Attitude face à un nodule thyroïdien. Liège 15 février 2014

Transcription

1 Attitude face à un nodule thyroïdien Liège 15 février 2014

2 Prise en charge d un nodule thyroïdien: une histoire de statistiques La difficulté pour le clinicien face à un nodule thyroïdien est d identifier le petit nombre de patients avec une pathologie néoplasique afin d éviter une chirurgie inutile pour plus de 90% d entre eux.

3 Prise en charge d un nodule thyroïdien: une histoire de statistiques (2) Nodule thyroïdien Très fréquent Souvent découvert par hasard Cancer thyroïdien Rare Lentement évolutif Généralement peu agressif fréquent sous forme de microcarcinome d évolution indéterminée

4 Cancer et nodule thyroïdien Nodule cliniquement significatif: > 1 cm Risque de cancer au sein d un nodule: ~5% Beaucoup de microcarcinomes (< 1 cm) de découverte fortuite. Etudes autopsiques: entre 2.5 et 37% de microcancers Un cancer occulte / 15 évoluera vers un stade symptomatique Cancer thyroïdien = 1,3% de tous les cancers 0.3% des décès par cancer

5 Prévalence des nodules thyroïdiens Nodules Echo ou autopsie Nodules palpables

6 Caractéristiques des nodules découverts à l échographie et non diagnostiqués à la palpation Taille N Non diagnostiqués à la palpation <1 cm cm > 2 cm Total % J. Clin Ultrasound 20:37-42

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12 Dans des régions modérément carencées en iode ~ 15 % des sujets de plus de 40 ans ont des nodules de taille cliniquement significative

13 Incidence du cancer thyroïdien en Belgique Etude du KCE 2012

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16 Qu est ce qui explique cette différence nord-sud?

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22 Ne pas faire d échographie de dépistage chez des patients asymptomatiques!

23 Pourquoi des nodules?

24 FIG. 1. The development of simple nodular goiter seems to involve complex interactions between environmental, genetic, and endogenous factors Hegedus, L. et al. Endocr Rev 2003;24: Copyright 2003 The Endocrine Society

25 Rôle de l iode

26 La carence iodée en Europe

27 Inciodence per /year Incidence of various types of hyperthyroidism in the total population ( Jutland/Iceland study) Jutland Iceland All types STA 9.6 JUTLAND SAT 4.2 STA 6.9 ICELAND SAT 2.5 MNG 6.2 GD 38.9 MNG 47.3 GD GD Laurberg et al 1991

28 Le type de pathologie thyroïdienne observé dans une région va dépendre de l apport iodé de cette région les guidelines internationaux de la prise ne charge des pathologies thyroïdiennes doivent être adaptées localement

29 Mise au point nodule thyroïdien

30 folliculaires

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32 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

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34 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES Nodules chauds Cancer médullaire de la thyroïde

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36 Examens iconographiques Scintigraphie thyroïdienne (Iode ou technetium) ~85% Hypofonctionnels; nodules froids ~10% Indéterminés; nodules tièdes (isocaptants) ~5-10% Hyperfonctionnels; nodules chauds (hypercaptants ou exctinctifs) Les nodules chauds ne sont (quasi) jamais des cancers thyroïdiens

37 Scintigraphie Evaluation du niveau fonctionnel du nodule (Hyper, iso, hypocaptant) Examen peu opérateur dépendant

38 scintigraphie (3) Repérages de zones suspectes dans les goitres multinodulaires

39 Faut il encore faire des scintigraphies thyroïdiennes? Que recommandent les guidelines?

40 American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (2009)

41 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules (2010)

42 TSH Suffisant pour détecter un nodule chaud?

43 American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules (2010) Scientific evidence One article Surgery: (4) Epxert opinions

44 ~80 % TSH is a good screening test to diagnose AFTN

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47 % o f p a tie n ts Circumstances of diagnosis of 217 patients with solitary AFTN % % % 0 n o d u le T S H < 0.4 µ U /m l u n k n o w n

48 Proportion of patients (%) % of normal and low serum TSH level in patients with AFTN diagnosed in the workup of nodules < TSH value (µu/ml)

49 TSH 0.4 µu/ml (% of patients) % of patients with AFTN having normal TSH according to nodule size Size of AFTN (mm)

50 Conclusions In our population, low serum TSH detected only 30% of AFTN in patients referred for a work-up of thyroid nodules TSH measurement is not an appropriate screening test to detect AFTN, and only thyroid scan can reliably diagnose it.

51 Echographie

52 Examens iconographiques Echographie thyroïdienne Grande sensibilité dans la localisation et la mesure des nodules Recherche des adénopathies associées Pas de discrimination nette entre lésion bénigne et maligne Examen opérateur/échographe dépendant

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54 Variation inter opérateur dans l'évaluation du volume d un nodule

55 Probabilité de consensus entre trois échographistes sur la présence d un nodule

56 Madame V 51 ans Status post lobectomie thyroïdienne droite Récidive nodulaire gauche

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60 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

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64 Figure 2 Second part of the flowchart designed to score nodules with US. It defines the patterns of benign nodules. Russ G et al. Eur J Endocrinol 2013;168: European Society of Endocrinology

65 Figure 1 First part of the flowchart designed to score nodules with US. It defines the patterns of nodules suspicious for malignancy. Russ G et al. Eur J Endocrinol 2013;168: European Society of Endocrinology

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67 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

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70 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

71 Sensibilité/spécificité de la ponction thyroïdienne

72 Ponction cytologie thyroïdienne (faux négatifs) Mauvaise lecture par le cytologiste Cytologie folliculaire considérée comme bénigne Ponction en tissu sain paranodulaire Matériel non contributif interprété abusivement Idéalement ponction sous échographie interprétée par quelqu un d expérimenté

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74 Diagnostic histologique

75 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

76 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

77 Follow up des nodules thyroïdiens supposés bénins Dépister les cancers passés inaperçus (faux négatifs de la ponction) Surveiller la fonction thyroïdienne (nodules chauds) Apprécier l apparition d une gène fonctionnelle

78 Outils de surveillance Examen clinique TSH Nouvelle ponction si évolution clinique ou augmentation significative de la taille du nodule (20% ou 2 mm dans deux dimensions Fréquence du suivi? 1,2,5 et 10 ans?

79 Peut on améliorer la prise en charge des nodules thyroïdien?

80 (AACE), (AME), (ETA) MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES

81 Amélioration de la prise en charge des des nodules thyroïdiens Amélioration de la qualité diagnostique de la ponction à l aiguille fine Qualité «de base» Marqueurs moléculaires ou histochimie Amélioration de la qualité des échographies (Elastographie?) Analyse plurifactorielle du risque Clinique intégrée