Campagne d information et de recrutement de volontaires au don de moelle osseuse Lancement de la campagne le 16 novembre 2006 Eléments de réponses aux questions les plus fréquemment posées sur la moelle osseuse dans les media élaborés par les professionnels de santé et l Agence de la biomédecine Contact Département communication Agence de la biomédecine : Bénédicte Vincent benedicte.vincent@biomedecine.fr - 01 55 93 69 34 Qu est-ce qui justifie de recruter 100 000 donneurs supplémentaires pour le Registre français? Recruter 100 000 nouveaux donneurs pour le Registre français devrait permettre à terme de greffer 50% des patients pris en charge en France pour une greffe non-apparentée à partir du Registre français. En 2005, 20 % des patients pris en charge en France pour une greffe non-apparentée ont été greffés à partir du Registre français. Si l on tient compte également des greffes réalisées à partir d unités de sang placentaire, qui représentent une alternative thérapeutique à la greffe de moelle osseuse, 27.3 % des greffes non-apparentées ont été réalisées à partir du Registre français. On compte, au 30 septembre 2006, 138 867 donneurs volontaires de moelle osseuse inscrits et 5 399 unités de sang placentaire conservées. Cette augmentation de 100 000 nouveaux donneurs pour le Registre français a été planifiée sur la base des résultats d une étude menée en France en 1994 et corroborée par une étude réalisée en Italie en 1996. Lorsque le Registre italien a atteint 200 000 donneurs, l activité de greffe non apparentée dans ce pays réalisée à partir de donneurs nationaux a atteint 52 %. Actuellement, ce Registre ne recrute des donneurs que pour remplacer ceux qui sortent naturellement du Registre (âge limite). Les Italiens maintiennent leur Registre sans politique d extension. Pourquoi veut-on greffer 50 % des patients inscrits en France à partir du Registre français? Greffer 50 % des patients inscrits en France à partir du Registre français correspond à un état d équilibre recherché dans un souci d éthique et de solidarité réciproque avec les patients de tous les pays. En 2005, 72,7 % des patients pris en charge en France pour une greffe non-apparentée ont reçu des greffons provenant des Registres internationaux et 27,3 % des greffons provenant du Registre français. Recruter 100 000 nouveaux donneurs pour le Registre français et augmenter, en complément, le nombre d unités de sang placentaire dans ce même Registre permettraient d atteindre un état d équilibre en matière de recours aux Registres internationaux. Aujourd hui, la diversité génétique présente parmi les 10 millions de donneurs inscrits sur les Registres internationaux permet à un grand nombre de patients pris en charge en France de pouvoir être greffés en l absence de donneurs nationaux. Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 1
Quel est l intérêt de greffer des patients inscrits en France à partir du Registre français plutôt qu à partir des Registres internationaux? L intérêt de greffer un patient à partir du Registre français est double : une organisation simplifiée du prélèvement et de la greffe et des coûts diminués. Le transport du greffon est en principe assuré par un membre de l équipe de greffe, missionné à cet effet, qui va chercher le greffon dans le centre où le donneur est prélevé (le plus proche du lieu de résidence du donneur). Le fait que le prélèvement et la greffe se fassent au sein du même territoire en simplifie donc leur organisation. De plus, un greffon provenant de l étranger coûte 2,8 fois plus cher qu un greffon provenant du Registre français. Organiser le prélèvement et la greffe sur le même territoire en réduit donc le coût. Par ailleurs, les cellules souches hématopoïétiques - les cellules que l on transfuse au patient peuvent être prélevées directement dans la moelle osseuse, mais aussi après mobilisation dans le sang : ce sont les cellules souches périphériques. En France, le donneur volontaire accepte de donner sa moelle osseuse, ou de donner sa moelle osseuse et ses cellules souches périphériques. Un donneur français est donc dans tous les cas au moins donneur de moelle osseuse. Alors qu en Allemagne, le donneur volontaire accepte de donner soit sa moelle osseuse, soit ses cellules souches périphériques, soit les deux. Un donneur allemand peut donc refuser de donner sa moelle osseuse. La possibilité de choisir le type de greffon est donc plus grande en France que dans d autres Registres, comme celui de l Allemagne. C est un atout du Registre français. Dans certains cas, le recours à un prélèvement de moelle osseuse, même si ce prélèvement nécessite une hospitalisation et une anesthésie générale, est préférable au prélèvement de cellules souches périphériques, qui peuvent provoquer des réactions immunitaires plus dangereuses pour le patient. Pourquoi a-t-on programmé de recruter ces 100 000 