Assistance médicale à la procréation et diagnostic prénatal

Assistance médicale à la procréation et diagnostic prénatal L élaboration du SROS troisième génération, volet Assistance Médicale à la Procréation (AMP) et Diagnostic Prénatal (DPN) s est déroulé au moment même où la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique était promulguée. Ce texte est l aboutissement du processus de révision des lois du 29 juillet 1994, il aura nécessité trois années de débat devant le Parlement. Ses grandes dispositions sont notamment la création de l Agence de biomédecine, l autorisation à titre dérogatoire des recherches sur embryon, l interdiction de toute forme de clonage, la non-brevabilité du génome humain. L Agence de biomédecine (décret du 4 mai 2005) a repris les activités de prélèvement et de greffe d'organes, de tissus et de cellules confiées à l'établissement français des Greffes depuis plus de dix ans et a élargi ses responsabilités aux domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines. Elle se substitue désormais à la commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal et à la commission consultative nationale en matière des caractéristiques génétiques à des fins médicales. Par ailleurs, le plan périnatalité, diffusé en novembre 2004, a prévu d assurer un accès à des échographies de qualité à toutes les femmes et a annoncé des textes réglementaires pour encadrer la stimulation de l ovulation ainsi que la révision des règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP (arrêté du 12 janvier 1999 modifié). VOLET AMP Les techniques d Assistance Médicale à la Procréation (AMP) incluent : Les inséminations artificielles (IAC avec sperme du conjoint ou IAD avec donneur) qui consistent à introduire de façon instrumentale les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin, éventuellement au niveau du col mais essentiellement dans la cavité utérine pour favoriser la rencontre des gamètes mâles et femelles. La fécondation in vitro (FIVete ou FIV, fécondation in vitro et transfert d embryon) où la confrontation entre gamètes mâles et femelles est assurée en dehors de l appareil génital féminin par insémination simple in vitro. L ICSI (Intra Cytoplasmic Spermatozoïd Injection) où un seul spermatozoïde est introduit dans le cytoplasme ovulaire à l aide d une micro-pipette. Dans la pratique quotidienne, la prise en charge thérapeutique des couples peut débuter par la prescription d une induction simple de l ovulation avec des rapports sexuels programmés. Les techniques d AMP ont beaucoup progressé dans les dernières années et continuent à évoluer. On estime qu en France, chaque année, 100 000 cycles d AMP sont pratiqués, aboutissant à la naissance de 15 000 enfants dont les 2/3 en FIV soit près de 2 % des naissances françaises. Cependant, selon la récente enquête nationale périnatale (DREES), moins de 5 % des femmes indiquent avoir suivi un traitement pour infertilité en 2003 soit une diminution par rapport à 1998 (5,7 %). Parmi eux, les traitements par inducteurs de l ovulation utilisés seuls sont les plus nombreux (49,5 %) et les FIV représentent 35 % des traitements effectués. Dans ce document, l ensemble des activités rattachées au CECOS (Centre d Études et de Conservation des Œufs et du Sperme humains) seront traités dans le volet AMP. 57

I CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE Code de la Santé Publique (nouvelle partie législative) : première partie (protection générale de la santé), titre IV du livre II (don et utilisation des éléments et produits du corps humain) et deuxième partie (santé de la famille, de la mère et de l enfant), titre IV du livre I er (protection et promotion de la santé maternelle et infantile). Citons en particulier l article L. 2141-1 L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'agence de la biomédecine. La stimulation ovarienne, y compris lorsqu'elle est mise en œuvre indépendamment d'une technique d'assistance médicale à la procréation, est soumise à des recommandations de bonnes pratiques. Et au plan réglementaire l article R. 2141-1: "Les activités d'assistance médicale à la procréation mentionnées à l'article L. 2141-1, comprennent : 1º Les activités cliniques suivantes : recueil par ponction d'ovocytes ; recueil par ponction de spermatozoïdes ; transfert des embryons en vue de leur implantation. 2º Les activités biologiques suivantes : recueil et traitement du sperme en vue d'une assistance médicale à la procréation ; traitement des ovocytes ; fécondation in vitro sans micromanipulation ; fécondation in vitro par micromanipulation ; conservation des gamètes ; conservation des embryons en vue de transfert ; conservation des embryons en vue de leur accueil. II ETAT DES LIEUX 2-1 Bilan des autorisations et agréments en cours sur la Franche-Comté 2.1.1 AMP : activités cliniques CHU : autorisation du 22 novembre 2000 pour recueil par ponction d ovocytes en vue d AMP en intra conjugal, transfert d embryons, recueil par ponction de spermatozoïdes. Polyclinique de Franche-Comté : autorisation du 22 janvier 2001 pour recueil par ponction d ovocytes en vue d AMP en intra conjugal et transfert d embryons. 2.1.2 AMP, activités biologiques CHU : Autorisation du 30 novembre 2000 pour recueil et traitement de sperme pour couple et en vue de don, traitement d ovocytes, FIV avec et sans micro manipulation, conservation de gamètes pour couple et en vue de don, conservation d embryons en vue d AMP. Autorisation du 29 décembre 2000 pour la conservation des embryons en vue de leur accueil. Laboratoire CBM à Besançon : Autorisation du 19 juillet 2001 pour recueil et traitement de sperme, traitement d ovocytes, FIV avec et sans micro manipulation, conservation de gamètes en intra conjugal, conservation d embryons en vue d'amp. 2-2 Bilan de la carte sanitaire relatif aux activités d AMP Le tableau ci-dessous établit un état des lieux du nombre de sites autorisés en Franche-Comté et du nombre de sites autorisables en application des arrêtés du 3 août 1995 établissant les indices relatifs aux activités d AMP biologiques et cliniques. 