DEUX-TIERS DES CHUTES POURRAIENT ETRE PREVENUES! CREATION D UNE ECOLE DE PREVENTION DES CHUTES POUR LES PERSONNES AGEES : L ECOLE «PARACHUTE» Dr Thierry PEPERSACK Adresse pour correspondance : Dr Thierry PEPERSACK, Clinique de Gériatrie, Département de Médecine Interne, C.H.U. Brugmann, Place Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles, Tél. : 02.477.2386 ; Fax : 02.477.21.78 ; e-mail : thierry.pepersack@chu-brugmann.be Ecole «Parachute» : Projet de l asbl «La Gentiane», Association pour la valorisation de la personne âgée dans la société et la qualité de vie en gériatrie. Renseignements : 0479.768906
2 RESUME Les chutes constituent un problème fréquent et dangereux en gériatrie. A peu près 30% des personnes autonomes de plus de 65 ans vivant à leur domicile présentent une chute chaque année. Dans ce groupe d âge, les chutes sont responsables de fractures osseuses dans 5% des cas. Des éléments propres au patient et à son environnement constituent des facteurs de risque reconnus. La reconnaissance de ces facteurs permet de déterminer le sujet à risque. Les mesures de prévention incluent une éducation (du patient, de son entourage), l entraînement physique, une évaluation du traitement médicamenteux et une adaptation de l environnement. Une école de prévention de chute a été crée à l initiative de l a.s.b.l. «la Gentiane». Il s agit d une première en Belgique, ce type d expérience ayant déjà été réalisée en France, au Canada et en Suisse et aux Etats-Unis.
3 INTRODUCTION Environ 30% des personnes de plus de 65 ans qui vivent en institution présentent une chute par an (1). Cette prévalence s élève à 50% chez les quadragénaires. A peu près 5% de ces chutes vont aboutir à une fracture osseuse et 1% à une fracture de la hanche (1) ce qui représente 250.000 fractures de hanches aux Etats Unis (2). En plus du nombre de chutes qui croît avec l âge, leur morbidité augmente également chez les plus de 80 ans : une personne âgée qui tombe encourt des risques d hospitalisation et de décès de respectivement dix et huit fois supérieurs à ceux encourus par les enfants (3). Septante cinq pour-cent des décès consécutifs aux chutes concernent des sujets âgés qui ne représentent que 12% de la population (2). Outre les problèmes physiques, ces chutes posent des problèmes sociaux, financiers et économiques (par exemples, les chutes représentent 40% des motifs d admission en institution). Pour un patient de plus de 75 ans, la probabilité qu une chute soit «accidentelle» diminue au profit d origines organiques. Pourquoi la personne âgée chute-t-elle?, Quels sont les facteurs qui lui confèrent un risque de chute?, Comment ces risques peuvent-ils être évalués et modifiés par le praticien? Voilà des aspects que le médecin généraliste doit intégrer dans sa pratique dans le cadre d une politique de prévention primaire et secondaire. FACTEURS DE RISQUE : INTRINSEQUES ET EXTRINSEQUES L étiologie multi-factorielle de la plupart des chutes justifie une prise en charge globale de la personne et de son environnement (1, 4-7). Facteurs intrinsèques : ceux ci sont extrêmement complexes et déterminés par les handicaps acquis, les maladies, et les processus de vieillissement de l individu. Parmi les handicaps, citons la faiblesse de la hanche, les troubles de l équilibre, les prises médicamenteuses (surtout pour une prise de 4 médicaments ou plus quotidiennement). Les personnes qui ne présentent aucun de ces facteurs présentent 12% de risque de chute chaque année, s ils présentent les trois facteurs, ce risque approche 100% (7). La maladie augmente également le risque de chute : la pyrexie associée à une hyperleucocytose augmente le nombre de chutes (8). Les changements associés au vieillissement de l individu accroissent le risque de chutes «accidentelles», ces changements concernent la perte de vision ou d audition, les troubles cognitifs, et la diminution de la proprioception et du temps de réaction (1,7,9). Enfin, des conditions socio-économiques peuvent également déterminer le risque de chutes, comme par exemple le fait de vivre seul (2). Facteurs extrinsèques : Les caractéristiques de l environnement sont considérées comme étant responsables de 22% des chutes (10), particulièrement celles qui se produisent dans un environnement non familier. En effet, les chutes apparaissant dans un environnement familier sont plus souvent en relation avec des facteurs intrinsèques. Ces facteurs d environnement sont : absence d éclairage adéquat, objets laissés au sol (tapis, carpettes), meubles instables, escaliers sans rampe, hauteur du lit inadapté, etc... Le nombre de médicaments pris par le patient constitue en soi un facteur de risque important (11), toutefois ceci