nouveaux donneurs en dix ans et non pas en trois ans? Quel est l intérêt pour le patient? Il faut considérer que la recherche d un donneur pour un patient porte d emblée sur 10 millions de donneurs. Statistiquement, l augmentation de 100 000 nouveaux donneurs en 3 ans plutôt qu en 10 ans ne change donc pas significativement les chances pour le patient de trouver un donneur. D autant plus que le patient peut bénéficier en complément des ressources que peuvent offrir les unités de sang placentaire, dont l augmentation a également été programmée. Le recrutement de 100 000 nouveaux donneurs n est utile que s il apporte des phénotypes tous très différents correspondant à ceux dont les patients ont besoin. Une étude est actuellement en cours pour déterminer le profil génétique des patients pour lesquels aucun donneur n a pu être trouvé dans les Registres internationaux. Les résultats de cette étude, dans un an environ, permettront d orienter le recrutement utile pour les patients. Le recrutement de 100 000 nouveaux donneurs en 10 ans est un recrutement qui paraît réaliste compte tenu des moyens et de l organisation actuelle. Envisager un recrutement de 100 000 donneurs en trois ans impliquerait une modification conséquente de l organisation actuelle afin de pouvoir garantir aux volontaires une qualité d accueil et d information identique à celle qui existe aujourd hui, ainsi qu une qualité optimale des typages HLA réalisés. Enfin, une accélération du recrutement impliquerait également une révision des modalités d attribution des budgets pour pouvoir typer ces nouveaux donneurs en trois ans. La préoccupation de la France est d enrichir la diversité du Registre national, en ciblant certaines populations peu représentées dans le Registre. L Agence de la biomédecine travaille de façon permanente à l amélioration de la qualité du Registre des volontaires au don de moelle osseuse pour un meilleur accès des patients à la greffe, en améliorant en particulier, la rapidité d identification d un donneur pour le patient. Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 2
Un Registre français de deux millions de donneurs ne serait-il pas plus intéressant pour le patient? Oui dans l absolu mais seulement si les profils recrutés sont différents de ceux déjà présents dans le Registre et correspondent aux besoins des patients. Une étude est actuellement en cours pour déterminer le profil génétique des patients pour lesquels aucun donneur n a pu être trouvé dans les Registres internationaux. Les résultats de cette étude, dans un an environ, permettront d orienter le recrutement utile pour les patients. Mieux vaut un Registre de 140 000 donneurs volontaires ayant des profils génétiques variés qu un Registre de 2 millions de donneurs volontaires ayant des profils génétiques récurrents. Le premier Registre est plus utile aux patients. Les efforts du Registre portent actuellement sur l amélioration permanente de sa qualité au service du patient, en mettant en place des études rétrospectives de biostatistique ou encore en améliorant la rapidité d identification d un donneur pour le patient. L actuel Registre répond-il aux besoins des patients? Est-il suffisant au regard de la population présente sur le territoire? Dans une approche d utilisation des Registres internationaux de façon éthique et solidaire, le Registre français ne répond pas encore aux besoins des patients nationaux puisqu il est utilisé dans 24 % des greffes non apparentées. L objectif à atteindre est de 50 %. Une étude va être lancée pour connaître le profil des patients nationaux qui ne trouvent pas de donneur au sein du Registre français. Les résultats permettront de répondre plus précisément à cette question. On relève une augmentation régulière de l utilisation des unités de sang placentaire dans la pratique de la greffe en France. Les greffons proviennent à part égale des Registres français et internationaux : 50 % des patients qui sont greffés à partir d unités de sang placentaire le sont à partir d unités prélevées et conservées en France. On compte 5 298 unités de sang placentaire conservées en France, sur 210 000 dans le monde. La fréquence avec laquelle les unités françaises sont utilisées témoigne de leur bonne qualité. Envisage-t-on de baisser le coût des typages HLA et si oui, comment? Existe-t-il un groupe de travail sur ce sujet? La réflexion est engagée à ce sujet dans le cadre d un groupe de travail. Une des pistes pourrait être de privilégier des typages HLA en très grande série et centralisés, ce qui reviendrait moins cher. Cela impliquerait une réorganisation nationale des laboratoires HLA. Y a-t-il une différence de stratégie de greffe (y compris indications) entre la France et l Allemagne (ou d autres pays)? Quelle est-elle? Quel est le bénéfice pour le patient? Existe-til des travaux comparant les résultats obtenus dans chacun de ces pays? Les indications en matière de greffe apparentée et non apparentée sont sensiblement identiques. En termes de stratégie de greffe et en schématisant la pratique, on peut identifier trois groupes de malades porteurs d hémopathies malignes. Un premier groupe de patients pour lesquels les médecins estiment qu une chimiothérapie seule est suffisante pour les soigner, c est à dire pour éradiquer les cellules proliférant de façon anormale. Ces malades peuvent guérir après chimiothérapie et n auront pas besoin d une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (moelle osseuse ou cellules souches périphériques). Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 3
