QUELLES PROFESSIONS PEUT-ON EXERCER AVEC UN DIPLÔME DE MEDECINE GENERALE?

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************** ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le A Créteil Par Anne MENGUY-FLEURIOT Née le 17 mars 1977 à Charenton le Pont QUELLES PROFESSIONS PEUT-ON EXERCER AVEC UN DIPLÔME DE MEDECINE GENERALE? PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mr Claude ATTALI Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 Au Pr. Claude Attali, qui a accepté de diriger ce travail. Un grand merci pour tous ses précieux conseils et sa disponibilité, A toutes les personnes qui ont accepté de répondre aux questionnaires de cette étude, merci de m avoir consacré du temps et de m avoir aidé dans l élaboration de ce travail, A mes meilleures amies Sandra et Sandrine, A mon grand-père, trop tôt disparu, pour chaque instant que nous avons passé ensemble, A mes parents pour leur écoute et leur soutien au cours de ces nombreuses années d étude, et une mention particulière pour ma mère, Catherine, pour l aide qu elle m a apportée dans la rédaction de ce travail.

3 3 I/ Introduction... p.6 II/ Méthode de la recherche. p.14 III/ Résultats.. p.18 QUELLES SONT LES ALTERNATIVES A L EXERCICE LIBERAL DE LA MEDECINE GENERALE?. p.19 Alternatives à l exercice libéral avec exercice d une fonction soignante. p.21 A/ Professions ne nécessitant pas obligatoirement de diplôme supplémentaire. p.21 1) Secteur public..p.21 a) Médecin Militaire p.21 b) Médecin territorial.. p.22 c) Médecine scolaire... p.22 d) Médecin conseil de la sécurité sociale p.22 e) Médecine hospitalière. p.22 f) Médecin dans les centres de prévention et d éducation sanitaire p.22 2) SOS Médecin.. p.22 3) Médecine humanitaire.p.23 4) Médecin coopérant.. p.23 5) Secteurs particuliers p.23 a)médecine thermale ou thalassothérapie.. p.23 b)médecine du tourisme (clubs de vacances..) p.24

4 4 B/ Professions nécessitant l obtention de diplômes supplémentaires. p.24 1) Organismes internationaux(unicef,oms). p.24 2) Urgences, SAMU....p.24 3 )Médecin Pompier.... p.25 4) Gériatrie en maisons de retraite ou à l hôpital p.25 5) Médecine du sport.. p.25 6) Médecine du travail p.26 7) Médecine pénitentiaire... p.26 8) Exercices particuliers.. p.26 Alternatives à l exercice libéral sans fonction soignante p.27 A/ Institutions nationales et internationales p.27 1) Médecin inspecteur de santé publique p.27 2) Conseiller auprès de l ONU (FAO, l OMS), l UE, la banque mondiale p.27 3) Correspondant santé auprès du ministère des affaires étrangères.. p.28 4) Coordinateur de soins dans les organisations humanitaires p.28 5) Consultant auprès des commissions santé de syndicats ou partis politiques.. p.28 6) Conseiller auprès du ministère de la santé et de l ARH.p.29 B/ Postes administratifs. p.29 1) Directeur d établissement hospitalier public..p.29 2) Directeur d établissement privé : clinique, maison de retraite p.29 C/ Industrie et recherche. p.30 1) Industrie pharmaceutique p.30 2) Biotechnologies de la santé p.30 3) AFSSAPS, ANAES.p.30 D/ Entreprise privée.p.31 1) Ressources humaines dans une grande entreprise.. p.31 2) Cabinets de conseil en management et recrutement p.31 3) Médecin dans l industrie agroalimentaire... p.31

5 5 4) Médecins dans des entreprises de marketing et communication.p.32 E/ Expertise. p.32 1) Médecin conseil des sociétés d assurances et des mutuelles.. p.32 2) Médecin expert judiciaire p.32 F/ Secteurs particuliers p.33 1) Avocat spécialisé p.33 2) Journalisme médical p.33 POUR QUELLES RAISONS CERTAINS JEUNES MEDECINS GENERALISTES NE SOUHAITENT PAS S INSTALLER? POUR QUELLES RAISONS CERTAINS MEDCINS GENERALISTES SOUHAITENT INTERROMPRE LEUR ACTIVITE LIBERALE POUR SE RECONVERTIR? p.34 COMMENT PEUT-ON AIDER CES MEDECINS GENERALISTES A SE REORIENTER? p.36 QUELS SONT LES PROJETS ET ATTENTES DES JEUNES MEDECINS GENERALISTES? p.39 IV/ Discussion p.43 V/ Conclusion p.49 Annexes p.51 - Enquête sur les médecins généralistes et leurs reconversions professionnelles... p.51 - Questionnaire semi-quantitatif pour les étudiants de TCEM3.p.55 Bibliographie p.56

6 6 C est au début du XIXe siècle que l on a commencé à organiser la profession et la pratique des médecins. La Loi du 10 mars 1803 stipule que le médecin est le seul à disposer juridiquement d un libre exercice en matière de soins. Cette loi est la première à donner un statut particulier aux médecins, et à garantir leur monopole d exercice (22). Pour bien comprendre la situation actuelle il est nécessaire de faire un point rapide sur l évolution de la démographie médicale et la pratique des médecins depuis cette loi (22). De cette date jusqu à la fin du XIXe siècle le nombre de médecins diminue progressivement en raison de la concurrence des exercices parallèles. De médecins en 1847 ce nombre est passé à en 1876 (22). Puis à partir du tout début du XXe siècle grâce à des décrets de loi interdisant les pratiques illégales, les médecins sont de plus en plus nombreux : en 1896, puis en 1936, et leur nombre ne cessera d augmenter jusqu à maintenant. La densité médicale augmente aussi progressivement (voir la figure 1 ci-dessous). De 62,7 médecins pour habitants en 1936, elle passe à 97,1 en 1958, 197 en 1981, et 296,8 en 1997 (22). Les effectifs médicaux sont multipliés par 5 de 1950 à 2000, alors que la population n augmente que de 50% durant cette période (l effectif des spécialistes a doublé entre 1980 et 1992). Figure 1

7 7 Dans les années 1960 près de 10% des bacheliers choisissent les études médicales (22). En effet, l exercice de la médecine permet d accéder à un statut social élevé, et de réaliser une «belle carrière professionnelle». Le statut du médecin bénéficie d une excellente image au sein de la société française, l accès à la formation étant réservé à une certaine élite. L augmentation croissante du nombre de médecins au cours du XX e siècle ne permet pourtant pas de réduire des inégalités régionales qui ont toujours existé. La répartition des médecins sur le territoire français est restée inchangée depuis le XIXè siècle. Les zones urbaines sont les plus médicalisées et le déséquilibre régional persiste ( l Ile de France et le Sud Ouest sont plus médicalisés que le Nord). Mais les pratiques médicales se modifient au cours du XXe siècle. Avant la seconde guerre mondiale la pratique individuelle libérale prédomine (22) : 80% des médecins exercent en cabinet de ville. Puis grâce aux législations sociales et à la création de la sécurité sociale, de plus en plus de médecins s installent dans les campagnes où les habitants ont désormais plus de facilités d accès aux soins. En 1945, 33% des médecins exercent en milieu rural, sans pour autant réussir à modifier profondément la répartition des médecins sur tout le territoire. Puis, la réforme hospitalière de 1958 connue sous le nom de réforme Debré, modifie profondément l exercice de la médecine en France. Sous l impulsion des progrès techniques et scientifiques de la première moitié du XXe siècle, l enseignement dans les facultés est remanié et axé sur les disciplines fondamentales. Un salariat à plein temps est créé dans les hôpitaux, et on assiste à la naissance des centres hospitalo-universitaires (CHU). L exercice salarié de la médecine qui se développait déjà depuis les années 1950 connaît de ce fait une nette progression après 1958 (22). Parallèlement, on assiste à la création de spécialités médicales, dont la liste est établie en L amélioration des techniques scientifiques et des connaissances médicales est à l origine d une spécialisation de la médecine. C est pour limiter l accroissement du nombre de médecins formés, qu un numerus clausus est instauré en fin de première année en Il est fixé à 8500 jusqu en 1978, puis progressivement réduit entre 1978 et 1990 (passant progressivement de 8500 à 3500) (9). En 2004 le nombre de médecins (toutes disciplines confondues) est de , soit une densité médicale globale égale à 332 pour habitants (5,24).

8 8 Il n y a jamais eu en France autant de médecins qu aujourd hui, mais malgré l accroissement du nombre de médecins : - Les nombreuses disparités régionales n ont pas été réduites par l augmentation progressive du nombre de médecins (17). - L Ile de France et le Sud sont beaucoup mieux dotés que le Nord. Les densités médicales sont de 425 pour en Ile de France, 414 pour la région PACA contre 256 pour la Picardie en 2002 (7). - Les conditions de vie et d exercice sont jugées plus difficiles dans les zones déficitaires. Elles sont donc beaucoup moins attractives que les zones fortement médicalisées (18). - Les disparités existent aussi à l échelle des départements. Les zones fortement urbanisées ont une concentration médicale importante alors que les zones rurales sont délaissées. De la même manière, les banlieues défavorisées victimes de l insécurité voient disparaître les cabinets médicaux (18). Figure 2 Source : CNGE 2005

9 9 Il n y a jamais eu en France autant de médecins qu aujourd hui, mais ce nombre va diminuer dans les années à venir : - De nombreuses études prospectives (4, 6, 7) sur l évolution de la démographie médicale ont été réalisées. Toutes ces études montrent que le nombre de médecins va globalement chuter jusqu en 2025 (voir la figure 2 p.6). En effet, entre 2008 et 2015 le solde entre les nouvelles installations et les départs en retraite sera négatif (voir la figure 2 p.7). Les départs en retraite à 65 ans seraient d environ 7000 par an entre 2010 et Dans 15 ans, si le numerus clausus reste inchangé (5500 en 2004), le nombre de médecins aura diminué de 15%. La densité médicale chutera dès En projection à 2020, l effectif estimé des médecins actifs sera de soit au même niveau qu en 1988, mais les effets sur une population qui elle, sera bien plus nombreuse et plus vieillissante qu en 1988, en seront d autant plus marqués. Toutes ces études estiment que le numerus clausus devrait se situer entre 7000 et 7500 (3, 6, 7) dès 2006 pour remédier à cette pénurie. Parallèlement à l évolution de l exercice de la médecine générale et des spécialités, la féminisation de la profession apporte des changements notoires dans la pratique. De plus les effets d une telle mesure ne seront perçus que 20 ans plus tard compte tenu de la durée des études et du délai d installation après l obtention du diplôme. Dans les cursus universitaires, les femmes représentaient 15% des étudiants en 1950, puis 23% en 1979 et 32% en A partir de 2000, elles sont même majoritaires ; elles sont 52,08% à être admises en deuxième année de médecine (14). En 2001, 64% des inscrits en première année sont des étudiantes. Pour les médecins en activité, en 2004, 37% sont des femmes alors qu elles étaient 10% en 1962 et encore 24% en En 2020, elles seront 45% des médecins libéraux. Les femmes représentent 36% des médecins généralistes, et leur part est encore plus importante si on considère les généralistes de moins de 35 ans (56%). Leur nombre ne va pas cesser d augmenter dans les années à venir vu le nombre toujours croissant de femmes au sein des facultés de médecine (17). Elles ont par ailleurs une activité libérale correspondant à 70% de celle des hommes (20), en effet elles consacrent plus de temps à leur vie privée et familiale que les hommes. Sans

