Direction de la réglementation et des libertés publiques Bureau des réglementations P R É F E T D E L A I N Déclaration d une activité d élevage* Code de l environnement - Livre V - Titre 1 er La déclaration et les documents énumérés seront adressés en triple exemplaire** à la : Préfecture de l Ain - Bureau des réglementations 45 Avenue Alsace-Lorraine - BP 400-01012 BOURG EN BRESSE CEDEX Attention : tout dossier incomplet ou insuffisamment renseigné sera retourné au pétitionnaire Je soussigné (NOM - Prénom) :... (qualité du déclarant, gérant, directeur...) :... Adresse de l exploitant :...... Téléphone :...Portable :..... Télécopie :...Adresse Mail :... @... Représentant de (raison sociale forme juridique de l exploitation, adresse du siège social de l'exploitation le cas échéant n de SIRET) :....... déclare exploiter un établissement d élevage situé à : (indiquer le nom de la commune, l'adresse précise)...... 1 - Objet de la demande - S'agit-il : - de la création d'une nouvelle activité OUI NON - de la régularisation d'une activité existante OUI NON - de la construction d'un nouveau bâtiment d'élevage OUI NON - de l'extension d'un bâtiment d'élevage existant OUI NON - de la construction d'une annexe (stockage fourrage, silos,...) - préciser destination... OUI NON - de l'extension d'une annexe existante préciser destination... OUI NON - ce projet entraîne-t-il une augmentation du cheptel OUI NON Ce projet s'inscrit-il dans le cadre d'une mise aux normes OUI NON (dans l'affirmative préciser laquelle)... Description succincte du projet :............ Ce projet s'accompagne-t-il d'une demande de permis de construire? OUI NON 1
2 Localisation géographique : a) Situation de l'exploitation : commune, lieu-dit ou adresse précise et références cadastrales. Si l'élevage se situe sur plusieurs lieux d'exploitation, préciser la situation géographique de chacun d'eux (indiquer le nom de la commune, l'adresse précise, ainsi que les références cadastrales) et le nombre d'animaux sur chaque lieu d'exploitation........................ b) Description des bâtiments et des installations de l'exploitation : Type de bâtiment ou d'installation Existant À créer Catégorie des animaux logés ou nature des produits stockés Effectif ou quantité maximum pour chaque activité Mode de logement ou conditions stockage Exemple : Elevage Vaches laitières Taurillons 75 53 Logettes paillées Boxes paillées Elevage Stockage de fourrage...m 3...m 3...m 3 Silos ensilage Silos à grains Fabrication aliments Stockage de matériel Puissance broyeur(s) :...kw...kw Stockage de produits inflammables (carburant...) Stockage de gaz combustible Activité abattage (volailles)...tonnes...tonnes...tonnes...tonnes poids de carcasses abattues en kg/jour : (en période de pointe)... cuves double paroi ou placées sur rétention 2
Pour les volailles volière - préciser le nombre d animaux équivalents au m² :... enclos / parcours - préciser le nombre d animaux équivalents au m² :... élevage en bâtiment - préciser le nombre d animaux équivalents dans chaque bâtiment :............ c) Implantation du projet : existe-t-il à moins de 100 mètres du projet - des habitations des tiers (à l exception des logements occupés par des personnels de l installation et des gîtes ruraux dont l exploitant a la jssance) - des locaux habituellement occupés par des tiers, - des stades, - des terrains de camping agréés (à l exception des terrains de camping à la ferme) - des zones destinées à l habitation par des documents d urbanisme opposables aux tiers? existe-t-il à moins de 35 mètres du projet des puits et forages,des sources, des aqueducs en écoulement libre, des installations souterraines ou semi-enterrées utilisées pour le stockage des eaux (que les eaux soient destinées à l alimentation en eau potable ou à l arrosage des cultures maraîchères), des berges de cours d eau? (si préciser) - existe-t-il à moins de 200 mètres du projet des lieux de baignade (à l exception des piscines privées) et des plages? (si préciser) - existe-t-il des piscicultures à moins de 500 mètres en aval du projet? (si préciser) 3 - SITUATION DE L INSTALLATION a) - ZONES VULNÉRABLES L'exploitation est-elle située ou dispose-t-elle de parcelles situées en zone vulnérable : OUI NON b) - CAPTAGE D EAU POTABLE L installation est située dans le périmètre de protection d un captage d eau potable alimentant un réseau d adduction publique (se renseigner à la mairie) OUI NON 3
