Raccordement au Réseau ENERGIES SERVICES LAVAUR Pays de Cocagne 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 LAVAUR CEDEX Demande de raccordement d un programme immobilier au réseau public Pour établir une proposition de raccordement au réseau d électricité, ESL vous remercie de compléter le formulaire suivant et de le retourner, accompagné obligatoirement : d une copie de l Autorisation d Urbanisme ; le cas échéant, le certificat de permis tacite (cas d un permis) ou de non opposition (cas d une déclaration préalable). d un plan de situation (échelle 1/25000ème ou 1/10000ème) avec la localisation du projet. d'un plan de masse de l opération (échelle 1/200ème ou 1/500ème) comprenant : o dans le cas d un lotissement : la représentation des différentes parcelles avec leurs références et leurs superficies, le tracé des canalisations électriques projetées à l intérieur du lotissement, la position sur chaque parcelle des coffrets comprenant le coupe circuit principal individuel, les emplacements des éventuels postes de transformation, dans le cas d un lotissement avec construction, la limite du bâti de chaque parcelle sera représentée sur le plan. o dans le cas d un immeuble : la position du ou des coffrets comprenant le coupe circuit principal collectif, le tracé des canalisations électriques projetées à l intérieur de l immeuble (liaison HA de raccordement des postes HA/B, liaisons B vers colonnes électriques, colonnes électriques, dérivations individuelles ), l emplacement des éventuels postes HA/B de distribution publique et poste de livraison HA, un plan du découpage des différents lots par niveau avec leur puissance de dimensionnement, d un mandat dans le cas ou la demande de raccordement est réalisée par une personne physique ou morale mandatée par le bénéficiaire du raccordement. un extrait kbis dans le cas ou le demandeur est une société. Demande de raccordement reçue le : Cadre réservé à ESL Complétude de la demande de raccordement le : N de Dossier de raccordement : Remarques :
1 INERVENANS 1.1 Demandeur du raccordement au réseau (c est le maître d ouvrage du projet, il est destinataire de la proposition de raccordement sauf s il a mandaté un tiers). ou me (nom, prénom) La société 1 La collectivité locale............. Le cas échéant, représenté par. ou me 2........, dûment habilité(e) à cet effet. Adresse N et nom de la voie :.... Code postal : Commune :. éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 1.2 Adresse d envoi de la proposition de raccordement (si différente de l adresse du demandeur ci dessus) Nom :. N et nom de la voie :... Code postal : Commune :. 1.3 andataire (iers qui assure tout ou partie de la demande de raccordement pour le compte du mandant) Il peut s agir d un fournisseur d électricité, d un autre professionnel (installateur, électricien, bureau d étude ) ou d un particulier. Le demandeur du raccordement a t il habilité un tiers? Si oui, merci de renseigner les éléments suivants 3 : Il s agit d un mandat de signature, Il s agit d un mandat de signature et de règlement financier, Attention, fournir obligatoirement le mandat de signature et / ou de paiement avec le demande de raccordement (modèle en annexe). 1.4 Coordonnées du mandataire. ou me (nom, prénom) La société habilitée......... Le cas échéant, représenté par. ou me....., dûment habilité(e) à cet effet. Adresse du mandataire. Code postal : Commune :. éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2 INERVENANS DU PROJE 2.1 aitre d œuvre éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 1 Fournir un extrait kbis, 2 Prénom, Nom, suivi de itre / Fonction, 3 Cocher la ou les cases correspondant au périmètre du mandat. 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Page : 2 sur 6
2.2 Architecte éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.3 Bureau d étude éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.4 Installateur électricien éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.5 Interlocuteur Voirie et Réseaux Divers (VRD) éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.6 Prestataire autre 1 Fonction du prestataire : éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.7 Prestataire autre 2 Fonction du prestataire : éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 2.8 Prestataire autre 3 Fonction du prestataire : éléphone :... obile :... élécopie :... él :... 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Page : 3 sur 6
3 IDENIFICAION E LOCALISAION DU PROJE Nom du programme immobilier :. N et nom de la voie :...... Code postal : Commune :... Références cadastrales : N de section :... N de parcelle(s) :... Existe t il d autres points de livraison sur le site? L installation est elle située sur une ZAC? 3 DESCRIPION DEAILLEE DU PROJE 3.1 Nature du projet Lotissement, zone d aménagement (Préciser votre demande en remplissant le cadre 3.2), Immeuble (Préciser votre demande en remplissant le cadre 3.3). 3.2 Caractéristiques du lotissement (A ne remplir que dans le cas d un lotissement ou d un aménagement de terrain). Superficie totale du terrain (y compris voiries, espaces verts ) : mètres ² Surface Hors Œuvre Nette (SHON) :.. mètres ² Nombre de lots nus : Nombre de lots bâtis :. Date souhaitée de mise en exploitation du réseau :.. /... /.... Destination de votre projet Usage résidentiel Précisez votre demande en remplissant une ou plusieurs 4 fiches (annexe 2) «Caractéristiques détaillées d un lotissement à usage résidentiel». Nombre de fiches (annexe 2) jointes au dossier :. Autres usages (tertiaire, industriel ) Précisez votre demande en remplissant une ou plusieurs fiches (annexe 3) «Caractéristiques de l aménagement d un terrain pour des usages autres que résidentiels». Nombre de fiches (annexe 3) jointes au dossier :. Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de votre projet, la norme NF C14 100 définit les modalités à appliquer pour déterminer la puissance globale qui sera prise en compte par ESL pour le calcul des canalisations. Puissance de raccordement demandée pour la globalité du programme immobilier :. kva 4 Selon la complexité de votre projet 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Page : 4 sur 6
