SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE Dr M. BESSON Service de Radiologie, Trousseau, 2004
L Abdomen Sans Préparation
Indications Les indications vont conditionner la technique de réalisation et doivent donc être exposées clairement sur la demande d examen Analyse des gaz digestifs ( recherche de niveaux hydroaériques -NHA- dans les syndromes occlusifs ) ou extradigestifs ( recherche de pneumopéritoine ) Recherche de calcifications ( calculs biliaires, rénaux, calcifications pancréatiques, )
Technique I L ASP peut-être réalisé de différentes façons : debout de face ( avec souvent un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques en complément ), couché de face ou couché de profil. La technique utilisée dépend du diagnostic évoqué et de l état général du patient. La recherche de Niveaux HA ou de pneumopéritoine se fait idéalement sur des clichés réalisés en position debout pour rechercher: > la limite air-eau dans les NHA sous la forme d une ligne horizontale > ou un croissant gazeux dans la zone la plus haute c est-à-dire sous les coupoles diaphragmatiques dans un pneumopéritoine.
Technique II Pour ce qui est de l analyse des parties molles ( recherche de calcifications ) en revanche, on effectuera des clichés en position couchée de face afin de respecter les repères anatomiques de projection des différents organes ( en s amendant des ptoses éventuelles par exemple )
Technique III Comparez sur les clichés d ASP suivants la projection des organes et notamment du côlon. Le cliché fait en position couchée donne une visualisation plus «anatomique» des différents organes. COUCHE DEBOUT
Technique IV Les critères de réussite de l ASP doivent être respectés au maximum pour permettre la meilleure analyse possible des clichés : voir en haut les coupoles diaphragmatiques en bas la symphyse pubienne pénétration suffisante pour voir la projection des différents organes abdominaux et pelviens ( reins, foie, rate, psoas essentiellement )
Syndrome occlusif I Mise en évidence des NHA sur un cliché debout de face. Selon l aspect et la localisation, on s oriente vers une occlusion colique ( niveaux périphériques plus hauts que larges ) ou grélique ( niveaux plutôt centraux et plus larges que hauts ) Sur les clichés suivants, il s agit d une occlusion du grêle avec un premier cliché réalisé en position de face couchée ne permettant pas de mettre en évidence les NHA. On visualise bien une distension aérique ( comparez par exemple avec le cliché de la diapositive précédente ) mais il est impossible de préciser s il existe des niveaux et leur localisation.
Syndrome occlusif II Et un second cliché en position debout ( à gauche ) ou l on voit distinctement les niveaux et leur localisation (comparez par rapport a un cliché normal à droite)
Syndrome occlusif III On peut différencier les types de NHA sur ce cliché fait en position debout de face: Des grands niveaux gréliques plus larges que hauts Des petits niveaux gréliques centraux Des niveaux coliques périphériques plus hauts que larges
Pneumopéritoine I Chez un patient pouvant tenir la station debout, le cliché d ASP debout de face AVEC les coupoles permet de faire le diagnostic de pneumopéritoine en montrant un croissant aérique sous la coupole parfois!! Le cliché suivant a été réalisé chez un patient 5 jours après une cœlioscopie. A ce stade, l air est encore normalement présent dans la cavité péritonéale. Le voyez vous? NON, le pneumopéritoine n est pas visible dans ce cas. En effet, 50% des pneumopéritoines passent inaperçus à la radio standard.
Pneumopéritoine II Chez cet autre patient, voyez vous un pneumopéritoine sur le cliché suivant? Ici, et comme dans la majorité des cas, le pneumopéritoine se voit mieux sous la coupole droite ( à gauche, on est gêné par la poche à air gastrique et l angle colique gauche )
Pneumopériotoine III Un pneumopéritoine plus important se verra: au dessous des 2 coupoles mais reste plus facilement visible à droite.
Pneumopéritoine IV Comme pour les occlusions, il est parfois impossible de réaliser des clichés debout parce que le patient est âgé ou en mauvais état général ( fréquents dans les recherches de pneumopéritoine ). Le cliché est alors réalisé en profil couché à la recherche d un croissant gazeux sous la paroi antérieure. Sur les clichés suivant, il s agit d une perforation colique : L ASP de face couché ne permet pas d affirmer le pneumopéritoine même si la répartition des clartés aériques est pathologique ( on peut voir la paroi du colon droit moulée à l extérieur par l air extra-digestif ).