2-3 Évolutions sur la période du SROS II Cette période est marquée par : la diminution des FIV au profit des ICSI ; la prise en charge des patients à risque viral ; l augmentation régulière de l auto-conservation de gamètes (spermatozoïdes) liée à l augmentation des traitements stérilisants qui concernent des patients de plus en plus jeunes et liée à l auto-conservation de sécurité avant AMP ; l âge de plus en plus tardif auquel les femmes se préoccupent de leur stérilité ; la moindre hésitation à s engager dans la démarche d AMP pour les couples ; l évolution des causes de stérilité. 2-4 Données d activité Les tableaux qui suivent ont été réalisés à partir des rapports annuels d activité des deux centres (public et privé) autorisés en matière d AMP cliniques et biologiques sur la région. Pour illustrer l activité en Franche-Comté, le choix s est porté sur les activités de FIV et ICSI en intra-conjugual 58

2-5 Évolution en matière de FIV et d ICSI 2.5.1 Nombre Le nombre de FIV a beaucoup évolué ces dernières années en France : il est passé de 39 000 à 46 000 entre 1997 et 2001. La proportion d ICSI est en augmentation constante (source FIV- NAT). En Franche-Comté : Après la période de montée en charge à partir de 1995, le nombre de tentatives avec ICSI s est stabilisé sur les 5 dernières années. Le nombre global de FIV reste également stable sur la région. 2.5.2 Age de recours Dans les sociétés occidentales, les couples conçoivent des enfants de plus en plus tard : en France, l âge de la première maternité est passée en 30 ans de 27,2 ans (en 1970) à 29,3 ans (en 2000). En corollaire, en FIV comme en ICSI, l âge des patientes continue à augmenter (cinq mois depuis 1996). Toutefois les femmes en ICSI sont plus jeunes qu en FIV classique (source FIVNAT). La Franche-Comté n est pas épargnée par cette tendance et les professionnels locaux constatent également que les femmes se préoccupent de plus en plus tard de leur stérilité. Les statistiques tenues au CHU en témoignent. L âge moyen des patientes a progressé de 3 ans sur la période 1988-2001 mais le nombre de patientes de plus de 38 ans ne varie pas depuis 1993. Il y a moins de très jeunes patientes. Parallèlement le nombre de «cas difficiles» en FIV au CHU a également augmenté. 2.5.3 Indications Depuis 1996, les stérilités tubaires régressent tant en pourcentage qu en nombre absolu. L évolution des pratiques sexuelles expliquerait la régression remarquable des stérilités tubaires post-infectieuses dans les causes de stérilité. Cependant, la recrudescence des infections génitales impose de ne pas se réjouir trop vite de cette baisse. En Franche-Comté, les statistiques du CHU témoignent également de cette évolution. Ainsi, jusqu en 1991, les stérilités tubaires représentaient 50 % des FIV. Entre 1991 et 1995, cette proportion passe à 40 % pour atteindre 25 % en 2001. 2.5.4 Perspectives Comme le prévoit le plan périnatalité, l Agence de Biomédecine créée par la loi de bioéthique devra évaluer les conséquences éventuelles de l AMP sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus. Toujours au plan 59

national, le problème de la responsabilisation des couples dans le cadre de l AMP devra être abordé. En terme de moyens tant humains que matériels, il a été remarqué que le laboratoire de biologie de la reproduction du secteur public ne disposait pas toujours de moyens adaptés à ses besoins. 2-6 Cas particulier de la stimulation de l ovulation L augmentation du taux de FSH peut être indirectement provoquée par l administration de médicaments dits inducteurs de l ovulation qui peuvent être prescrits en pratique de ville. L observation des données de la dernière enquête périnatale a montré une augmentation du taux de naissances multiples et de prématurité dont l hyper stimulation ovarienne est l un des facteurs favorisants. En France, 340 000 boites d inducteurs d ovulation sont vendues chaque année ce qui fait soupçonner une multiplication des stimulations hormonales. Elle toucherait 60 000 à 100 000 femmes chaque année. L évaluation précise est compliquée par le nombre très important de professionnels potentiellement impliqués (en particulier gynécologues de ville mais également médecins généralistes, tous autorisés à prescrire ces médicaments). En Franche-Comté, la prématurité a augmenté de façon sensible sur 10 ans et 30 % des grands prématurés sont issus de grossesses multiples. Le taux global d enfants nés de naissances multiples atteignait même 4.4 % en 2000 en Franche-Comté alors que le taux moyen national ne dépassait pas 2,9 %. Il est passé à 3,3 % en 2003. Toutefois, les professionnels considèrent que le taux de grossesses multiples lié aux techniques d AMP a peu évolué ces dernières années sur la région. D autant que le taux d embryons transférés a diminué comme cela a été également observé sur la France entière avec, en particulier, une adaptation du nombre d embryons transférés au cas de la patiente. Ces remarques relatives à la simulation de l ovulation non contrôlée en pratique de ville notamment ne doivent pas remettre en cause le travail en réseau effectué avec les centres hospitaliers de la région qui pratiquent des stimulations ovariennes encadrées et suivies par le CHU avant tentatives de FIV. Cette collaboration de plus de 15 ans pour certains établissements est au contraire à maintenir : elle permet une prise en charge de proximité des couples et réduit les déplacements vers la capitale comtoise. 