Sous l égide de P r o g r a m m e M é d e c i n e d e l e n f a n t Atelier n 2 Obésité chez une adolescente de 15 ans Parcours et Questions
Dérouleme La méthode pédagogique générale est apparentée à l Apprentissage Par Problème (APP), adaptée à la demande de praticiens chevronnés et à l optimisation de leurs compétences. L objectif des praticiens est d aborder au cours de chaque atelier toutes les questions qu ils se posent tout au long de la prise en charge de leurs patients. Pré-test Etape par étape 1 er temps Lecture du Parcours (2 à 4 minutes) puis lecture des Questions (2 à 4 minutes) : sélection individuelle des points clés et des questions 2 e temps Synthèse des sélections individuelles : discussion avec l expert référent sur les points clés et les questions du groupe A l issue de la dernière étape Discussion de synthèse : objectifs pédagogiques majeurs remise du document de référence intervention éventuelle de l expert référent sur les points clés de son choix Post-test Les Parcours du Praticien 2
nt des ateliers Les Parcours du Praticien Atelier n 2 : Obésité chez une adolescente de 15 ans Parcours Étape n 1. Une toute première consultation Lisez d abord la situation : quels sont parmi les points clés (indiqués en orange) ceux qui vous intéressent ou qui vous intriguent? puis lisez les Questions : cotez de 0 à 3 l intérêt de chaque question ; sélectionnez ainsi les 1, 2 (ou 3) questions qui vous intéressent en priorité. Questions Cette adolescente de 15 ans, accompagnée de sa mère, consulte car (1): «elle se trouve trop grosse; elle vit mal les remarques de ses camarades». C'est la première fois qu'elle consulte ce médecin pour cette raison. Le poids est de 81 kg pour une taille de 160 cm: l'imc est à 31,6 donc nettement au-dessus du 97 e percentile des courbes de corpulence; il s'agit d'une obésité de degré 2 (cf. les courbes de corpulence françaises du PNNS, page 6). Selon la mère, la prise de poids a commencé il y a 3 ans. La courbe de corpulence (2) de l enfant, à peu près reconstituée dans le carnet de santé, montre que la prise de poids a été progressive sur plusieurs années et qu il y avait eu un rebond d'adiposité précoce (cf. courbes, page 6). Il n'y a pas d'obésité familiale: le père a un excès pondéral modéré apparu après l'âge de 30 ans (85 kg ; 173 cm ; IMC = 28); la mère, sportive, est plutôt mince (50 kg ; 160 cm ; IMC = 19). L'adolescente a eu ses premières règles à 12 ans; elle n'a pas d'antécédents significatifs. Le médecin ne note pas d'événement déclenchant(3) évident de l'obésité. L'examen physique (4) montre une absence de retentissement somatique et une absence d'arguments pour une cause «organique» (5) de l'obésité. Il n'est pas jugé nécessaire de demander des examens biologiques (6). Tout au long de la consultation le médecin s'est entretenu avec l'adolescente (7); il valorise la démarche qu'elle a faite en venant consulter; il lui fait part de ses premières conclusions ; il montre la courbe d IMC où figure le mot «obésité». Dès ce premier entretien, il est évident que certaines habitudes alimentaires et habitudes de vie favorisent l obésité de l adolescente. Un prochain rendez-vous est fixé 2 semaines plus tard; en accord avec la mère, l'adolescente s y rendra seule; dans l'intervalle (8), le médecin lui propose de : tenir un carnet alimentaire en notant ce qu elle boit et ce qu elle mange pendant une semaine ainsi que ses activités physiques ; faire un premier effort choisi par elle, par exemple sur le grignotage ou les boissons. Attention! Le Parcours peut comporter à dessein des imperfections telles qu observées en pratique. 1. Quelles sont les motivations habituelles de la consultation des adolescent(e)s obèses? Qui consulte : les parents ou l'adolescent(e)? 2. Quel est l'intérêt de la reconstitution de la courbe de corpulence depuis l'enfance alors que l'obésité est installée? 3. Quelles sont les modalités et/ou les circonstances d'apparition de l'obésité à rechercher? 4. Comment conduire le premier examen physique d'un(e) adolescent(e) obèse? 5. Quelles sont les causes «organiques» d'une obésité à rechercher par l'examen clinique? 6. Etes-vous d'accord avec la décision de ne pas demander d'examens biologiques dans le cas présent et en général devant une obésité de l'adolescent? 7. Comment poursuivre un premier entretien avec l'adolescente? Faut-il prononcer le mot «obésité»? 8. Etes-vous d'accord pour proposer à l'adolescente une première action dès cette première consultation? 