c) - NATURA 2000 Si un bâtiment d élevage (et/ou) une annexe de l élevage (et/ou) une ou plusieurs parcelles du plan d épandage se situent en zone NATURA 2000, un dossier d étude d incidence NATURA 2000, établi conformément aux dispositions de l article R 414-21 du code de l environnement doit être joint au dossier de déclaration (arrêté préfectoral du 23 décembre 2010). Les sites NATURA 2000 sont consultables sur le site Nature, Paysage et biodiversité en Rhône-Alpes à l adresse internet suivante : http://carmen.application.developpement-durable.gouv.fr/30/nature_paysage_biodiversite_ra.map Vous pouvez également prendre contact avec les services de la Direction départementale des territoires 23 rue Bourgmayer 01000 BOURG EN BRESSE (tel : 04 74 50 67 29). Situation de votre exploitation vis à vis des zones NATURA 2000 (cocher les cases correspondantes) Votre bâtiment d élevage est implanté en zone NATURA 2000 OUI NON (Si joindre un plan de situation faisant apparaître la zone NATURA 2000, et localisant le bâtiment d élevage) Les annexes de votre exploitation sont implantées en zone NATURA 2000 OUI NON (Si joindre un plan de situation faisant apparaître la zone NATURA 2000, et localisant les annexes) Au moins une parcelle sur laquelle est réalisé l épandage des effluents de l exploitation est implantée en zone NATURA 2000 OUI NON (Si joindre un plan de situation faisant apparaître la zone NATURA 2000, et localisant les parcelles d épandage) Une étude d incidence doit être jointe au dossier si : un bâtiment d élevage, et/ou une ou plusieurs annexes du bâtiment d élevage, et/ou une ou plusieurs parcelles d épandage. se situent en ZONE NATURA 2000 4
4 - NATURE ET VOLUME DES ACTIVITES N de nomenclature Désignation Seuil de classement en déclaration Nombre d animaux Nombre d animaux équivalents 2101 BOVINS 2101-1-b - Veaux de boucherie et/ ou Bovins à l engrais - Transit et vente de bovins lorsque leur présence simultanée est > 24 h à l'exclusion des rassemblements occasionnels. De 201 à 400 animaux 2101-1-c - Veaux de boucherie et/ ou Bovins à l engrais - Transit et vente de bovins lorsque leur présence simultanée est > 24 h à l'exclusion des rassemblements occasionnels. De 50 à 200 animaux 2101-2-c Vaches laitières De 101 à 150 vaches 2101-2-d Vaches laitières De 50 à 100 vaches 2101-3 Vaches allaitantes A partir de 100 vaches 2101-4 Transit et vente de bovins Présence des animaux 24 heures Capacité 50 places 2102-2 PORCS De 50 à 450 animaux éq.* 2110-2 LAPINS (sevrés) De 3000 à 20000 animaux 2111-2 Volailles, gibier à plumes De 20001 à 30 000 animaux éq.** 2111-3 Volailles, gibier à plumes De 5000 à 20 000 animaux éq.** Pour information OVINS / CAPRINS Non classé Pour les porcs Préciser le nombre d'animaux pour chaque catégorie : truies et verrats... post-sevrage... porcs à l'engrais... le nombre total de places :...places * Les porcs à l engrais, jeunes femelles avant la première saillie et animaux en élevage de multiplication ou sélection comptent pour un animal - équivalent. - Les reproducteurs, truies (femelle saillie ou ayant mis bas) et verrats (mâles utilisés pour la reproduction) comptent pour trois animaux équivalents. - Les porcelets sevrés de moins de trente kilogrammes avant mise en engraissement ou sélection comptent pour 0,2 animal - équivalent Pour les volailles préciser pour chaque lot, le nombre d animaux pour chaque catégorie : poules, poulet :... faisans :... pintades :... canards :... dindes :... oies :... palmipèdes gras en gavage :... pigeons :... perdrix :... cailles :... le nombre total de places :...places ** 1 caille = 0,125 ; 6. poulet lourd = 1,15 ; 2. pigeon, perdrix = 0,25 ; 7. canard à rôtir, canard prêt à gaver, canard reproducteur = 2 ; 3. coquelet = 0,75 ; 8. dinde légère = 2,20 ; 4. poulet léger = 0,85 ; 9. dinde médium, dinde reproductrice, oie = 3 ; 5. poule, poulet standard, poulet label, poulet biologique, poulette, 10. dinde lourde = 3,50 ; poule pondeuse, poule, reproductrice, faisan, pintade 11. palmipèdes gras en gavage = 7. canard colvert = 1 ; 5
