é
PRÉSENTATION DE LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM
Le remplissage n est plus recto/verso Tout est d un côté.
Divers
Iden;fica;on de l assuré et du pa;ent
Iden;fica;on du cabinet ou de la structure
Informa;ons rela;ves à la prise en charge des soins
Informa;ons rela;ves aux actes réalisés
Informa;ons rela;ves au paiement des honoraires
Les renseignements administra=fs
QUI ÊTES VOUS? Médecin stomatologiste Cochez ceee case! Chirurgien- Den;ste Cochez ceee case!
Date du jour C est la date à laquelle vous réalisez la feuille de soins! En cas de duplicata, date de la feuille d origine.
Iden;fica;on de l assuré et du pa;ent
CMU- C Inscrivez le code de l organisme de ratachement
Iden;fica;on du pra;cien Ou du ;tulaire si le soignant est un pra;cien remplaçant Ou salarié
Structure de soins Si le pra;cien libéral dispense les actes dans un hôpital, une clinique ou un «site dis;nct» Iden;fica;on du pra;cien Ou du ;tulaire si le soignant est un pra;cien remplaçant Ou salarié
Structure de soins Si le pra;cien libéral dispense les actes dans un hôpital, une clinique ou un «site dis;nct» Coordina;on & Réseaux Coordina;on type ville- Hôpital, Réseaux type diabète Réseau CNSD- MFP / Santéclair? Iden;fica;on du pra;cien Ou du ;tulaire si le soignant est un pra;cien remplaçant Ou salarié
Examen de préven;on EBD ou actes consécu;f à l EBD des jeunes enfants Cochez ceee case!
Accident causé par un ;ers Si non : cochez la case Si oui : cocher la case et remplir la date
Accident de travail / Maladie professionnelle Si l acte est en rapport avec l un de ces deux cas, remplir ceee zone
Urgence : Cocher la case s il s agit d un acte d urgence réalisé - de 20H00 à 08H00 (25,15 ) : U - les dimanches et jours fériés : F
Chirurgien- Den;ste Ces zones ne nous concernent pas!
La factura=on
1 : DATE Il s agit de la date du soins! LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 2 : CODE DES ACTES Une par;e principale de 4 leeres et une par;e terminale de 3 chiffres : la première leere décrit l appareil, la seconde l organe, la troisième l ac;on, la quatrième la voie d abord, les trois chiffres qui suivent précisent l acte. 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 3 : DENT, SEXTANTS OU ARCADES Il s agit du numéro des dents, des sextants (03, 04, 05, 06, 07 ou 08) des arcades (01 ou 02).
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Il s agit de la nomenclature interna;onale
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 4 : ACTIVITÉ Ce code permet de repérer la part incombant à chaque pra;cien. Dans la plupart des cas ce sera le code 1. Si vous conduisez une anesthésie générale ou loco- régionale ce sera 4. AEen;on l anesthésie locale ou loco- régionale du nerf dentaire inférieur fait par;e de l acte global!
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 5 : EXTENSION DOCUMENTAIRE & PHASE DE TRAITEMENT Permet de préciser : - d une part les actes cliniques (C, V, CS ), - des cas par;culiers, si le code ac;vité était 4 : le type d anesthésie, - les phases de traitement en cas d actes séquencés.
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 6 : ASSOCIATIONS NON PRÉVUES & ODF ODF : le nombre de TO Par déroga;on à la règle générale en CCAM, les actes bucco- dentaires ne subissent pas de décote, quel que soit leur nombre. Il en sera de même pour un ou des actes bucco- dentaires associés à un seul acte répondant à la règle générale. Si un acte bucco- dentaire est associé à plus d un acte relevant le la règle générale, la situa;on sera différente : - l acte bucco- dentaire aura le code 1 ainsi que le premier des autres actes, - le second aura le code 2, et seront décotés de 50%, - les autres actes relevant de la règle générale ne pourront être facturés.
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 6 (Suite) : REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL MeEre le code «AP» si l acte est soumis à entente préalable, dans ce cas la rubrique «11» de la date d entente préalable devra être renseignée. 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 7 : MODIFICATEURS & ODF TO : pour les actes d ODF E : Acte de radiologie sur un enfant de moins de 5 ans. F : Acte d urgence réalisé un dimanche ou un jour férié. N : Restaura;on coronaire et/ ou endodon;e des dents permanentes chez les enfants de moins de 13 ans. U : Urgence (entre 20 h et 8 h). B : Radiographie réalisée au bloc opératoire.
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 8 : MONTANT DES HONORAIRES Aucune révolu;on à aeendre de ce coté là! Quelques rares revalorisa;ons, souvent caricaturales pour des actes qui ne cons;tuent pas le quo;dien d un omnipra;cien. 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3 9 : DÉPASSEMENT CeEe rubrique est à différencier de celle prenant en compte les modificateurs. Elle sera renseignée dans deux cas : - par les pra;ciens bénéficiant du droit permanent à dépassement, - en cas de dépassement excep;onnel pour des circonstances de lieu et/ou de temps.
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 10 : FRAIS DE DÉPLACEMENT Il s agit des zones réservées à la prise en charge de ces frais. 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! 11 : ENTENTE PRÉALABLE Si le pra;cien fait un acte soumis à entente préalable, il devra renseigner le code «AP» dans la zone «7» et inscrira ici la date d entente préalable. 11 1 2 4 5 6 7 8 9 10 3
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Montant total des honoraires
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Dispense d avance de frais Part obligatoire
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Dispense d avance de frais Part complémentaire
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Signature du pra;cien
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Signature de l assuré
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM! Case «Impossibilité de signer»
LA FEUILLE DE SOINS EN CCAM!
é