Allergie à la moisissure Alternaria Formation continue allergologie - Asthme S.Maître, IAL, 08.10.2015
Monsieur D.B., été 2015 26 ans, portugais, CH depuis 3ans DA puis dès âge de 3 ans RC et asthme perannuels sur hypersensibilité aux acariens, exacerbation saisonnière sur hypersensibilité aux graminées -> Immunothérapie sous-cutanée (Portugal) aux graminées 1996 à 2002, graminées et acariens 2003-2004, résolution des symptômes Juin 2015: récidive RC allergique et asthme -> environnement: chat depuis 3 mois -> exacerbations asthme lors canicule et orages
Bilan Mr D.B. Prick tests 08.2015: -positifs: Alternaria (1,2cm, pseudopodes), Penicillium -Négatifs: tous les standard, y c graminées et chat (4/4) Évolution favorable sous traitement symptomatique 09.2015, qui peut être stoppé Attitude?
Introduction: moisissures, le flou artistique? Exposition aux moisissures (Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Penicillium): universelle mais hautement variable dans temps et intensité (ad 1000x concentration pollens..) extérieure: saisonnalité (juillet-août-septembre), intérieure (perannuelle), les deux -> co-occurrence avec autres aéroallergènes Concentration spores difficile à mesurer (non standardisé) types de moisissures variables selon zones géographiques Limitations des tests pour sensibilisation aux moisissures: Variabilité des extraits, mal standardisés Variabilité intraindividuelle avec le temps corrélation moyenne entre prick tests et IgE spécifiques -> discordance motivant souvent les 2 techniques certaine crossréactivité entre protéines partagées par différentes moisissures (CCDs, enolases, protéases..) The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Moisissures et asthme Association épidémiologiquement démontrée entre sensibilisation aux moisissures et sévérité d un asthme mieux démontré pour moisissures extérieures > intérieures (seulement si visibles) réserve: définitions floues lien de causalité? plusieurs mécanismes pathogéniques proposés: Allergènes fongiques: dommages tissulaires directs possibles (enzymes: protéases, glycosidases, stress oxydatif) + action simultanée comme allergènes Possible colonisation chronique des voies aériennes par les moisissures -> exposition chronique rôle composants cellulaires non-protéiques (glucans)? Composants organiques volatiles (VOCs) produits par plupart des moisissures: irritants The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006
Taille du problème Env 20% des asthmes considérés comme sévères (définition variable) -> selon séries 35 à 70% sensibilisés aux moisissures Prévalence estimée de sensibilisation aux moisissures (variabilité méthodologique++): 3-10% dans population générale (USA: 12%) 10-20% des atopiques 824 asthmatiques en Europe: 78% prick tests pos pour Alternaria Monosensibilisation rare Phénotype d asthme proposé: SAFS: Severe Asthma with Fungal Sensitivity -> cas particulier mieux caractérisé (même spectre?): sensibilisation à Aspergillus fumigatus: associé à asthme sévère persistant, rôle dans ABPA Enjeux: rôle immunothérapie? traitement antifongique? The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006 Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012
Zoom: Alternaria 1 e description 1817; lien avec asthme dès 1960 Phylum Ascomycota (Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, ) -> production ascospores Genre Alternaria: 50 espèces alternata (= tenuis): la plus étudiée Moisissure saprophyte ubiquitaire de pigment noir, phytopathogène Epidemiologie (USA, Europe): moisissure la plus fréquemment (avec Cladosporium) associée à sévérité de l asthme
Alternaria: aérobiologie Spores sexuées aéroportées et mycelium (allergènes) 20-40 um ; seuil symptômes: 100 spores/m 3 (vs Cladosporium: 3000spores/m 3 ) Concentration extérieure (terre, végétation) >> intérieure (humidité/chaleur, dégâts d eau) Saisonnalité: détectables mai à novembre, pic août/fin d été Ad 100-1000x quantité de pollens selon conditions -> max temps sec/chaud/venteux, après-midi Sporulation induite par pluie (+40%) et changements brutaux d humidité -> ouragans, inondations, «thunderstorm asthma» Augmentation lors des foins (fragmentation) changement climatique: augmentation Ag/plante et concentration de spores (x4) lors exposition au CO2
Allergie à Alternaria: clinique RC saisonnière Asthme: forte association entre asthme et sensibilisation à Alternaria: épisodes sévères et potentiellement fatals d asthme Sensibilisation chez l enfant (6ans) corrélée à persistance de l asthme à l âge adulte Exposition spores corrélée à activité des sx d asthme («épidémies d asthme») The link between fungi and severe asthma: a summary of evidence, Denning et al, Eur Respir J 2006 Fungi and allergic lower respiratory tract diseases, Knutsen et al, JACI 2012 Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015