Pneumopéritoine V En revanche, sur le cliché de profil couché ( le patient est en décubitus dorsal et le rayon est horizontal - le haut est à gauche et le bas à droite -), l air extradigestif est bien visible sous la paroi antérieure sous la forme d un croissant aérique. < TÊTE PIEDS > DOS
Analyse des parties molles Il s agit essentiellement maintenant : de la recherche d un fécalome chez les personnes âgées ou non mobiles, d une importante stase stercorale dans le cadre de troubles du transit et surtout de la recherche de calcifications ou de corps étrangers ( ingérés ou post-chirurgicaux voire introduits dans différentes cavités anatomiques )
Calcifications I L ASP permet de rechercher divers calculs ou calcifications Sur le cliché suivant, visualisez vous une anomalie? il s agit d un volumineux calcul vésiculaire bien visible en sous hépatique sur ce cliché réalisé en position couchée.
Calcifications II On voit souvent sur les ASP des calcifications fortuitement découvertes, non pathologiques et dont il faut connaître l aspect: calcifications vasculaires: Aorte artères iliaques primitives
Calcifications III matériel chirurgical : Ici prothèse biliaire sur cancer Zoomée sur le cliché de droite
Calcifications IV phlébolithes pelviens calcifications costales ganglions calcifiés...
Recherche de corps étrangers Sur ce cliché, on visualise plusieurs images de tonalité métallique situées en projection des anses digestives ( grêle et colon ) qui évoquent des plombs de chasses. Le patient n ayant pas été blessé, il s agit en fait de plombs ingérés alors que le patient mangeait du gibier.
Stase stercorale Pour estimer l importance d un fécalome ou d une stase stercorale (visualisation des matières appelé granité cæcal ) l ASP est l examen à demander. Pour conserver des rapports anatomiques compréhensibles, il sera demandé de face en position couchée.
Test I Sur le cliché suivant effectué de face couché, essayez de retrouver les projections des différentes structures anatomiques: poche à air gastrique rein droit rein gauche bord inférieur du foie psoas gauche
Test II De quel service est cette patiente? Un peu d aide: quelle est l anomalie? Corps étrangers intra-digestifs ( grêle et cæcum ) A quoi correspondent ils? Des punaises Réponse: la patiente est hospitalisée en psychiatrie
TEST III Cette patiente présente des douleurs pelviennes bilatérales pour lesquelles on effectue un ASP debout de face. Quelle est l anomalie? Visualisez vous des niveaux ou un pneumopéritoine? Une anomalie des parties molles? NON. Le cliché est de bonne qualité et on ne visualise pas d anomalie abdominale ou pelvienne. Que reste t il à analyser? Le cadre osseux. Il existe une coxarthrose bilatérale qui peut-être responsable de douleurs pelviennes projetées. Il faut toujours analyser l ensemble d un cliché!!!
Le Scanner
Indications Les indications du scanner abdominal sont vastes. Dans le domaine de l imagerie digestive, l exploration par tomodensitométrie est nécessaire pour un grand nombre de pathologies. On explore à l aide du scanner tous les organes pleins abdominaux mais également le tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la graisse intra-abdominale L examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mécaniques (par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un syndrome occlusif ) avec des techniques différentes.
Technique Ia La technique de réalisation du scanner abdominal dépend donc de la pathologie recherchée. Il faut alors que la demande d examen soit suffisamment précise pour que le radiologue puisse établir un protocole d examen permettant de répondre à la question. Le scanner abdominal peut-être réalisé en coupes plus ou moins fines selon l organe exploré, en contraste spontané ou après injection intra-veineuse de produit de contraste iodé à différents temps d acquisition ( artériel, veineux, porte, tardif ). Cette injection va permettre de rehausser et donc d analyser l ensemble des structures vasculaires mais également tous les organes perfusés à la recherche d une anomalie de perfusion ou d une anomalie focale traduisant la présence d une pathologie.
