Paradoxalement, les projets de

Réforme de la réforme de la réforme de la tarification des EHPAD La complexité de la réforme de la tarification des EHPAD est souvent dénoncée par ceux là même qui se sont employés à la complexifier (les 13 tarifs de 1999, c était à la demande de la majorité des fédérations d établissements et de l association des départements de France qui avaient fait battre la DAS sur cette question) en exigeant un traitement égalitaire pour les 11000 EHPAD tout en obtenant la reconnaissance des spécificités : USLD, foyers logements, faiblesse du GMP, petites unité de vie Des propositions de réforme de la réforme de 1999 pourtant réformer en 2001 circulent de temps en temps ou devaient accompagner des réformes plus lourdes si le rapport Briet - Jamais avait été suivi. Paradoxalement, les projets de réforme consistent à faire une révolution astronomique, puisque, en proposant le retour à des financements forfaitaires des soins, on revient ainsi, après avoir fait le tour du problème, à la situation d avant 1999 qui avait été pourtant fortement critiquée et avait entraîné la réforme. C est d ailleurs ce qui a été retenu fin 2003 pour la tarification des foyers d accueil médicalisé pour adultes handicapés (FAM). En effet, il n y a pas dans ces FAM, une section tarifaire soins et une section tarifaire hébergement, mais un seul budget avec une recette forfaire importante relative aux forfaits soins. Le président du conseil général prend acte du montant du forfait global soins fixé par le préfet et calcule «par solde» son tarif hébergement et accompagnement à la vie sociale Mesures généralement proposées 1. Une allocation forfaitaire des ressources d assurance maladie par la fixation d un taux d'encadrement par catégorie d'établissement selon le niveau de dépendance. 2. Une simplification des procédures de conventionnement pour la médicalisation des établissements, reposant sur le passage d une convention tripartite (Etat/Conseil général/ Etablissement) à une convention bipartite (Conseil général / Etablissement). 1. Le passage à un calcul forfaitaire des recettes d assurance maladie Principe : un forfait d assurance maladie serait déterminé en fonction d un taux d encadrement par lit pondéré selon le niveau de perte d autonomie des résidents. Afin d éviter d éventuels effets de seuil se traduisant le cas échéant par une inflation budgétaire, il est proposé de corréler les moyens d assurance maladie au niveau de perte d autonomie des résidents de la structure. Ce mécanisme paraît beaucoup plus lisible et simple que celui existant aujourd hui : Il repose sur une expression automatique de moyens d assurance maladie, demandée d ailleurs par les fédérations d employeurs (la Fédération Hospitalière de France demande ainsi 1 infirmière pour 9 résidents et 1 aide-soignante pour 4 résidents) ; le dispositif est unique et permet de comparer les moyens des établissements pour un niveau de dépendance donné. 55

Annuellement, après avoir procédé au contrôle de l effectivité des dépenses, et en fonction de l évolution du niveau de perte d autonomie des résidents de la structure, l allocation forfaitaire pourrait être revue. Conditions de mise en œuvre / Questions à résoudre : Le contenu du forfait : il conviendra de confirmer les personnels soignants pour lesquels le forfait d assurance maladie est versé. Aujourd hui, sont prises en charge les rémunérations du médecin coordonnateur, des infirmières, les aides soignantes et aides médico-psychologiques et des autres paramédicaux. Le calcul forfaitaire permet en particulier de mettre fin à la règle de répartition des dépenses d aides soignantes (70% AM 30% Dépendance), l assurance maladie finançant alors un nombre d aides soignantes, déterminé en fonction de la population hébergée et de son niveau de perte d autonomie. Les autres intervenants feraient l objet d un financement à l acte. Au-delà de ce forfait de personnel, une majoration de 2 euros par jour et par résident (coût moyen 2002) pourrait être prévue au titre du financement des médicaments et du petit matériel médical, sachant que le problème de l utilisation des molécules coûteuses