4 Le Parcours met le praticien dans les situations de son exercice quotidien. Editeur : groupe de rédaction de l APOP Les Questions rappellent les problèmes qui peuvent se poser tout au long de la prise en charge des patients. 5 Étape n 1. Une toute première consultation Les Parcours du Praticien Cette adolescente de 15 ans, accompagnée de sa mère, consulte car (1): «elle se trouve trop grosse; elle vit mal les remarques de ses camarades». C'est la première fois qu'elle consulte ce médecin pour cette raison. Le poids est de 81 kg pour une taille de 160 cm: l'imc est à 31,6 donc nettement au-dessus du 97 e percentile des courbes de corpulence; il s'agit d'une obésité de degré 2 (cf. les courbes de corpulence françaises du PNNS, page 8). Selon la mère, la prise de poids a commencé il y a 3 ans. La courbe de corpulence (2) de l enfant, à peu près reconstituée dans le carnet de santé, montre que la prise de poids a été progressive sur plusieurs années et qu il y avait eu un rebond d'adiposité précoce (cf. courbes, page 8). Il n'y a pas d'obésité familiale: le père a un excès pondéral modéré apparu après l'âge de 30 ans (85 kg ; 173 cm ; IMC = 28); la mère, sportive, est plutôt mince (50 kg ; 160 cm ; IMC = 19). L'adolescente a eu ses premières règles à 12 ans; elle n'a pas d'antécédents significatifs. Le médecin ne note pas d'événement déclenchant (3) évident de l'obésité. L'examen physique (4) montre une absence de retentissement somatique et une absence d'arguments pour une cause «organique» (5) de l'obésité. Il n'est pas jugé nécessaire de demander des examens biologiques (6). Tout au long de la consultation le médecin s'est entretenu avec l'adolescente (7); il valorise la démarche qu'elle a faite en venant consulter; il lui fait part de ses premières conclusions ; il montre la courbe d IMC où figure le mot «obésité». Dès ce premier entretien, il est évident que certaines habitudes alimentaires et habitudes de vie favorisent l obésité de l adolescente. Un prochain rendez-vous est fixé 2 semaines plus tard; en accord avec la mère, l'adolescente s y renda seule ; dans l'intervalle (8), le médecin lui propose de : tenir un carnet alimentaire en notant ce qu elle boit et ce qu elle mange pendant une semaine ainsi que ses activités physiques ; faire un premier effort choisi par elle, par exemple sur le grignotage ou les boissons. 1. Quelles sont les motivations habituelles de la consultation des adolescent(e)s obèses? Qui consulte : les parents ou l'adolescent(e)? De manière générale, l'adolescente obèse consulte car elle ne se sent pas bien, elle a des relations tendues avec ses parents dont elle ne supporte pas l aide ou les remarques ; dans le cas présent, elle vit mal les réflexions de ses camarades et à juste titre, ce n est jamais agréable. C est un cap difficile et elle doit reprendre confiance en elle, d autant que des tentatives antérieures d amaigrissement se sont soldées par des échecs. Le besoin de s identifier aux modèles sociaux du moment est important à l adolescence; il faut savoir reconnaître ce besoin pour indiquer à l adolescente que ce ne sera, en aucun cas, le but recherché et que ce ne sera pas plus le critère d échec ou de succès du traitement retenu par le médecin. Il est important de faire repérer par l'adolescente elle-même que la question de son poids génère une agressivité de part et d autre dans la famille, alors même que chacun cherche à bien faire, que les parents et l'adolescente, dans le traitement de l'obésité auront des rôles bien répartis. Le médecin s assure que l'adolescente, si elle se trouve trop grosse, n'exprime pas de dysmorphophobie; elle n a pas d exigences excessives ; ne focalise pas sur une partie de son corps dont elle parlerait avec excès ; ne manifeste pas un théâtralisme excessif. Il s assure que les parents, s ils sont d accord pour dire que les rondeurs de leur fille sont «excessives», n ont d autre objectif que le bien-être de leur fille ; qu ils ne visent pas des standards «poupée Barbie» ; que le père n aborde pas la question de la séduction de sa fille. Si l un ou l autre de ces problèmes étaient sous-jacents, une mise au point s imposerait avec l adolescente et ses parents, vus ensemble, et une rencontre de l enfant avec une psychologue serait envisagée. Dans le cas présent, la mère est mince, mais ne demande pas que sa fille soit sa copie conforme, elle accepte que sa fille ait sa silhouette personnelle. Un garçon obèse du même âge a un comportement très lié à son stade pubertaire : les faux micropénis enfouis et les retards pubertaires sont fréquents, source d agressivité, d attitudes de prestance, d anxiété : le garçon subit le regard de ses camarades, garçons et filles ; l examen clinique vérifiera toujours le stade pubertaire pour rassurer ou pour demander un avis spécialisé en cas de doute. Les Parcours du Praticien Date de la réunion :............ Lieu :..................... N 2 Obésité chez une adolescente de 15 ans Evaluation Pré-test évaluation a pour objectif de mesurer la progression des L connaissances du groupe sur certains points clés, mini-objectifs pédagogiques de l atelier. Il s agit bien d une évaluation du groupe et non pas d une évaluation individuelle : les fiches de recueil des réponses (pré-test et post-test) sont donc anonymes. La synthèse des réponses du groupe avant l atelier et après l atelier sera faite par l animateur qui transmettra les résultats à l éditeur. Les participants trouveront avec le document de référence, à l issue de l atelier, les réponses au test proposées par le Comité scientifique et pédagogique du programme Les Parcours du Praticien Date de la réunion :............ Lieu :..................... N 2 Obésité chez une adolescente de 15 ans Evaluation Post-test évaluation a pour objectif de mesurer la progression des L connaissances du groupe sur certains points clés, mini-objectifs pédagogiques de l atelier. Il s agit bien d une évaluation du groupe et non pas d une évaluation individuelle : les fiches de recueil des réponses (pré-test et post-test) sont donc anonymes. La synthèse des réponses du groupe avant l atelier et après l atelier sera faite par l animateur qui transmettra les résultats à l éditeur. Les participants trouveront avec le document de référence, à l issue de l atelier, les réponses au test proposées par le Comité scientifique et pédagogique du programme. 4 Les Commentaires sont un texte de référence validé par le Comité scientifique et pédagogique. 2 4 Les questionnaires d évaluation testent la satisfaction des participants et l acquisition des connaissances du groupe. Editeur : groupe de rédaction de l APOP 3
Parcours Étape n 1. Une toute première consultation Cette adolescente de 15 ans, accompagnée de sa mère, consulte car (1): «elle se trouve trop grosse; elle vit mal les remarques de ses camarades». C'est la première fois qu'elle consulte ce médecin pour cette raison. Le poids est de 81 kg pour une taille de 160 cm: l'imc est à 31,6 donc nettement au-dessus du 97 e percentile des courbes de corpulence; il s'agit d'une obésité de degré 2 (cf. les courbes de corpulence françaises du PNNS, page 6). Selon la mère, la prise de poids a commencé il y a 3 ans. La courbe de corpulence (2) de l enfant, à peu près reconstituée dans le carnet de santé, montre que la prise de poids a été progressive sur plusieurs années et qu il y avait eu un rebond d'adiposité précoce (cf. courbes, page 6). Il n'y a pas d'obésité familiale: le père a un excès pondéral modéré apparu après l'âge de 30 ans (85 kg ; 173 cm ; IMC = 28); la mère, sportive, est plutôt mince (50 kg ; 160 cm ; IMC = 19). L'adolescente a eu ses premières règles à 12 ans; elle n'a pas d'antécédents significatifs. Le médecin ne note pas d'événement déclenchant(3) évident de l'obésité. L'examen physique (4) montre une absence de retentissement somatique et une absence d'arguments pour une cause «organique» (5) de l'obésité. Il n'est pas jugé nécessaire de demander des examens biologiques (6). Tout au long de la consultation le médecin s'est entretenu avec l'adolescente (7); il valorise la démarche qu'elle a faite en venant consulter; il lui fait part de ses premières conclusions ; il montre la courbe d IMC où figure le mot «obésité». Dès ce premier entretien, il est évident que certaines habitudes alimentaires et habitudes de vie favorisent l obésité de l adolescente. Un prochain rendez-vous est fixé 2 semaines plus tard; en accord avec la mère, l'adolescente s y rendra seule; dans l'intervalle (8), le médecin lui propose de : tenir un carnet alimentaire en notant ce qu elle boit et ce qu elle mange pendant une semaine ainsi que ses activités physiques ; faire un premier effort choisi par elle, par exemple sur le grignotage ou les boissons. Lisez d abord la situation : quels sont parmi les points clés (indiqués en orange) ceux qui vous intéressent ou qui vous intriguent? Attention! Le Parcours peut comporter à dessein des imperfections telles qu observées en pratique. 4