Technique Ib Les trois clichés suivants ont été effectués sur la même patiente et au même niveau à la recherche d une métastase hépatique. Le premier est fait sans injection IV Le deuxième au temps artériel de l injection ( Xénétix 300, laboratoire Guerbet, France ) (opacification dense de l aorte mais pas de la veine cave inférieure) Le troisième au temps portal (opacification de l ensemble des structures vasculaires artérielles et veineuses ainsi que du parenchyme des différents organes) Le nodule du foie gauche est surtout visible au temps artériel alors qu il est invisible sans injection et à peine visible au temps portal Il faut donc IMPERATIVEMENT poser une question précise sur la demande d examen pour permettre d adapter la technique
Technique II a Le scanner peut être également effectué sans ou avec opacification digestive ( Télébrix Gastro, laboratoire Guerbet, France ). Cette dernière peut concerner le tube digestif haut ( estomac, duodénum et grêle par voie haute ) et/ou bas ( côlon par lavement ) elle est la plupart du temps faite à l aide de produit de contraste hydrosoluble contenant de l iode et donc rehaussant («blanchissant») le contenu des anses digestives remplies.
Technique II b Sur les clichés d exemple suivants, le premier est effectué sans opacification digestive et le deuxième avec opacification haute et basse (les deux sont réalisés après IV) Sur ce premier cliché : les parois digestives sont mal analysables
Technique II c Sur ce deuxième cliché au contraire, le remplissage digestif permet d individualiser les parois digestives et de mettre en évidence une anomalie de la paroi qui est en fait une maladie de Crohn avec atteinte de la dernière anse iléale et du cæcum qui présentent tous deux un épaississement pariétal.
Technique III Les conditions techniques entraînent des contre-indications: l opacification par voie veineuse ne doit pas se faire chez le patient insuffisant rénal car on risque d aggraver sa fonction rénale enfin, tout antécédent d allergie prouvée au produit de contraste iodé doit être documenté ( type de réaction, soins apportés, type d examen ayant entraîné cette complication pour savoir quel produit avait été employé ) afin d évaluer sa gravité et surtout de discuter le rapport bénéfice/risque lié à la réalisation d un nouvel examen avec opacification vasculaire. Enfin et surtout : il s agit de rayons X qui sont donc contre-indiqués chez la femme enceinte ( de même que l ASP ) Il faut ici, parler de l irradiation. En effet, que ce soit des clichés d ASP ou, encore plus, d un scanner, il s agit d examens irradiants. Leurs INDICATIONS devront donc être JUSTIFIÉES car il existe un risque permanent et non négligeable lié à la délivrance de rayons X.
Technique IV Pour analyser un scanner «digestif», il faut: savoir précisément quelle était la question posée par le clinicien savoir s il a été réalisé après injection IV et/ou après opacification digestive Enfin, un scanner se lit sur toutes les coupes. On n interprète pas une coupe isolée sans regarder au dessus et en dessous car si le scanner est en coupes, les organes, eux, restent entiers et donc chacune de leurs «tranches» doit être analysée.
Radio anatomie au scanner Pour interpréter un scanner, il faut connaître parfaitement l anatomie en coupes et l aspect normal des différents organes pour en rechercher un éventuel aspect pathologique. L étude du tube digestif est facilitée par l opacification endoluminale à l aide de produit de contraste qui permet d obtenir un remplissage plus ou moins complet des différents segments digestifs L étude des organes pleins et des vaisseaux est quant à elle facilitée par l opacification vasculaire.
Radio anatomie: le tube digestif On doit pouvoir reconnaître les différentes portions de chacun des organes composants le tube digestif (à vous d essayer!!) Estomac: grosse tubérosité antre (partie la plus déclive ) Bulbe duodénal ( bien visible sur la même coupe )
ESTOMAC Petite courbure Grande courbure
DUODÉNUM D 1 Genu superius D 2 Genu inferius D3 Angle de treitz
INTESTIN GRÊLE Jéjunum, proximal et avec un plissement prononcé Iléon, distal et avec un plissement beaucoup moins marqué
CÔLON I Angle colique gauche Angle colique droit Colon transverse Les clichés sont effectués après remplissage colique. Les images hypodenses hétérogènes intracoliques correspondent à des matières.
CÔLON II Cæcum Sigmoïde Rectum Appendice
Opacifications Enfin, il ne faut pas oublier que les différents segments du tube digestif sont explorables en radiologie conventionnelle grâce aux opacifications à l aide de produit de contraste baryté. L œsophage, l estomac, le duodénum et le grêle sont analysés à l aide de clichés centrés sur les zones d intérêt lors d une opacification digestive par voie haute et le côlon, par voie basse. Nous avons volontairement fait l impasse ici sur ces explorations car leurs indications sont actuellement du domaine de la spécialité.
