Hygiène palpébrale et œil sec :

29 Hygiène palpébrale et œil sec : Focus sur les porteurs de lentilles A. Muselier, C. Creuzot-Garcher Service d ophtalmologie, CHU de Dijon I II - Introduction... - L œil sec... III - Le film lacrymal... IV - Lentilles de contact et sécheresse oculaire : quelques chiffres... V VI - Impact du port de lentille de contact sur les barrières naturelles de l oeil... - Dysfonctionnement meibomien et lentilles de contact... VII - Du diagnostic au traitement... VIII - L hygiène palpébrale en pratique... IX - Pour un meilleur confort lors du port des lentilles de contact... 3 3 5 6 6 8 9 10 11

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I Introduction De nos jours, les lentilles de contact représentent un mode de correction de choix chez de nombreux patients. La demande grandissante de confort visuel et de «vie sans lunettes» s avère parfois difficile à satisfaire et peut être source de déception chez des patients qui présentent un inconfort. Celui-ci peut se manifester par des symptômes de sécheresse oculaire qu il faudra analyser et prendre en charge. Photo 1 : Porteuse de lentilles de contact Nous allons donc illustrer à travers ce document la sécheresse oculaire, le rôle primordial du film lacrymal et l impact du port de lentilles de contact sur la surface oculaire et enfin évoquer une cause classique d intolérance au port de lentilles de contact qu est le dysfonctionnement meibomien dont la prise en charge thérapeutique par l hygiène palpébrale est une des étapes clé pour restaurer un bien être pour le patient (Photo 1). II L œil sec 2.1 Des moyens de défense sophistiqués A l état physiologique, lorsque nous ouvrons les yeux, plusieurs moyens de défense entrent en jeu dans la lutte contre l environnement et ses agressions. Figure 1 : Anatomie de l œil et ses annexes Ces moyens sont représentés par le film lacrymal, les paupières avec le clignement, les nerfs cornéens, les glandes lacrymales principales et accessoires, ainsi que les glandes de Meibomius (Figure 1). Appareil lacrymal Film lacrymal Choroïde Sclère Rétine Macula Paupière Corps ciliaire Cristallin Cornée Humeur aqueuse Iris Ce système protecteur sophistiqué peut cependant s enrayer et conduire petit à petit au développement de symptômes oculaires invalidants puis d une véritable sécheresse oculaire. Papille Conjonctive Vitré Muscle oculomoteur 03