peut, en partie, être le reflet du nombre de problèmes médicaux. Les médicaments associés au risque de chutes sont les sédatifs, les hypnotiques, les principes susceptibles d affecter la stabilité posturale, d engendrer des effets secondaires extra-pyramidaux, hypotenseurs, hypoglycémiants, ou encore ceux affectant les fonctions vestibulaires, ou susceptibles de provoquer des neuropathies, des hypothermies ou de la confusion (11). Un risque accru de chutes est également associé à la prise de tranquillisants (phenothiazines, butyrophenones), d antidépresseurs tricycliques, de barbituriques et de benzodiazépines à longue durée d action. Par contre il ne semble pas exister de relation statistiquement significative entre le risque de chute et la prise d alcool, de diurétiques, ou de tranquillisants mineurs. Un changement du traitement médicamenteux dans les deux dernières semaines est également associé à un risque accru de chute (12). EVALUATION D UNE PERSONNE AGEE QUI CHUTE Anamnèse : L évaluation d une personne âgée qui chute doit comprendre une recherche minutieuse des facteurs de risques, d un trouble de l équilibre ou d une instabilité à la marche, ainsi qu une évaluation des antécédents de chutes ou
4 d accidents (1). La crainte de tomber, la diminution de l activité, la dépendance pour les activités de la vie quotidienne, la perte des capacités visuelles sont des éléments importants à rechercher (13). Les problèmes liés à l environnement doivent être recherchés avec le patient, sa famille, et les soignants éventuels. Le sigle «SPLAT» est proposé comme moyen mnémotechnique pour intégrer ces éléments dans l établissement de l anamnèse (Tableau 1). Examen physique : La recherche de facteurs de risques intrinsèques (Tableau 2) comme la présence de maladies aiguës ou chroniques s impose : une élévation de la température, du pouls ou du rythme respiratoire peut révéler une infection aiguë qui accroît le risque de chutes chez la personne âgée (2). La mesure de la pression artérielle et du pouls peut attirer l attention sur une hypotension orthostatique ou une arythmie. La diminution de la vision est associée à une diminution des activités de la vie quotidienne et à un risque accru de chutes (13). L examen des pieds (hallux valgus, plaies, etc.) permet parfois d expliquer les chutes. La faiblesse musculaire, la perte d équilibre, les troubles de la marche sont des éléments à rechercher : des manoeuvres simples sont proposées dans la littérature pour évaluer ces symptômes (5). Le tableau 3 reprend une série de mesures proposées dans la littérature pour évaluer la mobilité du patient dans le cadre de la prévention des chutes. Le «get up and go test» peut constituer un moyen simple d apprécier la marche (9). Des examens complémentaires comme une évaluation biologique, un ECG ou un monitoring de Holter, ne semblent pas apporter de bénéfice dans l identification du risque de chutes en dehors de présomption clinique spécifique (10). Evaluation de l environnement Après une évaluation clinique (examen physique et mobilité) centrée sur la recherche de facteurs intrinsèques, l environnement doit être observé. Plutôt que de modifier l ensemble de la structure de l habitat, il faut l adapter au status fonctionnel du patient, ôter les obstacles à ses activités quotidiennes. Des lignes de conduite visant à adapter l environnement aux handicaps sont proposées dans la littérature, il s agit essentiellement d éliminer les risques de glissade, de prévoir des points d appui, d éliminer les obstacles et d éclairer les endroits sombres. TRAITEMENT DU TRAUMATISME ET PREVENTION SECONDAIRE Le traitement des chutes et des accidents secondaires à celle-ci suit les recommandations standards des traitements de tout traumatisme. Toutefois, des lignes de conduites inhérentes à la fragilité de la personne âgée et à son homéostasie déficiente peuvent être proposées : éviter l immobilisation, diminuer le nombre de médicaments pendant une maladie aiguë ou une période d inactivité, apporter une aide à domicile et une kinésithérapie si nécessaire (2). L encadrement social au moment de l accident semble déterminant dans le succès d une guérison, alors que le manque d encadrement social est en relation avec une fréquence accrue d institutionnalisations (9,14). Le traitement des conséquences psychologiques et fonctionnelles (par exemple la peur de retomber, la perte des activités habituelles, la perte de l estime de soi est plus difficile. Une évaluation gériatrique multidisciplinaire peut être efficace (15). Une revalidation spécifique des populations à haut risque de chute comprenant des exercices de souplesse, de coordination et d équilibre peut être efficace (16). Les