devra être réglé dans un autre cadre. L articulation avec la structure du budget : l allocation forfaitaire de moyens d assurance maladie peut être en contradiction avec le principe du budget ternaire comportant trois sections étanches (soins/dépendance/hébergement) sauf si le montant des recettes forfaitaire d assurance maladie constitue un plafond de dépenses autorisées pour la section soins. L évolution la plus cohérente avec la forfaitisation des recettes d assurance maladie consisterait à revenir à un budget binaire (soinsdépendance/hébergement) dans lequel la dotation d assurance maladie constituerait une recette atténuative, prise en compte pour le calcul des tarifs dépendance. Le maintien d un «clapet antiretour» : au terme de la réforme, seuls les établissements dont le taux d encadrement actuel est inférieur au taux cible (dans le cadre ou non d une convention tripartite) bénéficieraient de l allocation de ressources supplémentaires d assurance maladie. Pour les autres (sans doute majoritairement les unités de soins de longue durée), la question se pose alors de savoir si on crée un droit au maintien des ressources existantes dans ces établissements (un nouveau «clapet anti-retour» ) ou bien si on exige à terme un alignement du taux d encadrement actuel sur le taux d encadrement cible. La limitation de «l effet mécanique» : du fait du plafonnement des recettes d assurance maladie, la rémunération de certains des personnels soignants aujourd hui financés par les résidents et les Conseils Généraux pourrait demeurer à leur charge (au contraire de ce qui était prévu dans le système actuel) dans le cas où le taux d encadrement cible serait déjà atteint dans ces structures. Il en résultait un manque à gagner pour les résidents et surtout les Conseils Généraux qui escomptaient une baisse de leurs dépenses. D ailleurs, lorsqu il existe un effet mécanique important, on peut s interroger sur la réalité de celui-ci. La circulaire budgétaire n 2004-73 du 18 février 2004 rappelle qu il faut s assurer que le personnel concerné par l effet mécanique existe bien et est bien affecté à des activités de soins au sens de l article 4 du décret 99-316 du 26 avril 1999. Par ailleurs la circulaire n 2001-241 du 29 mai 2001 évoque un ratio de 3 AS-AMP pour une ASH au-delà duquel on peut douter que les AS et AMP soient réellement affectées à des activités de soins. Le contrôle de l effectivité de la dépense s effectuerait de façon simple sans recourir à un compte d emploi nécessitant de retracer au réel les dépenses financées par le forfait d assurance maladie. Il pourrait s établir sur la base du tableau d effectifs devant être remis annuellement aux autorités tarifaires dans le cadre de la campagne budgétaire, soit à partir du registre du personnel. Estimation du coût d une telle réforme Une première estimation peut être effectuée, sur la base d une comparaison entre les taux d encadrement estimés sur la base de l enquête ERNEST (1999), complétée des données de l enquête EHPA 1996, dans les établissements médico- 56

sociaux et sanitaires USLD à l exception des logements-foyers- par rapport à des ratios d encadrement cibles. Parallèlement à ce premier chiffrage, un travail est mené afin de déterminer de façon plus objective les besoins nécessaires en personnels pour une prise en charge de qualité des résidents. Dans le chiffrage effectué, l hypothèse a été faite que l on maintenait les taux d encadrement actuels lorsqu ils sont supérieurs au taux cibles. Par ailleurs, il n a pas été tenu compte à ce stade d une éventuelle majoration liée à la prise en charge des médicaments et du petit matériel médical selon que l établissement dispose ou non d une pharmacie à usage intérieur (PUI). Les salaires moyens retenus par catégorie de personnels sont ceux applicables dans la fonction publique hospitalière. Compte tenu du fait qu il existe des différences salariales selon le statut ou la convention collective applicable, il conviendra de décider des coûts salariaux à retenir in fine (un coût général indépendamment du statut, un par CCN.). Deux premiers chiffrages peuvent être effectués : 1. un chiffrage correspondant aux taux d encadrement demandés par la fédération hospitalière de France (FHF) (une infirmière pour 9 000 points GIR. GIR et 1 aidesoignante pour 4.000 points. GIR) en intégrant un temps de médecin coordonnateur à hauteur de 1 médecin pour 500.000 points GIR Dans ces conditions, le coût brut de cette réforme aurait été en 2003 de l ordre de 2,9 milliards d euros sachant, qu à l instar du dispositif actuel, il conviendrait de procéder au transfert des soins de ville pour un montant évalué à 450 M, ramenant le coût net pour l assurance maladie à 2.45 milliards d euros. 