2-7 C.E.C.O.S. (Centre d Études et de Conservation des Œufs et du Sperme humain) Le CECOS de Besançon a été créé il y a plus de trente ans et est l un des plus anciens de France qui en compte aujourd hui vingt trois. En 2002, une convention a été signée entre le CHU de Besançon et celui de Dijon permettant la création d une structure unique en France : le CECOS de Bourgogne Franche Comté qui fonctionne sur deux sites (auparavant, les patients de Bourgogne devaient se déplacer à Besançon). Toutes les données chiffrées qui suivent ont été fournies par le CECOS de Besançon. 2.7.1 Don de sperme Le CECOS de Besançon a reçu depuis sa création les demandes de 1560 couples, a recruté près de 380 donneurs dont 200 ont pu être retenus et ont permis à 1150 couples de débuter un traitement. Plus de 900 grossesses ont été comptabilisées aboutissant à la naissance de 800 enfants. La principale préoccupation des CECOS dont celui de Besançon est le recrutement de donneurs dont le nombre reste insuffisant. Face à la pénurie de don de sperme, le délai d attente moyen pour une AMP avec don de sperme s élève aujourd hui à un an en Franche-Comté. 2.7.2 Auto-conservation de gamètes L augmentation régulière de l auto-conservation de sperme doit être soulignée. Elle est directement liée à l augmentation de l auto-conservation dans le cadre des traitements stérilisants qui concernent des patients de plus en plus jeunes. Au CECOS de Besançon, plus de 1200 patients ont bénéficié d une auto conservation de sperme : Environ 840 avant un traitement potentiellement stérilisant. 768 spermes sont toujours cryoconservés. A ce jour, 10 % des patients ont utilisé leur sperme après traitement. Il y a 60 grossesses connues dont une obtenue après dix sept ans de conservation. Environ 360 en attente d une AMP (IAC, FIV ou ICSI) dont 80 conservations de spermes prélevés chirurgicalement. 2.7.3 Conservation d embryons Elle concerne les embryons surnuméraires ou ceux qui ne peuvent être replacés immédiatement. Au 31 décembre 2003, 1125 embryons étaient conservés dont : 345 (78couples) avec projet parental en cours ; 245 (42 couples) avec demande d arrêt de conservation ; 79 (15 couples) en vue d accueil par un couple infertile ; 100 (18 couples) en vue de don pour étude ; plus de 300 (environ 70 couples) pour lesquels aucune information n a pu être précisée malgré plusieurs relances. 60

III ORIENTATIONS STRATEGIQUES Les orientations stratégiques sont au nombre de quatre : Conserver des compétences régionales en matière d AMP. Consolider les autorisations existantes en matière d AMP. Anticiper les évolutions prévisibles d avenir en AMP. Améliorer la qualité de la prise en charge au plan psychique dans l AMP. IV PRINCIPES D ORGANISATION Les activités d AMP s organisent à un niveau régional et ne peuvent être déclinées selon les territoires de santé fixés par arrêté du 4 octobre 2004. 4-1 Objectifs opérationnels : Former des professionnels pour l avenir de la région et créer des postes de type assistants hospitalo-universitaires ou chefs de cliniques assistants pour éviter le départ des professionnels nouvellement formés vers d autres régions. Demander les agréments pour les praticiens pouvant y prétendre. Mettre en œuvre toutes les autorisations obtenues. L offre régionale comporte quasiment l ensemble des autorisations et agréments existants en dehors du don d ovocytes, elle est liée à des compétences qu il convient de maintenir. Par ailleurs, l offre régionale est diversifiée en ce sens qu elle se répartit entre deux centres l un privé et l autre public. Toutefois, une certaine fragilité est à noter car certaines autorisations reposent sur l agrément d un seul praticien. Le vieillissement des professionnels agréés est à noter. Faute de postes, les jeunes praticiens formés dans la région la quittent une fois leur cursus terminé. Par ailleurs, certaines autorisations n ont pas encore pu être mises en œuvre. 4-2 Objectif opérationnel : Disposer d un relais dans l exploration de l infertilité du couple sur le nord de la Franche-Comté (diagnostic, spermologie, préparation de gamètes, insémination artificielle en intra-conjugal). Sur le Nord Franche-Comté, le regroupement sur le même site des deux centres périnatals de niveau 2 entraînera la constitution d un centre effectuant plus de 4000 accouchements par an. L implantation d un centre d AMP clinico-biologique de proximité a été discutée. L indice de besoin afférant aux activités biologiques et cliniques d assistance médicale à la procréation était fixé à une structure d activité pour une population de 80 000 femmes âgées de 20 à 40 ans. Sur le Nord Franche-Comté, elles ne sont que 40 000. Par ailleurs, l activité de ce centre risque d être inférieure à 150 tentatives par an ce qui est proche du seuil critique d activité. Enfin, les couples du Nord Franche-Comté ne modifieront pas nécessairement leurs habitudes et pourraient continuer de s adresser à Mulhouse ou Besançon. Au total, un nouveau centre d AMP clinicobiologique sur le Nord Franche-Comté ne répondrait ni à un besoin ni à une attente. Par contre, la nécessité de disposer sur le Nord Franche-Comté d un bon relais dans l exploration de l infertilité du couple a été clairement exprimée. Cela suppose qu un laboratoire capable d effectuer diagnostic d infertilité, spermologie, préparation des gamètes et insémination artificielle en intra-conjugal soit autorisé sur le secteur. 