200 Avenue de la Clairette 26150 Die 04.75.22.04.19 @ cfppa.die@educagri.fr Site internet www.cfppa-die.fr DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION QUALIFIANTE Conduite de productions en Agricultures Biologiques intégrant le principe de l agro-écologie / SESSION 2018-2019 De niveau IV NOM : PRENOM :.. TELEPHONE FIXE :.. PORTABLE : EMAIL : ADRESSE :.. CP : VILLE :. PHOTO (Obligatoire) Doit être agrafée DATE DE NAISSANCE LIEU :.. Dpt :.. Personne à contacter en cas d urgence (nom, lien de parenté, téléphone) :. MARIE(E) Oui / Non VIE MARITALE Oui / Non SITUATION FAMILIALE : PACSE(E) Oui / Non CELIBATAIRE Oui / Non PARENT ISOLE Oui / Non ENFANTS A CHARGE : Oui / Non Si oui, combien CADRE RESERVE AU CENTRE FINANCEMENT : Région Rhône-Alpes Autre Région CIF Individuel REMUNERATION : AREF ASP-Région Rhône-Alpes 1
SITUATION A L ENTREE EN FORMATION : DEMANDEUR D EMPLOI Oui / Non Si oui, quel Pôle-emploi :.. Quel n identifiant : depuis quelle date :.. Indemnisé Pôle-emploi Oui / Non, si oui : ARE/ ASS Nbre de jours de droits alloués :. A partir de quelle date. SECURITE SOCIALE : N : MSA : Oui / Non CPAM : Oui / Non CMU : Oui / Non Nom et adresse de votre caisse :. VOTRE HISTORIQUE SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL : FORMATION INITIALE GENERALE (3è, seconde, Bac général ) Date de sortie JJ/MM/AA Dernière classe fréquentée FORMATION INITIALE PROFESSIONNELLE (BEP, CAP, BAC PRO, BP, BTS,.) Date de sortie JJ/MM/AA Dernière classe fréquentée FORMATION PROFESSIONNELLE (COMMENCEZ PAR LA FORMATION LA PLUS RECENTE) Date de sortie Diplôme ou intitulé de la formation Nom de l organisme de formation JJ/MM/AA DIPLÔME(S) ACQUIS (précisez l année) : Année obtention diplôme Intitulé du diplôme 2
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE EN COMMENÇANT PAR LA PLUS RECENTE Veuillez remplir le plus précisément ce tableau, le taux de votre rémunération en dépend Nombre d heures Du au Fonction (ou description Employeur (nom, (à remplir JJ/MM/AA des tâches) localité et département) impérativement) LISTE DES PARCOURS PROPOSES : Veuillez cocher le ou les parcours qui vous intéressent (ils peuvent être individualisés), sachant que le nombre de places est limité, il ne sera pas toujours possible d accéder à votre demande. Parcours production végétale Parcours élevage COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT LE CENTRE DE FORMATION Bouche-à-oreille Pôle Emploi Mission Locale Radio Publicité journal, si oui lequel : Forum Internet Autre, précisez 3
INSCRIVEZ EN QUELQUES LIGNES VOS MOTIVATIONS POUR EFFECTUER CETTE FORMATION AINSI QUE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL : 4
PIECES A PREPARER POUR LE DOSSIER DE FORMATION Conduite de productions en Agricultures Biologiques intégrant le principe de l agroécologie VOUS TROUVEREZ CI-DESSOUS LA LISTE DES DOCUMENTS A NOUS FOURNIR APRES L AVIS DE LA COMMISSION D ENTREE, SI VOUS EFFECTUEZ LA FORMATION. ATTENTION, CES DOCUMENTS SONT ESSENTIELS POUR VOTRE INSCRIPTION, VOTRE REMUNERATION ET NOUS VOUS CONSEILLONS DE LES REUNIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE ET D EN VERIFIER LES DATES DE VALIDITE. NOM : PRENOM : Nature du document Justification de la demande Demandé le Reçu le Photocopie Carte nationale d identité ou passeport en cours de validité Photocopie de la carte de séjour ou titre autorisant à travailler et en cours de validité Attestation papier de la carte vitale ou attestation d affiliation MSA avec dates de validité (voir borne Sécurité Sociale) Attestation d appartenance à un régime de protection sociale des nonsalariés précisant la date d inscription et la durée de cotisation Livret de famille (photocopie) RIB ou RIP en original sans mention manuscrite (obligatoirement au nom du stagiaire) Pour le dossier de rémunération et inscription au diplôme Pour les stagiaires de nationalité étrangère (hors CE) Pour le dossier de rémunération et en cas d accident durant la formation Pour les travailleurs non-salariés (commerçant, artisan...) Si enfant(s) et si non-indemnisé par le Pôle-emploi Paiement rémunération + un 2 e si- non immatriculé sécurité sociale 1 photographie (A agrafer en 1 ère page du dossier de candidature) CFPPA Photocopie de la décision RQTH (ex Cotorep) Photocopie du permis de conduire, de la carte grise et de l attestation d assurance voiture Attestation de responsabilité civile Avis de situation Pôle Emploi Attestation loi de finance pôle emploi Certificats de travail et bulletins de salaire justifiant de 910 h sur 12 mois ou 1 820 h sur 24 mois Certificat de travail de la dernière période travaillée avant l entrée en formation Ancienne décision de prise en charge ASP (ex CNASEA si stage effectué dans les 12 mois précédent) Pour les demandeurs d emploi en situation de handicap Pour frais de déplacement, service comptabilité CFPPA Pour dossier de rémunération Pour la durée d inscription à POLE EMPLOI (pour les statistiques) Pour rémunération supérieure ASP (ex CNASEA ) Pour dossier de rémunération, vérification fin de période salariée Pour dossier «simplifié» ASP (ex CNASEA ) Attestation de la CAF ou copie avis d imposition si «parent isolé» Pour le «Parent isolé» Attestation RSA Diplôme agricole niveau 4 (BPREA, BP production horticole, BAC PRO conduite et gestion de l exploitation agricole, BTA Production) OU bulletins de salaire justifiant d 1 an d activité à temps plein dans le domaine agricole OU bulletins de salaire justifiant de 3 ans d activité à temps plein dans un autre domaine Bulletins de salaire justifiant d 1 an d activité à temps plein (Tout secteur professionnel confondu et sur toute la vie professionnelle) Un chèque de caution de 50 Pour les personnes percevant le RSA Diplôme Diplôme Utilisation du centre de ressources TOUT DOSSIER INCOMPLET AVANT L ENTREE EN FORMATION NE POURRA ETRE RETENU 5