2. un chiffrage reposant sur des taux d encadrement plus faibles (1 infirmière pour 12. 000 points. GIR, 1 aide-soignante pour 5.000 points. GIR et 1 médecin coordonnateur pour 500.000 points GIR). Dans ces conditions, le coût brut de cette réforme aurait été en 2003 de l ordre de 1.4 milliards d euros sachant, qu à l instar du dispositif actuel, il conviendrait de procéder au transfert des soins de ville pour un montant évalué à 450 M, ramenant le coût net pour l assurance maladie à 0.95 milliards d euros, soit un coût proche de celui estimé en 2000 pour la réforme de la tarification (930 M ). Ces travaux reposent sur des données anciennes, en particulier pour les effectifs salariés, ce qui a vraisemblablement pour effet de majorer le coût de la réforme, les établissements ayant pu créer des emplois grâce aux plans de médicalisation successifs appliqués depuis 1996 (créations de places SCM., médicalisation jusqu en 2003 dans le cadre des conventions tripartites à hauteur de 400M ). Ils permettent surtout de comparer le coût de cette nouvelle réforme à celui de la réforme de 1999-2001. Il convient de souligner que ces projets de réforme de la réforme de la réforme ont des effets inflationnistes immédiats par alignement des établissements en dessous des valeurs cibles sur ces dernières et ce, sans redéploiements de ressources des établissements dépassant ces valeurs cibles, du fait du «clapet anti-retour». La réforme actuelle qui permet de signer des conventions quant il y a de l argent et d arrêter d en signer quant il y en a plus, est alors bien apparu plus maîtrisable financièrement. 2. le passage à un conventionnement bipartite L objectif politique d afficher une simplification de la réforme tarifaire aurait pu se traduire par la mise en place d une convention bipartite (établissement / PCG) en substitution de la convention tripartite (établissement / Etat / PCG). Pour autant, cette proposition simple en apparence et lisible pour les différents acteurs ne peut s appliquer à législation et réglementation constante et suppose d engager un chantier législatif et réglementaire considérable. 57

La plus belle des usines à gaz : les Foyers logements «mixtes» EHPAD et EHPA sans D. C est fou, le nombre d idées de simplification qui viennent du «terrain» pour être défendues par certaines fédérations d établissements. Peu de foyers logements signent de conventions tripartites. C est parce que la réforme est compliquée et qu elle ne prend pas assez en compte la spécificité des foyers logements qui veulent rester des foyers logements (logements sociaux avec services collectifs) tout en voulant bénéficier de la manne de l assurance maladie. La solution est simple. Dans un foyer logement de 120 lits sur 3 étages de 40 lits, transformons un étage en EHPAD (sans doute le dernier, puisque les personnes sont très dépendantes et tant pis pour la «mobilité verticale» entre étages et «la mobilité horizontale» entre l établissement et l extérieur) et laissons les autres en foyer logement ayant un GMP inférieur à 300 ou EHPA sans D. Que cela consiste à recréer des sections de cure médicale que la réforme avait voulu supprimer compte tenu que les personnes âgées qui avaient les plus besoin de soins étaient alors souvent sorties de cette dernière afin d être prises en charge sans limitation de crédits en «soins de ville», n a pas d importance. Innover, c est souvent recommencer ce qui a été fait lorsque cela a été oublié. Ce foyer logement «mixte» aura donc : - une section EHPAD de 30 lits avec trois sections tarifaires pour