4-3 Objectif opérationnel : Anticiper le développement de la conservation de tissus dans le cadre de la préservation de la fertilité. S adapter à l augmentation régulière de l auto-conservation de sperme. Les activités du CECOS ne cessent de se développer et nécessitent des moyens importants tant au plan humain (y compris psychologue) que matériel. Ceux du CECOS de Besançon ne sont pas toujours à la hauteur de ses besoins. Des crédits nationaux spécialement fléchés viennent toutefois d être alloués au CHU pour cette activité mais ils ne permettront pas de résoudre toutes les difficultés. L Agence de biomédecine qui va superviser également ces activités posera des exigences qu il conviendra de respecter. En terme d avenir, si la meilleure prise en charge des hypofertilités masculines par FIV ou ICSI a entraîné une diminution des demandes surtout depuis 1996 (comme au niveau national), l auto-conservation de sperme va poursuivre son augmentation. Par ailleurs la cryoconservation de tissu gonadique devra également être anticipée surtout depuis la naissance en 2004 d un enfant après autogreffe de tissu ovarien cryopréservé avant un traitement pour cancer. 4-4 Objectif opérationnel : Aspects psychologiques. L exploration psychique des couples et du désir insatisfait d enfant est, le plus souvent, utile. Dans certaines situations, le recours aux professionnels «psy» s impose. Cependant, le recours à ces professionnels ne doit pas être systématique et donner l occasion d exonérer le praticien de l écoute et du dialogue avec son patient. Le praticien doit assumer la part qui lui revient dans la relation avec son patient. Dans le cadre du CECOS, l entretien psychologique est désormais imposé par la loi. 61

Pour les couples, cette étape fait donc partie d un «circuit obligatoire» qui n est pas nécessairement mal vécu alors qu il y a, pourtant, le plus souvent, un problème de la représentation de l entretien psychologique dans la population en général. Il y a un travail de deuil à accomplir en ce qui concerne les embryons conçus par AMP et perdus. C est une nouvelle forme de deuil d enfant qu il conviendra de reconnaître. En effet, les couples acceptent au départ la congélation de leurs embryons qu ils perçoivent comme une chance supplémentaire de procréer mais ultérieurement il y a de réelles difficulté pour le couple à gérer l existence de ces embryons. Certains acceptent néanmoins d en faire don pour un accueil par d autres couples. Les objectifs opérationnels relatifs à l amélioration de la prise en charge au plan psychique sont développés dans le chapitre relatif au diagnostic prénatal Volet DPN Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale adaptée à l'affection recherchée. Les analyses de cytogénétique et de biologie en vue d'établir un diagnostic prénatal ne peuvent être pratiquées que dans des établissements publics de santé et des laboratoires d'analyses de biologie médicale autorisés selon les modalités prévues par les dispositions du Code de la Santé Publique (art L. 2131-1). Le Comité Technique de l Échographie de Dépistage Prénatal, installé en décembre 2001, est chargé de promouvoir une politique d assurance qualité de l échographie de dépistage et de développer une stratégie d information du public sur l intérêt et les limites de l échographie prénatale a rendu son rapport en juin 2005. Il est inscrit dans les objectifs de la loi de santé publique du 11 août 2004 l'amélioration de accès à un dépistage et à un diagnostic anténatal respectueux des personnes ce qui comporte, en objectif préalable, d estimer la fréquence actuelle des naissances d enfants atteints d une affection d origine anténatale pour laquelle il n y a pas eu d évaluation préalable du risque. I CONTEXTE LEGISLATIF ET REGLEMENTAIRE Code de la Santé Publique (nouvelle partie législative) : deuxième partie (santé de la famille, de la mère et de l enfant), titre III du livre I er (protection et promotion de la santé maternelle et infantile) Au plan réglementaire, l article R. 2131-1 indique : Analyses de cytogénétique et de biologie en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero : Les analyses de cytogénétique et de biologie mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 2131-1 comprennent, lorsqu'elles sont pratiquées en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero chez l'embryon ou le fœtus : 1º les analyses de cytogénétique, incluant la cytogénétique moléculaire sur cellules embryonnaires ou fœtales, y compris celles circulant dans le sang maternel ; 2º les analyses de génétique moléculaire en vue du diagnostic de maladies génétiques ; 3º les analyses de biologie embryonnaire et fœtale, y compris celles de biologie moléculaire, en vue du diagnostic de maladies infectieuses ; 4º les analyses de biochimie sur l'embryon et le fœtus ; 5º les analyses d'hématologie sur l'embryon et le fœtus ; 6º les analyses d'immunologie sur l'embryon et le fœtus ; 7º les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques d'origine embryonnaire ou fotale dans le sang maternel. Les analyses effectuées sur l'embryon et le fœtus incluent celles qui sont pratiquées sur leurs annexes. II ETAT DES LIEUX 2-1 Bilan des autorisations et agréments en cours sur la région Franche-Comté Autorisation du 22 novembre 2000 pour réalisation des analyses de cytogénétique en vue d établir un diagnostic prénatal au CHU. Autorisation du 20 juin 2000 pour les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels au Laboratoire Piedimonte- Veyrat de Lons-le-Saunier. Agrément en date du 5 avril 2000 du Centre Pluridisciplinaire de diagnostic prénatal de Besançon. 62