Une seconde catégorie de patients pour lesquels les médecins savent, au regard des caractéristiques initiales de la maladie, que la chimiothérapie sera insuffisante et qu une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques améliorera les chances de guérison. La greffe est alors proposée après la chimiothérapie. Enfin dans certains cas peut survenir une rechute après un traitement par chimiothérapie. L allogreffe est alors indiquée par les médecins après avoir renouvelé une chimiothérapie. L allogreffe peut donc constituer une bonne alternative lorsque les premiers traitements ont échoué ou que les caractéristiques initiales de la maladie sont particulièrement graves. Mais elle n est pas dénuée de risque et elle est toujours proposée, en France, après avoir évalué les bénéfices / risques pour le patient. En matière de compatibilité HLA donneur / receveur, les stratégies sont différentes. Les critères requis sont beaucoup moins stricts en Allemagne que ceux définis dans la plupart des autres pays : France, USA, Italie, Espagne etc. Cela explique le grand nombre de donneurs identifiés pour les patients allemands et donc le plus grand nombre de greffes réalisées. Les résultats des études, la plupart du temps rétrospectives, sur les résultats de ces greffes sont discordants : seuls les Allemands ne trouvent pas d avantage à greffer en affinant le typage HLA, alors que les Autrichiens, les Italiens, les Français, les Américains et les Suisses montrent l effet bénéfique d un meilleur appariement HLA sur la survie des patients. Quels sont les résultats des allogreffes avec donneur non apparenté aujourd hui en France? Les résultats des greffes non apparentées ont considérablement progressé, grâce au meilleur appariement HLA entre le donneur et le receveur. Néanmoins, le taux de mortalité est globalement de 50 % incluant les causes liées à la maladie ellemême (rechute) ou celles liées aux complications de la greffe. Ce chiffre reste très variable en fonction des indications de greffe et des maladies. Certains malades ont de très grandes chances de guérir, d autres beaucoup moins. Les complications de l allogreffe de cellules souches hématopoïétiques sont de trois ordres : immunologiques, liées au conflit entre cellules du donneur et du receveur, infectieuses, pour lesquelles les progrès médicamenteux sont très importants, toxiques, liées entre autres à la lourdeur des traitements antérieurs (radiothérapie ou chimiothérapie nécessaire pour détruire la moelle osseuse du receveur avant de la remplacer par celle du donneur). Quelles sont les évolutions significatives de l activité de greffe de moelle osseuse en France? En 2005, l activité d allogreffe de moelle osseuse apparentée et non apparentée a augmenté de 23 % par rapport à 2004. Cette hausse s explique principalement par deux raisons : l augmentation des greffes de sang placentaire qui représentait 7,6 % des greffes en 2004 et qui en représente aujourd hui 11,6 %, et l accès à la greffe de patients plus âgés (plus de 55 ans) grâce à un changement du traitement pré-greffe. Pour les seules greffes non apparentées, l augmentation d activité entre 2004 et 2005 est de 65 %. Cette hausse s explique là encore par une augmentation des greffes de sang placentaire (25 % en 2004 et 31 % en 2005). Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 4
Combien y a-t-il réellement par an de patients ayant besoin d une greffe? Quelle est la proportion d enfants par rapport aux adultes? Il est aujourd hui impossible d évaluer le nombre exact de patients ayant besoin d une greffe dans la mesure où la liste des patients inscrits sur le Registre France Greffe de Moelle pour la recherche d un donneur n est pas le reflet exact des besoins en greffe de moelle osseuse. En effet, toutes les indications de greffe ne sont pas recensées, les pratiques médicales pouvant différer en fonction du profil des patients et des habitudes. Certains médecins inscriront leurs patients seulement après avoir effectué plusieurs consultations rapides des Registres, une fois qu ils auront l assurance qu il existe un donneur potentiellement compatible. Dans l intervalle de temps, ils proposeront d autres traitements à leurs