Atelier n 2 : Obésité chez une adolescente de 15 ans puis lisez les Questions : cotez de 0 à 3 l intérêt de chaque question ; sélectionnez ainsi les 1, 2 (ou 3) questions qui vous intéressent en priorité. Questions 1. Quelles sont les motivations habituelles de la consultation des adolescent(e)s obèses? Qui consulte: les parents ou l'adolescent(e)? 2. Quel est l'intérêt de la reconstitution de la courbe de corpulence depuis l'enfance alors que l'obésité est installée? 3. Quelles sont les modalités et/ou les circonstances d'apparition de l'obésité à rechercher? 4. Comment conduire le premier examen physique d'un(e) adolescent(e) obèse? 5. Quelles sont les causes «organiques» d'une obésité à rechercher par l'examen clinique? 6. Etes-vous d'accord avec la décision de ne pas demander d'examens biologiques dans le cas présent et en général devant une obésité de l'adolescent? 7. Comment poursuivre un premier entretien avec l'adolescente? Faut-il prononcer le mot «obésité»? 8. Etes-vous d'accord pour proposer à l'adolescente une première action dès cette première consultation? Editeur : groupe de rédaction de l APOP 5
Courbes de Corpulence - filles de 0 à 18 ans* Jeune fille de 15 ans - poids : 81,0 kg ; taille : 160,0 cm ; IMC : 31,6 L incice de Masse Corporelle (IMC) se calcule en divisant le poids (en kg) par la taille au carré (en mètre) soit : poids (kg) / taille (m) x taille (m) Courbe graduée en percentiles, établie en collaboration avec MF Roland-Cachera (INSERM) et l Association pour la Prévention et la prise en charge de l Obésité en Pédiatrie (APOP) et validée par le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie * Données de l'étude séquentielle française de la croissance du Centre International de l'enfance (Pr Michel Sempé) Rolland-Cachera et coll. Eur J Clin Nutr 1991; 45:13-21 ** Seuil établi par l'international Obesity Task Force (IOTF) - Cole et coll. BMJ 2000 ; 320 : 1240-3 6
Atelier n 2 : Obésité chez une adolescente de 15 ans Courbes de Taille/Poids - filles de 0 à 18 ans* Jeune fille de 15 ans - poids : 81,0 kg ; taille : 160,0 cm ; IMC : 31,6 190 110 190 180 +3et. 180 170 +2et. +1et. 100 170 160 150 moy -1et. -2et. -3et. 90 160 150 140 80 140 130 130 120 70 120 Taille (cm) 110 100 97e 90e 75e 60 Poids (kg) 110 100 Taille (cm) 90 50e 25e 50 90 80 10e 80 70 3e 40 70 60 60 50 30 50 40 40 30 20 30 20 10 20 10 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Age (années) 0 0 * Tracés issus des carnets de santé - Pr M. Sempé (1995) Courbes issues du logiciel Evaluer et suivre la corpulence des enfants «Calimco» du programme national nutrition santé téléchargeable gratuitement sur http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/logiciel Editeur : groupe de rédaction de l APOP 7
Parcours Étape n 2. Les habitudes alimentaires et les habitudes de vie sont discutées avec l'adolescente Lisez d abord la situation : quels sont parmi les points clés (indiqués en orange) ceux qui vous intéressent ou qui vous intriguent? Lors de la consultation suivante, le médecin analyse avec l'adolescente le cahier de ses observations. Elle a de «mauvaises» habitudes alimentaires (1) : elle déjeune habituellement en semaine à la cantine scolaire ; parfois dans un établissement de restauration rapide; elle prend ses repas de manière inégale et irrégulière (1) : elle «saute» le plus souvent le petit-déjeuner; «elle a souvent faim» dans la journée; cependant, elle n'a pas de crises de boulimie. Les achats alimentaires faits en famille, régulièrement au supermarché, remplissent en permanence le réfrigérateur, le congélateur et les placards. L'activité physique quotidienne est faible (2) : l'adolescente passe plusieurs heures par jour devant la télévision ou un ordinateur, y compris durant les week-ends. Le contexte familial, en première analyse, est favorable: il n'y a pas de conflit parents-enfant; l'adolescente est une bonne élève; elle s'entend bien avec ses deux frères aînés : elle n a pas de déséquilibre psychologique apparent (3); aucun événement psychologique récent, possiblement traumatique, n'est retrouvé. Le médecin s'entretient avec l'adolescente (4) sur: les facteurs qui favorisent son obésité; les risques d'une évolution spontanée de l'obésité. Il motive la nécessité d'une prise en charge «médicale» (5) et en indique les principes généraux (6): suivi régulier par un médecin averti et disponible; nécessité d'une action poursuivie sur le long terme; adhésion et implication directe de l'adolescente. L'adolescente est «partante» pour participer au traitement de son obésité; le médecin estime que le pronostic est favorable (7); il ne juge pas nécessaire de recourir à un service spécialisé (8). Attention! Le Parcours peut comporter à dessein des imperfections telles qu observées en pratique. 8
