Etats de santé et conditions de vie des personnes âgées en Provence Alpes Côte d Azur Lucile Harissart, Marielle Aulagnier, Yolande Obadia La région Provence Alpes Côte d Azur (PACA) comptait au 01/01/2004 près de 866 000 personnes de 65 ans ou plus, soit 18,6 % de la population régionale. Cette proportion légèrement supérieure à la moyenne nationale (16,3 %) situe PACA en 9 ème position des régions les plus âgées de France. Au cours du dernier quart de siècle, la part des personnes âgées a fortement augmenté. Ce vieillissement démographique, même s il ralentit un peu actuellement, va se poursuivre dans les années a venir : en 2030, une personne sur 4 aura plus de 65 ans en PACA (soit 1,47 million de personnes âgées). Dans cette synthèse, après une brève présentation des conditions de vie des personnes âgées, seront présentées successivement les questions concernant leur état de santé et les problèmes spécifiques à cette population et dans une 2 ème partie les réponses apportées en terme d accueil et de prise en charge. Des situations de vulnérabilité fréquentes qui peuvent avoir un impact sur la santé et les besoins d aide Même si la retraite est de moins en moins synonyme de pauvreté en France, on observe toujours de fortes inégalités en ce qui concerne les niveaux de vie des personnes âgées. Fin 2003, dans la région, près de 67 000 personnes bénéficiaient de l Allocation supplémentaire 1, soit 6 % des plus de 60 ans de la région (une proportion légèrement supérieure à la France (4,5 %)) (Durang, 2006). Le niveau de vie dans cette population est d autant plus faible que les personnes sont âgées et les plus âgées sont majoritairement des femmes seules qui ont peu travaillé et qui disposent de fait de faibles ressources. De nombreuse études ont montré que le statut socio-économique des individus au cours de la vie active et au moment de la cessation d activité était associé à la morbidité de ces individus dans les âges plus avancés et constituaient un déterminant de l expression du besoin d aide et de la capacité a pouvoir y répondre (Davin, 2005). Si la vie en couple est encore majoritaire entre 60 et 74 ans (plus de la moitié des hommes et des femmes), la situation évolue aux âges plus élevés. Au-delà de 75 ans, les hommes sont toujours une majorité à vivre en couple (63 % des cas) contre seulement un quart des femmes. Vivre seul a des répercussions à la fois sur la santé des individus et la manière dont ils peuvent faire face à son altération. Nous avons pu mesurer lors de la canicule de l été 2003 les difficultés de la prise en charge des besoins d aide des personnes âgées seules ou isolées. Cet événement a occasionné près de 1 200 décès en PACA (Hémon, 2003), dont une lourde majorité concernée des personnes vivant à leur domicile seule ; révélant l inadéquation de la réponse socio familiale, médicale et économique à la dépendance des personnes âgées. L isolement est un risque 1 Allocation permettant d atteindre le minimum vieillesse fixé en 2005 à près de 600 par mois pour une personne seule 1
de fragilité face à de tels événements, c est également un facteur de risque de l acte suicidaire. Une compression de la période vécue en situation de dépendance, mais des limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles fréquentes Le vieillissement de la population ne doit pas être observé que sous l angle du «problème social», de la maladie ou de la dépendance. En effet, l amélioration des soins et des conditions de vie a fait considérablement progresser l espérance de vie en France. Celle-ci a augmenté de 33 ans au cours du siècle dernier et cette augmentation s est accompagnée d une évolution de l état de santé aux âges élevés 2 : nous vivons plus longtemps mais aussi plus longtemps en bonne santé. Néanmoins les limitations fonctionnelles physiques ou sensorielles 3 sont fréquentes dans la population à partir de 65 ans. L état de santé des personnes âgées, autrefois marqué par la prédominance des maladies infectieuses, l est aujourd hui par celle des maladies chroniques. Ainsi à partir de 65 ans, c est près de la moitié des personnes âgées qui bénéficient d une exonération du ticket modérateur au titre d une affection de longue durée dans la région (soit plus de 330 000 personnes de 65 ans ou plus en 20005). Près de 3 hospitalisations sur 10 concernent des personnes âgées de plus de 65 ans (alors que cette population ne représente que 19 % de la population). Les principales causes de morbidité des personnes âgées A l heure actuelle, 6 causes représentent près de 60 % des motifs d hospitalisation des personnes âgées : les maladies de l appareil circulatoire, suivies par les traumatismes, les maladies de l appareil digestif, les maladies de l appareil respiratoire, les maladies de l œil et enfin les cancers. Si on peut noter des progrès concernant la mortalité par maladies cardio-vasculaires 1 ère cause de morbidité et de mortalité des personnes âgées -, le constat est beaucoup moins optimiste concernant les tumeurs chez les patients âgés. En effet, les taux de mortalité par tumeurs diminuent très faiblement dans le temps. Il existe même une surmortalité de 7 % pour les cancers du poumon chez les hommes par rapport à la France. Chez les hommes de plus de 65 ans, on observe une prédominance des cancers du poumon, de la prostate et du colon, chez les femmes une prédominance des cancers du sein et du colon. Prise en charge et traitement des cancers chez le sujet âgé A l heure actuelle, 70 % des cancers surviennent après 70 ans. Ce phénomène pourrait augmenter dans les années à venir en raison du vieillissement de la population. Pour cette raison, l oncogériatrie a été identifiée comme une priorité du Plan cancer (Direction Générale de la santé, 2003). Celui-ci prévoit notamment de mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des personnes âgées. En effet, les études ont montré qu il existe un retard dans la prise en charge du cancer chez les personnes âgées ; la conséquence étant un diagnostic plus tardif et un pronostic moins bon que chez des patients plus jeunes. Le dépistage par mammographie est par exemple insuffisant : 60 % des cancers du sein chez les femmes âgées sont détectées à l examen clinique, c est à dire à un 2 L espérance de vie sans incapacité augmente parallèlement à l'espérance de vie, voire a un rythme encore plus rapide (pour les hommes). Actuellement, un homme de 65 ans peut espérer vivre 13,5 ans sans handicap ou gêne dans la vie quotidienne et une femme 16,1 ans. 3 Maladies, accidents, vieillissement qui induisent ou non des difficultés pour accomplir les activités quotidiennes 2
stade évolué de la tumeur, contre 6 % avant 65 ans. Les mêmes constatations peuvent être faites pour le cancer du col de l utérus ou du côlon. Par ailleurs des études montrent qu un nombre significatif de malades du cancer ne bénéficient pas d une prise en charge psychologique alors qu ils sont désireux d y accéder, que ce soit lors du diagnostic de la maladie ou au cours de la prise en charge. Ce besoin est en outre exprimé plus souvent par certaines catégories de patients plus vulnérables sur le plan personnel ou socioéconomique (Le Corroller-Soriano, 2006). Les chutes accidentelles : des conséquences physiques et psychologiques graves Avec l avancée en âge, les chutes constituent un événement redoutable pour les personnes âgées fragilisées. Elles constituent la 1 ère cause de mortalité accidentelle dans cette population et une cause de morbidité importante : en 2003, elles ont été responsables en PACA de plus de 20 000 séjours hospitaliers (fractures, luxations, traumatismes, plaies) et 1 400 décès chez les personnes de 65 ans ou plus. Les conséquences physiques mais également psychiques des chutes ne doivent pas être négligées, en effet, après une chute, les personnes peuvent entrer dans une véritable spirale : la peur d'une nouvelle chute, la crainte de sortir de chez soi sans aide, la perte de mobilité, l'isolement progressif, l'atteinte à la qualité de vie vont induire progressivement une perte d'autonomie responsable de traumatismes physique et psychiques importants (INPES, 2006). Parmi tous les facteurs de risques des chutes - isolement, aménagement de l habitat, troubles de l équilibre - la prise de médicament et notamment la polymédication, constitue un réel facteur de risque chez les personnes âgées. A ce titre, la consommation médicamenteuse des personnes âgées est particulièrement importante et augmente avec l âge (3 médicaments par jour chez les 65-74 ans, près de 5 chez les plus de 85 ans). Cette poly-médication, bien que souvent légitime, expose ces patients fragiles à des risques spécifiques en particulier des effets iatrogènes liés aux interactions médicamenteuses (GTNDO, 2004). La consommation de médicaments psychotropes, en particulier, est très importante chez les personnes âgées. D après une étude régionale, la moitié des femmes et près d un tiers des hommes de plus de 65 ans dans la région PACA ont eu au moins un remboursement de médicament psychotropes au cours de l année 2005. Pour 10 % des hommes et près de 20 % des femmes il s agissait d antidépresseurs. Un tel niveau de consommation chez les personnes âgées est préoccupant. Les psychotropes seraient responsables de 20 à 30 % des chutes chez les sujets âgés (GTNDO, 2004). Ils peuvent entraîner des troubles confusionnels, des effets secondaires cardiaques (troubles du rythme). La sévérité potentielle de ces effets secondaires pose la question de l opportunité de ces prescriptions chez les sujets âgés. La loi de Santé Publique a d ailleurs prévu dans ses objectifs de réduire la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées La santé mentale des personnes âgées : un champ souvent négligé parce que mal connu Il existe un retard dans la détection et la prise en charge des troubles psychiatriques et ce, plus particulièrement chez les personnes âgées : les symptômes dépressifs dans cette population sont fréquemment déniés ou banalisés par les intéressés ou les proches ; ils peuvent aussi être masqués par les plaintes et symptômes physiques, en raison du fort niveau de comorbidité physique. D après des études internationales, la prévalence des symptômes dépressifs varierait entre 10 et 16 % chez les plus de 65 ans, celle de la dépression majeure serait de l ordre de 2 à 5 % (en population générale). Mais il est important de souligner que la prévalence de la dépression atteint près de 30 % en institution (Dutheil, 2006). 3
Le suicide est la seule cause directe de mortalité associée aux troubles psychiatriques. La France fait partie des 5 pays européens les moins bien placés pour la mortalité par suicide, particulièrement pour les hommes de 75 ans ou plus. Malgré une sous-mortalité par suicide en PACA par rapport à la moyenne nationale (7 %), le suicide était responsable dans la région de 250 décès chez les plus de 65 ans en moyenne par an sur la période 2000-2003. Les événements traumatiques et l isolement social sont les 2 principaux déterminants liés à l acte suicidaire chez les personnes âgées. Les personnes âgées dépendantes en PACA aujourd hui et demain L accroissement du nombre de personnes âgées en France pose le problème de l augmentation des démences dans cette population. En 2002 les psychoses, troubles graves de la personnalité et arriérations mentales constituaient 12 % des admission en ALD chez les personnes de 65 ans ou plus. La prévalence des démences est estimée à 6,4% chez les plus de 65 ans et celle de la maladie d Alzheimer à 4,4 %. La maladie d Alzheimer représente les deux tiers des syndromes démentiels. Source de dépendance lourde, cette maladie implique un besoin en soins et services à domicile important. Elle est de ce fait une des causes principales d entrée en institution. Elle a également un retentissement important sur les proches en raison de son caractère particulièrement éprouvant, de la gêne liée aux troubles du comportement et de sa durée d évolution. Ce retentissement est psychique - la moitié des aidants souffre de dépression - mais aussi physique avec une surmortalité de 50 % observée chez les aidants. Le vieillissement de la population soulève également les questions de la dépendance et des handicaps. En PACA, le nombre de personnes âgées dépendantes a été estimé à 71 000 personnes en 2005, soit 6,3 % des 60 ans et plus (Brulon, 2005). Il existe peu de différentes au sein des départements de la région : 6 % dans les Alpes de Haute Provence, les Hautes Alpes et le Var ; 6,3 % dans le Vaucluse ; 6,4 % dans les Bouches du Rhône ; 6,5 % dans les Alpes Maritimes. Le nombre de personnes âgées dépendantes va augmenter au cours des prochaines années. Selon les méthodes d estimation, entre 78 000 et 85 000 personnes âgées de 60 ans et plus seront dépendantes en 2015, soit un accroissement compris entre 10 et 14 % par rapport à 2005 (Brulon, 2005). En raison de leurs différences de structure par âge, la population âgée dépendante des six départements de la région ne devrait pas évoluer de façon identique. En particulier, les Alpes-Maritimes, département actuellement plus âgé