Stéphane Cattan Maladies de l Appareil Digestif
Introduction Les localisations digestives sont les plus fréquentes des tumeurs carcinoïdes Il s agit de tumeurs d évolution lente Elles sont souvent asymptomatiques Le diagnostic est habituellement retardé ou fortuit
Origine embryologique Intestin antérieur ou foregut Bronches, estomac, œsophage, duodénum, pancréas Argyrophiles (Ag réducteur nécessaire) Intestin moyen ou midgut Grêle, appendice, côlon droit Argentaffine Intestin postérieur Côlon gauche, rectum Non réactif en histochimie
Caractéristiques des tumeurs carcinoïdes Le terme carcinoïde désigne une tumeur développée au dépens des cellules entérochromaffine (EC) Sécrétant la sérotonine Fixant directement les sels d argent (argentaffinité) Granules endosécrétoires en ME Tumeurs richement vascularisées dont on distingue plusieurs types architecturaux (insulaire, trabéculaire, glandulaire, indifférencié ou mixte) Immunohistochimie: Synaptophysine, NSE et surtout Chromogranine A+
Localisation des tumeurs carcinoïdes digestives (Modlin et Sandor, Cancer 1997;79:813-29) Siège Incidence Evolution apparente de l incidence Grêle 19-30% Appendice 7-43% Rectum 12-16% Côlon 7-10% Estomac 2-4%
Schéma emprunté à G. Cadiot Histoire naturelle des tumeurs carcinoïdes
3 circonstances de découverte Le syndrome carcinoïde Une symptomatologie non spécifique ou une complication Une découverte fortuite
3 circonstances de découverte Le syndrome carcinoïde est exceptionnellement révélateur du diagnostic 2 à 5 % des patients traduit une évolution métastatique majoritairement en cas de tumeur du grêle
3 circonstances de découverte Le syndrome carcinoïde Une symptomatologie non spécifique ou une complication Une découverte fortuite
Symptomatologie des tumeurs carcinoïdes digestives (hors syndrome carcinoïde) Douleurs abdominales
Symptomatologie des tumeurs carcinoïdes digestives (hors syndrome carcinoïde) Douleurs abdominales et altération de l état général hyper-motilité intestinale syndrome obstructif nécrose de métastase hépatique ischémie intestinale
Symptomatologie des tumeurs carcinoïdes digestives (hors syndrome carcinoïde) Douleurs abdominales et altération de l état général Accident occlusif
Symptomatologie des tumeurs carcinoïdes digestives (hors syndrome carcinoïde) Douleurs abdominales et altération de l état général Accident occlusif envahissement tumoral rétraction mésentérique invagination ou sténose ischémique
Symptomatologie des tumeurs carcinoïdes digestives (hors syndrome carcinoïde) Douleurs abdominales et altération de l état général Accident occlusif La perforation intestinale et l hémorragie digestive
3 circonstances de découverte Le syndrome carcinoïde Une symptomatologie non spécifique ou une complication Une découverte fortuite
Circonstances de découverte fortuite Une découverte chirurgicale : le carcinoïde appendiculaire
Circonstances de découverte fortuite Une découverte chirurgicale : le carcinoïde appendiculaire Découverte per-opératoire ou sur pièce 0,3 % des appendicectomies 75 % des tumeurs appendiculaires sont des carcinoïdes l indication d une colectomie droite complémentaire sera discutée
Circonstances de découverte fortuite Une découverte chirurgicale : le carcinoïde appendiculaire Une découverte endoscopique : le carcinoïde rectal
Circonstances de découverte fortuite Une découverte chirurgicale : le carcinoïde appendiculaire Une découverte endoscopique : le carcinoïde rectal 1/2500 rectoscopies, 1 % des tumeurs rectales Habituellement de petite taille <0.5 cm Aspect de polype sessile Importance pronostique de la taille tumorale Tumeur habituellement non sécrétante