10 10 toutefois en être la seule cause, la féminisation risque donc d aggraver l offre de soins dans un avenir assez proche. Par ailleurs, la volonté d avoir une vie personnelle et familiale «de qualité» est un fait de société qui touche également les hommes médecins. Ce constat est particulièrement vrai pour la médecine générale. On observe que cette spécialité est concernée par une réduction globale des effectifs de médecins. On comptait médecins généralistes soit une densité moyenne de 166 pour habitants au 1 er janvier 2004 (contre 151 pour habitants en 1985) (24). Mais 17 % de ces praticiens inscrits à l ordre en médecine générale pratiquent en fait d autres disciplines comme l angéologie, l acupuncture ou l homéopathie (10) Le nombre de médecins généralistes exerçant réellement cette discipline est donc inférieur au nombre habituellement admis. Qu il s agisse des médecins de toutes disciplines ou spécialités confondues ou des médecins généralistes en particulier, la répartition régionale et cantonale connaît le même phénomène (voir la figure 3 page suivante). En effet, les généralistes sont plus nombreux dans les villes que dans les zones rurales ou les banlieues défavorisées (18). Par ailleurs, on assiste également à un vieillissement progressif des généralistes. En 2002, ils étaient âgés en moyenne de 46 ans (14) (44 ans pour les femmes, 47 ans pour les hommes). Ils auront 50 ans en On observe aussi une augmentation progressive de la durée de travail hebdomadaire des généralistes (18). En 1992, les généralistes libéraux travaillaient en moyenne 48 heures par semaine contre 51 heures en 2000, alors que le nombre de médecins généralistes augmentait parallèlement pendant cette même période. Ce qui s explique par une demande de soins sans cesse croissante. Ceci étant, la part des exercices en temps réduit ou partiel augmente progressivement et ne concerne pas que les femmes. L âge à l installation en médecine générale recule progressivement depuis plusieurs années. En 2003, il se situe à 37.5 ans en moyenne. En effet les études de médecine se sont allongées au cours des 20 dernières années. Il faut 9 ans pour être diplômé en médecine générale depuis Parallèlement, la durée de la phase de remplacement qui suit la fin des études est également plus longue.

11 11 Densité des médecins omnipraticiens libéraux en juillet 2005 (figure 3) Toutes les études prospectives concourent à démontrer que si le numerus clausus reste inchangé, l effectif de médecins généralistes sera réduit de 10% d ici La diminution de la densité des médecins généralistes sera effective dès 2014 (6). Depuis 2004, pour contrer cette tendance et aussi dans le but de revaloriser la discipline et de susciter plus de vocations devant la pénurie annoncée, la médecine générale est devenue une spécialité à laquelle on accède par un examen national classant.. Cependant, en 2005, sur les 2400 postes de médecine générale ouverts, 971 n ont pas été pourvus, dont près de 600 dans les régions du nord de la France, zones déjà sous médicalisées. Il est vrai que les étudiants en médecine ont peu de contacts avec la médecine générale de ville au cours de leurs études. La quasi totalité des stages pratiques se font à l hôpital tout au long des études médicales. Ceci explique sans doute en partie leur refus de choisir cette discipline lors du concours de l internat. De plus, les disparités régionales ne vont malheureusement pas être modifiées avec ce nouvel examen national classant. En effet, les étudiants reçus au concours de l internat ont

12 12 la possibilité de choisir la ville dans laquelle ils souhaitent poursuivre leur cursus, et par la suite les internes en médecine générale vont sans doute s installer dans leur région d études. Aucun projet vraiment structuré n est pour l instant évoqué pour motiver les jeunes médecins généralistes à s installer dans les zones sous-médicalisées. De plus, une telle mesure semblerait difficile à faire accepter aux jeunes médecins, qui ont déjà fait par de leur opposition à toute mesure coercitive. Parallèlement à la désaffection de certains étudiants en médecine pour la médecine générale, un phénomène assez récent et inquiétant a été mis au jour. Il s agit de l épuisement professionnel des médecins (appelé aussi «burn out»). Ce syndrome a été défini aux Etats- Unis dans les années 70 par H.J. Freudenberger et repris en 1986 par C. Maslach et S. Jackson. C est un «syndrome d épuisement émotionnel, de dépersonnalisation et de diminution de l accomplissement personnel apparaissant chez les individus impliqués professionnellement auprès d autrui» (2). De nombreuses études ont été réalisées en France pour connaître l ampleur du «burn out» chez les médecins libéraux (URML de Champagne- Ardennes, Poitou-Charentes, Bourgogne ) (1, 2, 11, 13, 25, 26). Elles concordent toutes. La moitié des médecins généralistes interrogés dans ces études souffrent de «burn out». Près de la moitié des médecins sondés ont pensé à se reconvertir sans toutefois franchir le pas, sauf pour un nombre très réduit d entre eux. Les raisons invoquées sont les relations difficiles avec les patients de plus en plus exigeants, les charges financières, les contraintes administratives. Ces études ont aussi montré que les médecins généralistes sont deux fois plus déprimés que la population générale (un médecin sur deux est concerné). Dans une thèse récente (Dr Gleizes, 2002), on apprend qu «en cas de cessation d activité, 4% s orienteraient vers une activité médicale salariée, 25% changeraient de profession, 23% choisiraient la retraite anticipée». Dans ce travail, le stress a été aussi étudié. Il est proportionnel à la charge de travail et frappe un médecin sur deux. Les causes invoquées sont celles citées plus haut, à savoir les charges administratives et financières ainsi que le manque de temps pour la vie personnelle. Un certain nombre de mesures doivent être prises pour remédier dans les plus brefs délais à la carence annoncée en médecins. Plusieurs propositions ont été avancées (3, 4, 5, 9) : l augmentation du numerus clausus, des aides financières en cas d installation dans des zones déficitaires, favoriser l installation en groupe dans ces mêmes zones, la délégation de certains actes à d autres professionnels de

13 13 santé, mais aussi la réalisation de stages pratiques en médecine générale au cours du deuxième cycle des études médicales afin de faire connaître cette discipline aux jeunes étudiants. La pénurie de médecins généralistes, déjà amorcée dans certaines régions, va progressivement s étendre à tout le territoire dans un avenir très proche. Comme nous l avons vu, la conjugaison de plusieurs facteurs est en cause : - le numerus clausus n a pas été suffisamment revalorisé au cours des années 1990, et les départs en retraite des généralistes issus de la génération du «baby boom» ne vont pas être compensés par l arrivée de jeunes médecins, - le nombre croissant de femmes médecins généralistes dont le temps de travail hebdomadaire n égale pas celui de leurs collègues masculins, - le désir des médecins généralistes, tous sexes confondus d avoir une qualité de vie satisfaisante et de travailler moins que leurs aînés, - le manque d intérêt de certains jeunes médecins généralistes pour l exercice libéral de la médecine générale, - l épuisement professionnel de nombreux médecins généralistes libéraux - la demande de soins sans cesse croissante et qui va encore augmenter avec le vieillissement de la population française. Devant ces prévisions démographiques, il est inquiétant de constater que certains jeunes médecins généralistes ne sont pas attirés par l exercice libéral et pensent à se reconvertir. Dans les études sur l épuisement professionnel des généralistes, certains médecins ont également émis le souhait d interrompre leur exercice libéral. Ce constat est préoccupant pour l avenir. Pourtant, à coté des mesures dont l objectif est de favoriser la pratique généraliste, il faut pouvoir permettre aux médecins de trouver d autres débouchés professionnels si l exercice libéral ne leur convient pas. Dans ce travail, nous nous attacherons à répondre à cette question en essayant de proposer une alternative à l exercice libéral pour ces médecins. Il s agit d une part de lister et décrire les différents débouchés professionnels accessibles aux médecins généralistes ne souhaitant pas s installer ainsi qu à ceux qui souhaitent interrompre leur activité libérale pour se reconvertir. Nous tenterons également de connaître leurs motivations. D autre part, nous étudierons quels sont les projets et les attentes des jeunes médecins généralistes.

14 14 II/ MATERIEL ET METHODE DE LA RECHERCHE : Pour répondre aux différents objectifs fixés nous avons choisi d établir trois questionnaires distincts s adressant aux trois cibles différentes. Pour une meilleure lisibilité nous allons détailler les matériels et méthodes pour chaque objectif. 1) Les premiers objectifs étaient de lister et décrire les débouchés accessibles aux diplômés de médecine générale, de connaître les raisons pour lesquelles certains médecins généralistes ne souhaitaient pas s installer ou cherchaient à se reconvertir, et enfin de savoir comment aider ces médecins dans le choix de leur reconversion. a) Cible : Les interlocuteurs qui étaient le plus à même de répondre aux questionnaires ont été répertoriés en fonction des critères cités plus bas, il s agissait des journalistes médicaux, des conseillers en recrutement, des responsables de mastères spécialisés ouverts aux médecins, des responsables en santé publique : - Les journalistes médicaux des grandes revues médicales s adressant aux médecins généralistes : pour leur connaissance des médecins généralistes, de leurs aspirations, et de leurs craintes, ainsi que leur connaissance de la démographie médicale et de son évolution. Comme il n était pas possible de savoir quelle était la spécialité de chaque journaliste, nous sommes rentrés en contact directement avec les rédacteurs en chef. Au total, cinq journalistes des revues suivantes : Concours Médical, Revue du Praticien, le Généraliste, Panorama du Médecin. - Les conseillers en recrutement (APEC), pour leur connaissance du marché du travail et des voies de reconversion. - Les responsables de mastères spécialisés ouverts aux médecins (domaines : management de la santé dans le secteur industriel ou hospitalier, ou dans les réseaux de soins..). Ces responsables sont très souvent des spécialistes dans le domaine de la santé publique et l organisation de la santé (ils sont aussi chargés de donner des cours dans le cadre de leur formation); ils assurent régulièrement des entretiens avec les médecins qui souhaitent suivre leur formation pour se reconvertir ou étendre leurs domaines de compétence. (ECP, ESCP-EAP, ESC Toulouse, CNAM)