patients. D autres inscriront d emblée leurs patients sur le Registre et maintiendront la recherche d un donneur HLA compatible, même si elle est initialement infructueuse. Ils proposeront des traitements alternatifs le temps de la recherche. D autres encore arrêteront d emblée la recherche si elle n identifie pas de donneur et s orienteront vers d autres types de greffe, sang placentaire ou greffe familiale HLA incompatible. Un travail reste à faire en collaboration avec les sociétés savantes pour tenter de préciser les besoins. On peut cependant dire qu en 2005, 1 165 patients ont été inscrits sur le Registre France Greffe de Moelle, dont 24 % d enfants. Sur ces 1 165 patients, près de 50 % ont été greffés dans l année, dont un quart d enfants. Que deviennent les patients pour qui une indication de greffe a été posée et qui ne sont pas greffés? Combien sont-ils? Il n y a pas aujourd hui d études permettant de répondre à cette question. Une étude prospective européenne est en cours. Elle évalue le devenir des patients adultes et enfants atteints de leucémie aiguë à partir du moment où un typage HLA est réalisé, pour déterminer la proportion de patients greffés en situation familiale, non-apparentée ou non greffés. Ses résultats ne seront connus que dans plusieurs mois. Les chiffres du rapport du Registre France Greffe de Moelle nous donnent les causes d annulation de greffe non apparentée, après l inscription. En 2005, parmi les 1 165 inscrits, 465 ont été désinscrits au cours de l année : 286 après greffe de cellules souches hématopoïétiques non apparentées (moelle osseuse, cellules souches périphériques, sang placentaire), 50 pour détérioration de leur état clinique, 55 pour cause de décès et 74 pour traitement alternatif (par exemple greffe familiale non compatible, chimiothérapie.). Les greffes à partir de sang placentaire donnent-t-elles de bons résultats? Pour quels types de malades? Dans le cas des leucémies de l enfant, les résultats des greffes de sang placentaire tendent à être similaires à ceux des greffes de moelle osseuse. Pour les autres pathologies, les résultats sont en cours d évaluation. Aujourd hui, environ 210 000 unités de sang placentaire sont à la disposition des malades dans plusieurs pays. Une greffe de sang placentaire peut être envisagée dans des situations précises. La nécessité d une compatibilité HLA parfaite est moins stricte, les cellules contenues dans le sang placentaire étant en effet moins différenciées et donc plus «neutres» du point de vue de la compatibilité HLA. Le volume de ces greffons est souvent trop faible pour greffer un malade dont le poids est supérieur à 50 Kg. Des travaux récents montrent qu une greffe est désormais réalisable avec deux unités de sang placentaire. Des études cliniques et l analyse des résultats à moyen et long terme de ces travaux restent à faire pour s assurer de l efficacité de ce type de greffe. Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 5
Existe-t-il des nouvelles perspectives thérapeutiques en matière de traitement par greffe de moelle osseuse / CSH / sang de cordon? En France, dans la mesure où le niveau de compatibilité HLA entre le donneur et le receveur est le plus souvent optimal et que persistent des complications immunologiques, les voies de recherche sont le polymorphisme des marqueurs liés au HLA, tel le marqueur «KIR» (Killer immunoglobukine receptors) qui est une protéine dont la présence ou l absence chez le donneur influence aussi le devenir de la greffe, ou non liés au HLA, et l utilisation de nouveaux immunosuppresseurs. Depuis quelques années, un nouveau type d allogreffe s est développé, très improprement appelé «mini-greffe». Ce sont des greffes effectuées après un traitement plus léger précédant la greffe. Elles sont globalement mieux tolérées initialement par les malades et induisent une mortalité toxique moindre. Elles sont donc accessibles à des patients plus âgés et / ou en moins bonne condition physique. Cependant, cette technique de greffe ne résout pas tous les problèmes, et notamment ne supprime pas toutes les complications immunologiques et infectieuses à moyen et long terme. Des greffes de cellules souches hématopoïétiques utilisant des donneurs familiaux seulement à moitié compatibles (greffes haplo-identiques) sont effectuées selon des modalités très particulières avec des résultats qui paraissent prometteurs. Ces greffes, parce que familiales, peuvent souvent être réalisées dans des délais plus courts que les greffes utilisant des donneurs non familiaux. Des essais sont également en cours sur l utilisation de cellules souches issues de l environnement de la moelle osseuse (cellules souches mésenchymateuses), dont les propriétés immunologiques notamment aideraient à combattre les complications immunologiques de la greffe. Direction de la communication Agence de la biomédecine / janvier 2007 6