calculer les 3 tarifs soins, les 3 tarifs dépendance financés par l APA en établissement avec le talon du GIR 5-6 à la charge des résidents de cette section et, le ou les tarifs hébergement. - Une section EHPA sans D : - avec des redevances mensuelles tenant compte des services hôteliers «sur mesure» utilisés (restauration midi et facultative le soir, le blanchissage avec différenciation entre linge «plat» et linge personnel, ) ; - des plans d aide individuel financés par l APA à domicile pour les personnes en GIR 1, 2, 3 et 4 dans la partie EHPA sans D et avec un GMP inférieur à 300, - demain, le cas échéant, un forfait de soins infirmiers, lorsque le décret sur la médicalisation des petites unités de vie de moins de 25 places et avec un faible GMP sera paru. Il faudra bien ventiler les aides soignantes entre l EHPAD, où elles sont réparties à 70-30% entre les soins et la dépendance, et l EHPA, où elles sont prises à 100 % sur les plans d aide individuelles sans possibilité de faire prendre en charge le talon des GIR 5-6 aux autres personnes non dépendantes. Que les normes des sécurité relèvent du type «J» dans l EHPAD et de la réglementation HLM dans les foyers logements, tout cela n a pas d importance à qui sait aborder la complexité sans complexes. Alors, que les foyers logements sont majoritairement gérés par des centres communaux d action sociale (CCAS) qui n ont pas les personnels de direction compétents et ne peuvent en avoir puisqu ils relèvent du titre III de la fonction publique territoriale qui n a prévu aucun cadre d emploi et surtout aucune formation pour des directeurs d établissements sociaux, on voit mal comment le secrétaire de mairie qui assume la direction du foyer logement à temps partiel arrivera à s en sortir. Mais puisque c est le «terrain» qui le demande. 58

Le passage à une convention bipartite (établissement / PCG) à législation et réglementation inchangée comportait en effet un risque majeur d inflation des dépenses d assurance maladie : Compte tenu des mécanismes tarifaires en vigueur, les parties à la négociation auraient pu décider des mesures ayant des incidences financières pour l assurance maladie. Ainsi, dans le cadre de négociation de la convention bipartite et de la fixation des objectifs participant à l amélioration de la qualité de la prise en charge des résidents, il pourrait être décidé, par exemple, de faire intervenir plutôt des infirmières libérales à 100 % à la charge de l assurance maladie que de recruter des aides soignantes ou aides médico-psychologiques dont le coût incomberait en partie à l assurance maladie (70% de financement sur le soin et 30% sur la dépendance). De même, il n y aurait aucun contrôle sur les modalités de résorption du clapet anti-retour et de mise en œuvre de la sincérité des comptes dans les établissements de santé entre le budget principal et les budgets annexes EHPAD. Il y aurait donc un risque majeur que les engagements pris dans la convention bipartite imposent des dépenses supplémentaires à l assurance maladie. Les effets inflationnistes induits par le comportement de décideurs nonpayeurs ne sont, par définition, pas mesurables. Tout cela ne pouvait entraîner que la mise en œuvre d un contrôle d effectivité (Voir IASS La Revue n 43 spécial Journées professionnelles et n 44) Aussi, deux dispositions apparaissaient indispensables pour limiter le risque financier pour l assurance maladie : redéfinir le mécanisme d allocation de ressources d assurance maladie en privilégiant un dispositif automatique d allocation de ressources et opposable aux tiers : soit en conférant à la DOMINIC une valeur réglementaire, soit en instaurant un calcul forfaitaire des ressources plafond d assurance maladie fondé sur des taux maximums d encadrement comme nous venons de le voir. Dans ce dispositif, le représentant de l état notifie aux deux partenaires, après analyse des dépenses réelles de l établissement, le montant maximal des ressources nouvelles d assurance maladie pouvant être allouées pour la médicalisation, dans la limite de ce plafond. Cela suppose qu il soit en mesure de notifier ce montant à l ensemble des établissements, l