que la moyenne, connaîtront une faible augmentation du nombre de personnes dépendantes, de l'ordre de 2 à 6 %. Dans les deux autres départements alpins et le Vaucluse, le nombre de personnes de 60 ans et plus dépendantes devrait progresser de 13 à 18 % entre 2005 et 2015. Enfin, c'est dans le Var que la hausse devrait être la plus importante (de 16 à 21 %), les Bouches-du-Rhône se situant dans la moyenne régionale (10 à 14 %). Accueil et prise en charge des personnes âgées La grande majorité des personnes âgées continue de vivre à domicile, et cela, même lorsqu elles sont dépendantes (70 % des personnes dépendantes vivent à domicile). Pour ces personnes la réalisation des activités de la vie quotidienne peut être compromise par les incapacités fonctionnelles que le handicap peut induire. Les aides à la personne, formelles ou informelles, sont donc indispensables à leur maintien à domicile. D après l enquête nationale Handicap Incapacité Dépendance réalisée en 1999, parmi les personnes dépendantes à domicile un quart déclare un besoin d aide (Davin, 2003). Ces personnes auraient besoin en moyenne de 42 heures par semaine pour répondre à ces besoins, et jusqu à 50 heures pour celles sévèrement touchées. Cela correspond à plus d un équivalent temps plein par semaine par personne dépendante et 1.5 équivalent temps plein pour les personnes sévèrement dépendantes (GIR 1 et 2) (Aulagnier, 2004). 4
Il est important de souligner qu une réponse mal dimensionnée à la dépendance des personnes âgées peut avoir des conséquences néfastes sur leur état de santé générant ou favorisant des co-morbidités comme la dépression, provoquant un recours plus importants aux soins, ou aboutissant à un placement en institution (Davin, 2005). D après cette même enquête, parmi les personnes dépendantes 13 % déclarent un besoin d aide non satisfait. La réponse au besoin d aide : une prépondérance de l aide informelle Les solidarités à l égard des personnes âgées dépendantes perdurent en France: elles se traduisent notamment par une contribution dominante de l aide informelle dans le soutien. Au total, on peut évaluer l aide informelle à 70 % de l ensemble de l aide reçue par les personnes âgées dépendantes (Aulagnier, 2004). Le «vivier» des aidants est traditionnellement constitué des proches : dans la moitié des cas le conjoint ou l un des enfants, dans ¾ des cas des femmes. Or le nombre de personnes de 50-79 ans qui aujourd'hui constitue la majorité des aidants devrait d après les projections démographiques augmenter nettement moins que le nombre de personnes âgées dépendantes (Bontout, 2002). Ce phénomène risque par conséquent d entraîner une diminution de ce type d aide, pour l heure, indispensable ; constat qui pourrait être amplifié par les évolutions sociales (augmentation de l activité féminine, éloignement des enfants du domicile des parents, séparation plus fréquente des couples et distension des liens familiaux ). Il est donc nécessaire que le système de prise en charge des personnes âgées dépendantes s adapte à ces évolutions démographiques et sociales. Par ailleurs, l apport d aide par les proches ne doit pas être considérée comme pérenne car il peut affecter de façon très préoccupante la santé et la qualité de vie des aidants informels, comme on l a vu d ailleurs dans le cas de la maladie d Alzheimer (Paraponaris, 2006). L institutionnalisation : un choix réservé à la fin de vie L institutionnalisation est un choix réservé de plus en plus à la fin de vie. Aujourd hui, l âge moyen des personnes accueillies dans des établissements en France est supérieur à 80 ans (Henrard, 2006). La lourdeur du handicap ou ses traductions en termes d incapacités dans la réalisation de certains actes constitue le motif principal de la décision de l institutionnalisation, ainsi que les perturbations de la cohérence du comportement. Par ailleurs, le réseau socio-familial joue de façon univoque sur le risque de placement en institution (neuf résidants entrés en 2003 sur 10 n ont pas de conjoint) ; ainsi que le niveau socio-éducatif (ne disposer d aucun diplôme majore le risque d institutionnalisation). Il est à noter que la région PACA est, avec la Corse et Languedoc-Roussillon, l une des régions les moins équipées en structures d hébergement collectif pour personnes âgées. Même si le nombre de places en maisons de retraite s est accru de 1,5 % en moyenne par an entre 1999 et 2004 4, le taux d équipement reste de 20 points inférieur au taux national (Brulon, 2005). A l exception des Alpes de Haute Provence qui présente un taux supérieur à la moyenne nationale, tous les autres départements présentent des taux bien inférieurs. Le taux le plus faible étant dans les Alpes Maritimes (95 pour 1000) et dans le Var (104). Le var qui présente également un taux d équipement en SSIAD très fiable (11,8) et qui est le département qui va connaître la plus forte augmentation de personnes âgées dépendantes. Bien sur, les fortes densités médicales et paramédicales du secteur libéral compensent en partie ces faibles taux d équipement. En 2005, la région comptait 22 infirmiers libéraux et 14 kinésithérapeutes pour 1 000 habitants de 75 ans et plus en PACA (contre 13 infirmiers et 10 kinésithérapeutes pour 1000 habitants de 75 ans et plus en France). Mais force est de constater qu il existe de fortes disparités territoriales, qu il est important de prendre en compte pour répondre au plus près des besoins des personnes âgées. 4 Soit deux fois plus que le taux d accroissement national sur la même période (0,8 %) 5
Conclusion Une population qui vieillit, des soignants qui prennent aussi de l'âge et des jeunes générations de professionnels de la santé ou du social qui se tournent trop rarement vers les métiers du grand âge Il y a donc beaucoup d'ingrédients pour rendre la conjoncture explosive et la nécessité d'agir vite. Le vieillissement démographique, constitue à lui seul un défi considérable, pour le système socio-sanitaire. Dans ce contexte il est important aujourd'hui de faire évoluer les attitudes et les représentations relatives au vieillissement mais également les pratiques médicales. On a trop tendance à confier la vieillesse à la seule médecine or toutes les sphères sanitaires et sociales sont concernées par le vieillissement. Il est donc nécessaire de mener des réflexions ou des travaux pour anticiper les besoins à venir des personnes âgées et trouver des solutions adaptées. Pour en savoir plus : Aulagnier, M., Davin, B. (2004). "8 500 personnes âgées dépendantes supplémentaire en 2030 dans les Bouches du Rhône." Sud Insee l'essentiel 73: 1-4. Bontout, O., Colin, C., Kerjosse, R. (2002). "Personnes âgées dépendantes et aidants potentiels : une projection à l'horizon 2040." DREES - Etudes et résultats 160: 1-4. Brulon, F., Davin, B. (2005). "Provence Alpes Côte d'azur: 80 000 personnes âgées dépendantes en 2015." Sud Insee l'essentiel 85: 1-4. Davin, B. (2003). "Bouches du Rhône : 91 000 personnes âgées ont besoin d'aide à domicile." Sud Insee l'essentiel 64: 1-4. Davin, B., A. Paraponaris, et al. (2005). "Facteurs démographiques et socio-économiques associés aux besoins d'aide des personnes âgées vivant à domicile: une étude à partir de l'enquête Handicap Incapacités Dépendance." Revue d'epidemiologie et de Santé Publique 53(5): 509-24. Direction Générale de la santé (2003). Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer - Plan cancer 2003-2007: 44. Durang, X., Gallard, P., Aulagnier, M., Adaoust, S., Belle, R., Bourgarel, S., Arquier, V., Schang, S., Oger, P., Benad, C. (2006). Atlas social de la région Provence Alpes Côte d'azur. Les aspects territoriaux de la pauvreté et de la précarité. Marseille, Dispositif régional d'observation sociale. (DROS.) : 45 p. Dutheil, N., Scheidegger, S. (2006). "Les pathologies des personnes âgées vivant en établissement." DREES - Etudes et résultats 494: 1-4. GTNDO (2004). Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé, GTNDO: 595-601. Hémon, D., Jougla, E., Clavel, J., Laurent, F., Bellec, S., Pavillon, G. (2003). "Surmortalité liée à la canicule d août 2003 en France." BEH 45-46: 221-5. Henrard, J. (2006). "Le dispositif institutionnel d'aide et de soins aux personnes âgées." BEH 5-6: 45-47. INPES (2006). "Mieux prévenir les chutes chez les personnes âgées." La santé de l'homme 381. Le Corroller-Soriano, A., Malavolti, L., Mermilliod, C. (2006). "Les conditions de vie des patients atteints du cancer deux ans après le diagnostic." DREES - Etudes et résultats 486: 1-4. Paraponaris, A., Davin, B., Verger, P. (2006). L entourage : un acteur menacé de rupture. Proximologie : regards croisés sur l entourage des personnes malades, dépendantes ou handicapées F. Médecine Sciences. Paris, Joublin, H.: 128. 6