Circonstances de découverte fortuite Une découverte chirurgicale : le carcinoïde appendiculaire Une découverte endoscopique : le carcinoïde rectal Une découverte clinique ou radiologique : l hépatomégalie tumorale ou la masse abdominale 40 30 20 10 0 Côlon Estomac Rectum Fréquence des métastases hépatiques au
Stratégie diagnostique Biologie Radiologie Scintigraphie Endoscopie Echo-endoscopie
Bilan biologique des tumeurs carcinoïdes 5-HIAA urinaires Sur 3 jours après 5 jours de régime excluant les aliments riches en tryptophane (fruits secs, bananes, pamplemousse, chocolat) Très spécifique si taux de 5-HIAA urinaires > 30 mg/24 h Chromogranine A marqueur tumoral sérique (attention aux IPP) intérêt pour le suivi évolutif Moins utilisés car moins fiables sérotonine dans le sang total (variabilité dans le temps) NSE (neuron specific énolase)
Carcinoïde intestinal TDM: foie normal, IRM: 1 métastase hépatique Métastase
Octréoscan Scintigraphie à l octréotide marqué à l Indium 111 Bonne sensibilité et très bonne spécificité Intérêt pronostique de la fixation (tumeur bien différencié) Prédiction d une réponse thérapeutique
Taux de positivité de l'octreoscan dans les tumeurs carcinoïdes Référence Patients positifs Patients positifs (N) (%) Etude européenne 158/182 87 Kälkner 67/82 82 Krenning 74/78 95 Jamar 17/19 89 Carnaille (Tum prim)* 8/12 66 Carnaille (Méta Hép)* 21/31 74
Face antérieure Métastases hépatiques Masse ganglionnaire mésentérique
Stratégie diagnostique Biologie Radiologie Scintigraphie Endoscopie Echo-endoscopie
Le bilan endoscopique Fibroscopie gastro-duodénale et coloscopie sous anesthésie lésions iléales ou coliques droites non spécifiques ulcérations, tumeurs sous-muqueuses, polype sessile plus rarement gastriques et exceptionnellement œsophagiennes histologie parfois non contributive sur des biopsies trop superficielles
Apport de l écho-endoscopie Taille tumorale, extension pariétale et présence d adénopathies métastatiques sont précisées dans plus de 75 % des cas Intérêt majeur dans le bilan d extension locale des tumeurs rectales
Apport de l écho-endoscopie Taille tumorale, extension pariétale et présence d adénopathies métastatiques sont précisées dans plus de 75 % des cas Intérêt majeur dans le bilan d extension locale des tumeurs rectales si T < 1 cm : exérèse endoscopique suffisante si T > 2 cm ou si envahissement musculeuse : résection chirurgicale Entre 1 et 2 cm : excision locale large suffisante si musculeuse respectée
Une localisation particulière : le carcinoïde gastrique Gastrite atrophique 80 % des cas de carcinoïdes gastriques Découverte endoscopique Polypes fundiques, multiples et infra-centimétriques Rôle de l hypergastrinémie secondaire à l achlorydrie Evolution bénigne (< de 5% de métastases) Pas de syndrome carcinoïde
Une localisation particulière : le carcinoïde gastrique Gastrite atrophique Syndrome de Zollinger-Ellison Rare Dans le cadre d une NEM de type I Pas de syndrome carcinoïde
Une localisation particulière : le carcinoïde gastrique Gastrite atrophique Syndrome de Zollinger-Ellison Carcinoïde gastrique sporadique Rare Tumeur fundique, unique, plus volumineuse Tumeur de mauvais pronostic Syndrome carcinoïde avec flush de type HISTAMINIQUE Traitement identique à l adénocarcinome
Evolution et pronostic L évolution est lente La survie à 5 ans dépend de L existence de métastases Caractère sécrétant L atteinte cardiaque Taille tumorale
Conclusion Les tumeurs carcinoïdes digestives sont volontiers asymptomatiques et d évolution lente Le diagnostic en est souvent fortuit et tardif L endoscopie digestive haute et basse et l écho-endoscopie complètent utilement les explorations biologiques, radiologiques et scintigraphiques