5 - MODE ET CONDITIONS D EXPLOITATION Besoins en eau : réseau public volume quotidien :.m 3 forage * débit horaire :...m 3 /h - débit journalier :...m 3 /jour volume annuel prélevé :...m3/an source captée * cours d eau nom : * Remplir le document concernant les sondages, forages, puits et ouvrages souterrains 6 - EPURATION ET EVACUATION DES EFFLUENTS, EAUX RESIDUAIRES, DECHETS Ouvrages de stockage des effluents Existant À créer Nature des effluents stockés Capacité (à préciser pour chaque ouvrage) Volume utile Volume total Présence d'une couverture Fosse(s) géomembrane(s) Fosse(s) enterrée(s) Fosse(s) aérienne(s) Fosse(s) sous caillebotis Fumière(s) Stockage au champ (après stockage de 2 mois sous les animaux ou sur fumière) Autres Devenir des effluents : épandage station de traitement compostage : autre... Pour les élevages laitiers : devenir des effluents de salle de traite : fosse filtre à roseaux dispositif d assainissement (FTE + épandage) autre : SURFACE AGRICOLE UTILE (SAU) : ha dont prairies :.. dont cultures :. Existe-t-il un plan d épandage? à joindre à la déclaration Commune(s) concernée(s) par l épandage :............. 6
... Surfaces mise à disposition par un tiers... par un prêteur. (joindre le contrat de mise à disposition) Autre apport fertilisant : boues de station d épuration urbaine engrais minéral (préciser le nom de la station) boues de station d épuration industrielle reprise d'effluents : (préciser la STEP) (nom exploitant et commune) Élimination des cadavres : société :. commune / dépt. :..... Élimination des déchets spéciaux (huiles usagées, batteries, films plastiques, emballages de produits phytosanitaires ) :...... 7 - DISPOSITIONS PREVUES EN CAS DE SINISTRE Extincteur(s) Tas de sable nombre :. Réserve d eau : volume.m 3. distance (entre la réserve d eau et les bâtiments) :.m Réception par le S.D.I.S Bouche(s) d incendie : nombre.. et pour chacune(s) d'elle(s), indiquer la distance, le débit et la pression :...... Autres moyens :... Accessibilité aux véhicules de pompiers : Je vous serais obligé, conformément aux dispositions de l article R 512-49 du code de l'environnement, de bien vouloir m adresser récépissé de cette déclaration. Date :... Signature*** Remarques importantes : ** La déclaration ainsi que les plans annexés sont à joindre en triple exemplaire. *** Cette déclaration sur l honneur et l exactitude des renseignements fournis engagent votre responsabilité. JOINDRE POUR CHAQUE SITE : - UN PLAN DU CADASTRE faisant apparaître les environs du site dans un rayon de 100 mètres (il doit faire figurer l'installation et les bâtiments avoisinants, et indiquer leur affectation) Le rayon de 100 mètres doit être tracé à partir des murs extérieurs des bâtiments d'élevage et des annexes - UN PLAN D ENSEMBLE A L ECHELLE 1/200 ème au minimum Accompagné de légendes et de descriptions de l installation (bâtiments d'élevage, silos,salle de traite...) et indiquant l affectation, jusqu à 35 mètres au moins de celle-ci, des constructions et des terrains avoisinants ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau, réseaux d'évacuation des eaux usées et effluents... - UN PLAN DE SITUATION au 1/25.000 ème localisant les bâtiments d élevages et annexes - Le cas échéant l'etude D INCIDENCE NATURA 2000 et plans - LE PLAN D ÉPANDAGE - Le cas échéant, UNE DEMANDE DE DÉROGATION DE DISTANCES. 7