Diagnostic Anamnèse -> overlap avec autres aéroallergènes Discordance entre tests in vivo et in vitro -> combinaison recommandée -> Prick tests: +sensibles, variabilité des extraits (enzymes) -> standardisation imparfaite -> IgE spécifiques extrait total: +spécifiques Importance des allergènes recombinants: produits métaboliques sécrétés (protéases++) ou composants structurels: Alt a 1: allergène majeur, rôle inconnu -> marqueur de sensibilisation spécifique à Alternaria (remplacerait extrait total?) 16 allergènes mineurs: Alt a 6 (enolase): marqueur de crossréactivité entre moisissures Tests de provocation Mold Allergens in Respiratory Allergy: From Structure to Therapy, Twaroch et al AAIR 2015
Allergie à Alternaria: prise en charge Mesures environnementales: baisse humidité et nettoyage moisissures intérieures visibles -> amélioration morbidité de l asthme Immunothérapie sous-cutanée à Alternaria: pas de recommandations claires : Extraits = composition complexe, haute variabilité -> mauvaise standardisation Sélection des patients difficile (polysensibilisés) -> sécurité (6 études): ad 40% réactions systémiques (FR: enfants, asthmatiques) -> considéré comme moins bien toléré que autres extraits Tolerance of IT with a standardized extract of Alternaria tenuis in patients with rhinitis and asthma, JACI 2000 -> seulement 7 études d efficacité (pédiatriques, max 50 patients): 4 double-blind placebo-controlled -> une seule sur 3ans, 50 patients pédiatriques monosensibilisés -> amélioration significative rhinite et asthme, et pas d effets secondaires sévères Efficacy and safety of immunotherapy for allergies to Alternaria alternata in children, Kuna, JACI 2011 1 étude cas-contrôle prospective pédiatrique sur 3 ans (1988): bon effet (rhinite/asthme) 1 étude open-contrôle SLIT versus SCIT (1996, 2 ans): efficacité SCIT >SLIT, tolérance SCIT<SLIT 1 étude open-contrôle pédiatrique : asthmatiques monosensibilisés -> amélioration à 1an -> espoir dans les dérivés d allergènes recombinants! Traitement antifongique: pas de données Mold Allergens in Respiratory Allergy: from Structure to Therapy, Twaroch, AAIR May 2015
Deux précieuses vignettes cliniques valaisannes (Dr J.Duc) Garçon 7 ans Bronchites asthmatiformes dans petite enfance, puis RC perannuelle avec exacerbation juin-septembre, asthme perannuel suspecté A l année au camping de Granges, rive gauche, traces de moisissures dans le bungalow Bilan 2006: monosensibilisation Alternaria (prick+++) -> ttt symptomatique Bilan 2009: Alternaria (prick++++), IgE tot 150, IgE spéc classe 3 -> SCIT Alternaria alternata (4 ans): bonne réponse clinique, environnement inchangé
2 e vignette valaisanne (Dr J. Duc) Mr Z.A., 1981 Rhinite perannuelle avec exacerbation saisonnière juin à octobre; pas d asthme Agriculteur, habite rive gauche (Chalais) Bilan 1990 (9ans): monosensibilisation Alternaria (prick), IgE tot 180, IgE spécifiques classe 1 -> ttt symptomatique Bilan 2001 (20 ans, école agriculture, exacerbation juillet à octobre invalidante): monosensibilisation Alternaria (prick), IgE tot 67, IgE spécifiques classe 3 (9.9) -> SCIT Alternaria 100% (2005 à 2009): amélioration clinique rapide et persistante
Retour à Mr D.B. Bilan complémentaire: Dg: RC et asthme saisonniers sur hypersensibilité à Alternaria (et graminées?) Évolution spontanément favorable, traitement symptomatique stoppé en 10.2015
Il revient vous voir en juillet 2016 RC et asthme insuffisamment contrôlés par ttt symptomatique bien mené Bilan cutané et IgE inchangés Vous lui proposez: 1. Poursuite traitement symptomatique 2. SCIT Alternaria 100% pdt 3ans 3. SCIT Alternaria 100% + graminées 100% pdt 3ans 4. Test de provocation nasale à Alternaria et graminées, SCIT en fonction 5. Test de provocation nasale à Alternaria, SCIT en fonction
Réponse
Messages Forte prévalence de sensibilisations aux moisissures chez atopiques et asthmatiques, traduction clinique difficile à évaluer (sous-estimée?) Alternaria: moisissure saisonnière juillet-octobre fortement allergénique, symptômes par mécanismes pathogéniques complexes impliquant l immunité innée Monosensibilisations (moisissures/alternaria) rares -> intérêt tests de provocation et allergène recombinant Alt a 1 Immunothérapie spécifique pour Alternaria mal étudiée; valable pour monosensibilisés?
Merci pour votre attention!