3.3 Caractéristiques de l immeuble (A ne remplir que dans le cas d un immeuble). Superficie totale de l immeuble (SHOB) :.. mètres ² Surface Hors Œuvre Nette (SHON) :.. mètres ² Nombre d étages :. Nombre de cages d escaliers :.. Nature de la construction : Neuve Rénovation Date souhaitée de mise en exploitation du raccordement de l immeuble : /. /.. Destination de votre projet Usage résidentiel prépondérant Précisez votre demande en remplissant une ou plusieurs 5 fiches (annexe 4) «Caractéristiques détaillées d un immeuble à usage résidentiel». Nombre de fiches (annexe 4) jointes au dossier :. Exclusivement autres usages (tertiaire, industriel ) Précisez votre demande en remplissant une ou plusieurs fiches (annexe 3) «Caractéristiques détaillées d un immeuble à usages autres que résidentiels». Nombre de fiches (annexe 5) jointes au dossier :. Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de votre projet, la norme NF C14 100 définit les modalités à appliquer pour déterminer la puissance globale qui sera prise en compte par ESL pour le calcul des canalisations. Puissance de raccordement demandée pour la globalité du programme :.. kva 3.4 Demandes connexes Dans l éventualité de l existence d ouvrages électriques sur le site, souhaitez vous leur déplacement préalable? Si oui, référence de la demande de déplacement d ouvrage électrique déposée auprès d ESL : Est il prévu un raccordement au Réseau Public de Distribution, d installations de production d électricité? Si oui, type de production :. Référence de la demande de raccordement d une installation de production déposée auprès d ESL :.. 3.5 Informations complémentaires Présence de pompes à chaleur Nature de la modification : Compléments d informations sur le projet :... 5 Selon la complexité de votre projet 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Page : 5 sur 6
4 VALIDAION DES INFORAIONS ESL établira une proposition de raccordement à partir des éléments que vous avez indiqués dans ce formulaire. Date :.. Nom et prénom du signataire 6 :.. Signature : Fonction :. 6 Le signataire est le demandeur du raccordement ou le tiers mandaté. 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Page : 6 sur 6
Entre les soussignés : andat de signature et/ou paiement. ou me (nom, prénom) La société 1............ La collectivité locale Le cas échéant, représenté par. ou me 2......., dûment habilité(e) à cet effet. N et nom de la voie :..... Code postal :. Commune :..... Ci après désignée par «Le andant» d une part, Et. ou me (nom, prénom) La société La société (dénomination et forme sociale)............ Le cas échéant, représenté par. ou me 3........, dûment habilité(e) à cet effet. N et nom de la voie :...... Code postal :. Commune :.. Ci après désignée par «Le andataire» d autre part, Le andant et le andataire peuvent être désignés individuellement par les termes «Partie» ou collectivement par le terme «Parties». Il a été convenu et arrêté ce qui suit : Par le présent mandat spécial, le andant donne pouvoir au andataire, et a lui seul, d effectuer, en son nom et pour son compte, les démarches nécessaires auprès d ESL, gestionnaire du réseau public de distribution d électricité, sur la commune concernée par cette opération, pour le raccordement du site dont il est le maître d ouvrage et dont la désignation et la localisation géographique suivent. Dans le cadre de ce mandat, le andant donne pouvoir au andataire, pour chaque site à raccorder, de : Signer en son nom et pour son compte la Proposition echnique et Financière (PF) de étant rédigée au nom du andant. Procéder en son nom aux règlements financiers relatifs au raccordement. raccordement, celle ci Les informations communiquées ne peuvent concerner que les seules informations utiles à l étude et à la réalisation du raccordement du site dont le mandant est aître d ouvrage et dont l identification et la description figurent au présent mandat, à l exclusion de toute autre utilisation. Désignation du site dont le raccordement au réseau public de distribution est à réaliser : N et nom de la voie :.... Code postal :. Commune :.... Nature et durée du mandat : Le présent mandat spécial est donné pour le site ci dessus mentionné. Il prend effet à la date de sa signature. Il prend fin lors de la mise à disposition par ESL des ouvrages de raccordement de ce site. Fait en deux exemplaires originaux, dont un est remis à chacune des Parties, qui reconnaît en avoir reçu communication. Le andant (Nom, Prénom) (Lieu, date et cachet éventuel) Le andataire (Nom) (Lieu, date et cachet) 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Annexe 1
