Date de la demande Date de réactualisation FICHE PERSONNE *Nom : *Nom : *Prénom : *Prénom : *Date de naissance : *Date de naissance : Lieu de naissance : *Lieu de naissance : *Nationalité : *Nationalité : *Homme seul *Femme seule *Avec enfant(s) *Sans enfant *Couple *Groupe *Famille Publics spécifiques Présence d un animal : Espèce et nombre : Collectif accepté : oui non Personne nécessitant des soins : oui non Problème de mobilité : oui non Physique : oui non Transports : oui non Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Marié(e) Séparé (e) Vie Maritale(e) Adresse de domiciliation : Téléphone : Mail : *Situation familiale des enfants Nom Prénom Sexe Date de naissance Nombre d enfants à naître : Date présumée de l accouchement : *Situation SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 1 Lieu de scolarité
Situation initiale Date de fin d hébergement ou de logement prévue le : *Situation résidentielle CADA Hôpital général Etablissement de cure/post cure Hôpital psychiatrique Hébergement d urgence (foyer, hôtel ASE) Logement autonome Public Privé Hébergement dans structure sociale Rue Hébergement précaire (camping, caravane, hôtel ) Structure judiciaire *Raison principale de la situation d urgence sociale au moment de la demande (une seule réponse possible) Violence conjugales Chômage/perte d emploi Départ du département d origine Départ du pays d origine Expulsion locative/perte de logement Fin de prise en charge ASE Perte d hébergement Rupture familiale, conjugale Sortie CADA Sortie établissement cure/post cure Sortie d hôpital général Sortie hôpital psychiatrique Sortie de prison Intermittent de la rue : *Durée de l errance /Instabilité par rapport à l hébergement Moins d une semaine 1 à 2 ans Une semaine à 1 mois 2 à 5 ans Un à 6 mois 5 à 10 ans 6 mois à 1 an 10 ans et + Prochainement en demande (expulsion, rupture d hébergement ) Module social CDI Temps CDI Temps plein plein Temps Temps partiel partiel CDD Date début CDD Date début Saisonnier Saisonnier Intérim Intérim Temps plein Date de fin Temps plein Date de fin Temps partiel Temps partiel Apprenti(e) Apprenti(e) RQTH RQTH Formation Formation d emploi d emploi Retraite Retraite Sans activité Sans activité SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 2
Ressources Revenus Montant Revenus Montant Salaire Salaire Prestations pôle Emploi Date de fin : Prestations pôle Emploi Date de fin : Prestations familiales : Prestations familiales : RSA AAH s (à préciser) *Si nationalité hors UE *Nature du titre de séjour Date de validité du titre de séjour Demande de titre de séjour en cours TOTAL Autorisation Provisoire de Séjour Carte de Réfugiés Certificat de résident Carte de séjour temporaire Récépissé Visa long séjour RSA AAH s (à préciser) *Nature du titre de séjour Date de validité du titre de séjour Demande de titre de séjour en cours Autorisation de travailler oui non Autorisation de travailler TOTAL Autorisation Provisoire de Séjour Carte de Réfugiés Certificat de résident Carte de séjour temporaire Récépissé Visa long séjour oui non * couverture sociale oui non * couverture oui non sociale SS/MSA oui non SS/MSA oui non CMU oui non CMU oui non AME oui non AME oui non Diagnostique social *Dettes oui non Dépôt de dossier de oui non surendettement Nature de la dette Loyer Crédit Energie Banque Mesure de protection oui non Organisme Demande DAHO oui non Reconnu prioritaire Date de la commission Demande DALO oui non Reconnu prioritaire Date de la commission SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 3
Parcours hébergement/logement antérieur Fiche SIAO 33 Periode Parcours Motif du Départ Logement Numéro unique d enregistrement départemental : Contingent prioritaire oui non Date : Demande de logement Social oui non Organisme Date : Demande de logement Privé oui non Organisme Date : SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 4
*Evaluation sociale (autonomie par rapport au budget, entretien du logement, relation de voisinage, dynamique emploi, parentalité ) SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 5
Proposition d axes d accompagnement Souhaits et remarques de la personne SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 6
*Origine de la demande *identité du service et/ou de l association : *Nom et fonction du prescripteur : *Coordonnées *Adresse : *Tel : *Email : Partenaires Intervenants : Les informations recueillies sont nécessaires pour vous orienter sur un dispositif d hébergement adapté à votre situation. Elles font l objet d un traitement informatique sur le logiciel ProGdis et sont destinées aux travailleurs sociaux du SIAO et du centre d hébergement vers lequel vous serez orienté. Conformément à la loi informatique et liberté du 06 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au CAIO, 6 rue du Noviciat, CS 71 482 Cedex Bordeaux. Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposez au traitement des données vous concernant. Date : Date : Signature de l instructeur Signature du demandeur J atteste avoir pris connaissance du contenu de la Fiche SIAO SIAO Gironde tél : 05 40 54 55 00 / fax : 05 56 33 47 94 courriel : siaogironde@gmail.com 7