Point d information 10 mars 2011 Une croissance des dépenses de soins de ville très maîtrisée en 2010 Depuis 2004, la progression des dépenses d assurance maladie et notamment des soins de ville s est considérablement ralentie : le taux de croissance annuel moyen des dépenses de ville est ainsi deux fois moins élevé entre 2004 et 2010 (+3,3%) que sur la période 2000-2003 (+7,6%). L année 2010 s inscrit à nouveau dans cette tendance, avec une croissance de +2,8% seulement, l un des taux les plus bas depuis 2000. L année se caractérise également, pour la 1 ère fois de la décennie, par le respect de l ONDAM (Objectif National de Dépenses d Assurance Maladie), pourtant très contraint. Cette modération des dépenses de ville s explique principalement par une évolution très maîtrisée des postes de dépenses les plus importants : honoraires médicaux et remboursements de médicaments. - Les dépenses liées aux soins de médecins et de dentistes sont stables en 2010 : la diminution constatée chez les généralistes (-2,2%) est liée à une faible conjoncture épidémique sur l année, qui impacte de manière importante les dépenses. Les médecins spécialistes enregistrent, quant à eux, une légère progression de leurs dépenses (+1,3%). - 1 er poste de dépenses de ville (18 mds ), les remboursements de médicaments ont enregistré une croissance de 2,3% seulement. Pour les médicaments délivrés en ville, la croissance en volume est la plus faible de la décennie. Le ralentissement observé depuis quelques années sur des postes tels que les transports de malades ou les soins de masso-kinésithérapie, en lien avec les actions de maîtrise médicalisée déployées dans ces secteurs, se poursuit en 2010. Certains postes de dépenses, dont le poids est moins élevé dans le total des soins de ville, enregistrent des taux de croissance plus dynamiques : - Les indemnités journalières liées aux arrêts de travail voient leurs dépenses progresser de 4,4%, un taux moindre qu en 2009 (+5,3%). La progression mensuelle des volumes d indemnités journalières amorce un ralentissement en 2010. - Les remboursements de transports de malades augmentent de 5,1% sur l année. Cependant, les volumes progressent également de manière plus modérée (+3,6%) depuis plusieurs années sous l effet des actions de maîtrise engagées. - Les dépenses de soins infirmiers, en revanche, poursuivent leur progression avec une augmentation de plus de 8% en 2010, liée notamment au vieillissement de la population mais aussi à la progression des effectifs infirmiers. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 1
La maîtrise de la dépense de soins de ville résulte d un pilotage très rigoureux conjuguant notamment des actions sur les prix et les volumes : la poursuite des actions de maîtrise médicalisée permettant une progression modérée des volumes ; une gestion prudente des revalorisations tarifaires et l exploitation des marges d efficience sur les prix. Le contexte économique et les enjeux de notre société (vieillissement démographique, croissance importante des pathologies chroniques ) rendent plus que jamais indispensable l amélioration de l efficience des dépenses de santé. Notre système de santé doit ainsi relever dans le même temps plusieurs défis : préserver son caractère solidaire et un haut niveau de remboursement, intégrer les innovations thérapeutiques et les progrès techniques au profit des patients. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 2