Caractéristiques détaillées d un lotissement à usage résidentiel Désignation du lotissement :. Fiche Annexe2 n... /.. Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de chaque parcelle, la norme NF C14 100 définit les puissances minimales de dimensionnement à prévoir. Pour mener l étude de raccordement du lotissement, nous considérons que la valeur de la puissance de raccordement de chaque parcelle est en monophasé. Si votre projet prévoit l alimentation d une parcelle en triphasé, le préciser dans la colonne Puissance de raccordement de la parcelle. Vous avez le choix entre 2 puissances de raccordement en B inférieur à 36 kva : 12 kva monophasé ou 36 kva triphasé. N de Lot Référence de la parcelle 7 Surface en m² de la parcelle Puissance de raccordement de la parcelle Le tableau ci après répertorie les points de raccordement à créer dans le lotissement résidentiel, autres que les logements, tels que l éclairage d un parking ou de la voirie, lorsque celui ci n est pas raccordé sur le réseau d éclairage public de la commune, l alimentation d une pompe de relevage Chaque point de raccordement à créer doit être repéré sur le plan parcellaire fourni par vos soins. Chaque point de raccordement sera équipé d un compteur. Un point de raccordement peut regrouper plusieurs usages communs au lotissement. N de Lot Référence de la parcelle 8 Surface en m² de la parcelle Puissance de raccordement de la parcelle 7 La référence de la parcelle doit correspondre à celle figurant sur le plan parcellaire fourni par vos soins. 8 La référence de la parcelle doit correspondre à celle figurant sur le plan parcellaire fourni par vos soins. 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Annexe 2
Caractéristiques détaillées de l aménagement d un terrain pour usages autres que résidentiel Désignation de la zone d aménagement :. Fiche Annexe 3 n... /.. Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de chaque parcelle, la norme NF C14 100 définit les puissances minimales de dimensionnement à prévoir. Pour mener l étude de raccordement du lotissement, nous considérons que la valeur de la puissance de raccordement de chaque parcelle est en monophasé. Si votre projet prévoit l alimentation d une parcelle en triphasé, le préciser dans la colonne Puissance de raccordement de la parcelle. N de Lot Référence de la Surface en m² parcelle 9 de la parcelle Segment d activité Puissance de raccordement monophasé triphasé (kva) 10 9 La référence de la parcelle doit correspondre à celle figurant sur le plan parcellaire fourni par vos soins. 10 Vous avez le choix entre 2 puissances de raccordement en B 36 kva : 12 kva monophasé ou 36 kva triphasé. En B supérieur à 36 kva, et jusqu à 250 kva, la puissance de raccordement est choisie au kva près. 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Annexe 3
Caractéristiques détaillées d un immeuble à usage résidentiel Désignation de l immeuble :. Fiche Annexe 4 n... /.. Les logements résidentiels sont ils équipés avec un chauffage et/ou une climatisation électriques? Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de chaque parcelle, la norme NF C14 100 définit les puissances minimales de dimensionnement à prévoir. Pour mener l étude de raccordement de l immeuble, nous considérons que la valeur de la puissance de raccordement de chaque lot résidentiel est monophasée. Si votre projet prévoit l alimentation en triphasé d un lot résidentiel, nous vous demandons de le préciser dans la colonne Puissance de raccordement. Le nombre de points de raccordement est à préciser par niveau et par cage d escalier (un tableau par cage d escalier). Si l immeuble comporte plus d une cage d escalier, il vous suffit de remplir autant de fiches que nécessaire pour décrire la totalité de l immeuble et renseigner le nombre de fiches effectivement remplies, à l endroit réservé à cet effet dans le cadre 3.3. Cage d escalier n :.. Niveau Logements résidentiels Nombre 1/2 S 35m² Puissance de raccordement (kva) 3 ou plus S>35m² Puissance de Nombre raccordement (kva) Logements non résidentiels (usages à détailler dans le tableau dédié cidessous) Nombre de points de raccordements en monophasé Nombre de points de raccordements en triphasé Nombre de points de raccordem ent Exemple 2 6 kva 5 12 kva 0 1 7 otaux Détail des usages des locaux non résidentiels : N de Lot N Lot référence Surface SHON en m² Segment d activité Puissance de raccordement (kva) onophasé () riphasé () exemple A01 100 Commerce 36 kva Chauffage ou climatisation électrique 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Annexe 4
Caractéristiques détaillées d un immeuble à usage non résidentiel Désignation de l immeuble :. Fiche Annexe 5 n... /.. Domaine de tension B Pour vous aider à définir la puissance de raccordement de chaque parcelle, la norme NF C14 100 définit les puissances minimales de dimensionnement à prévoir. N de cage d escalier Niveau N de lot Surface en m² Segment d activité Puissance de raccordement Du lot (kva) onophasé () riphasé () exemple 1 A01 100 Commerce 36 kva Chauffage ou climatisation électrique Domaine de tension HA Lorsque les usages électriques d un lot dépassent la puissance de 250 kva, le raccordement de celui ci s effectue en HA. Dans ce cas, remplir le tableau ci après : Référence Segment d activité Puissance de raccordement Du lot (kva) 18 avenue Victor Hugo BP 89 81503 Lavaur Cedex el.05 63 83 64 80 Annexe 5