L utilisation de la mélatonine dans le traitement des troubles du sommeil chez la clientèle pédiatrique TDAH. Vincent Dumouchel et Chesda Bun Journée annuelle d érudition 2015 UMF Mont-Laurier 15 Mai 2015
Introduction Prévalence du TDAH chez les enfants : 3 à 10% Une des plaintes principales des enfants TDAH : L insomnie (50-60% ) 2 Un des effets secondaires principaux des psychostimulants: L insomnie Quelle molécule êtes-vous à l aise de prescrire aux enfants TDAH souffrant d insomnie relié au temps d endormissement?
Introduction Aucune recommandation forte n a été établie par rapport au traitement pharmacologique de l insomnie chez l enfant avec un TDAH. La mélatonine? Une hormone endogène régulant le cycle éveilsommeil chez l humain.
Méthodologie Question PICO: «Chez les enfants atteints du TDAH, est-ce que l utilisation de la mélatonine, en comparaison avec un placebo, améliore l insomnie liée à l endormissement?» 1# Recherche MESH PubMed & Cochrane: (MeSH) (("Attention Deficit Disorder with Hyperactivity"[Mesh]) AND "Sleep Disorders"[Mesh]) AND "Melatonin"[Mesh].)) 2# Recherche par Mots Clés Pubmed: ADHD, Insomnia, Sleep Disorder, Melatonin, Children, Pediatric, Adolescents
Méthodologie Population Critères d' inclusion -Enfant avec TDAH Critères d'exclusion -Autre comorbidité développementale Intervention -Mélatonine -Autre médicament pour l insomnie Types d'études -Essais cliniques random. -Revues systématiques -Tous les autres types d'études -Études en cours Langue -Anglais -Toutes les autres langues
Méthodologie 33 études trouvées (PubMed, Cochrane) Exclusion 1 pour la langue 4 pour les populations étudiées 12 pour les traitements utilisés 10 pour les types d étude 5 études retenues: 3 ECR 1 Suivi ECR 1 Revue de littérature
Études Weiss 2006 Résultats ECR Heijden 2007 Muhammadi 2012 Type ECR ECR ECR Lieu Pays-Bas Pays-Bas Iran Échantillon N=28 Âge: 6-14 Moy.10 ans Methylphenidate (67%) Intervention Points saillants de l étude Dextroamphétamine(33%) Hygiène du sommeil Mélatonine (5mg) Placebo Inversion des groupes Temps à l endormissement -25 min p 0.01 (Questions) -16 min p 0.01 (Actigraph) N=105 Âge: 6-12 Moy. 9 ans Pas de psychostimulant Mélatonine (3 ou 6 mg) Placebo Temps à l endormissement -27 min p=0.01 (Questions) -21 min p=0.001(actigraph) Temps total de sommeil + 20min p=0.01 Amélioration des problèmes de colère et d inattention (questions) Pas d effet secondaire N=60 Âge 7-12 moy 9 ans Methylphenidate(100% 1mg) Mélatonine (3 ou 6 mg) Placebo Temps à l endormissement -8 min p=0.267 (Questions) Pas d amélioration des Sx TDAH Pas d effet secondaire significatif entre les deux groupes
Résultats - Suivi ECR N= 94 Âge moyen au suivi: 12 ans Suivi moyen après début mélatonine: 3,7 ans Aucun traitement concomitant par psychostimulant 65% utilisent la mélatonine quotidiennement N=61 Dose moyenne de mélatonine : 4mg et heure de prise : 20H 90% N= 85 amélioration du temps à l endormissement 71% N= 67 amélioration du comportement 61% N= 57 amélioration de l humeur Questionnaire 2009 Pas d effet secondaire sévère: légers 20% N=19 (énurésie, étourdissements)
Critique Weiss 2006 Heijden 2007 Hoebert 2009 Muhammadi 2012 Forces -Outil objectivable (actigraph) -«Inversion des groupes randomisée» -Large échantillon (n=105) -Outil objectivable (actigraph) -Mesure des effets secondaires -Participation: 93% -Suivi longitudinal -Raisons de cessation recensées -Effets secondaires -Source des médicaments documentée -Bénéfices cognitivocomportementaux Faiblesses -Petit Échantillon (n=28) - Trop de critères d exclusion? -91% de garçons -Biais sélection? -Commanditaire -Qualité du sommeil -Critères d insomnie uniformes? - Pas d info prépost traitement -Biais de mémoire? -Comédication? -Medication préexistante? -Seulement un questionnaire -Pas de Dx d insomnie -Pas d analyse par strate des effets secondaires
Résultats-Revue de littérature Revue de littérature 2009 1 EC(Pian 2003) et 3 ECR (Weiss 2006, Heijden 2007, Hoebert 2009) 1 ECR manquante (Mohammadi 2013) Les 3 ECR semblent démontrer que la mélatonine est efficace dans le traitement de l insomnie chez les enfants atteints de TDAH. Faiblesses reconnues aux études: petit N, durée des essais, critères TDAH manquants, manque de données p/r à la mélatonine utilisée. La mélatonine est un produit généralement bien toléré ayant peu d effets secondaires sévères significatifs.
Discussion N = 301?... Uniformité des critères du TDAH et d insomnie entre les études Impact au niveau scolaire? Temps à l endormissement qu en est-il de la qualité? Doses testées: 3 à 6 mg et qu en est-il des doses plus élevées? Effets secondaires occasionnels et pour la plupart légers!
Conclusion La mélatonine peut être efficace et sécuritaire comme traitement pour l insomnie chez l enfant TDAH Niveau de preuve faible jusqu à présent Il faut optimiser l hygiène de sommeil (...puis les Rx) L efficacité de la mélatonine chez les enfants non TDAH demeure inconnue...
Bibliographie 1-Akinbami LJ, Liu X, Pastor PN, Reuben CA. Attention deficit hyperactivity disorder among children aged 5-17 years in the United States, 1998-2009. NCHS Data Brief. Aug 2011;1-8. [Medline]. 2-Mindell JA, Emslie G, Blumer J, Genel M, Glaze D, Ivanenko A, Johnson K, Rosen C, Steinberg F, Roth T, Banas B. Pharmacologic management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1223-32. PubMed PMID: 16740821. 3-Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS, Versteegh FG. Melatonin for treatment of sleeping disorders in children with attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary open label study. Eur J Pediatr. 2003 Jul;162(7-8):554-5. Epub 2003 Jun 3. PubMed PMID: 12783318. 4-Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM, Rea KJ, Freeman RD. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 May;45(5):512-9. PubMed PMID: 16670647. 5-Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJ, Ridderinkhof KR, Gunning WB.Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Feb;46(2):233-41. PubMed PMID: 17242627.
Bibliographie 6- Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res. 2009 Aug;47(1):1-7. doi: 10.1111/j.1600-079X.2009.00681.x. Epub 2009 May 27. PubMed PMID: 19486273. 7- Mohammadi MR, Mostafavi SA, Keshavarz SA, Eshraghian MR, Hosseinzadeh P,Hosseinzadeh-Attar MJ, Kooshesh SM, Chamari M, Akhondzadeh S. Melatonin effects in methylphenidate treated children with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized double blind clinical trial. Iran J Psychiatry. 2012 Spring;7(2):87-92. PubMed PMID: 22952551; PubMed Central PMCID: PMC3428643. 8- Bendz LM, Scates AC. Melatonin treatment for insomnia in pediatric patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother. 2010 Jan;44(1):185-91. doi: 10.1345/aph.1M365. Epub 2009 Dec 22. Review. PubMed PMID: 20028959.