COMPTE RENDU DE LA REUNION Du 29 novembre Du territoire du Clic de Sully sur Loire

Transcription

1 PARTICIPANTS : Delphine Gouchault Assistante sociale gériatrie CHRO Christine Buon IDE Unité mobile gériatrique- CHRO Florentino Iglesias Directeur Adapa de Sully sur Laurence Mitaine Cadre - CHD Georges Daumezon Joaquim Dias Directeur - SSIAD Nord-Sologne Coraline Cornier Assistante sociale- Clic du Val D or Sylviane Breton France Alzheimer t Michèle Plachta Responsable - SSIAD Sully/Châteauneuf sur Fabienne Lasson Responsable - Vitalliance Benoît Colin Directeur A domicile 45 Nathalie Houze Cadre secteur Alzheimer- Hôpital de Sully sur Alix Gomes Assistante sociale CHRO Aurélie Pason Infirmière correspondante hospitalière - HAD Val de France Amélie Evrard Assistante sociale HAD Val de France Cécile Coret Gestionnaire de cas- Clic de Sully sur Typhaine Hoenner-Joinct Pilote du dispositif MAIA DIFFUSION A : Sylviane Breton France Alzheimer t Edwige Blanchard Responsable d entité -ADAPA du canton de Jargeau Marie-Emmanuelle Matet Directrice ADMR Pascal Nigron Directeur- Famille Rurales 45 Michèle Plachta Responsable - SSIAD Sully/Châteauneuf sur Jennifer Caron Directrice- HAD Val de France Laurence Mitaine Cadre - CHD Georges Daumezon Yannick Brière Dirigeant La Colombe 45 Pascal Blanc Médecin - Unité Mobile Gériatrique- CHRO Christine Buon IDE Unité mobile gériatrique- CHRO Florence Moreau Agent Médico Administratif- Unité Mobile Gériatrique- CHRO Alix Gomes Assistante sociale - CHRO Rudy Lanchais Directeur Hôpital de Sully sur Fabienne Lasson Responsable - Vitalliance Isabelle De La Torre Chef de service Cercle des âges Emmanuelle Lagarrigue Responsable de secteur Cercle des âges Françoise Bregeat Médecin EMS Jargeau Conseil Général Sabah Amrani Responsable pôle autonomie- Conseil Général Anne Cécile Soularue Gérante A la maison Benoît Colin Directeur A domicile 45 Florentino Iglesias Directeur Adapa de Sully sur

2 Corinne Bourgoin Directrice FAM- Adapei 45 Nathalie Houze Cadre secteur Alzheimer- Hôpital de Sully sur Soizic Appert Coordinatrice- Clic du Val d Or Coraline Cornier Assistante sociale- Clic du Val D or Noëlle Nagel IDE - CHD Georges Daumezon Isabelle Gonzales Responsable de secteur- Vivradom Sophie Léonard Responsable de secteur- Chloréale services Myriam Laghouag Cadre de santé - Hôpital de Sully sur Gwenaëlle Kuentz Cadre supérieur de santé - Hôpital de Sully sur Brigitte Belviso Responsable service autonomie Gien et Montargis CG 45 Mr Grandjean UDAF t Joaquim Dias Directeur - SSIAD Nord-Sologne Viviane Naquin Assistante sociale Hôpital de Sully sur Marie Lise Lecocq Responsable service social- CHRO Aurélie Pason Infirmière correspondante hospitalière - HAD Val de France Amélie Evrard Assistante sociale HAD Val de France Ludivine Girard Gestionnaire de cas- Clic de Gien Julie Rousset Maupu Gestionnaire de cas- Clic de Montargis Cécile Coret Gestionnaire de cas- Clic de Sully sur Typhaine Hoenner-Joinct Pilote du dispositif MAIA