I Un taux de croissance parmi les plus faibles depuis 2000 En 2010, les dépenses de soins de ville, pour le Régime général 1, ont atteint 60,5 milliards d euros, soit une progression de 2,8% seulement par rapport à 2009. Il s agit de l un des plus faibles taux de croissance enregistrés pour les soins de ville depuis 2000. Le ralentissement des dépenses de ville s observe nettement depuis 2004, témoignant de l effet de la loi de réforme du 13 août 2004 et de ses différents volets (parcours de soins coordonné, programme de maîtrise médicalisée, plan médicaments ). Ainsi, le taux de croissance annuel moyen des dépenses de soins de ville entre 2004 et 2010 (+3,3%) est deux fois moins élevé que sur la période 2000-2003 (+7,6%). Ce recul représente une différence de l ordre de 2 milliards d euros de dépenses par an. L année 2010 se caractérise également, pour la 1 ère fois depuis le début de la décennie, par le respect des objectifs de l ONDAM, à la fois pour les dépenses globales d assurance maladie et pour l enveloppe «soins de ville» 2. Fixés à +3% pour l ensemble des dépenses et à +2,8% pour les soins de ville, ces objectifs étaient pourtant très contraints. 1 Evolution des dépenses de soins de ville (Dépenses remboursées, en date de remboursements, données CJO CVS) 9,0% 9,3% 8,9% 7,4% 7,0% 6,5% 5,0% 4,7% 3,0% 2,7% 3,1% 3,7% 3,4% 2,8% 2,1% 1,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ce niveau de croissance historiquement bas s appuie sur un pilotage très rigoureux des dépenses, en conjuguant notamment des actions sur les prix et les volumes : - la poursuite des actions de maîtrise médicalisée permettant une progression modérée des volumes - une gestion prudente des revalorisations tarifaires et l exploitation des marges d efficience sur les prix 1 Les données présentées dans ce document concernent les dépenses comptabilisées en dates de remboursement par l Assurance Maladie, et non en date de soins. Le champ est limité au Régime général et à la France métropolitaine. 2 L année 1997 constitue la seule autre année durant laquelle les dépenses ont évolué dans le cadre de l objectif de l ONDAM. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 3
Ainsi, si l on analyse la croissance des dépenses selon ses 3 composantes (volume de soins, prix et taux moyen de remboursement), l effet de ces actions peut s observer : +2,8% croissance des dépenses 2010 +3,1% augmentation du volume des soins -0,8% évolution des prix +0,5% taux de remboursement - Le volume de soins de ville en 2010 progresse de +3.1%. Cette évolution nettement inférieure à celle observée en 2009 (3.9%) est le reflet d un réel ralentissement de la croissance du volume des soins exécutés en ville (graphique ci-dessous). - Le prix des soins a globalement diminué en 2010 (-0.8%), grâce à une politique tarifaire rigoureuse : baisses de tarifs dans les secteurs des médicaments, de la biologie et de la radiologie et absence de revalorisations tarifaires des professionnels de santé. - Le taux moyen de remboursement est, lui, en légère progression (+0,5%). Ce résultat s explique notamment par l augmentation régulière du nombre des personnes en affection de longue durée, dont les traitements, souvent coûteux, sont pris en charge à 100%, entraînant ainsi une évolution à la hausse du taux moyen de remboursement 3. Evolution du volume de soins de ville (en date de remboursements, données CJO CVS) 9,0% 8,5% 7,0% 6,4% 6,9% 5,0% 4,8% 4,3% 3,0% 2,6% 3,6% 3,4% 2,7% 3,9% 3,1% 1,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 3 Ce phénomène a été accentué en 2010, pour les médicaments, par l importance des remboursements de médicaments rétrocédés. Il s agit de médicaments délivrés par les pharmacies hospitalières et qui sont facturés à l Assurance Maladie ; en 2009, l obligation faite aux établissements de codifier ces médicaments sur les factures a généré des retards de facturation, retards qui ont été rattrapés en 2010. Les médicaments rétrocédés ont donc un poids plus important cette année, or, ce sont des médicaments remboursés à 100%. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 4
