1 sur 8 31/03/2008 15:03 Les Vaginites récidivantes Isabelle FISCHER-DEGUINE Laboratoire Ruffié & Associés BORDEAUX http://www.proxilab.com LES VAGINITES ET VULVOVAGINITES CANDIDOSIQUES LES VAGINITES BACTERIENNES RECIDIVANTES INTRODUCTION Les cervicites sont le plus souvent liées à de véritables agents pathogènes, responsables par ailleurs des maladies sexuellement transmissibles (gonocoque, chlamydiae, HPV, herpès ). Le traitement précoce de l agent pathogène chez la patiente et son partenaire aboutit le plus souvent à la guérison... Les vaginites et vaginoses bactériennes s installent davantage au décours d un déséquilibre vaginal de la patiente dont les causes sont multiples,. L analyse précise des facteurs, qui peuvent être d origine endogène, liée à la patiente ou exogènes, liés à l environnement doit aboutir à un traitement personnalisé. Seule une prise en charge globale, qui dépasse la simple notion d infection permet d éviter le cercle vicieux des récidives aux traitements multiples et décevants. On peut différencier deux types d infections récidivantes : Les vaginites et vulvovaginites candidosiques. Les vaginites et vaginoses bactériennes I) LES VAGINITES ET VULVOVAGINITES CANDIDOSIQUES L agent le plus souvent rencontré est C.albicans.
2 sur 8 31/03/2008 15:03 25% des femmes sont porteuses de C.albicans et 75% d entre elles feront au moins un épisode de mycose vaginale dans leur vie. La candidose chronique, qui concerne 5% des candidoses cliniques est multifactorielle. L ensemble des facteurs déclenchants jouent un rôle essentiel dans le passage à la pathogénicité d une part, et dans le passage à la chronicité d autre part. 1) Passage à la pathogénicité: Le passage à la pathogénicité de C.albicans dépend de nombreux facteurs exogènes et endogènes dont les rôles sont complexes : *Facteurs endogènes: - état d immunodépression (grossesse, diabète, HIV ) -climat oestroprogestatif (rôle de la pilule discuté, période prémenstruelle ). La quantité de glycogène, liée à l imprégnation oestrogénique est déterminant pour le type de flore et le ph vaginal ; les œstrogènes favorisent la filamentation des levures. La progestérone en diminuant l immunité locale favorise la prolifération des levures. - ph vaginal : rôle de la flore vaginale, de l implantation de la flore de doderlein ; un ph très acide favorise la mycose -Réceptivité personnelle liée à l immunité locale ; réactions d hypersensibilité immédiate. *Facteurs exogènes : - La virulence de la souche : la capacité de C.albicans à filamenter constitue un facteur important de pathogénicité : La forme filamenteuse favorise l adhérence de la levure dans l épithélium vaginal, la pénétration de la levure dans les couches superficielles de cet épithélium, créant ainsi une réaction inflammatoire importante La quantité de protéase produite par C.albicans qui favorise cette adhérence aux cellules épithéliales est un facteur important de pathogénicité. Enfin le passage de la forme blastospore à la forme filamenteuse entraîne des modifications antigéniques de la levure perturbant ainsi les phénomènes locaux. de reconnaissance immunitaire
3 sur 8 31/03/2008 15:03 - Certains facteurs exogènes sont aggravants : facteurs allergiques (savon, piscine, papier toilette, vêtements trop serrés, nylon.) - La prise d antibiotiques à large spectre, provoque un déséquilibre de l ensemble des flores de l organisme (bétalactamines, tétracyclines). Les tétracyclines favoriseraient le passage de la forme blastospore à la forme filamenteuse. 2)Passage à la chronicité : candidose récidivantes Là aussi, en plus des facteurs de pathogénicité interviennent de multiples facteurs dont le principal est lié au système immunitaire: A noter que la même souche est le plus souvent retrouvée lors des récidives. - Le statut immunologique de la patiente ; un déficit de production des interleukines leucocytaires par les cellules épithéliales favorise l implantation des levures par diminution des défenses naturelles ; tout ceci favorise la prolifération et l adhérence de la levure par le biais de sa protéase pouvant atteindre les couches profondes de l épithélium créant ainsi des foyers inaccessibles aux antifungiques locaux. Par ailleurs les