Radio anatomie: les organes pleins Les organes pleins intra-abdominaux à analyser sont: le foie, la rate, le pancréas. On étudie naturellement dans le même temps les reins et les surrénales même s il ne s agit pas à proprement parler d organes digestifs. Pour chacun de ses organes, on étudie la taille, les contours, la densité, la vascularisation et les éventuelles structures internes ( système biliaire dans le foie par exemple ). Il faut également être capable de reconnaître les différents segments anatomiques normaux de chacun de ces organes.
LE FOIE Au sein du parenchyme hépatique, outre sa taille, ses contours et sa densité, il faut analyser sa vascularisation ( réhaussée par le produit de contraste IV ) surtout veineuse (systèmes porte et sushépatique ) et les voies biliaires. Sur le cliché, on voit que différentes structures sont visibles sur une même coupe, on devra donc soigneusement étudier chacun des différents éléments des coupes pour être exhaustif.
Le Foie: les vaisseaux Veines Sus-Hépatiques (droite, médiane et gauche) Veine cave rétro-hépatique Branche porte gauche Branche porte droite Tronc porte Artère hépatique ( issue du tronc cœliaque )
Le Pancréas Il faut savoir en reconnaître les différentes portions, en sachant que la tête et l uncus sont les portions les plus basses, elles entourent les vaisseaux mésentériques supérieurs et sont entourées par le duodénum. Queue pancréatique Isthme Corps
Le Pancréas Tête Duodénum ( contenant de l eau ici ) bas cholédoque (hypodense car liquidien) uncus ou crochet veine et artère mésentériques supérieures
La Rate Le tissu splénique doit être homogène ( au temps portal ), sans anomalie focale l artère splénique doit, comme la veine, être reconnue. Elle est issue du tronc cœliaque et se dirige vers le hile splénique en étant souvent serpigineuse.
La Rate La veine splénique se dirige vers le confluent splénomésaraïque (confluent entre la veine splénique et la veine mésentérique supérieure) en longeant le pancréas. Elle est plus rectiligne que l artère.
Les Reins Selon les différents temps d injection, les reins présenteront un aspect TDM différent: Le temps artériel permettra de bien différencier le cortex (hyper dense) de la médullaire Le temps veineux permettra une analyse plus globale du parenchyme Le temps tardif permettra d analyser les voies excrétrices ( excrétion du produit de contraste IV )
Les Reins: vascularisation > Aorte On doit également reconnaître les vaisseaux rénaux artériels et veineux.parfois, comme ici, on peut visualiser les 4 vaisseaux au même niveau. Où sont ils? > Veine cave inférieure > Artère rénale gauche > Artère rénale droite (passe en arrière de lavci ) > Veine rénale gauche (passe entre l aorte et l artère mésentérique supérieure ) > Veine rénale droite
Les Surrénales Les surrénales sont de petits organes situés entre: - le rein et le pancréas à gauche - le foie et le rein à droite (en arrière de la VCI) Elles présentent une forme de - virgule - ou de «chapeau de gendarme» et sont visibles sur plusieurs coupes
Quelques Anomalies au Scanner
Épanchement intra-péritonéal En dehors des différents organes et de leurs vaisseaux, la densité péritonéale normale est graisseuse (densité négative «gris foncé») Lorsqu il y a un épanchement le péritoine contient du liquide et sa densité devient donc plus élevée, positive (entre 10 et 30 UH = «gris plus clair») Quand la quantité est importante, l épanchement est diffus, sinon il faut le rechercher dans les régions déclives ( Cul-desac de Douglas notamment ).
Pneumopéritoine Le scanner est beaucoup plus sensible que les clichés standards pour la recherche de pneumopéritoine. Ils sont quasiment tous diagnostiqués. Le scanner étant réalisé en position de décubitus dorsal, le pneumopéritoine est alors à rechercher sous la paroi antérieure. Il se manifeste sous la forme d un croissant gazeux extra-digestif de densité très négative, plus noire que la graisse
TEST I Quelle est l anomalie ANATOMIQUE sur le cliché suivant? Pour vous aider, recherchez les structures suivantes: -foie - pancréas ( tête ) -aorte - veine cave inférieure - côlon droit - reins -estomac - côlon descendant - la veine mésentérique supérieure Alors, avez vous trouvé l anomalie VASCULAIRE? Il s agit d une Veine Cave Inférieure gauche, variante de la normale. - l origine de l artère rénale droite
TEST II Quelle est l anomalie ANATOMIQUE? Le scanner est il injecté? Oui, les vaisseaux sont rehaussés Y a t il une opacification digestive haute? Oui, le grêle est partiellement opacifié. Une opacification basse? Non, le côlon n est pas opacifié Reconnaissez vous: - le foie - la tête pancréatique - les reins Les différentes structures vasculaires sont elles normales? Non, la veine rénale gauche est RETRO-AORTIQUE. Il s agit d une variante de la normale.