patients présentant des troubles visuels doivent faire l objet d un suivi ophtalmologique mais peuvent aussi bénéficier d une adaptation de leur environnement (afin d éviter les éblouissements, les reflets, les contrastes et d assurer un éclairage optimal des pièces à risque) (13). REDUCTION DES TRAUMATISMES LORSQUE LE PATIENT CHUTE Des mesures d information (éducation du patient) visant à réduire les multiples facteurs de risque de chutes permettent de diminuer ce risque de 7-12% pour des patients âgés non institutionnalisés (17,18). Toutefois, en dépit de cette diminution du nombre de chutes, la prévalence des traumatismes, leur morbidité et leur mortalité ne sont pas réduites de manière significative (18). Or, le but ultime de cette prise en charge est de diminuer le nombre de traumatismes. Des facteurs intrinsèques associés à ces traumatismes doivent alors être pris en considération : c est le cas de l ostéoporose par exemple (intérêt de la substitution hormonale à la ménopause et de la prescription de calcium et de vitamine D en gériatrie). L application de protecteurs de hanche externes a permis de réduire le nombre de fractures de hanche (19). La solidité osseuse pourrait être améliorée par des programmes d exercice physique, l apprentissage d une manière moins traumatisante de tomber a été suggérée comme un moyen de réduction de morbidité (16).
5 Enfin l information du patient, de sa famille et de son entourage dans le domaine de la prévention reste utile dans la mesure où, bien souvent, la personne âgée ne reconnaît pas suffisamment tôt les situations à risque de chute. Un proposition de fiche d information à remettre au patient et à ses proches est présentée à la table 4. CAS CLINIQUES Une fois les facteurs de risque de chute mis en évidence, le praticien peut prendre des mesures pour prévenir la chute ou en réduire la fréquence. Toutefois, en raison de l hétérogénéité des facteurs de risque et des causes de chutes, chaque stratégie de prévention doit être individualisée. Des exemples de mesures de prévention primaire et secondaire qui ont été efficaces sont illustrés dans les cas suivants : Cas 1. Une femme de 74 ans séjournant en maison de repos a chuté de son lit un matin. Elle précise qu en sortant de son lit elle s est sentie vertigineuse. La veille elle s est également plainte de vertiges lorsqu elle passait de la position couchée à la position debout. Elle n avait auparavant jamais présenté ce type de symptômes, n avait jamais chuté et était restée autonome dans ses activités de la vie quotidienne. Une hypotension orthostatique est diagnostiquée. Devant ce diagnostic, une prévention primaire aurait pu proposer de laisser la patiente au lit, prévoir un appareil d alarme afin d éviter que la patiente ne quitte son lit sans assistance. Chez cette patiente il est apparu que cette hypotension était le fait d une déshydratation induite par un traitement diurétique nouvellement prescrit. Les symptômes de la patiente se sont amendés après interruption du traitement diurétique et réhydratation, deux mesures caractéristiques de prévention secondaire. La patiente retrouva son statut fonctionnel initial et les mesures de prévention primaire citées plus haut n ont plus eu d objet. La surveillance d une hydratation adéquate a permis une prévention de la survenue de vertiges et de chutes. Cas 2. Un homme de 73 ans est admis à l hôpital pour l évaluation d une hypothyroïdie. La première nuit, le patient chute en allant aux toilettes. Après cette chute, l examen du patient met en évidence une faiblesse musculaire proximale attribuable à l hypothyroïdie. Comme mesure de prévention secondaire, le patient a appris à utiliser une main-courante lui permettant de se déplacer seul jusqu aux toilettes : ceci a permis une diminution des chutes à l hôpital. A son retour à domicile, il est apparu que le patient ne savait pas bien se mobiliser entre son siège, sa toilette et sa salle de bain. L utilisation de siège avec accoudoirs, l installation de main-courante aux toilettes et à la salle de bain a été conseillée. Dans ce cas, un programme de prévention primaire a eu pour but d identifier les activités à risque de chute à l admission du patient ce qui a clairement permis de diminuer ce risque à l hôpital. Tous les patients âgés soumis à un nouvel environnement devraient être évalués sur le plan fonctionnel afin de déterminer s il peuvent évoluer en sécurité dans ce dernier. Si le patient illustré ici avait fait l objet d une telle évaluation à l admission, sa dépendance vis-à-vis de ces activités de la vie quotidienne (aller aux toilettes, se laver, etc.) aurait été reconnue et les besoins d assistance (mains-courantes) auraient été couverts