2-2 Bilan de la carte sanitaire relatif aux activités de DPN Dans le DPN, seules les activités utilisant les techniques de biochimie portant sur les marqueurs sériques dans le sang maternel étaient encadrées par un indice de besoin fixé à une structure pour une population de 125 000 femmes âgées de 20 à 40 ans (arrêté du 3 août 1995). 2-3 Évolutions sur la période du SROS II La période du SROS II a vu l obtention de l agrément relatif au centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Il s agissait davantage de la formalisation d un fonctionnement mis en place dès 1994 (réunions mensuelles pour les professionnels de mise au point sur un sujet donné) et consolidé en 1998 (réunions hebdomadaires avec participation des obstétriciens, des pédiatres, des généticiens, des foetopathologues, des psychiatres et des chirurgiens pédiatriques de discussion de cas cliniques) plutôt que d une création ex-nihilo. Globalement, l activité en DPN a augmenté sensiblement depuis cinq ans. La période considérée est également marquée par l arrêt Perruche (arrêt de la Cour de Cassation du 17 novembre 2000) qui a eu un impact plutôt défavorable sur l accès au DPN. En effet, certains praticiens considérés comme compétents ont cessé de pratiquer des échographies prénatales à la suite de la jurisprudence Perruche. Enfin, en document annexe, le SROS II distinguait trois niveaux de DPN. Cette gradation a été rediscutée à l'occasion de ce SROS. 2-4 Données d'activité 2.4.1 Cytogénétique Le caryotype (dénombrement et identification des chromosomes en métaphase) est réalisé, après amniocentèse, sur les cellules du liquide amniotique après mise en culture, sur culture du sang de cordon ou par analyse directe sur trophoblaste à partir de prélèvement de villosités choriales (résultat plus rapide mais risque d avortement plus élevé). Activité et résultats du laboratoire autorisé de Franche-Comté 2000-2003 (source : laboratoire de cytogénétique du CHU) : 2.4.2 Marqueurs sériques maternels Le dosage des marqueurs sériques est une méthode de dépistage des grossesses à haut risque et non une méthode de diagnostic de la trisomie 21. La sensibilité du dépistage est d environ 60% si le seuil de risque choisi pour accéder à l amniocentèse est de 1/250. Cela conduit à proposer une amniocentèse à environ 5% des femmes enceintes. Indications et résultats des examens du laboratoire autorisé en Franche- Comté 2000-2003 (source : laboratoire privé de Lons-le-Saunier) : 63

2.4.3 CPDPN a - Activités dont avis pour interruptions médicales de grossesses (IMG 2000-2003 [source : CPDPN]) b - Indications et nombre des demandes d'avis en cours de grossesse 2000-2003 (source : CPDPN) c - Provenance et nombre des patientes adressées pour échographies de seconde intention 2000 à 2003 au total (source : CPDPN) III ORIENTATIONS STRATEGIQUES Les orientations stratégiques sont au nombre de six : conserver des compétences régionales en matière de DPN ; inciter à utiliser l offre régionale en matière de DPN ; graduer l offre en matière de DPN ; développer le rôle du réseau de périnatalité dans ces activités ; créer ou maintenir des liens avec la région Bourgogne pour ces activités ; améliorer la qualité de la prise en charge au plan psychique dans le DPN. IV PRINCIPES D ORGANISATION Les activités de DPN s organisent à un niveau régional et ne peuvent être déclinées selon les territoires de santé fixés par arrêté du 4 octobre 2004. 4-1 Surveillance, dépistage et diagnostic prénatal en Franche-Comté 4.1.1 Objectif opérationnel : Impliquer le réseau dans l amélioration des connaissances sur la surveillance des grossesses et introduire des indicateurs de surveillance des grossesses dans le dossier médical partagé; Les grossesses non suivies (ne bénéficiant d'aucune consultation ni d'aucune échographie avant l'accouchement) représenteraient environ 2,5 pour mille naissances en Franche-Comté (cf. enquête auprès des maternités de la région en annexe). Au plan national, le chiffre de 2 pour mille naissances est cité dans les résultats de l enquête périnatale 2003 de la DREES. Dans le plan périnatalité, il est remarqué que les suivis médiocres ou inexistants des grossesses sont particulièrement associés à la précarité et à la pauvreté et responsables d une plus grande fréquence des pathologies périnatales. Les échographies prénatales sont réalisées selon des modalités diverses : examens systématiques (dépistage) ; examens de référence ou de diagnostic (infirmation ou confirmation d anomalie suspectée lors du dépistage, établissement du pronostic d une anomalie) ; examens focalisés (surveillance d un retard de croissance intra-utérin, d un dépassement de terme) ; examens pratiqués dans le cadre de l urgence. Le nombre d'échographies réalisées par patiente avant l'accouchement n'est pas accessible dans la région. Cet indicateur n'est pas recueilli de manière systématique dans le cadre du suivi de la grossesse (cf. enquête auprès des maternités de la région en annexe). De plus il n'existe pas dans les maternités de statistiques distinctes entre les échographies réalisées dans le cadre prénatal et les échographies pelviennes effectuées en dehors du suivi de grossesse. En tout état de cause, les professionnels rapportent que la plupart des femmes bénéficie de plus de 3 écho- 64

graphies au cours d'une grossesse normale. L enquête périnatale nationale 2003 de la DREES a montré que le nombre moyen d échographies par femme a augmenté légèrement (4 en 1995 puis 4,3 en 1998 pour atteindre le chiffre de 4,5 en 2003. 4.1.2 Objectif opérationnel : Spécialiser les praticiens dans les établissements de la région pour garantir la qualité des examens échographiques. Le parc des échographes des maternités de la région est correct (cf. enquête auprès des maternités de la région en annexe). Toutefois, des informations qui n'ont pu être objectivées dans ce travail, laissent penser que les appareils utilisés dans le secteur libéral sont beaucoup plus anciens. Or, il semblerait qu'au moins 1/3 des échographies prénatales soit réalisé hors des maternités (cabinets de radiologie notamment). 