15 15 - Les responsables en santé publique (DREES, IRDES..) pour leur connaissance du système de soin français. Ils réalisent de nombreuses études sur l évolution de la démographie médicale en France. En tout, nous avons sélectionné 17 personnes à contacter. Pour répondre aux questions complémentaires nous avons choisi de contacter par téléphone des responsables des ressources humaines des secteurs concernés (à savoir le service de santé des armées et la médecine territoriale). En effet, parmi leurs nombreuses missions ces responsables doivent recruter mais aussi aider à l orientation de leurs employés. Ils sont donc à même de nous donner les renseignements concernant les formations et l expérience professionnelle nécessaires pour accéder aux professions de leur secteur. b) Recueil de données : - Le questionnaire : Pour le questionnaire initial (Annexe 1) nous sommes partis de ce que nous souhaitions explorer : - Les débouchés professionnels accessibles aux titulaires d un diplôme de médecine générale, - Les formations supplémentaires à obtenir pour chaque profession, - Les raisons qui poussent certains médecins généralistes à se reconvertir et certains jeunes médecins généralistes à ne pas s installer, - Les aides pour faciliter la reconversion de ces médecins généralistes. Nous avons réalisé un questionnaire de 12 items en rapport avec les objectifs fixés. La relecture, les corrections et la validation ont été faites avec mon directeur de thèse. Pour laisser une grande liberté de réponse à l interlocuteur, nous avons décidé d établir un questionnaire semi-directif afin obtenir des réponses les plus complètes et exhaustives possibles. Le questionnaire n a pas été testé car l échantillon de personnes à interroger était trop peu important et il était assez difficile de les joindre pour obtenir des entretiens «pilotes».

16 16 - Les entretiens : La première prise de contact s est faite par téléphone pour convenir d un rendez-vous. Dans la grande majorité des cas les secrétariats étaient les premiers interlocuteurs car les personnes à interroger n étaient pas joignables directement. Puis si aucun rendez-vous ne pouvait être fixé par téléphone, un mail était envoyé (avec demande d accusé de réception), parfois suivi de une ou deux relances en cas d absence de réponse. Une seule personne a pu être rencontrée physiquement. En raison de leur manque de disponibilités, avec tous les autres, les entretiens ont été réalisés par téléphone. - L analyse des données : Elle a été effectuée selon les normes en vigueur dans les études qualitatives descriptives avec la réalisation d un tableau thématique incluant et comparant les réponses aux questions données par chacun des interlocuteurs. Les tableaux ont été réalisés en regroupant les réponses par thème après avoir relu les données obtenues au cours de chaque entretien. Concernant le premier objectif, nous avons analysé les résultats à l aide d un tableau, mais pour une plus grande clarté, nous avons choisi de présenter les résultats sous forme d une liste détaillée avec un classement ordonné. Nous avons séparé les débouchés en deux groupes : les professions avec l exercice d une fonction soignante et sans fonction soignante. En cours d étude, nous nous sommes aperçus que nous avions bien obtenu la liste des professions possibles mais très peu d informations sur la nécessité ou non de valider des formations complémentaires pour accéder à certains de ces nouveaux métiers. Un questionnaire complémentaire a donc été réalisé pour répondre à cette dernière question. Ce questionnaire comportait une question ouverte pour permettre d obtenir le plus d informations possibles. Ces compléments de réponse ont aussi été recueillis par contact téléphonique, avec prise de notes au cours des entretiens sur le questionnaire pris comme support.

17 17 2) Pour l objectif concernant les projets et attentes des jeunes médecins généralistes : a) Cible : Nous avons souhaité interroger les étudiants de dernière année de 3 e cycle de médecine générale de la Faculté de Médecine de Créteil. A ce stade de leur formation, ils devraient normalement avoir réfléchi à leur carrière professionnelle future. b) Recueil des données : Nous avons choisi de réaliser un questionnaire (Annexe 2) comportant des questions ouvertes et fermées. En effet, vu que nous souhaitions interroger un grand nombre d étudiants, il était plus simple d utiliser quelques questions fermées pour permettre une exploitation plus facile des résultats. Pour établir ce questionnaire nous avons utilisé la même méthode que pour le premier, à savoir, nous sommes partis de ce que nous voulions apprendre : - s ils souhaitaient s installer en médecine générale, - les raisons de leurs choix. Le questionnaire se composait au final de sept questions et certaines d entre elles comportaient des items permettant de préciser les réponses. La relecture, les corrections et la validation ont été faites avec mon directeur de thèse. Le questionnaire n a pas été testé car il n était pas possible de contacter les étudiants avant de le leur faire parvenir. Vu le nombre de personnes à interroger (54 étudiants), il nous a semblé plus efficace d envoyer le questionnaire par courrier avec une enveloppe timbrée pour la réponse. Un envoi par mail n a pas été possible car la scolarité de la faculté n était pas autorisée à fournir les adresses mails. La scolarité de la faculté a fait l envoi des courriers (Elle ne pouvait pas nous transmettre les adresses des étudiants, qui sont des informations confidentielles, mais nous avons pu obtenir le nombre de femmes et d hommes inscrits) L analyse des données a été réalisée en comparant les réponses des étudiants au sein de tableaux pour chaque question.

18 18 III/ RESULTATS : Comme nous l avons vu dans la méthode le premier questionnaire devait nous renseigner sur trois objectifs : - Les débouchés accessibles aux médecins diplômés en médecine générale - Les raisons qui poussent certains médecins généralistes à se reconvertir et certains jeunes médecins généralistes à ne pas s installer. - Les aides pour faciliter la reconversion de ces médecins généralistes 17 personnes ont été contactées par téléphone : - 3 rendez-vous ont pu être fixés au cours de ce premier contact. - Pour les 14 autres, un mail a été envoyé : - 3 rendez-vous ont pu être fixés, - 3 ont refusé de participer à l étude, - 8 n ont pas répondu malgré 2 mails de relance. Sur les 6 entretiens, un seul a pu être réalisé physiquement, les 5 autres se sont passés par téléphone. Au final, seuls 5 entretiens se sont avérés exploitables (l un des interlocuteurs n ayant répondu que très partiellement à moins de la moitié du questionnaire, aucune de ses réponses n a pu être exploitée)

19 19 QUELLES SONT LES ALTERNATIVES A L EXERCICE LIBERAL DE LA MEDECINE GENERALE? Pour répondre à cet objectif nous avons étudié les réponses aux questions 8, 9, 10 du questionnaire mis en annexe 1. Dans le tableau I sont présentés les différents débouchés cités par les interlocuteurs (question 8). Un très grand nombre de débouchés a été énoncé par la conseillère en recrutement à l APEC (Association pour l emploi des cadres), ainsi que par la rédactrice en chef d une revue médicale. Les responsables de mastères spécialisés (Ecole Centrale de Paris et Conservatoire Nationale des Arts et Métiers) ont cité surtout des professions en rapport avec leurs secteurs d activité.

20 20 TABLEAU I Responsable à l IRDES - Médecin inspecteur en santé publique - Médecin scolaire - Médecin du travail - Industrie pharmaceutique - Médecin conseil de la Sécurité Sociale - Médecin hospitalier - Médecin dans un centre de prévention et d'éducation sanitaire - Médecin conseil des assurances et mutuelles Responsable Mastère Spécialisé à l ECP - Organisation de la santé : conseil auprès de l'arh, ministère de la santé - Responsable d'une HAD ou autre service à domicile - Industrie pharmaceutique chef de produit, Attaché de Recherche Clinique - Directeur d'hôpital Responsable Mastère Spécialisé au CNAM - Gestion d'établissement : hôpital, maison de retraite, - Economie de la santé : ministère, ARH, - Médecin salarié à l'hôpital - Exercice en dispensaire - Médecine humanitaire - Industrie pharmaceutique Responsable à l APEC - Industrie pharmaceutique - Directeur clinique, maison de retraite - Journalisme - Directeur des Ressources humaines - Conseil dans syndicat ou parti politique - Correspondant santé au ministère affaires étrangères - Conseil auprès de l'union européenne - Conseil à l'onu, FAO, UNICEF, banque mondiale - Biotechnologies - Marketing, communication - Expert judiciaire - Allergologie, homéopathie acupuncture - Organisation humanitaire médecin ou coordinateur - Médecine thermale - Urgences, SAMU - SOS Médecin - Gériatrie : hôpital ou maison de retraite - Médecin coopérant - Médecins du travail - Médecin territorial - Médecin militaire - Médecin des prisons - Médecin conseil de la Sécurité Sociale - Médecin de tourisme Rédactrice en chef d un revue de médecine générale - Industrie pharmaceutique - Carrière au sein des partis politiques - Avocat - Journalisme - Direction d'hôpital - Médecin de santé publique - Direction de clinique ou Maison de retraite - Conseil en management - Agroalimentaire - Industrie Biomédicale - Chargé de mission ANAES, AFSSAPS - Urgences/SAMU - SOS Médecins - Gériatrie - Médecine territoriale - Médecine du travail - Médecine du sport

21 21 Devant le très grand nombre de réponses ainsi que l exhaustivité de leur description, il nous a semblé plus opérationnel de présenter comme suit les débouchés ainsi que les formations complémentaires à suivre : Alternatives à l exercice libéral avec exercice d une fonction soignante A/ Professions ne nécessitant pas obligatoirement de diplôme supplémentaire 1) Secteur public a) Médecin Militaire Il existe deux facultés de médecine qui forment les futurs médecins militaires. Les Ecoles du Service de Santé des Armées (ASSA) de Bordeaux et Lyon. Mais on peut également devenir médecin militaire après avoir obtenu son diplôme de médecine générale en faisant une candidature spontanée auprès du service de santé des armées. Le nombre de postes disponibles change d une année sur l autre en fonction des besoins des différents services. Les contrats sont conclus pour deux ans renouvelables jusqu à vingt ans. Le statut est celui d officier sous contrat avec l armée et non pas celui de militaire. b) Médecin territorial Les médecins territoriaux sont chargés des actions de prévention et de promotion de la santé. Ils participent à la conception, à la mise en œuvre, à l exécution et à l évaluation de la politique de leur collectivité en matière de santé publique. Le statut d un médecin territorial est celui de cadre d emploi médico-social de catégorie A. On entre par voie de concours sur titre avec épreuves (rédaction d un rapport, puis entretien) ouvert aux candidats titulaires d un doctorat de médecine générale. Au terme du concours, les candidats reçus sont inscrits sur une liste d aptitude. Après recrutement, les médecins territoriaux stagiaires effectuent une formation d une durée de trois mois.