attribution des crédits se faisant dans le cadre de l annualité de l ONDAM. Le dépassement de ce montant ne serait alors pas opposable à celle-ci, ce qui suppose en ce cas une dérogation au principe de l étanchéité des sections tarifaires pour financer par des recettes d hébergement ou de dépendance l excédent de dépenses de soins. La dotation d assurance maladie constituerait une recette atténuative, prise en compte pour le calcul du tarif dépendance, en cohérence avec le calcul forfaitaire de la dotation d assurance maladie L attribution de l allocation forfaitaire serait faite par les DDASS, sous réserve du respect par l établissement d engagements en terme de qualité sachant qu un contrôle permettrait de vérifier périodiquement le respect des engagements pris par l établissement et partant, la possibilité de bénéficier d une allocation d assurance maladie convergent vers le taux d encadrement cible. Sortir du 70-30% pour les aides soignantes et les AMP. Cette partition a été retenue en 1998 afin de garantir pour l assurance maladie la neutralité financière au départ de la réforme. Si, 100% des aides soignantes et AMP avait été pris en charge sur les budgets soins des EHPAD, il en aurait résulté un surcoût automatique, avant réforme et mise en place de sa démarche qualité, de 5 milliards de franc 1998. Les faire prendre en compte à 100% par la dépendance aurait entraîné une explosion des tarifs dépendance très faiblement solvabilisés par les PSD de l époque. Ces 70-30 ont aujourd hui des effets pervers : - impossibilité de renforcer les postes d AS-AMP sans l accord conjoint des tarificateurs ; - si des infirmières libérales font plus de toilette (AIS) que d actes infirmiers (AMI), leur remplacement par des aides soignantes apparaît pertinent mais se heurtera à la probable opposition du conseil général peu désireux de voir les tarifs dépendance en financer 30%. - Pour des raisons de déroulement de carrière et de mobilité professionnelle, des aides soignantes sont préférées pour assurer certaines tâches d animation imputées encore aujourd hui uniquement sur 59

la section tarifaire afférente à l hébergement. La solution pourrait consister à laisser aux parties signataires de la convention tripartite le soin (c est le cas de le dire) de préciser le nombre de postes en ETP d AMP et d AS à la charge respective de chacune des sections tarifaires concernées. Pour les dépenses de soins, en application du nouveau décret budgétaire et comptable du 22 octobre 2003 qui a notamment supprimé l approbation du tableau des effectifs, l établissement aurait une liberté de virement de crédits au sein de sa section tarifaire lui permettant de remplacer, le cas échéant et selon ses besoins de remplacer des infirmiers libéraux ne pratiquant que des soins de nursing au profit d AS et d AMP, des économies sur le poste des médicaments grâce à l efficacité du médecin coordonnateur au profit d autres dépenses plus actives afférentes aux soins... Pour conclure, avant d envisager la réforme de la réforme de la réforme, il conviendrait de parachever la réforme actuelle en : - sortant le décret sur le statut et la rémunération du médecin coordonnateur ; - sortant le décret sur le mode d exercice et les modes de rémunération des professionnels de santé libéraux ; - faisant basculer les USLD dans le médico-social.. Enfin, la plus belle des voitures ne va plus vite que la regrettée 2 CV, s il n y a pas de carburant pour la faire avancer. Jean-Pierre HARDY DGAS GLOSSAIRE relatif au dossier sur les Personnes Agées ANGELIQUE : Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée Interne de la Qualité pour les Usagers des Etablissements APA: Allocation Personnalisée à l Autonomie CCAS : Centre Communal d Action Sociale CLIC : Centre d Information et de Coordination Gérontologique DOMINIC : Dotation Minimale de Convergence EHPAD: Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes GIR : Groupes Iso-Ressources GMP: GIR Moyen Pondéré MARTHE: Mission d Appui à la Réforme de la Tarification de l Hébergement en Etablissements SSIAD: Services de Soins Infirmiers A Domicile USLD: Unités de Soins de Longue Durée 60