4 maternités sur 10 déclarent d ailleurs ne pas être en capacité de répondre aux besoins de leur secteur en matière d'échographies prénatales (CHU en particulier). L'enquête a également montré que l'ensemble des spécialistes des maternités de la région (en dehors de l'établissement de niveau 3) pratiquait des échographies prénatales. Ce constat renvoie donc à une polyvalence des praticiens qui y exercent qu'il convient de discuter au regard d'un critère de qualité. Le plan périnatalité, dans son chapitre sur la promotion des démarches qualité, considère que l échographie fœtale est un outil clé en périnatalité. L objectif est d assurer un accès à des échographies de qualité à toutes les femmes en s appuyant notamment sur les recommandations du comité technique national sur l échographie de dépistage prénatal. Ce comité a rendu son rapport au ministère chargé de la santé au mois de juin 2005. Il est à noter que ce rapport a permis de repérer une offre de soins hétérogène sur le territoire aboutissant à des inégalités. L offre de soins s avère en effet : inégale par sa répartition géographique ; inégale en terme de qualité du fait de l absence de définition des objectifs et des modalités d exercice de l échographie fœtale, de l absence de précision sur le contenu de l acte et de l absence de contrôle de qualité. En Franche-Comté, plusieurs zones géographiques ne disposent pas d'une offre de proximité en matière d'échographies prénatales notamment les zones environnant les communes de Sancey, Valdahon, Pierrefontaine, Maîche, Morteau, Rougemont, Morez et le Haut Jura, Champlitte et le nord de la Haute-Saône. Enfin, toute anomalie décelée par échographie devrait conduire à une consultation spécialisée en génétique et toute anomalie curable devrait bénéficier d une rencontre avec le spécialiste qui interviendra en aval (chirurgien pédiatrique, neurochirurgien ). Il est en effet le plus à même de fournir des informations complètes au couple. Cependant cette pratique n est pas toujours généralisée sur la région. 4.1.3 Objectif opérationnel : Conserver l autorisation pour la réalisation des marqueurs sériques maternels. Ce dépistage consiste à cibler des patientes à risque accru d anomalies chromosomiques chez lesquelles le prélèvement pour caryotype fotal sera réalisé. Le principe du dépistage de la trisomie 21 fotale par les marqueurs sériques maternels repose sur le calcul d un risque individuel de trisomie 21 en pondérant le risque lié à l âge maternel par un facteur de correction lié aux valeurs des concentrations de substances dosées dans le sérum maternel. Au plan national, le dépistage du risque de trisomie 21 a largement progressé : 8 femmes sur 10 disent en avoir bénéficié en 2003 contre 2 sur 3 en 1998 (source : DREES). Le taux de couverture en France est passé de 54 % en 1997 à 82 % en 2002. Le taux de couverture en Franche-Comté ne peut être calculé à partir du seul laboratoire autorisé de la région et n a donc pu être estimé. Il est nécessaire de maintenir une offre de proximité à l échelle de la région en marqueurs sériques maternels. Les principaux arguments en sont la rapidité d exécution des analyses, la disponibilité, la proximité des professionnels responsables du centre franc-comtois, un excellent suivi des issues de grossesses (impossible dans les grands centres). 4.1.4 Objectif opérationnel : Spécialiser les praticiens réalisant des amniocentèses dans les établissements de la région pour garantir la qualité des examens. Les amniocentèses sont réalisées dans toutes les maternités de la région. Les prélèvements de trophoblastes sont effectués dans trois d'entre elles. Seule la maternité de niveau 3 propose des prélèvements de sang fotal. Le taux d'amniocentèse en Franche-Comté avoisinerait les 8,5 % d'accouchements ce qui situerait la région en dessous de la moyenne nationale (11 %, ce chiffre étant resté stable entre les deux enquêtes périnatales nationales de 1998 et 2003). Le fait que l'ensemble des gynécologues obstétriciens de maternité effectue des amniocentèses a pour corollaire un faible nombre de prélèvements par praticien (en moyenne 22 par an et par praticien soit à peine 2 par mois). Là encore la polyvalence des praticiens doit s'envisager au regard d'un critère de qualité. 4.1.5 Objectif opérationnel : Conserver l autorisation pour les examens de cytogénétique. Adapter l offre aux attentes et aux besoins des professionnels, améliorer le service rendu. A peine la moitié des maternités adresse encore les liquides amniotiques prélevés au seul laboratoire de la région autorisé pour la réalisation des analyses de cytogénétique. La plupart des autres s'adressent à Lyon. La rapidité d obtention des résultats dans certains grands centres est un facteur d explication. Le dimensionnement du laboratoire 65

du CHU est un point clé pour l avenir de cet examen dans la région car ses moyens et son organisation sont actuellement peu adaptés aux analyses autres que la culture amniotique classique. La nécessité de maintenir une offre de proximité (à l échelle de la région) a été soulignée. En effet, la discussion des situations et des diagnostics dans le cadre du CPDPN doit également pouvoir se faire avec des interlocuteurs biologistes locaux présents ou joignables facilement. La question des transports de prélèvements a été évoquée, l'organisation et la réactivité du secteur privé ont été opposées à la lourdeur et la lenteur du secteur public. L hôpital prend en charge les transports uniquement pour les patientes hospitalisées. C est parfois la solution utilisée pour obtenir le transport d un prélèvement d amniocentèse, ce qui n est pas satisfaisant. 4.1.6 Objectif opérationnel : Après étude de faisabilité, mettre en place un recensement des maladies congénitales sur la région. La mise en place d un registre des malformations propre à la Franche-Comté paraît difficile à réaliser. Une étape intermédiaire pourrait être la mise en place d un recensement des malformations (travail épidémiologique descriptif) à partir du réseau de périnatalité qui permettrait une première évaluation du DPN en Franche-Comté. 4.1.7 Objectif opérationnel : Soutenir la génétique au niveau régional. L enquête réalisée dans la région a montré la bonne identification de la consultation de génétique régionale. Ce recours est lié à la compétence des professionnels qui y interviennent. Toutefois des départs hors de la région risquent de fragiliser cette activité. 