22 22 La titularisation est effectuée à la fin de la période de stage de douze mois par décision de l autorité territoriale. Il existe trois grades d évolution par ancienneté pour les médecins territoriaux : médecin de 2 e classe, de 1 e classe et médecin hors classe. c) Médecine scolaire Un concours externe est ouvert aux titulaires d un diplôme de médecine générale. d) Médecin conseil de la sécurité sociale Le recrutement des médecins conseil de la sécurité sociale est assuré par voie de concours. L exercice de la profession de médecin conseil interdit toute pratique annexe de la médecine. e) Médecine hospitalière Certains services hospitaliers recrutent des médecins généralistes dans des services de médecine polyvalente, de long séjour ainsi que dans les services d urgence et SAMU (cf. médecine d urgence). f) Médecin dans les centres de prévention et d éducation sanitaire Les médecins généralistes peuvent assurer des missions de prévention auprès de PMI, de crèches, d universités, de centres de vaccination. Il s agit de vacations très peu rémunératrices qui constituent un complément de revenu. 2) SOS Médecin Pour être embauché il faut avoir une solide expérience de médecine générale (remplacements, gardes ). Une pratique des urgences ou au SAMU est habituellement requise. La capacité d aide médicale urgente n est pas obligatoire mais elle peut être un des critères d embauche.

23 23 Lorsqu un candidat est retenu, il rejoint l association soit en achetant la part d un médecin qui quitte le groupe, soit en achetant un nouveau poste crée par l accroissement de l activité de la structure. 3) Médecine humanitaire Il existe de nombreuses organisations humanitaires en France et dans le monde : Médecins sans Frontières, Médecins du Monde, La Croix rouge française, Action contre la Faim Pour pouvoir intégrer ces organisations il faut être médecin thésé. L obtention d un diplôme supplémentaire (comme une formation en médecine tropicale ou en médecine d urgence) n est pas nécessaire mais est appréciée. Cependant, une expérience professionnelle de plusieurs années est souhaitable. La pratique d une langue étrangère constitue un plus. La disponibilité est un critère essentiel car les missions se déroulent le plus souvent sur plusieurs mois. 4) Médecin coopérant Le médecin coopérant est mis à la disposition d un état pour travailler au sein des structures de santé de cet état. Il peut dépendre du ministère des Affaires Etrangères français mais aussi d associations humanitaires comme Médecins du Monde. Les contrats durent 2 ans et peuvent-être renouvelés une fois en cas de besoin formulé par l état dont dépend le coopérant. 5) Secteurs particuliers a) Médecine thermale ou thalassothérapie Les centres de thalassothérapie et les stations thermales disposent d un ou plusieurs médecins qui réalisent le suivi médical des patients en cure.

24 24 Dans la majorité des cas, il s agit d une activité saisonnière ou à temps partiel, il existe très peu de postes de salariés à plein temps. L obtention d une capacité d hydrologie et de climatologie médicales est conseillée. b) Médecine du tourisme (clubs de vacances..) Certains clubs de vacances emploient des médecins dans leurs villages : des généralistes, des pédiatres, des médecins de plongée Les contrats durent entre 1 et 6 mois et sont renouvelables. Aucun diplôme supplémentaire n est obligatoire pour les médecins généralistes. La pratique d une langue étrangère est souhaitable. B/ Professions nécessitant l obtention de diplômes supplémentaires 1) Organismes internationaux (UNICEF, OMS) Pour intégrer ces organisations il est nécessaire d avoir en plus d un diplôme d Etat en médecine, une expérience solide dans le domaine de la santé publique, du développement, de l hygiène ou des études statistiques. Il est indispensable d avoir en plus une longue expérience professionnelle. La pratique d une ou plusieurs langues étrangères est obligatoire. Cependant les postes sont rares et les candidats sont très nombreux. 2) Urgences, SAMU Il existe de nombreux débouchés dans le domaine de l urgence. Pour intégrer un service d urgence ou entrer au SAMU outre le diplôme d Etat de Médecine, il faut être titulaire de la capacité de médecine d urgence (CAMU).

25 25 3) Médecin Pompier Les médecins du service de santé et de secours médical ont pour mission d effectuer le suivi médical des sapeurs-pompiers ainsi que d intervenir lors des secours médicalisés. Les candidats doivent être âgés de moins de 35 ans au 1 e janvier de l année du concours et être titulaire d un diplôme de docteur en médecine français. Il est aussi très fortement recommandé d avoir la capacité d aide médicale urgente (CAMU). La durée de service comme médecin pompier ne peut excéder 15 ans. 4) Gériatrie en maison de retraite ou à l hôpital La gériatrie est une discipline qui recrute beaucoup actuellement. La demande est très forte en raison du vieillissement de la population. On peut exercer la gériatrie à l hôpital ou en maison de retraite. Les maisons de retraite recherchent de nombreux médecins gériatres, en particulier à des postes de médecin coordinateur et de médecins gériatres salariés. La détention de la capacité de gériatrie devient progressivement obligatoire pour obtenir ces postes. 5) Médecine du sport La médecine du sport peut être exercée en libéral, en cabinet de ville (avec ou sans pratique conjointe de la médecine générale), au sein de maisons médicales (vacations), à l Institut National du Sport et de l Education Physique (principalement des vacations), mais aussi comme salarié au sein des fédérations sportives mais très peu de postes sont disponibles. L acquisition de la capacité de médecine du sport est indispensable pour être médecin du sport.

26 26 6) Médecine du travail Pour exercer cette profession, il faut obtenir une capacité en médecine du travail ouverte depuis peu de temps aux médecins généralistes. Il est obligatoire d abandonner son activité professionnelle antérieure pour pouvoir s y inscrire. 7) Médecine pénitentiaire Le médecin pénitentiaire n est pas salarié à temps plein, il est rémunéré à la vacation. Il s occupe des examens cliniques des nouveaux détenus et du suivi médical des prisonniers. Il est vivement conseillé d être titulaire de la capacité de médecine pénitentiaire. 8) Exercices particuliers Sous cette appellation sont regroupées : l allergologie, l acupuncture, l homéopathie - L allergologie peut être exercée dans le cadre hospitalier (vacations) ou en libéral dans un cabinet. Il faut pour cela obtenir une capacité d allergologie. - L acupuncture est enseignée dans de nombreuses facultés de médecine en France mais aussi dans des écoles spécialisées dans les thérapies asiatiques. - L homéopathie peut être exercée seule ou conjointement avec la médecine générale. Il faut pour cela obtenir un DIU (diplôme inter universitaire).

27 27 Alternatives à l exercice libéral sans fonction soignante A/ Institutions nationales et internationales 1) Médecin inspecteur de santé publique Il travaille au sein de différents établissements et institutions tels que : - les agences de sécurité sanitaire - les hôpitaux - les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales - la direction générale de la santé (DGS) Le recrutement se fait uniquement par voie de concours sur épreuves ouvert aux titulaires d un diplôme de santé publique. Il peut s agir d un DES de santé publique ou pour les médecins généralistes, d une formation supplémentaire en santé publique (DU, DESS) qui donne droit à une dérogation pour s inscrire au concours tout comme une expérience professionnelle (à la COTOREP par exemple) dans ce secteur. mondiale 2) Conseiller auprès de l ONU (FAO, l OMS), de l Union Européenne, de la banque Comme nous l avons vu dans le chapitre précédent les grandes organisations embauchent des médecins sur le terrain. Cependant, pour certains postes de conseil en matière de santé publique, d épidémiologie, d économie de la santé, de développement, des formations complémentaires sont nécessaires dans les domaines précités (comme un DESS de droit des institutions européennes pour rentrer à l Union Européenne) La pratique d une ou plusieurs langues étrangères est indispensable. Le nombre de poste est très restreint.

28 28 3) Correspondant santé auprès du ministère des affaires étrangères Le ministère des affaires étrangères recrute des chargés de mission qui sont des correspondants santé dans certains pays étrangers demandeurs d aide dans le domaine de la santé. Ces médecins s occupent de la surveillance épidémiologique et élaborent des stratégies de lutte contre les épidémies en coordination avec les différents intervenants du pays concerné. Le profil recherché est celui d un médecin diplômé en santé publique, avec une longue expérience professionnelle dans le domaine de la santé, une expérience du terrain et une connaissance des questions de développement. La pratique d une ou plusieurs langues étrangères est obligatoire. L offre de poste est publiée au Journal Officiel et est également disponible auprès du ministère des affaires étrangères. Le candidat fait parvenir un curriculum vitae et une lettre de motivation. Ces postes sont généralement à durée déterminée. 4) Coordinateur de soins dans les organisations humanitaires Les organisations humanitaires embauchent des médecins qui s occupent de la mise en exécution des projets sur le terrain. Une expérience du terrain est indispensable de même qu une connaissance des questions de développement, et de la gestion des ressources humaines. Les missions sont à durée déterminée. Le recrutement se fait à partir d offres d emploi proposées par les organisations elles-mêmes. Tous les coordinateurs des organisations humanitaires ne sont pas médecins, mais une formation médicale est un plus. 5) Consultant auprès des commissions santé de syndicats ou partis politiques Les partis politiques ont besoin de conseillers dans des domaines précis pour mettre en œuvre leurs programmes et stratégies. Les médecins peuvent apporter une connaissance du secteur

29 29 de soins français et donner des idées concernant les réformes à mettre en place pour améliorer son fonctionnement. Des compétences dans le domaine de la santé publique sont recommandées. 6) Conseiller auprès du ministère de la santé et de l ARH (Agence régionale de l hospitalisation) Pour intégrer ces institutions il faut acquérir des compétences dans le domaine de l organisation de la santé (Mastère Spécialisé, DESS ). La majorité des postes est à durée déterminée avec un statut de contractuel. B/ Postes administratifs 1) Directeur d établissement hospitalier public Les directeurs d hôpitaux publics sont recrutés par voie de concours organisé par le ministère de la santé. Une formation complémentaire en santé publique est indispensable pour faire acte de candidature (cf. médecin de santé publique). Ensuite, en cas de réussite au concours, le candidat effectue une formation à l ENSP de Rennes (Ecole nationale de santé publique) avant d être nommé. 2) Directeur d établissement privé : clinique, maison de retraite, services d aide à domicile Pour devenir directeur d une clinique privée ou d une maison de retraite il est indispensable de suivre une formation de management dans le domaine de la santé. De nombreuses écoles proposent des Mastères Spécialisés dans ce domaine : Le CNAM, l ESCP-EAP, l ECP, ENCOMED Marseille, ESC Toulouse Un médecin peut également diriger un service d aide à domicile, pour cela il doit également suivre une formation complémentaire en management.