2.2 L œil sec : une vraie définition Lors du dernier consensus international sur la sécheresse oculaire en 2007, une nouvelle définition plus adaptée à la gravité réelle de la maladie et à ses mécanismes biologiques a été validée. Ainsi, l œil sec n est plus considéré comme une réduction de la quantité de larmes mais est une «maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire, entraînant des symptômes d inconfort, une gêne visuelle et une instabilité du film lacrymal, avec risque d atteinte de la surface oculaire. Il s accompagne d une augmentation de l osmolarité du film lacrymal et d une inflammation de l unité fonctionnelle que constitue la surface oculaire». 1 Photo 2 : BUT abaissé à 5 secondes 2.3 Trois mécanismes physiopathologiques principaux Figure 2 : Le cercle vicieux des syndromes secs oculaires (Baudouin 2007) 2 Récemment décrits par Baudouin et al, les mécanismes physiopathologiques à l origine de l œil sec ont bénéficié depuis quelques années d un grand regain d intérêt. 2 Ces mécanismes sont résumés dans le cercle vicieux schématisé ci-contre (Figure 2). La sécheresse oculaire est subdivisée en 2 grandes classes que sont : l hyposécrétion lacrymale, secondaire par exemple à un syndrome de Goujerot-Sjögren Ménopause Déséquilibre hormonal Autres syndromes auto-immuns Syndrome de Sjögren Antidépresseurs et médicaments Modification de la flore Perte des mucocytes Blépharite/ dysfonctionnement meibomien Libération de LPS Toxines microbiennes Libération de cytokines TNF, IL1, IFN-γ Activation des MMP Instabilité du film lacrymal/ Hyposecreétion Inflammation neurogène Hyperstimulation lacrymale INFLAMMATION Inflammation palpébrale Atteinte du film lipidique Hyperosmolarité cellulaire Souffrance cellulaire Conjonctive Cornée APOPTOSE Conjonctivochalasis irrégularités palpébrales Conservateurs/ cytotoxicité iatrogène Lentilles de contact Produits d entretien et l hyperévaporation due par exemple à un défaut de clignement ou un dysfonctionnement meibomien ou au port de lentilles de contact, etc. Cataracte/chirurgie réfractive Conjonctivite virale Stimulation nerveuse Allergie Environnement Troubles neurotrophiques Quelque soit le processus sous-jacent, un cercle vicieux impliquant une hyperosmolarité lacrymale, une inflammation chronique et une souffrance cellulaire de la surface oculaire est présent. L ensemble de ces phénomènes complexes activent à leur tour une cascade de réactions délétères qui s auto entretiennent. Les portes d entrées dans la sécheresse oculaire apparaissent multiples. Ce cercle vicieux peut de plus persister après la disparition du phénomène causal, le syndrome sec devenant alors une véritable maladie de l œil sec chronique qui évolue pour son propre compte. Cette autonomisation de la pathologie, souvent difficilement comprise par le patient et son praticien, entraîne une chronicité des symptômes cliniques ressentis. Ainsi, un syndrome sec «simple» peut être favorisé par un terrain ou des facteurs environnementaux tels le port de lentilles de contact ou une prise médicamenteuse. Ces facteurs s additionnent souvent entre eux et peuvent représenter le point d entrée dans la pathologie. Exemple du passage à la maladie de l oeil sec, M. H, 29 ans Un jeune homme présente un antécédent d acné rosacée et a bénéficié 5 ans auparavant d un traitement par un anti-acnéique de la famille des trétinoïdes et dérivés. Il porte des lentilles souples sans problème particulier jusqu au jour où il présente une conjonctivite virale qui sera à l origine d un basculement dans la maladie de l oeil sec et rendra le patient intolérant au port de lentilles de contact. Photo 3 : Conjonctivite virale chez un porteur de lentille de contact 04

Surface - 2 cm 2 III Le film lacrymal 15-160 µm 3-40 µm Figure 3 : Proposition de modèle du film lacrymal humain Couche lipidique couche externe : lipides apolaires couche interne : lipides polaires protéines intercalées Phase aqueuse Protéines, sels, mucines solubles (MUC5AC) Couche de glycocalyx Glycoprotéines transmembranaires, mucines MUC1, MUC4, MUC16 Surface oculaire Le film lacrymal est un système dynamique dont le rôle est primordial. Il constitue la première ligne de défense de la surface oculaire et de son interaction avec l environnement. Constitué d eau, d électrolytes, de mucines, de protéines et de lipides, il est organisé en différentes couches qui assurent chacune des fonctions distinctes. 3 On décrit classiquement une structuration du film lacrymal en 3 couches (lipidique, aqueuse et mucinique), sécrétée chacune par des structures particulières des paupières et de la surface oculaire (Figure 3). Photo 4 : Orifices des glandes de Meibomius Photo 5 : Meibographie 3.1 Une phase lipidique au cœur du problème La couche lipidique appelée meibum assure différentes fonctions dont celle de limiter l évaporation des larmes. Sa structuration très élaborée lui permet de s étaler à la surface de la phase aqueuse où elle joue un rôle essentiel dans la qualité et la stabilité du film lacrymal. Cette couche lipidique est produite majoritairement par les glandes de Meibomius. Au nombre de 30-40 dans la paupière supérieure et de 20-30 dans la paupière inférieure, ces glandes sont enchâssées dans le tarse. Chaque orifice glandulaire libère ses sécrétions lipidiques lors du clignement, assurant ainsi leur répartition à la surface du film lacrymal. A l état physiologique, la faible température de fusion de ces lipides (entre 19-32 C) facilite l expression des sécrétions lipidiques, puisque la température des paupières se situe entre 34 et 37 C. Le meibum est composé de différentes classes de lipides. Plus que la quantité propre de chaque classe de lipides dans les sécrétions, c est leur rapport qui est intéressant. Ainsi, chez les patients atteints de dysfonctionnement meibomien, on retrouverait un taux significativement plus élevé d acides gras branchés et un taux inférieur d acides gras saturés et une hausse de la température de fusion des lipides pouvant atteindre 3 C de plus par rapport au meibum normal. Ces modifications moléculaires pourraient être à l origine de la diminution de fluidité du meibum et de l instabilité des larmes observée au cours des dysfonctionnements meibomiens. 4 05