plus rapidement. Cas 3. Une femme de 77 ans se présente en consultation pour un trouble de l équilibre apparu depuis 3 mois. Elle précise qu elle présente ces symptômes lorsqu elle doit se lever pendant le milieu de la nuit. Bien qu elle n ait jamais fait de chute, elle fait part de sa crainte de tomber et de se casser la hanche. L examen met en évidence un signe de Romberg positif évoquant un trouble de la proprioception et une coxarthrose sévère qui empêche la patiente de se lever sans assistance. Une évaluation plus approfondie met en évidence une anémie associée à une hypovitaminose B12. L interprétation clinique conclut au fait que lorsque la patiente marchait dans des conditions d éclairement précaire, sa vision ne peut compenser son trouble de la proprioception ce qui conduit à cette perte d équilibre. La prévention primaire consiste ici à proposer un traitement à base de vitamine B12 et à aménager l éclairage de l environnement domestique. De plus, devant l impossibilité que la patiente présente de se relever seule, un appareil de «télé-vigilance» est prescrit. Après un suivi de 6 mois, la patiente ne présente plus de problèmes. PREVENTION : Création d une école de prévention des chutes pour les peronnes âgées : l école «parachute»! Etant donné l importance des chutes parmi la population des personnes âgées, l intérêt de développer un programme pour améliorer l équilibre des aînés prend tout son sens. Dès lors un groupe de soignant s est réuni par l intermédiaire de la «Gentiane*» afin d élaborer un projet visant à diminuer les risques et conséquences d une chute, ainsi est née l école parachute.
6 Objectifs : Les objectifs de l intervention sont d améliorer l équilibre et de réduire les risques liés à l environnement et aux comportements dangereux. C est donc minimiser le plus possible les risque de chute sans compromettre la mobilité, ni l autonomie fonctionnelle afin de préserver une qualité de vie optimale.. La prévention des conséquences des chutes (blessures, peur, immobilisation prolongée,...) doit aussi être prise en compte. Ce afin d éviter les effets indésirables de celle-ci sur le comportement. Une école pour qui? L école s adresse à toute personne de plus de 65 ans : - préoccupée par son équilibre et/ou - qui a présenté une chute et/ou - qui présente des troubles de l équilibre et/ou - qui présente des troubles de la marche et/ou - qui a peur de tomber et /ou - qui vit dans un environnement inadapté et/ou - qui présente des difficultés d accomplir les activités de la vie quotidienne, et qui souhaite maintenir son indépendance. Modalités de fonctionnement. Chaque patient sera pris en charge de manière individuelle et/ou collective par une équipe multidisciplinaire. Sur le plan médical : une évaluation standardisée préalable est requise auprès du médecin traitant ou d un médecin spécialiste, qui remplira une fiche médicale afin de mieux adapter la prise en charge en fonction des besoins médicaux éventuels. Sur le plan de la kinésithérapie: un programme adapté progressif visant à renforcer les aptitudes physiques, appuyé par des échelles validées (Tinetti, Up and go test,...). Sur le plan ergothérapeutique: une évaluation spécifique à la problématique de la chute visant à restaurer une harmonie entre le patient, son milieu, et son entourage. Sur le plan psychologique: un travail de réflexion sera mené en groupe dans un but de dédramatiser le sentiment d'appréhension liée au risque de chute. Le bénéfice de cette pluridisciplinarité mettra en exergue une stratégie d intervention spécifique à chaque patient ( information à l entourage,adaptation à la vie quotidienne, contact direct avec le médecin traitant,bilan d évaluation,...). Une participation à 10 séances minimum est indispensable pour une évaluation correcte. Une évaluation multidisciplinaire sera envoyée à chaque médecin traitant après 10 séances. Ceci permettant des échanges entre intervenants intra et extra muros. CONCLUSIONS Les chutes représentent un problème fréquent et dangereux pour les personnes âgées. La détermination des facteurs de risque du chute doit être intégrée dans l activité du praticien dans le cadre d une prévention primaire et secondaire. Outre la recherche des facteurs intrinsèques propres au patient, la détermination de facteurs extrinsèques liés à son mode de vie apporte des éléments dans l évaluation du risque. L entourage du patient et son médecin «de famille» occupent une place privilégiée dans cette observation. Une école de prévention de chute a été crée à l initiative de l a.s.b.l. «la Gentiane». Il s agit d une première en Belgique, ce type d expérience ayant déjà été réalisée en France, au Canada et en Suisse et aux Etats-Unis.