30 30 C/ Industrie et recherche 1) Industrie pharmaceutique : Le secteur de l industrie pharmaceutique est très dynamique et propose de nombreuses carrières professionnelles, notamment aux médecins. Une pratique courante de l anglais est quasiment toujours indispensable. Les différents métiers ouverts aux médecins sont : - Chef de produit : Il est chargé d assurer la réussite commerciale des produits dont il est responsable. Il s agit d un médecin avec une formation commerciale complémentaire. - Attaché de recherche clinique : Il est chargé de mettre en place et de suivre les études cliniques d'un projet dans le respect de la réglementation. Il effectue des visites de suivi des études cliniques. Il est indispensable d avoir effectué une formation spécifique comme par exemple le DIUFARC (Diplôme inter universitaire de formation des assistants de recherche). 2) Biotechnologies de la santé Les biotechnologies sont l ensemble des sciences et des industries des technologies avancées de la santé. Ce secteur est en constante progression. La place des médecins dans les biotechnologies se situe dans les domaines du conseil, du marketing et du management. Une formation complémentaire est indispensable pour entrer dans ce secteur : formation ingénieur ou formation dans le domaine du management. 3) AFSSAPS, ANAES Pour travailler au sein de ces agences, une formation complémentaire dans le domaine de la santé publique et de l épidémiologie est requise.

31 31 D/ Entreprise privée 1) Ressources humaines dans une grande entreprise Il existe très peu d exemples de médecins reconvertis dans ce secteur. En effet, les études de médecine ne sont pas un atout recherché dans le domaine des ressources humaines, mais elles peuvent constituer un parcours intéressant pour être recruté dans ce type de poste. Une formation complémentaire dans le domaine des ressources humaines est indispensable. Plusieurs écoles de commerce proposent des formations dans ce domaine. Ce sont par exemple des DESS, des Mastères Spécialisés ou d autres formations de 3è cycle. 2) Cabinets de conseil en management et recrutement Certaines entreprises de conseil en recrutement embauchent des médecins au sein de leur équipe. Il est nécessaire de suivre une formation complémentaire en management notamment un Mastère Spécialisé (dispensé dans les grandes écoles, les écoles de commerce ), un Master professionnel (dispensé dans les grandes écoles, écoles de commerce, universités ). 3) Médecin dans l industrie agroalimentaire Leur nombre est assez réduit à l heure actuelle. Ils sont très peu nombreux à être embauchés par des grands groupes de l industrie agroalimentaire. Mais devant l importance croissante des campagnes de prévention pour une meilleure alimentation, leur nombre devrait augmenter dans les années à venir. Les médecins exercent dans différents domaines auprès de ces entreprises : marketing, communication et recherche. Pour travailler dans ce domaine, il est nécessaire d obtenir des diplômes supplémentaires, notamment dans le domaine de la nutrition, de la pharmacovigilance.

32 32 4) Médecins dans des entreprises de marketing et communication Les agences de publicité médicale embauchent des médecins conseils, des concepteurs et des rédacteurs. Ce secteur très dynamique recherche activement des médecins. La demande est bien supérieure à l offre car peu de médecins savent que leurs compétences intéressent les entreprises de ce domaine d activité. Une formation complémentaire en marketing est indispensable. La pratique de l anglais est fortement recommandée. E/ Expertise 1) Médecin conseil des sociétés d assurances et des mutuelles Les médecins conseil des sociétés d assurances et des mutuelles ont pour mission d estimer l état de santé des personnes souhaitant souscrire un contrat. Le recrutement est fait par les compagnies d assurances elles-mêmes. Une expérience professionnelle médicale de plusieurs années est indispensable. Il est indispensable d obtenir des diplômes complémentaires dans le domaine de la médecine légale ou d expertise du dommage corporel. 2) Médecin expert judiciaire Le médecin expert judiciaire intervient à la demande des tribunaux. Il effectue l examen clinique des victimes avant de rédiger le rapport d expertise qui est remis au juge. Pour être inscrit sur la liste des médecins experts judiciaires il est nécessaire d obtenir une formation complémentaire en «pratiques médico-judiciaires».

33 33 F/ Secteurs particuliers 1) Avocat spécialisé Devant l augmentation progressive des procédures judiciaires à l encontre des médecins ou d établissements de soins, il semble intéressant d envisager une double formation médecineavocat. Ces derniers seront à même de défendre les intérêts de leurs clients dans des affaires les opposant à leurs patients. 2) Journalisme médical La presse médicale présente une offre vaste et variée. De nombreux médecins rédigent des articles pour ces journaux sur des sujets thérapeutiques, diagnostiques, épidémiologiques ou de santé publique. Les postes salariés à temps plein sont très rares, la majorité des journalistes médicaux étant des «pigistes». Plusieurs formations préparent à l exercice du journalisme : les écoles de journalismes qui dispensent un enseignement généraliste (ESJ Lille, CFJ, IPJ, CUEJ, CELSA, EJCM, IFP ) et certaines facultés de médecine proposent des DU spécialisés dans le journalisme médical. Les IEP (institut des sciences politiques aussi appelé sciences-po) proposent également des formations de journalisme qui permettent par la suite d intégrer des structures nationales ou internationales. Ces enseignements généralistes permettent d accéder à des débouchés plus variés et plus nombreux que les formations spécialisées dans le journalisme médical citées plus haut.

34 34 POUR QUELLES RAISONS CERTAINS JEUNES MEDECINS GENERALISTES NE SOUHAITENT PAS S INSTALLER? POUR QUELLES RAISONS CERTAINS MEDECINS GENERALISTES SOUHAITENT INTERROMPRE LEUR ACTIVITE LIBERALE POUR SE RECONVERTIR? Pour répondre à cette question nous avons étudié les réponses obtenues aux questions 1, 2, 3 du questionnaire mis en annexe1. Question 1 : Connaissez-vous des jeunes médecins généralistes qui ne souhaitent pas exercer la médecine générale libérale? - Si oui, comment les connaissez-vous? - A votre avis quelles sont les raisons qui poussent ces médecins généralistes à ne pas s installer en exercice libéral au terme de leurs études? - Si possible, citez des exemples qui vous ont marqués? Question 2 : Connaissez-vous des médecins généralistes en exercice libéral qui souhaitent interrompre leur activité pour se reconvertir? - Si oui : comment les connaissez-vous? - A votre avis quelles sont les raisons qui poussent ces médecins généralistes libéraux à arrêter leur activité pour se reconvertir? - Si possible, citez des exemples qui vous ont marqués? Question 3 : Pensez-vous qu il existe un profil particulier aux médecins qui choisissent de ne pas s installer ou d interrompre leur activité libérale? Les résultats sont présentés dans le tableau II

35 35 TABLEAU II Responsable à l IRDES Responsable MS à l ECP Responsable MS au CNAM Responsable à l APEC Rédactrice chef revue MG Q1 : jeunes MG ne voulant pas exercer la MG en libéral N'en connaît pas - qualité de vie - passage aux 35h - exigences des patients - reconnaissance professionnelle - mauvaise sélection P1 - pression familiale pour faire médecine N'en connaît pas - La médecine générale est en mutation : certitudes effritées (reconnaissance, statut), nouvelles conception de l'exercice (maisons médicales) - envie d'une qualité de vie - volonté de travailler en réseaux Oui (cercle privé, mastère spécialisé) - changements sociaux, féminisation - envie de temps libre - changement de mode d'exercice, - prêts à revoir statut libéral - l impression d être pris pour cibles par les pouvoirs publics Oui à l'apec (Association pour l emploi des cadres) - recherchent un confort financier et matériel - sont déterminés, ont fait un choix réfléchi Non, elle en a connu il y a 10 ans au cours de sa formation complémentaire - recherchent une qualité de vie - aspect financier : la médecine générale est considérée comme peu rémunératrice - féminisation (recherche d une vie de famille) Q2 : MG voulant arrêter exercice libéral de MG Q3 : profil Connaît des médecins reconvertis (Sécurité Sociale, Santé Publique) - relation entre professionnels parfois difficiles - recherche de qualité de vie et d une aisance financière - les professions salariées bien payées - les professions salariées sont enrichissantes - relations difficiles avec les patients Ne sait pas N'en connaît pas voit des médecins généralistes qui veulent se diversifier - diversifier son travail - ouverture vers de nouvelles pratiques - envie d un enrichissement personnel - aspect routinier de MG Il n y a pas de profil précis. Ils sont tous différents Oui au mastère spécialisé (MS) - changements sociaux (conception différente de la médecine depuis quelques années) - lourdeurs administratives - volonté de s'ouvrir - pensent être pris pour cibles par les pouvoirs publics Ne sait pas Non, n en connaît pas Ils ont les mêmes raisons de ne pas travailler en libéral. Ce point commun les rassemble Non n en connaît pas - recherche de qualité de vie et d une aisance financière - lourdeurs administratives - rapport avec administration souvent difficile Il y a une différence entre ceux qui ont un projet de départ et ceux qui changent par la suite. Ils n ont pas la même approche de leur reconversion.

36 36 COMMENT PEUT-ON AIDER CES MEDECINS GENERALISTES A SE REORIENTER? Pour répondre à cette question nous avons étudié les réponses aux questions 4, 5, 6, 7, 11, 12 du questionnaire en annexe1. Question 4 : Ont-ils un projet professionnel précis? Question 5 : Comment cherchent-ils à se réorienter? Question 6 : Comment, à votre avis peut-on les aider à s orienter? Question 7 : Est-il à votre avis préférable de faire une «validation des acquis et de l expérience» (VAE) ou un bilan de compétence pour aider à la réinsertion? Question 11 : Existe-t-il un suivi de ces médecins dans leur parcours professionnel? Question 12 : Restent-ils dans la voie qu ils ont choisie ou changent-ils d orientation au bout de quelques années? Les réponses ont été présentées dans le tableau III. Tous les médecins qui décidaient de ne pas s installer en médecine générale et ceux qui souhaitaient se reconvertir n avaient pas toujours un projet professionnel précis. Certains savaient exactement quelle voie choisir, d autre semblaient un peu perdus. Pour aider ces médecins à trouver leur voie nous nous sommes demandé si la réalisation d une validation des acquis et de l expérience ou d un bilan de compétence pouvait être utile. La validation des acquis et de l expérience (VAE) permet d obtenir une partie ou la totalité d un diplôme ou d accéder à un cursus de formation sans justifier des diplômes normalement requis. Les diplômes accessibles par la VAE sont ceux desservis par les grandes écoles, les universités et certains diplômes techniques. La seule condition requise pour effectuer une VAE, est d avoir au moins trois ans d expérience professionnelle dans le domaine du diplôme visé. Tout le monde peut effectuer une validation des acquis et de l expérience : les salariés, les demandeurs d emploi, les professions indépendantes

37 37 Le bilan de compétence permet de faire le point sur ses expériences personnelles et professionnelles, d identifier ses acquis et ses lacunes et d aider à la mise en place d un projet professionnel. Contrairement à la VAE, le bilan de compétence ne permet pas d obtenir un niveau d études ni un diplôme.