4-2 Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) 4.2.1 Objectif opérationnel : Conserver l agrément du CPDPN. Il y a eu, depuis l agrément du CPDPN de Besançon, la constitution d un véritable pôle de compétences cliniques et biologiques au service des patients et des praticiens de la région, avec une prise en charge pluridisciplinaire des situations et une véritable implication des professionnels composant l équipe pluridisciplinaire. 4.2.2 Objectif opérationnel : Développer la télémédecine et la visioconférence. Il existe en Franche-Comté des réunions bimensuelles d enseignement qui ont permis progressivement de structurer le réseau de professionnels et de faciliter les liens entre les praticiens de Franche-Comté et le CPDPN. Il apparaît cependant urgent de faire fonctionner et de développer la visioconférence et la télé médecine dans la région. Le réseau de périnatalité aura un rôle très important à jouer dans ce cadre. 4.2.3 Objectif opérationnel : Développer le réseau de professionnels et le travail en réseau Pour obtenir une bonne couverture des professionnels du DPN qui sont de formation et de pratiques très différentes (public et privé, gynéco-obstétriciens et radiologues..) et dont certains restent très isolés dans leur pratique, il y aura nécessité d aller au devant d eux et le rôle du réseau de périnatalité sera majeur. 4.2.4 Objectif opérationnel : Mettre en œuvre la graduation de l offre en matière de DPN telle que proposée par le groupe SROS. La nécessité de la mise en œuvre d une gradation de l offre en matière de DPN a été unanimement retenue par le groupe. Elle a été élaborée par les membres du CPDPN. Graduation de l offre de soins en matière de DPN NIVEAU 1 : DEPISTAGE DU RISQUE D ANOMALIE CONGENITALE Il est proposé à toute femme enceinte. Il repose notamment sur la consultation de déclaration de grossesse à la recherche d antécédents personnels et familiaux. Une information sur les analyses portant sur les marqueurs sériques d origine embryonnaire ou fœtale dans le sang maternel doit être donnée. Ce dépistage repose également sur les échographies systématiquement proposées durant la grossesse. L échographie permet d apprécier la morphologie du fœtus et de ses annexes et sa biométrie et de dépister d éventuelles anomalies. Tous les praticiens concernés doivent connaître les images normales. En cas de facteur de risque ou d anomalie suspectée ou avérée un avis spécialisé doit être sollicité. NIVEAU 2 : CENTRE D ECHOGRAPHIE REFERENT Les échographistes référents(publics ou privés) sont formés et capables de faire un bilan lésionnel précis dans un délai adapté. Ils participent à établir un pronostic et une conduite à tenir en face d une anomalie congénitale. Le centre est capable d effectuer des prélèvements en vue du diagnostic prénatal. Les échographistes référents sont en relation avec un CPDPN. Les analyses de cytogénétique ou de biologie destinées à établir un diagnostic prénatal doivent avoir été précédées d une consultation médicale de consultation génétique antérieure aux prélèvements. Le laboratoire qui réalise les examens biologiques doit être autorisé. 66

NIVEAU TRANSVERSAL Le CPDPN de BESANCON a été agréé le 5 avril 2000. Il rassemble l ensemble des compétences cliniques et biologiques dans le domaine du DPN. Il a pour mission : de favoriser l accès à l ensemble des activités de diagnostic prénatal ; de donner des avis et conseils en matière de diagnostic, de thérapeutique et de pronostic ; d organiser des actions de formation théorique et pratique destinées aux praticiens concernés par le diagnostic prénatal. 4.2.5 Objectif opérationnel : Développer les liens avec le CPDPN de Dijon. Introduire les thématiques DPN (et AMP) dans les journées Bourgogne et Franche-Comté de gynécologie et d obstétrique qui réunissent une fois par an les praticiens des deux régions. Les liens avec le CPDPN de Dijon n ont pu être entretenus faute de disponibilité des praticiens pour organiser des rencontres notamment. Il est proposé que les journées Bourgogne Franche- Comté de gynécologie obstétrique qui réunissent une fois par an les praticiens des deux régions soient l occasion de traiter également de DPN, du CPDPN et d AMP. 4.2.6 Objectif opérationnel : Donner les moyens au CPDPN d exercer pleinement son rôle et ses missions et de fédérer l ensemble de la région. Adapter l offre aux attentes et aux besoins des professionnels, améliorer le service rendu. En ce qui concerne les échographies de second niveau, activité rattachée aux CPDPN, l'enquête montre que le Nord Franche- Comté recourt également au centre de Strasbourg et le Jura à ceux de Lyon. La proximité géographique n'est pas la seule explication. En effet, l'absence totale de secrétariat et de personnel médical de type sage-femme (au moment de l élaboration de ce document), attachés au CPDPN de Besançon, contraint à joindre l'unique praticien compétent en échographie du centre pour obtenir un rendez-vous. Les conséquences sont des délais et une limitation du nombre d'examens réalisables. Le problème de moyens du CPDPN est de nature à retarder et à complexifier les liens entre les praticiens locaux et les spécialistes bisontins. Faute de secrétariat également, les issues des avis donnés par le CPDPN et les retours d informations pèsent directement sur son coordonnateur. 