DOCUMENT CONCERNANT LES FORAGES, PUITS ET OUVRAGES SOUTERRAINS Nom de l'exploitant ou de l'exploitation... Localisation du forage ou puits: Commune :...lieudit :... Références cadastrales...coordonnées lambert II étendue... Description de l'emplacement du forage... Année de création du forage ou puits : forage * débit horaire :...m 3 /h - débit journalier :...m 3 /jour volume annuel prélevé :...m 3 /an source captée * cours d eau nom : Renseignements techniques : 1- Pour les forages ou puits créés depuis 2003, les informations suivantes sont à compléter : Profondeur du forage ou puits :... Technique de foration : Marteau fond de trou Rotary à l'eau Rotary à la boue, type de boue Autre Tubage : - Diamètre de foration (en mm)... - Diamètre intérieur/extérieur du tubage (en mm)... - nature... Cimentation : - mode opératoire - hauteur de cimentation (en mètres)...cotes de la cimentation prévue... - nature... Margelle : - hauteur (en cm)...surface (en m²)... Abri de la tête de forage (étanche, couvert, scellé) :... Usage : (abreuvement animaux, nettoyage du matériel..)... 2- Pour les forages ou puits antérieurs à 2003 : Profondeur du forage ou puits : Hauteur de la margelle (en cm)...surface de la margelle (en m²)... Abri de la tête de forage (étanche, couvert, scellé).... Diamètre intérieur du tubage (en mm) : Usage : (abreuvement animaux, nettoyage du matériel..)... Informations hydrogéologiques 1-Description succincte mais claire de l'environnement en général (présence de cours d'eau, de plans d'eau, mares et autres points d'eau) situé dans un rayon de 200 mètres pour chaque puits ou forage 8
2- Inventaire de tous les puits et forages connus dans un rayon de 500 mètres (localisation, profondeur ) SI le volume prélevé est supérieur à 10.000m 3 /an, fournir les renseignements suivants : Justifier la compatibilité du projet avec les objectifs de qualité des eaux le SDAGE du bassin Rhône Méditerranée Corse approuvé le 20/12/96 par le préfet coordonnateur le shéma d'aménagement de la gestion des eaux (SAGE), éventuellement existant sur le bassin versant concerné le plan de prévention des risques naturels Zone humide Zone idable Zone karstique ou roches très solubles Présence de périmètres de protection AEP Présence de stockage de gaz, hydrocarbures et produits chimiques Présence d'ouvrage d'assainissement Présence de canalisations d'eaux usées ou contenant des matières susceptibles d'altérer la qualité de l'eau Proximité d'ouvrages souterrains Proximité de tracés d'infrastructures souterrains (cables canalisations, tunnels) Proximité de décharges (anciennes ou récentes) Proximité de digues ou berges Proximité ICPE Si, préciser... Analyse géologique (caractériser notamment les formations pouvant jouer un rôle d'écran imperméable et les zones d'engouffrement, coupe prévisionnelle) 3- Existe t-il des Moyens de surveillance et d'entretien de l'ouvrage...... Si préciser... Pour tous les forages ou puits, pièces à fournir : 1) Plan de situation au 1/25.000ème avec mention de l'emplacement, ainsi que toutes informations pertinentes 2) Plan cadastral 3) Coupe technique du forage indiquant en particulier : diamètre minimal intérieur profondeur du forage hauteur crépinée niveau de crépine de la pompe 4) Coupe géologique avec indication du niveau de la nappe 9
5) Déclaration sur l'honneur ou justification de l'achat et de la pose du compteur (facture) 6) Le volume annuel prélevé et la capacité nominale de la pompe. Le forage doit être équipé de façon à ne pas mettre deux aquiféres en communication. Le forage doit être équipé d un compteur et d'un dispositif de disconnexion. A...le... signature : (rappel : le déclarant est obligatoirement le propriétaire de l'ouvrage) Ce document complété doit être joint au dossier de déclaration installations classées. Pour tous renseignements d'ordre technique, vous pouvez prendre contact avec à la Direction Départementale de la Protection des Populations de l'ain Tel : 04 74 42 09 44 9, rue de la Grenllère CS 10411 01012 BOURG EN BRESSE Cédex Des documents ou compléments d information pourront être demandés par les services administratifs concernés en fonction des sensibilités spécifiques de l environnement et des ressources en eaux souterraines concernées. 10