38 38 TABLEAU III Q4 Responsable à l IRDES Responsable MS à l ECP Responsable MS au CNAM Responsable à l APEC Rédactrice chef revue MG oui, ont 1 idée du domaine A l ESCP où elle a suivi une certains oui (changement de dans lequel ils veulent Oui dans ce mastère spécialisé formation : Oui, dans le domaine profession ou activité mixte) travailler (MS) - certains ne voulaient pas Santé Pub ont 1 projet - veulent connaître les filières ils ont 1 projet précis être médecins généralistes d autres n ont pas de projet d accès, les opportunités - d autres avaient un projet d évolution et les salaires Q5 Ne sait pas Q6 Ne sait pas s il existe un centre spécifique les facultés de médecine et le conseil de l ordre pourraient aider. Q7 Ne sait pas Q11 Ne sait pas Q12 Cherchent par Internet, le «bouche à oreilles» - pas de centre d orientation pour les médecins. - utilisent les moyens les plus accessibles Pas de centre spécifique. - les professeurs de médecine générale peuvent aider ceux qui se cherchent. - les syndicats sont trop conservateurs. oui, une VAE universitaire en complément d un MS. Qui donne les deux aspects universitaire et professionnel - VAE permet de valoriser la pluridisciplinarité des médecins généralistes oui, dans le cadre du MS à l ECP Dans la santé publique, pas assez de recul dans la ils restent dans cette voie formation pour répondre Cherchent au sein du cercle privé et auprès des responsables de MS Il n y a pas de centre d orientation spécifique. Les responsables MS et l APEC peuvent les aider non pas de VAE si on n est que médecin généraliste, Il faut avoir des compétences diverses pour qu une VAE soit utile pas de suivi organisé au sein de la formation pas assez de recul pour répondre - sites emploi APEC CIO, ONISEP, CIDJ - savent chercher les professions qui leur sont accessibles Le plus dur à trouver : les informations sur les formations, certains viennent à l APEC pour cela. Il n y a pas de centre d orientation spécifique. Bilan de compétences donne peu de renseignements concernant un projet professionnel. La VAE permet de faire le point mais ne donne pas d information sur un projet non Un seul exemple de passage de l industrie pharmaceutique au secteur de la communication Ils cherchent partout quand ils n ont pas d idée. Pas de centre d orientation La motivation compte plus que tout. Mais s ils sont perdus peut-être que cela peut les aider à trouver leur voie. Ne sait pas Elle a changé de voie il y a 10 ans : de l organisation de la santé vers le journalisme.

39 39 QUELS SONT LES PROJETS ET ATTENTES DES JEUNES MEDECINS GENERALISTES? 54 questionnaires ont été envoyés par courrier : 32 ont étudiants ont répondu, soit un taux de réponse de près de 60% ce qui est très acceptable pour une étude de ce type. On comptait 22 femmes pour 10 hommes. La scolarité nous avait par ailleurs transmis le nombre de femmes et d hommes inscrits : on comptait 32 femmes pour 22 hommes. Ce qui confirme l importante féminisation de la médecine évoquée en introduction. La moyenne d âge des étudiants était 27 ans, ce qui correspond à l âge normal pour être en dernière année de troisième cycle de médecine générale. Q1 : souhaitez-vous vous installer en libéral? OUI NON NSP TOTAL Femmes Hommes Total Deux-tiers des étudiants souhaitaient s installer en médecine générale. Q2 : exercer une autre pratique? Femmes Hommes Total Homéopathie 1 1 Acupuncture 1 1 Pédiatrie Nutrition 2 2 Gynécologie Haptonomie 1 1 Médecine du sport 1 1 Parmi les étudiants qui souhaitaient exercer une autre pratique, une femme pensait l exercer sans pratiquer la médecine générale conjointement (nutrition), les autres souhaitaient avoir une activité mixte associant cette pratique à la médecine générale.

40 40 Q3 : Pour quelle raison ne souhaitez-vous pas ou hésitez-vous à exercer la médecine générale en libéral? Nombre de fois où la réponse a été formulée Isolement 8 Horaires chargés 7 Lourdeurs administratives 6 Importance des charges 6 Difficulté de gestion du temps 5 Pratique peu intéressante 4 Peu lucrative 2 Meilleure connaissance de l hôpital 2 Responsabilités importantes 2 Protection sociale insuffisante 1 Intérêt pour les urgences 1 Métier de médecin généraliste ingrat 1 Médecine générale peu variée 1 Q3 : Depuis combien de temps avezvous fait ce choix? Installation Pas d'installation ne sait pas Total Depuis toujours Depuis le début des études Depuis la DCME2-DCEM Depuis le début de l'internat Depuis 1 an Depuis 1 mois Depuis le stage en ville Ne sait pas Sans réponse

41 41 Q3 : Qu'est-ce qui vous fait changer d'avis ou qu'est-ce qui vous fait hésiter? Nombre de fois où la réponse a été citée Le stage chez le praticien 4 L'intérêt pour la médecine hospitalière 2 Les horaires chargés en libéral 1 L'isolement en ville 1 Les contraintes administratives en médecine générale libérale 1 Le salaire assez bon en médecine générale libérale 1 Le confort de vie en exerçant comme médecin généraliste libéral en ville (pas de gardes) 1 Q3 : L'enseignement de 3e cycle vous a-t-il fait changer d'avis? - NON 19 - OUI 6 Sans réponse 7 Si oui, dans quel sens? - rester à l'hôpital 1 - s'installer en médecine générale 3 - hésitation 2 Un quart des étudiants a changé d avis grâce à l enseignement de 3 e cycle. Q4 : Quelle profession rêviez-vous d'exercer? - Spécialité médicale 12 - Médecine générale 5 - Urgences 3 - Médecine du sport 1 - Autre 3 - Sans réponse 8 Q5 : Quelle profession n'avez-vous surtout pas envie d'exercer? - Médecine générale 4 - Chirurgie 3 - Gynécologie 2 - Médecine du travail 2 - Travailler à l hôpital 1 - Gériatrie 1 - Urgences 1 - Biologie 1 - Sans réponse 17 Quasiment un tiers des étudiants rêvait d exercer une spécialité médicale.

42 42 Q6 : Quelle profession avez-vous finalement le plus de chance d exercer? Installation Urgences Mixte Total Femmes Hommes Total Q7 : Pensez-vous qu un jour vous serez amené à vous installer en médecine générale? Installation Pas d installation Activité mixte Total Femmes Hommes Total La quasi-totalité des étudiants pensait être amenée un jour à exercer la médecine générale en libéral. En étudiant ceux qui ont répondu non à Q1, à Q7 ils ont répondu : Installation plus tard Pas d installation Ne sait pas Total Femmes Hommes Total Concernant les étudiants qui souhaitaient s installer dès la première question, aucun n a changé d avis dans la suite du questionnaire. C est pour cela que dans ce dernier tableau nous n avons étudié que les réponses des étudiants ne souhaitant pas s installer au début du questionnaire.

43 43 IV/ DISCUSSION : De nombreux débouchés sont accessibles aux médecins généralistes, et dans des domaines très divers. Pour certains aucune formation complémentaire n est indispensable : ce sont quasiment toujours des professions avec l exercice d une fonction soignante. Pour la majorité des débouchés listés, par contre, l acquisition de diplômes supplémentaires est indispensable. C est le cas pour les professions sans fonction soignante. Les doubles formations sont de plus très prisées sur le marché de l emploi (dans tous les secteurs, pas uniquement dans celui de la santé) et permettent d accéder à un éventail de professions beaucoup plus large. Une thèse réalisée en 1993 (21) recensait les professions accessibles aux médecins. Elle se basait sur des guides d orientation destinés aux médecins qui ne sont plus édités à l heure actuelle. Nous avons utilisé une méthodologie différente, mais les résultats obtenus sont assez semblables à ceux listés dans cette thèse. Il existe toutefois quelques différences. Par exemple en ce qui concerne la médecine du travail, la législation a changé récemment et permet désormais à un médecin généraliste de devenir médecin du travail sous certaines conditions ce qui n était pas le cas quand la thèse est sortie. Nous avons également obtenu plus d information concernant l accession aux professions suivantes : médecin militaire, médecin dans les organisations humanitaires et les organismes internationaux. Nous n avons trouvé aucune étude ou revue plus récente listant les débouchés accessibles aux diplômés de médecine générale. Devant l absence de centre d orientation spécifique pour les médecins, il n est pas évident pour eux de trouver leur voie de reconversion, ni d obtenir des conseils sur les formations supplémentaires à acquérir. En règle générale, ils utilisent les moyens d information les plus accessibles (Internet, l entourage familial et professionnel ) ainsi que les centres d orientation généralistes (APEC, CIO..). Les facultés de médecine, le conseil de l ordre des médecins ainsi que les professeurs de médecine générale ont été cités au cours des entretiens pour remplir cette mission d orientation. Il n est pas évident pour un médecin généraliste de se reconvertir sans avoir un projet professionnel précis. La validation des acquis et de l expérience et le bilan de compétences seraient utiles pour un médecin généraliste qui souhaiterait cerner mieux ou faire valider ses compétences, mais ils ne permettent pas de donner une voie d orientation précise pour les