IV Lentilles de contact et sécheresse oculaire : quelques chiffres La sécheresse oculaire induite par le port de lentilles de contact est un facteur majeur d intolérance. Dans une étude épidémiologique, des symptômes de sécheresse et d inconfort en fin de journée ont été retrouvés chez 70% des sujets porteurs de lentilles de contact. 5 Les principaux symptômes décrits par les porteurs sont non spécifiques. Ils sont le plus souvent représentés par une sensation de sécheresse, suivi d une vision trouble ou fluctuante, d un prurit, d une sensibilité à la lumière et d un larmoiement. 6, 7 Chez le porteur de lentilles de contact, ces symptômes sont majorés en fin de journée et peuvent conduire le porteur à retirer ses lentilles. Une étude américaine a rapporté que 18 à 30% des porteurs de lentilles de contact souples présenteraient des symptômes de sécheresse oculaire, et dans 12 à 21% des cas, les symptômes seraient suffisamment sévères pour réduire la durée de port des lentilles. Pour 6 à 9% des sujets, le port des lentilles serait impossible en raison des symptômes occasionnés. 7 Photo 6 : Lentille souple V Impact du port de lentille de contact sur les barrières naturelles de l œil 5.1 Impact mécanique Lorsque l on pose une lentille de contact sur l œil, il est facile d imaginer qu elle induit une déstructuration du film lacrymal. En effet, en présence d une lentille souple, le film lacrymal se scinde en deux films un pré et un post lentille : Le film pré lentille est constitué d une couche lipidique externe et d une mince couche aqueuse interne. Le film post lentille quant à lui, est composé d une couche mucinique étroitement intriquée avec de l eau comprimée entre la cornée et la lentille. L épaisseur de larme entre la lentille et la cornée est alors d environ 2 µm. 06

Le film lacrymal permet la lubrification et l hydratation de la lentille. Normalement, la couche lipidique du film lacrymal qui est la plus superficielle empêche une évaporation excessive. L amincissement du film pré-lentille est un facteur de risque de survenue d une sécheresse oculaire. Cet amincissement pourrait être expliqué par l évaporation du film lacrymal, et serait associé à une augmentation des dépôts sur les lentilles de contact et à des symptômes de sécheresse oculaire. 8 Ainsi, en altérant la structure normale du film lacrymal, la lentille quel que soit son type entraîne une diminution de sa stabilité et affecte donc son taux d évaporation. 9 L hyper évaporation induit elle-même une élévation de l osmolarité des larmes participant à la dégradation de leur qualité. 10 D autres facteurs sont associés à une variation du taux d évaporation du film lacrymal. Il convient de citer la température ambiante, l humidité de l air, ainsi que l hydrophilie de la lentille. Grâce au clignement, les paupières permettent l étalement du film lacrymal à la surface de la cornée. Le temps de rupture du film lacrymal est d environ dix secondes. Or, il est de cinq à huit secondes en moyenne en cas de port de lentilles rigides ou souples, diminuant alors ses qualités protectrices. De plus, la lentille représente une agression mécanique en se comportant comme un corps étranger responsable d une souffrance de l épithélium conjonctival et d une inflammation. 11 Cette souffrance se manifeste à l échelle cellulaire par la présence de marqueurs inflammatoires et par une réduction du nombre de cellules à mucus chez les porteurs symptomatiques, mais également, à un degré moindre, chez les porteurs asymptomatiques. L analyse des empreintes conjonctivales a permis de montrer chez tous les porteurs de lentilles de contact une métaplasie épithéliale anormalement importante. 5.2 Impact physico chimique Des réactions toxiques, essentiellement dues aux produits d entretien, modifient la morphologie cellulaire et entraînent une raréfaction de certaines lignées cellulaires et la présence de cellules inflammatoires. La qualité des larmes se trouve également modifiée avec une acidification par production d acide lactique, une modification du profil électrophorétique et une diminution de la concentration en lysozyme. 12 07