4.2.7 Objectif opérationnel : Former des professionnels en fœtopathologie pour l avenir de la région. Soutenir la fœtopathologie au niveau régional. Dans le cadre des interruptions médicales de grossesse, le CPDPN cherche à favoriser la réalisation de l'acte au plus proche du domicile et de l'entourage de la patiente même si la qualité de l'accompagnement réalisé sur place est inhomogène sur la région. Huit maternités recourent au laboratoire d'anatomopathologie du CHU en ce qui concerne les examens fœtopathologiques L offre régionale se partage entre le CHBM, le CHU et le secteur privé. Vesoul travaille avec ce dernier. Le Jura recourt au CHU. Cette spécialité est décrit par le groupe comme la pierre angulaire du DPN. La foetopathologue du CHU a acquis un niveau de compétence reconnu par tous. Malheureusement, elle partage encore son activité avec d autres tâches et ne peut entièrement se consacrer à cette activité. Il semblerait qu aucun autre spécialiste d anatomopathologie ne soit en cours de formation dans ce domaine au CHU. 4-3 Aspects psychiques 4.3.1 Objectif opérationnel : Aboutir à une formation homogène de toute l équipe soignante aux remaniements psychiques du DPN. Le corps médical doit mieux mesurer l'impact du psychisme dans toutes les composantes de l'activité de DPN et de l'amp. Dans les petites unités, l'intégration de cette démarche est plus facile que dans les grands centres où l'introduction de cette culture est moins évidente. Une formation des équipes est nécessaire pour que chaque membre de celle-ci (y compris la secrétaire ou le technicien) acquière cette culture, l intègre dans sa pratique et apprenne à repérer les signes qui vont nécessiter une prise en charge spécialisée. 4.3.2 Objectif opérationnel : Reconnaître la spécificité du travail des psychologues et des psychiatres travaillant en maternité notamment en DPN et AMP et en tenir compte pour le recrutement. Envisager la création de postes de psychologues dans les maternités qui n en sont pas dotées et assurer les liens et les relais avec les psychologues et psychiatres travaillant en amont et en aval. L hétérogénéïté des pratiques des différents psychologues est également soulevée. Les praticiens doivent savoir à qui ils adressent leurs patients. Il est précisé à ce propos qu être psychologue ou psychiatre relève d une profession qui a elle-même des champs d exercice et de compétences multiples. Ainsi les missions et les niveaux d intervention peuvent être différents. L articulation entre psychologue et psychiatre est également évoquée. Ce lien est encore à développer. Là encore, il s agit de deux métiers différents mais qui souvent peuvent s articuler dans des champs de pratique distincts mais complémentaires. La maternité est un service qui a une spécificité et requiert un psychologue formé à cette spécificité. Il conviendrait d éviter le 67

morcellement des temps de psychologue entre différents services aux orientations trop différentes. Faute de psychologue dans le service, un relais local peut être assuré par une sagefemme mais les limites de son intervention doivent être clairement définies et la nécessité d un correspondant ou d un référent spécialisé est rappelé. 4.3.3 Objectif opérationnel : Constituer et animer un réseau intra-régional de professionnels psy sensibilisés aux questions spécifiques du DPN et de l AMP. Le lien doit être formalisé entre les psychologues et les personnes ressources de la région pour permettre la constitution d un véritable réseau de professionnels intra régional. Ces professionnels devront travailler en équipe, organiser les relais et mettre en commun leurs expériences pour enrichir les pratiques. Ces relais doivent pouvoir être à la fois transversaux (orientation vers un autre psy de la région, orientation pour une prise en charge différenciée du couple ou de la fratrie ) et longitudinaux (articulation avec les psy de pédiatrie, la PMI, les CAMPS etc ). La question de l animation du réseau est incontournable. 4.3.4 Objectif opérationnel : Mettre un accompagnement spécifique des soignants confrontés à de fortes charges émotionnelles. Intégrer une démarche éthique au sein même du service de soins. Il est également reconnu que les professionnels soumis, eux aussi, à de fortes charges émotionnelles auraient, dans certains cas, besoin d un accompagnement psychologique. La personne ressource ne peut alors être le psychologue du service. Les praticiens considèrent qu ils ont fait le choix de l activité prénatale et en assument les conséquences au plan émotionnel mais rappellent que, par contre, la prise en charge des IMG est imposée aux sages-femmes. En pratique, c est bien souvent le cadre infirmier du service qui soutient le personnel mais ce n est pas son rôle (ni son métier). Ainsi un accompagnement spécifique des professionnels (lieu de parole) paraît souhaitable. 4.3.5 Objectif opérationnel : Intégrer une démarche éthique au sein même du service de soins. L article L1412-6 du code de la santé publique prévoit que : Des espaces de réflexion éthique sont créés au niveau régional ou interrégional ; ils constituent, en lien avec des centres hospitalo-universitaires, des lieux de formation, de documentation, de rencontre et d'échanges interdisciplinaires sur les questions d'éthique dans le domaine de la santé. Ils font également fonction d'observatoires régionaux ou interrégionaux des pratiques au regard de l'éthique. Ces espaces participent à l'organisation de débats publics afin de promouvoir l'information et la consultation des citoyens sur les questions de bioéthique. Les règles de constitution, de composition et de fonctionnement des espaces de réflexion éthique sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé. Dans ce cadre, les professionnels ont soulevés plusieurs questions : pourquoi un espace délimité pour parler d éthique? pourquoi des spécialistes de l éthique? l éthique ne doit-elle être évoquée que par des universitaires et dans des lieux aseptisés hors du champ des praticiens et des pratiques de terrain? La culture et la démarche éthique de l équipe pluridisciplinaire doivent, au contraire, se développer au sein même du service de soins. 68