PROPOSITION DEMANDE D ASSURANCE 3-D POLICE DETOURNEMENT, DISPARITION ET DESTRUCTION POUR ETUDES LEGALES Nom du demandeur: Adresse principale : Durée du contrat proposé : du, à la date de résiliation PROTECTIONS ET MONTANTS D ASSURANCE DÉSIRÉS Convention d assurance I Malhonnêteté des employés Forme A Convention d assurance II Pertes à l intérieur des locaux Convention d assurance III Pertes à l extérieur des locaux Convention d assurance IV Faux mandats d argent & faux billet de banque Convention d assurance V Faux préjudiciables aux déposants Autre (s.v.p. spécifiez) 1. NATURE DES ACTIVITÉS DU DEMANDEUR: ACTIVITÉS Pourcentage approimatif des revenus totaux JURIDIQUES: % Litige % Droit du travail % Droit administratif % Droit commercial/corporatif % Successions, testaments et % fiducies Droit fiscal % Droit immobilier % Autre(s) % Totaux 100% Nombre d associés Nombre d avocats autres qu associés Personnel autre ADMINISTRATIVES Comptabilité Autre(s) Total du personnel administratif Personnel administratif 2. LISTE DES ÉTABLISSEMENTS ADDITIONNELS (au besoin, prière de joindre liste) ADRESSE NOMBRE TOTAL D EMPLOYÉS POUR CHAQUE EMPLACEMENT (incluant les associés) CR-FIC- 01-008.00.00-00 -F-20130101 Page 1 sur 5
3. CONTRÔLES INTERNES a) Fréquence de la vérification comptable complète? b) Par quelle firme, (prière d expliquer en détail): c) Chaque emplacement est-il vérifié? Oui Non d) Décrivez les dispositions prises pour la garde des valeurs: e) Énoncez les qualifications professionnelles du contrôleur: f) Pour chaque sorte de compte de banque, veuillez compléter la grille suivante: Fréquence des reapprochements bancaires Compte courant ou généraux Comptes en fidéicommis La (les) personne(s) effectuant les rapprochements bancaires a (ont)-elle(s) l autorité pour deposer aux retirer des comptes? Oui Non Oui Non Décrivez brièvement les documents nécessaires pour réquisitionner des chèques. Personne ayant autorité pour signer des chèques: Une peut signer Oui Non Montant maximal Oui Non Montant maximal Deux peut signet Oui Non Montant maximal Oui Non Montant maximal Qui signent? Décrivez brièvement les documents disponibles au signataire du chèque au moment de signer. Quels documents sont requis pour l autorisation des transferts de fonds d un compte en fidéicommis? 4. Énumérez ci-bas le montant, la date et les circonstances de chaque perte (assurée ou pas assurée) au cours des cinq(5) dernières années se rapportant à la malhonnêteté es employés, la fraude, le détournement, l escropquerie, la destruction, le cambriolage ou le vol. (Choisi ici si aucune ) Description Date de la découverte Montant Mesures correctives adoptées (s il s agit de la malhonnêteté d un employé, nommer son poste) CR-FIC- 01-008.00.00-00 -F-20130101 Page 2 sur 5
5. DÉTAILS DES COUVERTURES D ASSURANCE PRÉCÉDENTES (Cocher ici si aucune ) a) Forme de police ou cautionnement : b) Date de renouvellement ou anniversaire : c) Montant de la couverture : d) Dernière prime : e) Assureur : 6. Vous a-t-on déjà refusé ou annulé une couverture d assurance 3-D, fraude, cambriolage ou escroquerie dans les six dernières années? Oui Non Si oui, par quell Assureur et expliquez: 7. Prévoyez-vous une augmentation substantielle du nombre d employés au cours de la période de la police, à cause: a) D activités saisonnières ou autre circonstances augmentant les opérations du proposant? Oui Non b) D expansion des activités en général? Oui Non 8. Chaque nouvel employé doit-il remplir un formulaire d emploi? Oui Non DRINITION DU MOT EMPLOYE Le mot «employé» utilisé dans la police signifie un avocat, un commis et toute autre personne employée directement par l Assuré. La définition inclut également les associés de l Assuré, mais elle ne signifie pas un avocat indépendent ou à la pige, un mandataire, un courtier ou un autre agent ou représentant qui n est pas directement employé par l Assuré. Signé et daté ce: jour 20 Signature Nom Titre CR-FIC- 01-008.00.00-00 -F-20130101 Page 3 sur 5
PRIÈRE DE JOINDRE LES DERNIERS ÉTATS FINANCIERS CR-FIC- 01-008.00.00-00 -F-20130101 Page 4 sur 5
QUESTIONNAIRE POUR CONVENTIONS D ASSURANCE II & III Emplacement : Type d opérations (bureau, usine, magasin ou entrepôt, etc) Convention d assurance II (vol a l intérieur des locaux) Montant de couvertuer requis: 1) Montant maximal manipulé quotidiennement: Argent: Chèques: Valeurs: 2) Montant maximal gardé sur place la nuit: Argent: Chèques: Valeurs: 3) Description du coffre-fort: a) Marque & classe : b) Matériau: c) Épaisseur de la porte : d) Épaisseur des murs : e) Type de verrouillage : f) Étiquette U.L. : 4. Description du système d alarme : Les système d alarme, est-il relié à : Une station centrale? Un poste de police? N est pas relié? 5. Gardien (nombre) Frequence des rondes: Convention d assurance III: (Vol a l extérieur des locaux) Montant de couvertuer requis: 6. Nombre de messagers (incluant ceux qui encaissent a l extérieur) : 7. Montant maximal gardé sur place la nuit: Argent: Argent: Argent: 8. Mode de transport: NOTE: VEUILLEZ COMPLÉTER UN QUESTIONNAIRE PAR EMPLACEMENT CR-FIC- 01-008.00.00-00 -F-20130101 Page 5 sur 5