Le port de lentilles de contact induit donc une inflammation chronique minime, souvent infra-clinique. 11 De plus, quelque soit le type de lentilles et son matériau, on retrouve la présence de dépôts protéiques et/ou lipidiques issus des larmes et de la surface cornéoconjonctivale pouvant être à l origine d un inconfort. Les lentilles rigides, les lentilles souples en port diurne ou en port continu ont des effets différents sur l oxygénation cornéenne. Les nouveaux matériaux en silicohydrogels permettent ainsi un meilleur respect de l oxygénation cornéenne. Enfin, une hypoesthésie cornéenne est décrite au cours du port de lentilles de contact induisant une possible diminution de l arc réflexe nerveux lui même à l origine d une diminution de la production lacrymale. VI Dysfonctionnement meibomien et lentilles de contact Arita et al ont montré l existence d un dysfonctionnement meibomien lors du port de lentilles de contact. Une raréfaction des glandes de Meibomius est souvent retrouvée lors d une intolérance aux lentilles de contact. 13 On observe une absence de sécrétion meibomienne lors d une tentative d expression douce des glandes de Meibomius chez 36% de porteurs de lentilles intolérants présentant des symptômes de sécheresse oculaire et une imprégnation cornéenne de colorant, contre 2,5% chez des porteurs tolérants asymptomatiques. 10 Divers mécanismes ont été évoqués pour expliquer la relation entre lentilles de contact et dysfonctionnement meibomien. L obstruction mécanique des glandes par les cellules kératosiques desquamées et l inflammation seraient les principaux mécanismes en cause. Photo 7 : Dysfonctionnement meibomien 08

VII Du diagnostic au traitement La prise en charge des dysfonctionnements meibomiens a été décrite récemment lors de la publication du dernier workshop sur le sujet de 2011 (Figure 4) 3. En première intention et même en l absence de signes cliniques, le contrôle des facteurs environnementaux et notamment alimentaires reste important. Les substituts lacrymaux quelque soit leur classe et, principalement l hygiène et les soins des paupières sont les piliers de la prise en charge thérapeutique. En cas de stade avancé, des traitements à visée anti-inflammatoire seront alors associés (antibiotiques oraux, corticostéroïdes locaux ). L hygiène palpébrale, pilier de la prise en charge thérapeutique a pour but de permettre une diminution de l inflammation locale et une augmentation de la stabilité du film lacrymal. En effet, l analyse du meibum de patients traités pour dysfonctionnement meibomien a montré que réaliser les soins de paupières modifieraient de manière qualitative les lipides et permettraient de restaurer un meibum «plus physiologique» tout en améliorant la symptomatologie ressentie et les signes cliniques. De même, chez des porteurs de lentilles de contact présentant une absence de meibum ou un meibum opaque, Paugh et al ont rapporté après massage et nettoyage des paupières durant 2 semaines une amélioration significative du Break-Up Time (BUT), de l inconfort et de la sécheresse oculaire. 14 Figure 4 : Classification des DGM Maladie des Glandes de Meibomius Congénitale Tumorale Aiguë Autre Dysfonctionnement des Glandes de Meibomus (DGM) Hypoexcrétion Hyperexcrétion Hyposécrétion (sécheresse meibomienne) Cicatricielle Obstruction Non cicatricielle Hypersécrétion (séborrhée meibomienne) Primaire Secondaire (ex : médicaments) Primaire Secondaire Tracahome Pemphigoïde oculaire Erythème multiforme Atopie Primaire Secondaire Dermatite séborrhéique Acné rosacée Atopie Psoriasis Primaire Secondaire Dermatite séborrhéique Acné rosacée Altérations du film lacrymal Irritation oculaire Inflammation clinique Maladie de la surface oculaire, sécheresse y compris 09