réactions d hypersensibilité immédiate pourrait expliquer le caractère aigu des signes cliniques. - Le stress, et la sécrétion d endorphine stimulent la filamentation et inhibent la sécrétion d interféron g - L imprégnation oestroprogestative ; les oestrogènes et la progestérone favorise l invasion candidosique et la filamentation des levures. - La résistance aux antifungiques est un facteur tout à fait mineur de récidive chez la femme immunocompétente. L antifungigramme n est pas utile et les corrélations entre les résultats in vivo et in vitro par les méthodes de routine ne sont pas toujours satisfaisantes. - Si le portage digestif peut être à l origine du portage vaginal de C.albicans, ce portage digestif n est pas impliqué dans les récidives. 3) QUE FAIRE? Intégrer l interprétation de ces mycoses vaginales dans l histoire de la patiente :
4 sur 8 31/03/2008 15:03 Rupture d équilibre lié à un contexte hormonal modifié (contraception, perturbations hormonales, grossesse) Prise d antibiotiques à spectre large pour une infection respiratoire par exemple qui déséquilibre la flore vaginale Changement de partenaire ou d habitudes sexuelles Utilisation de savons ou de produits de toutes sortes chez la patiente qui a " tout essayé " Traiter l épisode aigu Par des ovules locaux en traitements courts associés à une crème s il y a vulvite. Si la mycose est très importante il faut éviter les ovules trop fortement dosés qui entraîne une lyse massive des levures et une irritation importante. Toilette vaginale avec un savon doux ph7. Traiter la récidive Parallèlement à l interprétation globale de l histoire de la patiente qui aboutit à restaurer l équilibre, il existe aujourd hui des traitements possibles Plusieurs protocoles sont proposés; par exemple 1) +++Traitement de la crise par ovule monodose ou 3 jours associé à une crème locale à application durant 4 semaines éventuellement associé à un ovule par mois en phase progestative (19 ou 20ème jour du cycle) durant 6 mois 2) Itraconazole (Sporanox) 200mg sur 3 jours puis 200mg le 1er jour du cycle durant 6 mois. ; Remarque : le bénéfice de la prophylaxie semble cesser à l arrêt du traitement 3) Fluconazole (Triflucan) 150mg per os en une fois puis 150mg/ mois durant 6 mois il existe des résistances au fluconazole lors de traitements de mycoses systémiques. 4) Kétoconazole au long cours 100mg/ j Hépatotoxicité (surveiller les transaminases) et sélection de résistances
5 sur 8 31/03/2008 15:03 Il est important par ailleurs de tenter de restaurer la trophicité de l épithélium vaginal et la flore lactique qui a un effet protecteur. Il est inutile de chercher à détruire un foyer digestif, cela ne permet pas de réduire les récidives. Il est fondamental de rassurer la patiente que l on va réussir à sortir de ce problème (aspect psychosomatique lié à l immunité). II) LES VAGINITES BACTERIENNES RECIDIVANTES Elles se manifestent par : Pertes abondantes ou malodorantes Brûlures et dyspareunie Irritations Vulve peu inflammatoire Elles reflètent un déséquilibre de la flore vaginale qui, s il n est pas rétabli ou mal soigné récidive. La patiente entre dans un cercle vicieux de traitements multiples et variés et la restauration d un état normal peut mettre plusieurs mois. Devant ce type de plaintes, il est possible de procéder à : La recherche de facteurs favorisant un déséquilibre de la flore Un prélèvement vaginal avec essentiellement l étude de la flore à l examen direct et la recherche de mycoplasmes, examen qui permet de préciser quel est l environnement local et d adopter un traitement local qui n est pas dans tous les cas un traitement antibiotique et qui tient compte de l histoire de la patiente. 1) Les facteurs favorisants - La prise d antibiotiques à large spectre pour une infection tout autre que gynécologique et qui peuvent être prescrits par le médecin généraliste dans les mois précédents ; en particulier, certains antibiotiques à large spectre (bétalactamines) - Les habitudes sexuelles ; changement de partenaire, changement de pratique. IL faut savoir que le sperme a un pouvoir alcalinisant sur les sécrétions vaginales et peut jouer un rôle dans l implantation d une flore plus variée (en particulier dans les vaginoses).