44 44 indécis. Tous les interlocuteurs n étaient d ailleurs pas d accord sur ce dernier point puisque, pour certains, les compétences d un médecin généraliste ne sont pas assez diverses pour que ces bilans soient utiles. Nous n avons trouvé aucun document susceptible de nous éclairer sur ce point. Toutes les personnes que nous avons interrogées ne connaissaient pas de médecins généralistes qui souhaitaient se reconvertir, mais ils semblaient pourtant avoir des informations sur les doutes et interrogations qu ont ces praticiens par rapport à leur activité professionnelle. Nous pouvons donc nous demander quelle valeur accorder à leur point de vue, et comment ils ont obtenu ces informations. Il apparaissait que certaines des raisons qui poussaient certains jeunes médecins à ne pas s installer étaient assez semblables à celles invoquées par les médecins généralistes qui souhaitaient arrêter la médecine libérale pour se reconvertir. C est ainsi que le désir d avoir une certaine qualité de vie ainsi qu un confort financier ont été cités par les deux catégories. Les jeunes médecins généralistes semblaient être disposés à remettre en cause le statut libéral de la médecine générale ce qui est en rapport avec un changement récent des mentalités. En effet, les jeunes médecins souhaitaient travailler moins que leurs aînés pour avoir une qualité de vie meilleure et pouvoir consacrer du temps à leur vie familiale. Nous avons retrouvé ces mêmes motifs dans les nombreuses études effectuées sur le «burn out» des médecins généralistes (13,25,26). Elles étaient basées soit sur des questionnaires adressés à des médecins généralistes d une région de France, soit sur des entretiens directs avec des généralistes. La méthodologie était différente de la notre pour cet objectif puisque nous n avons pas interrogé de médecin pour cet item, mais nous avons obtenu des résultats similaires. La volonté de diversifier leur pratique et d enrichir leur vie personnelle étaient les raisons évoquées par les médecins généralistes qui voulaient se reconvertir. La médecine générale était selon certains perçue comme trop routinière (cette notion a également été retrouvée dans les études sur le burn out). Les professions salariées accessibles aux médecins leur semblaient enrichissantes et en plus assez rémunératrices. La lourdeur des charges administratives et les rapports difficiles avec l administration ont été également cités par ces médecins. Bien qu il n y ait pas de typologie précise pour rassembler tous ces médecins généralistes, il existe un consensus sur leurs raisons de ne pas ou ne plus travailler en ville. Il apparaissait cependant une différence entre les médecins généralistes ayant un projet professionnel précis et ceux qui cherchent leur voie de reconversion sans idée précise. Ils

45 45 n avaient pas la même approche de leur reconversion, ni la même motivation pour acquérir des diplômes supplémentaires. Les médecins sans projet précis, choisissaient souvent une formation «par défaut» sans trop savoir où se diriger par la suite. Concernant les résultats obtenus pour ces trois premiers objectifs, il est important de préciser que la quasi-totalité des entretiens a été réalisée par téléphone. Des entretiens «physiques» nous auraient peut-être permis de collecter quelques précisions supplémentaires. L étude des projets et attentes des jeunes médecins généralistes a permis de nous apporter des réponses sur plusieurs points. Tout d abord concernant leur volonté ou non de s installer en médecine générale. On remarque que 2 / 3 des étudiants souhaitaient s installer en médecine générale au début du questionnaire. La proportion était sensiblement la même lorsque l on considérait chaque sexe séparément. La moitié d entre eux pensait exercer une autre activité conjointement à la médecine générale (pédiatrie, nutrition, gynécologie arrivaient en tête). Mais au bout du compte, près de ¾ des étudiants pensaient finalement qu ils s installeraient en médecine générale libérale, sans trop de convictions pour certains d entre eux. En effet, ceux qui avaient répondu «non» à la première question, et qui par la suite pensaient s installer un jour ont déclaré qu ils ne voyaient pas quel autre choix s offrait à eux, et que l installation était l aboutissement logique de leurs études. La majorité voulait exercer la médecine générale libérale à temps plein (23 étudiants), les autres dans le cadre d une activité mixte (4 étudiants) associant la médecine générale à un poste aux urgences. Une thèse (23) basée sur une étude prospective sur les trois années du 3 e cycle de médecine générale a montré que 38% des étudiants souhaitait avoir un exercice mixte. Ce travail était basé sur un questionnaire adressé aux 380 étudiants de 3 e cycle de la faculté de Lille inscrits en Les étudiants de cette université sont amenés à effectuer, pour beaucoup d entre eux, leur stage chez le praticien en milieu rural ou semi-rural (la charge de travail est plus importante qu en zone urbaine) ce qui explique sans doute la différence observée avec nos résultats (à Paris XII l exercice des maîtres de stage chez le praticien est exclusivement urbain). De plus, leur étude portait sur un nombre plus important d étudiant que la nôtre ce qui peut aussi expliquer les différences observées. A la dernière question, la quasi-totalité des étudiants pensait s installer un jour en médecine générale. Un étudiant avait évoqué la difficulté de faire des urgences toute sa vie, il souhaitait passer d une activité mixte à un plein temps en médecine générale dans quelques années.

46 46 Les étudiantes sont aussi plus nombreuses à souhaiter s installer comme médecin généraliste à la fin du questionnaire (par rapport à la question 1), elles aussi pensaient être amenées à arrêter leur exercice aux urgences au bout de quelques années pour travailler en libéral seul ou en activité mixte. Au final, seules 2 étudiantes sur un total 32 ne souhaitaient pas s installer en médecine générale, lui préférant la médecine d urgence à l hôpital. Tous les autres pensaient s installer soit en médecine générale exclusivement, soit pour un petit nombre d entre eux dans le cadre d une activité mixte (urgences à l hôpital et médecine générale libérale). Nous avons retrouvé des résultats différents dans plusieurs thèses : - Dans une thèse s intéressant aux choix professionnels des remplaçants en médecine générale en région Picardie (19) les résultats obtenus étaient tout à fait différents. En effet, 51% des remplaçants généralistes déclaraient ne pas vouloir exercer la médecine générale en libéral. Ils effectuaient des remplacements en attendant un poste salarié à l hôpital. Ces résultats peuvent être rapprochés de la désaffection pour la médecine générale observée dans cette région lors du choix des postes à l examen national classant en Dans une autre thèse réalisée à partir d un questionnaire adressé aux résidants inscrits en 2004 à la faculté de Médecine de Poitiers (16), 59,5% souhaitaient s installer en médecine générale libérale (98% en cabinet de groupe), alors que 14 % voulaient obtenir un poste salarié à l hôpital, 26,5% ne savait pas encore quelle voie choisir. - Dans une thèse que nous avons déjà évoquée plus haut (23), s intéressant aux projets des étudiants de 3 e cycle de médecine générale inscrits en 20003, 13% d entre eux souhaitaient exercer une profession salariée à l hôpital, 60% souhaitaient exercer la médecine générale en libéral (38% en activité mixte hôpital-ville comme nous l avons vu plus haut). En comparant les résultats de ces thèses avec les nôtres, la proportion d étudiants désirant s installer en médecine générale dans notre étude est beaucoup plus importante. Plusieurs raisons peuvent-être avancées pour expliquer ces différences. Tout d abord, le département de médecine générale de Paris XII est très impliqué dans la formation et le suivi des étudiants dès le 2 e cycle des études médicales. Cette sensibilisation relativement précoce des étudiants à l exercice de la médecine générale a sans doute un impact sur leurs choix professionnels. Dans les universités où ces thèses ont été réalisées, nous ne savons pas si les départements de médecine générale sont aussi actifs qu au sein de notre faculté. D autre part, les étudiants en médecine générale inscrits en 3 e cycle à Amiens, Poitiers ou Lille sont souvent amenés à effectuer leurs stages chez le praticien en milieu rural ou semirural. A l opposé, à Paris XII, les stages pratiques de ville ont lieu uniquement en zone

47 47 urbaine. La charge de travail est en général plus importante en milieu rural qu en milieu urbain, ce qui peut expliquer que les étudiants de Paris XII soient plus nombreux à souhaiter s installer que leurs confrères. Le tiers des étudiants interrogés a formulé des hésitations face à une installation en médecine générale. L isolement revenait le plus souvent, suivi par les horaires chargés, les charges administratives, et la vision d une pratique peu intéressante en médecine générale libérale. Les raisons qui font hésiter les étudiants de 3 e année de médecine générale sont en définitive assez proches de celles qui ont été formulées à l objectif 2 : L envie d avoir une certaine qualité de vie, de vouloir limiter leur temps de travail pour avoir des loisirs ou une vie de famille, mais aussi l aspect routinier de la médecine générale. Nous retrouvons également ces motifs dans plusieurs thèses (15,16,19) basées sur l étude des projets professionnels des étudiants en médecine générale. L importance des charges financières, administratives, et le manque de temps disponible pour la vie privée arrivent en tête. Il est intéressant de noter que dans notre étude, pour quelques étudiants tout de même (3 étudiants), la médecine générale libérale offrait un certain confort de vie et un bon salaire, ce qui les faisait hésiter à s installer. Leur point de vue diffère de celui de la grande majorité des étudiants interrogés. Deux étudiants ont déclaré mieux connaître l hôpital que l exercice de ville, et invoquaient ce motif pour expliquer leur hésitation à s installer. En effet, comme nous l avons vu en introduction, la quasi-totalité des stages pratiques ont lieu à l hôpital au cours des études de médecine. Le stage chez le praticien lors du troisième cycle est souvent le premier contact avec la médecine de ville. Pour la majorité des étudiants, le choix s est imposé au cours de l internat. On remarque aussi que ceux qui souhaitent s installer l ont décidé depuis de nombreuses années. Le stage chez le praticien a été cité par 4 étudiants : 3 d entre eux ont souhaité ne pas s installer suite au stage. Par contre, un étudiant a déclaré sous la forme d une remarque que le stage chez le praticien avait renforcé sa volonté de s installer qui remonte au deuxième cycle des études de médecine. Une thèse (15) donne une information indirecte sur l impact du stage chez le praticien sur la volonté de s installer. On remarque une diminution assez nette de la volonté de s installer chez les étudiants de 3 e cycle de médecine générale à partir de la 2 e année (77% en TCEM1, 47% en TCEM2, 34% en TCEM3). Or, dans l université de Dijon, les étudiants peuvent

48 48 effectuer leur stage de ville à partir de la 2 e année. Même si les étudiants n ont pas été clairement interrogés sur ce point, la relation de cause à effet a été évoquée par l auteur. L enseignement de 3 e cycle a permis de faire changer d avis ¼ des étudiants : la moitié soit trois étudiants, dans le sens d une installation en médecine générale, deux étudiants hésitaient encore et un souhaitait rester à l hôpital. Mais tous les étudiants n ont pas répondu à cet item ( 25 on répondu sur 32) ce qui a sans doute pesé sur les résultats. Un étudiant a par ailleurs trouvé le cours sur l installation très décourageant (comptabilité, gestion du cabinet). Nous n avons pas trouvé d étude qui se soit penchée sur la question de l impact de l enseignement du 3 e cycle de médecine générale sur la volonté ou non de travailler en médecine générale de ville.