VIII L hygiène palpébrale en pratique 8.1 Le réchauffement des paupières Photos 8 et 9 : Réchauffement des paupières Appliquer un gant de toilette ou une compresse imbibée d eau chaude non brûlante (chaleur du robinet suffisante sans se brûler) sur les paupières fermées pendant environ 10 minutes (Photo 8). Renouveler l opération aussi souvent que nécessaire afin que le gant de toilette reste chaud. L étape de réchauffement peut aussi être réalisée grâce à des lunettes chauffantes à chambre humide (Photo 9). 8.2 Massage digital Masser les paupières de façon énergique mais indolore avec un doigt (l index) au niveau du bord libre de la paupière (c est-à-dire vers l œil). Les paupières supérieures doivent être massées de haut en bas et les paupières inférieures de bas en haut (Photos 10 et 11). 8.3 Rinçage au sérum physiologique Au terme du soin de paupière, effectuer au rinçage oculaire au sérum physiologique sans conservateur afin d éliminer les débris et les sécrétions (Photo 12). Photos 10 et 11 : Massage digital Photo 12 : Rinçage au sérum physiologique 8.4 Nettoyage du bord libre des paupières et des cils A l aide d un gel émollient ou d une compresse non tissée imprégnée de lotion micellaire, de préférence stérile et sans conservateur, nettoyer le bord libre des paupières afin d éliminer les croûtes et les sécrétions présentes au niveau des cils (Photo 13). Photo 13 : Nettoyage du bord libre des paupières et des cils Quand réalisez le soin de paupière? Les soins de paupières sont à réaliser de façon préférentielle le matin afin de permettre l élimination du meibum qui s est accumulé durant la nuit. A quelle fréquence? Il faut réaliser le soin de paupière au moins une fois par jour. Cependant, celui-ci peut être renouvelé 2 à 3 fois par jour en fonction de la prescription du médecin. A partir de quand les soins de paupières deviennent efficaces? Il faut attendre 4 à 6 semaines avant de voir un début d efficacité du traitement. Pour combien de temps? Le soin de paupière est un traitement au long cours qui devra être poursuivi plusieurs années voire à vie selon la pathologie. 10

IX Pour un meilleur confort lors du port des lentilles de contact Afin d assurer un confort maximal lors du port des lentilles de contact et en cas de début de symptômes de sécheresse oculaire, la recherche de pathologie concomitante et leur traitement est essentiel. Le choix des caractéristiques de la lentille ainsi que son mode d entretien bio-compatible avec la lentille sera optimisé. Un renouvellement journalier sera favorisé afin d éviter les réactions toxiques favorisées par les produits d entretien. Quant au dysfonctionnement meibomien souvent présent lors d une intolérance aux lentilles de contact, la réalisation de soins de paupières quotidiens permet de désengorger les glandes de Meibomius et de réduire l inflammation palpébrale. Il sera recommandé afin de favoriser une restauration d un film lacrymal de meilleure qualité et d augmenter le confort au quotidien du porteur. Références 1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:75-92. 2. Baudouin C. [A new approach for better comprehension of diseases of the ocular surface]. J Fr Ophtalmol 2007;30:239-46. 3. Schaumberg DA, Nichols JJ, Papas EB, Tong L, Uchino M, Nichols KK. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on the epidemiology of, and associated risk factors for, MGD. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1994-2005. 4. Greiner JV. A single LipiFlow(R) Thermal Pulsation System treatment improves meibomian gland function and reduces dry eye symptoms for 9 months. Curr Eye Res;37:272-8. 5. Begley CG, Chalmers RL, Mitchell GL, et al. Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America. Cornea 2001;20:610-8. 6. Brennan NA, Efron N. Symptomatology of HEMA contact lens wear. Optom Vis Sci 1989;66:834-8. 7. Begley CG, Caffery B, Nichols KK, Chalmers R. Responses of contact lens wearers to a dry eye survey. Optom Vis Sci 2000;77:40-6. 8. Hom MM, Bruce AS. Prelens tear stability: relationship to symptoms of dryness. Optometry 2009;80:181-4. 9. Creuzot-Garcher C. [Lacrimal film and the ocular surface]. J Fr Ophtalmol 2006;29:1053-9. 10. Korb DR, Henriquez AS. Meibomian gland dysfunction and contact lens intolerance. J Am Optom Assoc 1980;51:243-51. 11. Pisella PJ, Malet F, Lejeune S, et al. Ocular surface changes induced by contact lens wear. Cornea 2001;20:820-5. 12. Versura P, Maltarello MC, Cellini M, Marinelli F, Caramazza R, Laschi R. Detection of mucus glycoconjugates in human conjunctiva by using the lectin-colloidal gold technique in TEM. III. A quantitative study in asymptomatic contact lens wearers. Acta Ophthalmol (Copenh) 1987;65:661-7. 13. Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology 2009;116:379-84. 14. Paugh JR, Knapp LL, Martinson JR, Hom MM. Meibomian therapy in problematic contact lens wear. Optom Vis Sci 1990;67:803-6. 11

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