LES VOIES BILIAIRES Techniques d exploration radiologique
Les Voies Biliaires: Scanner I Les voies biliaires sont explorables par différents types d imagerie En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas visibles. En revanche, quand elles sont dilatées, on les visualise sous la forme de structures linéaires, liquidiennes ( donc hypodenses ), suivant les vaisseaux portes et non rehaussées par le produit de contraste. En suivant ses structures, on cherche à mettre en évidence l obstacle expliquant cette dilatation. La vésicule biliaire est un organe de densité liquidienne, sous-hépatique à limite nette. Sa paroi est mal analysable en scanner et cet examen n est pas effectué en première intention dans la pathologie vésiculaire, notamment inflammatoire.
Voies Biliaires: Scanner II Sur ces deux clichés, on peut différencier: - les voies biliaires normales (à la limite de la visibilité le long des vaisseaux portes ) - les voies biliaires dilatées
Les Voies Biliaires: Échographie L échographie est un très bon moyen d exploration des voies biliaires quand les conditions d examen sont bonnes. Compte tenu de ses résultats, de son accessibilité et de son moindre coût, l échographie est l examen de première intention dans la pathologie biliaire et notamment vésiculaire. Elle permet de rechercher une dilatation, des calculs ou de faire le diagnostique de cholécystite en montrant un épaississement pariétal notamment.
Voies Biliaires: Échographie II Sur le premier cliché suivant, on visualise très bien la vésicule biliaire sous la forme d une image trans-sonore ( contenu liquidien ), à paroi nette et fine, entourée de tissu plus échogène correspondant au parenchyme hépatique. Sur le second cliché, la vésicule biliaire contient une image très dense arrêtant les ultrasons ( image de cône d ombre en arrière), ovalaire bien limitée, correspondant à un calcul.
Les Voies Biliaires: IRM I L analyse des voies biliaires ( en dehors de la pathologie vésiculaire) est idéalement faite en IRM. Certaines séquences permettent effectivement de ne visualiser que les voies biliaires sur différentes incidences sans aucun geste invasif. La seule condition à cet examen est la bonne coopération du patient (apnées courtes mais répétitives ). On peut ainsi s aider de la bili-irm pour faire le diagnostique de pathologies se manifestant morphologiquement essentiellement par des variations de calibre des voies biliaires ou rechercher un obstacle. Par exemple, un calcul se visualisera sous la forme d une lacune en hyposignal au sein du liquide biliaire en hypersignal ( séquences pondérées T2 )
Voies Biliaires: IRM II > Sur une bili-irm normale on peut reconnaître: le canal hépatique droit le canal hépatique gauche La confluence biliaire supérieure le canal hépatique commun Le canal cystique le cholédoque le wirsung
Voies Biliaires: IRM III Comme vous pouvez le voir sur les deux images suivantes, on différencie parfaitement: des voies biliaires de calibre normal Des voies biliaires dilatées.
TEST I Patient présentant des épisodes répétitifs de colique hépatique. Échographie non contributive car patient pléthorique et barrage aérique. On réalise alors une bili-irm. Voyez vous l anomalie sur cette image coronale ( en dehors de la dilatation )? Reconnaissez-vous: -le canal hépatique droit -le canal hépatique gauche -la vésicule biliaire -le cholédoque Ces deux derniers éléments présentent ils un signal normal? NON, il existe de multiple images de lacunes, bien limitées, déclives. A quoi correspondent elles? A des calculs. Il s agit d un empierrement cholédocien
TEST II D abord un peu de clinique: patiente de 60 ans hospitalisée pour pancréatite aiguë. Le bilan de gravité comprend toujours un scanner à 48 heures du début de la douleur. Voyez vous l anomalie sur ce scanner injecté avec opacification digestive haute? Retrouvez d abord: -le foie -la rate -le pancréas -le pôle supérieur du rein gauche -les deux surrénales -la veine splénique -la vésicule Est elle normale? Si je vous dis que cette image a une densité très élevée, proche de celle de l os. A quoi correspond elle? Il s agit d une image arrondie, de densité calcique, intra-vésiculaire qui correspond à un calcul vésiculaire.