49 49 CONCLUSION De nombreux débouchés dans des domaines très variés sont accessibles aux médecins généralistes en alternative à l exercice libéral de la médecine générale. On peut les regrouper en deux catégories : - Les professions avec exercice d une fonction soignante. Dans des branches aussi variées que le secteur public, la médecine humanitaire Certaines requièrent une formation complémentaire : médecine du travail, médecine d urgence ou encore la gériatrie - Les professions sans fonction soignante, dans des secteurs économiques très divers. Il s agit de fonctions de direction, d encadrement, d organisation, de conseil... Elles nécessitent quasiment toujours l acquisition de diplômes supplémentaires et pour certaines, une longue expérience professionnelle est indispensable (grandes administrations, instances européennes et mondiales ). Quel que soit le secteur d activité, d une manière générale, les doubles formations sont actuellement très recherchées dans le monde du travail. Ainsi, une formation de médecine générale associée à un diplôme de marketing ou de management par exemple, fait partie des nombreux exemples que nous pouvons citer offrant un grand choix de débouchés professionnels et une perspective d évolution de carrière. Devant un choix aussi large, on ne peut que déplorer le manque de sources d informations accessibles à ces médecins pour trouver leur orientation professionnelle s ils ne souhaitent pas exercer la médecine générale en cabinet libéral ou s ils souhaitent interrompre cette activité pour se reconvertir. Pour trouver leur voie, ils doivent très souvent se débrouiller par eux-même avec l aide de l entourage, d Internet ou de certains centres d orientation non spécialisés (APEC, CIO). Les raisons invoquées par les médecins généralistes souhaitant se reconvertir et abandonner leur exercice libéral sont le désir d améliorer leur qualité de vie, la lourdeur des charges administratives et financières, les relations difficiles avec les patients On retrouve des similitudes entre ces motifs et les hésitations formulées par les étudiants de 3 ème cycle quant à l exercice libéral de la médecine générale. Tous aspirent à une certaine

50 50 qualité de vie, et souhaitent disposer de temps libre pour leur vie personnelle et familiale (aspirations qui s inscrivent d ailleurs dans un changement des mentalités auquel les médecins dans leur ensemble n échappent pas). Cette étude nous a permis de mieux connaître les projets et attentes des médecins généralistes en fin de formation. Finalement, dans un contexte de pénurie annoncée par toutes les études sur la démographie médicale, il est encourageant de constater que la quasi-totalité des étudiants interrogés souhaite s installer en médecine générale. Cependant, la majorité de ces étudiants sont des femmes, et des études récentes ont montré que les femmes médecins généralistes installées travaillent moins que leurs collègues masculins. Il faudrait donc beaucoup de nouvelles installations pour pallier la pénurie des généralistes libéraux annoncée dès Comme nous l avons vu, nous avons obtenu de nombreuses informations concernant les débouchés professionnels accessibles aux médecins généralistes en alternative à une installation. Les compétences des médecins généralistes sont reconnues et appréciées dans des nombreux secteurs d activité, mais l acquisition de diplômes supplémentaires est toutefois souvent indispensable. En complément de cette étude basée sur les débouchés professionnels ouverts aux médecins généralistes, on pourrait envisager une approche par l analyse de leurs compétences. Compétences techniques, acquises par les études et la pratique professionnelle, comme celles, innées, qui les ont conduit à s engager au départ dans la filière médicale. Une telle étude permettrait d offrir à ces médecins généralistes qui souhaitent se reconvertir un conseil personnalisé en orientation de carrière.

51 51 ANNEXE 1 Enquête sur les médecins généralistes et leurs reconversions professionnelles 1/ Connaissez-vous des jeunes médecins généralistes qui ne souhaitent pas exercer la médecine générale libérale? Si oui : comment les connaissez-vous? A votre avis quelles sont les raisons qui poussent ces médecins généralistes à ne pas s installer en exercice libéral au terme de leurs études? Que pensez-vous de ces médecins en général? Si possible, citez des exemples qui vous ont marqués? 2/ Connaissez-vous des médecins généralistes en exercice libéral qui souhaitent interrompre leur activité pour se reconvertir? Si oui : comment les connaissez-vous? A votre avis quelles sont les raisons qui poussent ces médecins généralistes libéraux à arrêter leur activité pour se reconvertir? Que pensez-vous de ces médecins en général? Si possible, citez des exemples qui vous ont marqués? 3/ Pensez-vous qu il existe un profil particulier aux médecins qui choisissent de ne pas s installer ou d interrompre leur activité libérale? Si oui, pourriez-vous en faire un ou plusieurs «portrait robot»? 4/ Ont-ils un projet professionnel précis? 5 / Comment cherchent-ils à se réorienter?

52 52 A votre avis sont-ils pertinents dans leurs méthodes de recherche? Pourriez vous expliquer pourquoi? 6/ Comment, à votre avis peut-on les aider à s orienter? Existe-t-il un centre d orientation professionnelle pour les renseigner? 7/ Est-il à votre avis préférable de faire une «validation des acquis et de l expérience» (VAE) ou un bilan de compétence pour aider à la réinsertion? 8/ Quelles sont les professions accessibles aux diplômés en médecine générale? 9/ Faut-il acquérir des diplômes supplémentaires? Si oui, lesquels? 10/ Concernant les formations des mastères spécialisés (très coûteux) : existe-t-il un financement spécifique aux médecins libéraux qui souhaitent les suivre? 11/ Existe-t-il un suivi de ces médecins dans leur parcours professionnel? 12/ Restent-ils dans la voie qu ils ont choisie ou changent-ils d orientation au bout de quelques années? Questionnaire complémentaire : 1/ Comment un médecin généraliste peut-il devenir médecin militaire? 2/ Comment un médecin généraliste peut-il devenir médecin territorial?

53 53 ANNEXE 2 Questionnaire semi quantitatif pour les étudiants de T3 Age : Sexe : 1/ Souhaitez-vous vous installer en libéral (entourez la bonne réponse)? OUI NON 2/ Si oui : Pour exercer la médecine générale ou une autre pratique (homéopathie, mésothérapie...)? -Médecine générale? -Autre pratique? -Si autre pratique laquelle? 3/ Sinon : Pour quelle raison ne souhaitez-vous pas (ou hésitez-vous à ) exercer la médecine générale en libéral? Depuis combien de temps avez-vous fait ce choix? Qu est-ce qui vous a fait changer d avis ou qu est-ce qui vous fait hésiter? L enseignement du troisième cycle vous a-t-il fait changer d avis (entourez la bonne réponse)? OUI NON -si oui dans quel sens? 4/Quelle profession rêviez -vous d exercer? 5/ Quelle profession n avez-vous surtout pas envie d exercer? 6/ Quelle profession avez-vous finalement le plus de chance d exercer? 7/Pensez-vous qu un jour vous serez amené à exercer en tant que médecin généraliste installé (entourez la bonne réponse)? OUI NON Si oui qu est-ce qui vous fait dire cela? Si non qu est-ce qui vous fait dire cela?

54 54 BIBLIOGRAPHIE 1- BEGON-BELLET Aurélie. Le syndrome d épuisement professionnel ou burnout des médecins généralistes libéraux de la Loire. 16 f. Thèse d exercice : Médecine. Médecine générale. Saint Etienne : BERGOGNE Anne. Médecins au bord de l épuisement. Concours Médical n mars BERLAND Yvon. Rapport de la Mission démographie de la santé. Novembre BERLAND Yvon. Rapport annuel de l ONDPS. Synthèse générale BERLAND Yvon. Rapport de la commission «Démographie médicale». Avril BESSIERE Sabine, BREUIL-GENIER Pascale, DARRINE Serge. La démographie médicale à l horizon 2025 : une actualisation des projections au niveau national. DREES. Etudes et résultats n 352. Novembre BESSIERE Sabine, BREUIL-GENIER Pascale, DARRINE Serge. La démographie médicale à l horizon 2025 : une régionalisation des projections. DREES. Etudes et résultats n 353. Novembre CATHEBRAS Pascal, BEGON Aurélie, LAPORTE Sylvy, BOIS Christophe, TRUCHOT Didier. Epuisement professionnel chez les médecins généralistes. Presse Médicale 2004 ; 33 : CHABOT Jean-Michel. Démographie médicale : les mécanismes de la crise. Revue du praticien médecine générale 2000 ; 50 : DARRINE Serge, NIEL Xavier. Les médecins omnipraticiens au 1 er janvier DREES. Etudes et Résultats n 99, janvier DAVEZIES Philippe, DANIELLOU François. L épuisement professionnel des médecins généralistes. Une étude compréhensive en Poitou-Charentes. Rapport URML Poitou- Charentes GAUTIER Isabelle. Burnout des médecins. Bulletin du Conseil Départemental de l Ordre des Médecins de la ville de Paris, mars GIET Régis. Le burnout des médecins libéraux de Bourgogne. URML de Bourgogne LANGLOIS Jean. La démographie médicale future. Mesure proposée par le conseil national de l ordre des médecins

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56 56 ANNEE : 2006 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR : MENGUY-FLEURIOT Anne DIRECTEUR DE LA THESE : Pr Claude ATTALI TITRE DE LA THESE : QUELLES PROFESSIONS PEUT-ON EXERCER AVEC UN DIPLÔME DE MEDECINE GENERALE? Une importante pénurie de médecins généralistes s annonce à partir de 2014 en France. Mais certains jeunes médecins semblent peu attirés par la pratique libérale, ce qui risque d aggraver cette situation. Quels débouchés professionnels peut-on proposer à ces médecins qui ne souhaitent pas s installer mais aussi à ceux qui souhaitent interrompre leur activité libérale et se reconvertir? Quelles sont les raisons de leurs choix? Quels sont les projets et attentes des jeunes médecins généralistes? Pour répondre à ces questions, nous avons réalisé une étude qualitative à l aide de trois questionnaires. Il apparaît qu un grand nombre de débouchés s offre aux médecins généralistes souhaitant se reconvertir, mais la majorité d entre eux requiert tout de même une formation complémentaire. Il n existe aucun centre d orientation spécialisé dans la reconversion des médecins. Ces derniers peuvent se tourner vers des centres généralistes, mais aussi des responsables de formations ouvertes aux médecins. Un bilan de compétence ou une validation des acquis et de l expérience peuvent être utiles dans certains cas pour aider ces médecins à cerner leurs aptitudes. Les raisons qui poussent certains médecins généralistes à ne pas s installer ou à interrompre leur activité libérale sont assez semblables : lourdeur des charges, relations difficiles avec l administration, l envie d avoir une certaine qualité de vie. L étude consacrée aux étudiants de dernière année de médecine générale montre que la quasi-totalité d entre eux pense s installer en médecine générale, malgré les nombreuses hésitations qu ils formulent. MOTS CLES : -Reconversion professionnelle -Médecin famille -Etude échantillon -Omnipraticiens -Orientation professionnelle ADRESSE DE l U.F.R : 8, rue du Général SARRAIL CRETEIL CEDEX