Tableau 1 Les chutes en gériatrie Détermination des facteurs de risque : recommandations pour l anamnèse Préciser les circonstances d apparition de la chute: S - YMPTOMS P - REVIOUS FALLS L - OCATION A - CTIVITY T - IME 7
8 Tableau 2 Les chutes en gériatrie Détermination des facteurs de risque : recommandations pour l examen physique EVALUATION FACTEURS DE RISQUE A OBSERVER Cardio-vasculaire -Pression artérielle couché/debout -Rythme cardiaque -Rotation/extension de la nuque Vision -acuité, champs périphériques, discrimination des couleurs, sensibilité des contrastes Neurologique -Test de Romberg, Sternal top test, ankledorsifexion Podologique -inspection Musculo-squelettique -extension et stabilité du genou -mobilité de la hanche Appareils d assistance -béquille, tribunes, etc. hypotension orthostatique arythmie insuffisance vertébro-basilaire/carotidienne troubles visuels Troubles de l équilibre anomalies variées (cornes, orteils en marteau, hallux valgus, etc.) incapacité de maintenir l extension pendant l adduction et l extension limitation des mouvements taille et utilisation adéquates
Table 3 Les chutes en gériatrie Détermination des facteurs de risque : recommandations pour l évaluation de la mobilité DEMANDER AU PATIENT DE : -s asseoir/se relever /chaise -entrer/sortir /lit -aller et revenir /WC -aller et revenir /salle de bain -monter et descendre les escaliers -marcher le long d une ligne droite (noter la longueur des pas, le balancement des bras, etc) -marcher sur la pointe des orteils et lever les bras (comme pour atteindre un objet sur une haute étagère) -se pencher et ramasser un objet sur le sol -se coucher à plat ventre et se relever sans assistance 9
10 Table 4 Fiche d information à remettre au patient et son entourage Importance des chutes en gériatrie 30% des sujets de plus de 65 ans présentent une chute par ans. Les chutes constituent la première cause d accidents en gériatrie, elles sont également responsables d hospitalisations et de placement en home. Importance de l évaluation du risque Les chutes sont favorisées par différents facteurs de risques inhérents au patient et/ou à son environnement. En analysant les facteurs de risques ci-dessous, et en essayant de les corriger, vous contribuerez à diminuer votre risque d accident. FACTEURS DE RISQUE Histoire de la chute Déficits sensoriels Vision Audition Troubles mentaux Troubles de la mobilité Médicaments Problèmes urinaires Chute de tension artérielle RECOMMANDATIONS Analysez les circonstances d apparition de la chute, modifiez éventuellement votre activité à risque. Etudiez votre environnement, modifiez les conditions insécurisantes. Suspectez une perte de vision si des activités habituelles (comme la lecture, la TV, etc.) sont réduites. Vérifiez les verres de lunettes, évaluez l adéquation de l éclairage, évitez les reflets (éblouissements). Ne pas hésitez à s appareiller si il existe une baisse de l acuité auditive Limitez certaines activités pour des raisons de sécurité. Eliminez les objets dangereux de l environnement. Aménagez une assistance. Un kinésithérapeute peut vous revalider pour des activités à risque (se lever, se promener, se retourner). Soyez prudents lorsque vous prenez de nouveaux médicaments, de multiples médicaments ou des médicaments qui produisent de la sédation, des troubles de l équilibre ou qui font chuter la tension artérielle. En cas de maladie, consultez votre médecin pour ajuster votre traitement. Si vous devez vous lever souvent la nuit, envisagez l installation de chaisepercée à proximité de votre lit. En cas de perte de contrôle de miction, suivez un horaire de mictions programmé. Changez lentement de position. Que peut faire la famille? Etre consciente des modifications fonctionnelles en rendant des visites régulières et en observant l équilibre et la force musculaire de la personne âgée. Marcher avec elle et évaluer sa stabilité. Rechercher les obstacles éventuels à l accomplissement des activités de la vie quotidienne (tapis, parquets trop cirés et glissants, etc.). Etre attentive aux plaintes concernant les vertiges, la faiblesse, ou l apparition d une nouvelle affection (température, arthrite, etc.).
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