Atelier n 2 : Obésité chez une adolescente de 15 ans puis lisez les Questions : cotez de 0 à 3 l intérêt de chaque question ; sélectionnez ainsi les 1, 2 (ou 3) questions qui vous intéressent en priorité. Questions 1. Que dire à une adolescente obèse sur les «mauvaises» habitudes alimentaires habituellement observées? 2. Quels sont les facteurs favorisant une sédentarité chez une adolescente? 3. Quand suspecter et comment évaluer une souffrance psychologique chez un adolescent obèse? 4. Comment parler avec un adolescent des causes de l'obésité et de ses risques? 5. Comment motiver au mieux auprès d'un adolescent la nécessité d'une prise en charge médicale? 6. Quels sont les principes généraux de la prise en charge expliqués à un adolescent obèse? 7. Etes-vous d'accord, dans le cas présent, pour estimer que le pronostic est favorable sur quels éléments? 8. De manière générale, quand envisager face à une obésité chez un adolescent de recourir à un service spécialisé? Editeur : groupe de rédaction de l APOP 9
Parcours Etape n 3. Organisation de la prise en charge en accord avec l'adolescente Lisez d abord la situation : quels sont parmi les points clés (indiqués en orange) ceux qui vous intéressent ou qui vous intriguent? L organisation initiale de la prise en charge fait l objet de la consultation suivante. Les objectifs thérapeutiques (1) à court terme, sont discutés avec l'adolescente et établis en accord avec elle; ils sont consignés dans le cahier réservé au suivi du traitement. Le médecin indique les erreurs thérapeutiques fréquemment observées (2) telles les recettes «miracle» à éviter: arrêter de manger, faire des régimes «basses calories», etc. Il récuse le recours à tout médicament adjuvant (3). L'adolescente apprendra progressivement les données diététiques de base (4): elle acquerra un esprit critique vis-à-vis de la publicité. Les mesures à appliquer porteront sur le rythme et le déroulement des repas de manière à favoriser la sensation de satiété et à corriger les excès caloriques. L adolescente modifiera l'organisation des repas et des journées (5) de manière à supprimer les périodes d'ennui et à favoriser une plus grande activité physique, en particulier par la pratique d'un sport (6). Les parents seront attentifs (7) dans l'accompagnement de leur fille, en particulier ils veilleront aux achats alimentaires, à la préparation et au bon déroulement des repas, à l'organisation des journées; ils seront tous deux présents lors de la consultation suivante. Un suivi médical (8)est programmé pour une premièrepériode de 6 mois. Six mois plus tard, alors qu'elle a perdu 5 kg; (la taille est inchangée à 160 cm); l'imc à 29 indique sur les courbes de corpulence une obésité revenue à un degré 1; l'adolescente exprime un certain découragement(9) elle trouve que «ça ne va pas assez vite». Attention! Le Parcours peut comporter à dessein des imperfections telles qu observées en pratique. 10
Atelier n 2 : Obésité chez une adolescente de 15 ans puis lisez les Questions : cotez de 0 à 3 l intérêt de chaque question ; sélectionnez ainsi les 1, 2 (ou 3) questions qui vous intéressent en priorité. Questions 1. Comment échanger avec l'adolescente sur les objectifs à court terme? Quels objectifs lui proposer? 2. Que dire à l'adolescente sur l'inefficacité voire les risques des divers régimes restrictifs (sévères)? Quelles sont les recettes «miracle», largement répandues contre lesquelles il faut mettre en garde? 3. Etes-vous d'accord pour récuser, dans le cas présent, le recours à tel ou tel médicament adjuvant éventuellement suggéré par le patient ou les parents? 4. Quelles toutes premières indications donner sur la valeur calorique des aliments et la bonne composition des repas? Quelle documentation éducative à visée nutritionnelle proposer? 5. Que conseiller à l adolescente pour qu elle modifie l organisation des repas et des journées? 6. Que penser de la pratique d'une activité physique sportive chez un adolescent obèse? 7. Quels conseils donner aux parents pour faire évoluer les habitudes alimentaires (achats; repas) et l'activité physique quotidienne de l'adolescente et de la famille? 8. Sur quels éléments organiser le suivi médical des premiers mois? Comment soutenir l'adolescente dans l'observance de son traitement? 9. Comment juger un échec de la prise en charge? Editeur : groupe de rédaction de l APOP 11
février 2006