recrutement X 1 2a Formaliser les procédures d accueil X X X Accueil 2a Créer le livret d accueil X MA Information B Orientation 2a Réajuster le livret d accueil en collaboration avec le CG X X 2a Rédiger et faire valider le règlement de fonctionnement X MA 2b Récupérer le certificat de conformité X Accueil Information A 2b Demander le passage de la commission de sécurité X 2c Améliorer l espace d attente X 2c Chercher de nouveaux locaux A X MA 2c Changer de locaux X 2d Finaliser les protocoles de traitement de la demande X B 2d Intégrer les horaires du CLIC sur la plaquette et le livret X JPD MA 25 Référence : Plan d action pluriannuel (modification effectuée le 10 juin 2015) CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 81

83 Conseil Orientation 2d 2e d accueil commun Formaliser le protocole des VAD hors PAP en accord avec la convention du CG Inventorier la documentation à disposition 2e Créer la fiche «documentation» A X X X X X X 2e Améliorer les questionnaires d évaluation X X 2f Construire des protocoles avec les partenaires du guichet intégré B 2f Finaliser l annuaire des services gérontologiques X 3a Améliorer les compétences X X X MA B 3a Elaboration d un outil de démarche d entretien X X X 3b Créer la procédure d information pour les dossiers CLIC X B 3b Créer la fiche d information de l usager X 3c 3c Référencer la documentation Créer la procédure de gestion documentaire B X X X X X LP LP LP LP CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 82

84 Mission Dimension Critère A C T I O N 2 Mission évaluation, coordination et suivi autour de la personne Evaluation globale de la PA 4aPAP Passer des conventions pour les PAP avec de nouvelles caisses de retraite 4aPAP Mise à jour et rédaction des procédures 4aCLIC 4bPAP Formaliser la procédure d accompagnement des usagers CLIC Formaliser la procédure de suivi social de la personne Cotation 2014 CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 83 A B A S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 4bCLIC Améliorer la fiche «recueil d infos» B X 4cPAP Formaliser la procédure de suivi administratif de la personne A 4cCLIC Vérifier la convention IL A X JPD 4dPAP 4dPAP 4dPAP 4dCLIC 4dCLIC 4dCLIC Se sensibiliser à la détection de la fragilité Décider d une grille de détection de la fragilité Intégration de la démarche de détection à l évaluation Se sensibiliser à la détection de la fragilité Décider d une grille de détection de la fragilité Intégration de la démarche de détection à l évaluation 4ePAP Formaliser la procédure de suivi PAP A X 4eCLIC 4eCLIC Formaliser la procédure de suivi CLIC Formaliser la signature du contrat individuel d accompagnement A D C X X X X X X X X X X X X X référent JPD LP LP LD LD LD LD LD

85 Coordination autour de la personne Suivi de la personne 5a 5b 5b Créer une procédure d infos ciblée vers les professionnels de proximité Poursuivre l organisation des réunions de concertation des GIR 5-6 Créer la procédure d organisation des réunions de concertation des personnes GIR 5-6 6a Formaliser la procédure de suivi PAP X A 6a Formaliser la procédure de suivi CLIC X 6b 6b 6b 6b Améliorer le suivi des alertes (PAP) nécessitant le réajustement des plans d accompagnement Sensibiliser les structures d aide et d accompagnement des personnes sur l importance des alertes Formaliser par une procédure le suivi des alertes Créer un système d alerte nécessitant le réajustement des plans d accompagnement hors PAP A C B X X X X X X X LP LP LP LP CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 84

86 Mission 3 Coordination du réseau Dimension Critère A C T I O N Informer et fédérer Mutualiser 7a Amélioration des outils de communication Cotation 2014 B S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 7b Poursuivre le partenariat avec la MAIA A X 8a 8a 8b 8b 8b 8c 8c 8c 8d Poursuivre l élaboration d outils Construire une procédure de partage des outils élaborés Formaliser les procédures d échanges d informations Utiliser la messagerie sécurisée pour échanger les données Poursuivre le partage de compétences CLIC/MAIA et avec d autres partenaires Créer une procédure d envoi de courrier aux médecins traitants Créer un ou des «courriers types» à l attention des médecins traitants Créer une procédure d alerte pour les dossiers CLIC Créer une procédure de communication du dossier aux usagers qui en font la demande B C D C X X X X X X X X X X X MA JPD JPD X X X X JPD X X X X X X X X X X X X X X X JPD MA JPD CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 85

87 Mission 4 Actions collectives, prévention Dimension Critère A C T I O N Animation Formation Information Soutien 9a Réunions d information auprès des professionnels et des usagers pour lutter contre l isolement Cotation S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 C X X X X 9b Créer un conseil de vie social C X 9c 9d 9e 10a 10a Participer auprès des structures d AAD à la gestion des risques de maltraitance et leur signalement Poursuivre et développer l information des droits en fonction de l évolution des textes Créer le projet de service du CLIC et le mettre en œuvre Continuer à participer aux réunions d information et de sensibilisation sur l aide aux aidants Utiliser les compétences du TCAPSA dans l accompagnement des aidants C B X X X X X X X X X X B X X X X X X A X X X X X X X X X X X X X 10b Poursuivre et développer ces actions A X X X X X X X X X MA MA CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 86

88 Mission 5 Observation des besoins Dimension Critère A C T I O N Cotation 2014 Satisfaction des usagers Actualiser un état des lieux Etre un appui technique à la prise de décision 11a 11a Créer un questionnaire de satisfaction qui sera remis aux usagers qui viennent au CLIC Créer une évaluation de la satisfaction pour les usagers reçus téléphoniquement C S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 S1 S2 X X X X X X X X X X 11a Analyser le questionnaire X X X 11b 11b 12a 12b 13a 13b Créer un registre des réclamations Créer une procédure de traitement des réclamations Améliorer l observation des besoins (et des manques) du territoire Affiner l offre existante sur le territoire Réunions d information auprès des partenaires locaux Améliorer et continuer à élaborer des outils partagés avec le guichet afin de permettre que des préconisations soient émises C A A B X X X X X X X X X X B X X X X X LP CHAPITRE IV. DEVELOPPEMENT 87

89 BIBLIOGRAPHIE

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