6 sur 8 31/03/2008 15:03 - Le contexte hormonal ; changement de contraceptif ou d imprégnation oestroprogestative. - Les facteurs d hygiène : rechercher l automédication et l essai de multiples produits. Noter les changements d habitudes sur le plan hygiène et les produits éventuellement allergisants ou irritants. 2)Le prélèvement vaginal Il permet de renseigner avec précision sur l état de la flore en particulier lors de l examen direct qui doit être fait de façon rigoureuse 1)La flore normale ((flore de type I ou II). Sous l influence des œstrogènes, on a production de glycogène par les cellules de l épithélium vaginal. Ce glycogène, transformé en acide lactique au cours de la glycogénolyse est le substrat essentiel des lactobacilles que l on appelle la flore de Doderlein qui est la flore normale des femmes en période d activité génitale ; le ph associé à cette flore est acide (ph < 4.7) Lorsque cette flore est très abondante, les patientes peuvent se plaindre d irritation locale de la muqueuse et de brûlures liée à la forte acidité du milieu. Il n y a pas là d infection vaginale mais une imprégnation oestrogénique importante. Ce contexte peut par ailleurs favoriser le développement des mycoses. Dans certains cas on peut observer d autres germes que la flore de Doderlein. Lorsque l imprégnation oestrogénique diminue, le ph vaginal est moins acide et favorise la présence d autres espèces bactériennes telles que des entérobactéries (E.coli), des streptocoques (entérocoques ou streptocoque B).Cependant la flore de Doderlein reste majoritaire, le ph est acide ; cette flore de type II normale. Au cours de la ménopause, la flore de Doderlein est moins abondante. Il ne faut absolument pas chercher à éliminer ces germes qui sont présents à un taux physiologique. Un traitement antibiotique amènerait un déséquilibre de la flore. Il faut reconnaître qu en pratique est souvent associée la plainte de brûlures avec la présence de mycoplasmes. La présence d U.urealyticum >10.5/ml dans ce contexte de flore normale ne doit pas faire l objet de traitement antibiotique intempestif car un traitement de 10j de tétracyclines peut entraîner un déséquilibre de la flore vaginale et le début des ennuis
7 sur 8 31/03/2008 15:03 Ce mycoplasme existe à l état physiologique chez la femme en période d activité génitale et n est pas reconnu comme pathogène dans ce contexte. 2) Déséquilibre de la flore (flore de type III). Chez la femme jeune, pour des raisons d origine exogène ou endogène, il se produit un déséquilibre de la flore avec la disparition de la flore de Doderlein et l apparition d une flore diverse, liée aux conditions de ph. La flore de substitution est constituée de colibacille, d entérocoque, de streptocoque ;Le ph augmente et favorise ce type de flore.( flore de type III). La prédominance d une espèce peut provoquer une authentique vaginite bactérienne. Au cours de la ménopause, la diminution d œstrogènes peut provoquer une atrophie vaginale faisant le lit d infection vaginale avec vaginite. Le point primordial dans ce contexte est de restaurer une flore normale à l aide : 1- d antiseptique qui bloque le développement d espèces indésirables 2- d un traitement oestrogénique local permettant de restaurer la trophicité vaginale. 3- En donnant de la flore de Doderlein pour aider le processus. Le traitement antibiotique ne doit être donné que dans certains cas, en particulier lors de la présence de germes pathogènes (S.aureus, streptocoque A bétahémolytique, pneumocoque ). 3) La vaginose bactérienne (flore de type IV). Le diagnostic de vaginose repose sur des éléments caractérisitiques. Pertes abondantes, malodorantes, gênantes pour la patiente mais le plus souvent sans réaction inflammatoire. Présence d une flore abondante polymorphe à gram variable. soit de germes anaérobies (ph<4.7),présence de leucocytes. soit de Gardnerella vaginalis associée ou non aux " clue cells ", (ph>5), absence de leucocytes. La présence de Gardnerella vaginalis qui produit des amines est particulièrement favorable à la multiplication de germes anaérobies (phénomène de symbiose). Le pouvoir alcalinisant du sperme favorise cette multiplication des germes anaérobies et majore les symptômes ressentis par les patientes (odeur
8 sur 8 31/03/2008 15:03 désagréable et sensation d irritation) On note souvent au cours de cette vaginose une irritation vaginale et un érythème vulvovaginal. C est dans ce contexte que l on trouve V. mobiluncus. Il s agit là de véritables infections vaginales nécessitant 1. un traitement antibiotique de 10j par métronidazole 2. Une aide à la restauration de la flore de Doderlein par une action oestrogénique locale et de la flore de Doderlein (Trophogyl). Les vaginoses s accompagnent très souvent de la présence de mycoplasmes avec l association très fréquente de M.hominis et U.urealyticum en grande quantité. Le traitement de la vaginose permet l élimination spontanée de ces mycoplasmes opportunistes. CONCLUSION Les vaginites ou vaginoses bactériennes représentent près de 20% des prélèvements reçus au laboratoire. Le traitement antibiotique n est pas la solution miracle d une infection vaginale Tous les facteurs sont à prendre en compte pour résoudre de façon durable et satisfaisante ces problèmes de déséquilibre de flore responsables d infections parfois récidivantes ou traînantes. Il faut parfois attendre plusieurs semaines avant d obtenir un bon résultat et insister sur les mesures d hygiène dans la prévention