3 Ce dixième atelier avait pour objectif d échanger autour de l articulation entre les services SAAD, SSIAD, HAD, HT, d identifier les freins pour chaque acteur et les pistes d amélioration. Dans un premier temps, une relecture des missions de ces différents acteurs a été faite avec l appui du référentiel mission qui a été co-construit sur le territoire, et celui réalisé par l ANAP (cf. document joint). Quelques modifications ont été apportées sur le premier document (cf. pièce jointe). Les SSIAD Les SSIAD font part de leur «manque de place». En effet, de plus en plus de prises en charge sont prescrites, par les médecins, sans que le nombre de place puisse être augmenté, malgré les demandes faites à l ARS par SSIAD ou EMA (ESA). Cela est lié au PRS , mais pose de plus en plus de difficultés, à l heure où il faut réaliser les évaluations internes, externes et se doter d un cadre de santé. De plus en plus de SSIAD interviennent sur un même secteur sans que cela soit clair, étant donné les possibilités de dérogations. La notion de «terrain couvert», n est plus d actualité, ce qui peut poser des difficultés car les situations des personnes sont de plus en plus difficiles à prendre en charge et il est du rôle de chaque infirmier coordinateur de SSIAD de décider quel patient sera pris en charge, ou non, par son service. L HAD La principale contrainte des HAD, est que la mise en place du service soit soumise à une prescription et à l accord du médecin traitant. Cela peut poser problème pour prendre le relais d un SSIAD par exemple, ou assurer le service HAD, si le médecin traitant n est pas d accord. Le médecin, coordinateur de l HAD, peut demander directement l accord du médecin traitant, mais ce dernier demeure décisionnaire. De plus, les critères de l HAD, définis par la sécurité sociale, impliquent qu il y ait une personne au domicile en capacité d appeler pour donner l alerte au personnel HAD de garde. Cela peut expliquer, pour partie, le glissement des situations dites lourdes aux SSIAD. L hôpital Le service social présent, expose le problème des sorties d hospitalisation et le manque de réactivité des «partenaires de ville» pour la prise en charge de ces patients. Le service fait part de ses contraintes, vis-à-vis des médecins qui décident de «faire sortir les patients» rapidement, et du fait que les assistantes sociales essayent de gagner du temps pour que le retour à domicile soit fait au mieux. Mais il n est pas toujours possible d attendre Les SAAD En réponse aux hôpitaux, les SAAD font part, de façon globale, d un manque de coordination des professionnels autour de la personne âgée. Le problème est que tous les acteurs manquent de temps. Ils soulignent, également, que cela peut avoir des conséquences sur les relations entre les professionnels d une même situation, en particulier, si la personne prise en charge a des problèmes de mémoire.

4 Les liens, entre les hôpitaux et les services «du domicile» sont à renforcer, afin de mieux suivre le parcours de la personne âgée et de partager l information dans l intérêt du patient. Les usagers France Alzheimer explique les difficultés des familles pour comprendre tout les tenants et les aboutissants des systèmes d aides et de soins existants sur le territoire. Ils n arrivent pas à comprendre tout ce qui existe, à différencier les interventions des services. Le système manque de lisibilité, et nécessite donc pour les familles, la présence d un référent unique. Les usagers perçoivent souvent leur maison comme un «moulin à vent»! Manques identifiés - Places d hébergement temporaire dans le public. Dans le privé les places sont souvent trop couteuses pour les usagers. - Système et /ou places d hébergement temporaire d urgence. La seule solution utilisée par l HAD, pour le moment, est l hospitalisation de répit, mais cela engorge les services. Ces places d hébergement d urgence seraient très utiles lors de l hospitalisation d un aidant qui aurait, à titre d exemple, une personne malade Alzheimer à domicile : les deux pourraient être pris en charge. - Liens ville-hôpital-ville. Les services «du domicile» ne savent pas quand la personne est hospitalisée, les hôpitaux ne savent pas ce qui est en place au domicile et par conséquent les services «du domicile» n ont pas assez d éléments pour assurer un bonne prise en charge lors de sorties d hospitalisation. - Problème général de financement du système. La plupart des services ont atteint leur seuil critique et sont dans la «survie» ; alors que la coordination nécessaire pour une bonne prise en charge de la personne âgée demande du temps, donc des moyens humains et financiers. - Enfin, l ensemble des acteurs du maintien à domicile (professionnels, bénévoles, familles etc.) sont souvent confrontés aux limites du maintien à domicile : doit-il être poursuivi? Quels en sont les risques? Quel est le choix de la personne, sa volonté?

5 La prochaine table de concertation tactique aura lieu le 29 janvier 2014, à 9h30 à l hôpital de Sully sur. Elle aura pour objet la présentation du rapport d étape 2013 ; ainsi que celle du travail réalisé au dernier semestre 2013, afin de valider ensemble les informations à remonter par le pilote lors de la prochaine à la table stratégique. Le pilote du dispositif MAIA Typhaine HOENNER-JOINCT PJ : Dixième atelier : articulation entre les services Le référentiel des missions V7- Le secteur médico-social Comprendre pour agir mieux ANAP Evolution n 28 Perception et satisfaction des aidants professionnels dans le cadre du dispositif MAIA INPES