La France se situe parmi les pays qui maîtrisent le mieux leurs dépenses sur la période récente Entre 2004 et 2008 (dernière année publiée par l OCDE pour un nombre important de pays), la France est l un des pays qui a le mieux maîtrisé l évolution de ses dépenses de santé. Elle se situe au quatrième rang, et au deuxième si l on compare les dépenses par tête (en tenant ainsi compte de l évolution démographique différenciée d un pays à l autre). Accroissement annuel moyen des dépenses courantes de santé de 2004 à 2008 Allemagne Hongrie Italie France Pays-Bas Belgique Suède Autriche Finlande Etats-Unis Royaume-Uni Norvège Canada République tchèque Slovénie Espagne Nouvelle-Zélande Irlande Pologne 3,1% 4,1% 4,1% 4,5% 4,8% 4,9% 5,0% 5,0% 5,4% 5,9% 6,5% 6,8% 6,8% 7,0% 9,0% 9,1% 9,4% 11,1% 1 1 Accroissement annuel moyen des dépenses courantes de santé par tête de 2004 à 2008 Allemagne France Italie Hongrie Suède Autriche Belgique Pays-Bas Etats-Unis Finlande Norvège Canada Royaume-Uni République tchèque Slovénie Nouvelle-Zélande Espagne Irlande Pologne 3,2% 3,8% 3,8% 4,3% 4,3% 4,5% 4,7% 4,7% 4,9% 5,0% 5,8% 5,9% 6,2% 6,8% 7,7% 7,9% 8,1% 11,1% 1 1 Source : OCDE Health data Sur l ensemble de la période 2004-2008, l Allemagne connaît une évolution des dépenses plus modérée que la France, mais la croissance des dépenses allemandes s est accélérée depuis 2008. En 2008, l évolution des dépenses est identique (+3,9% pour l Allemagne, + pour la France), et elle est nettement inférieure en France en euros constants (+1,4% versus +2,4%). C est le cas également en 2009 pour la plupart des soins de ville : Evolution 2008-2009 en euros constants France Allemagne Honoraires médecins 0,5% 6,2% Honoraires dentistes -0,6% 4,5% Médicaments 4,1% Indemnités journalières 4,1% 9,2% Transports 5,8% 4,7% Source : Commission des comptes de la sécurité sociale Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 5
II Une modération des postes de dépenses les plus importants Le ralentissement des dépenses en 2010 est principalement lié à une croissance modérée des postes représentant les montants remboursés les plus importants. C est notamment le cas des honoraires médicaux et des remboursements de médicaments, qui totalisent près de 60% des dépenses de soins de ville, soit 35 mds. Evolution des dépenses par poste (Régime général France métropolitaine dates de remboursement) Montants remboursés M Poids dans les dépenses de soins de ville Evolution des dépenses remboursées en 2010 Total soins de ville 60 555 100% 2,8% Soins médicaux et dentaires 16 333 27% 0,1% dont généralistes 4 944 8% -2,2% dont spécialistes 8 253 14% 1,3% dont dentistes 2 569 4% 0,2% Auxiliaires médicaux 6 703 11% 5,8% dont infirmiers 3 626 6% 8,2% dont kinésithérapeutes 2 467 4% 2,6% Analyses biologiques et médicales 2 815 5% 1,0% Transports de malades 2 788 5% 5,1% Médicaments 18 548 31% 2,3% Dispositifs médicaux (LPP) 3 872 6% 6,9% Indemnités journalières 8 694 14% 4,5% Une stabilité des honoraires médicaux et dentaires Les dépenses liées aux soins de médecins et de dentistes sont pratiquement stables (+0.1%) en 2010, avec une diminution de -2,2% pour les médecins généralistes et une hausse de 1,3% pour les spécialistes. Plusieurs facteurs contribuent à expliquer cette évolution : un contexte épidémique atone par rapport à l année passée, une stabilité de la démographie médicale, et pour les soins de spécialistes, une baisse des prix de certains actes d imagerie. - Pour les médecins généralistes, cette évolution à la baisse est liée à la conjoncture épidémique, qui impacte fortement ce poste de dépenses. Alors que l année 2009 a été marquée par deux phases d épidémies de grippe (une première épidémie en début d année et l épidémie de la grippe A en fin d année), en 2010, la grippe saisonnière n a débuté que fin décembre, impactant très peu les dépenses. Ainsi, le volume de consultations et de visites, qui avait augmenté de 2,6% en 2009, baisse d autant en 2010, revenant à son niveau antérieur. A titre d exemple, 6.5 millions de personnes ont consulté un médecin généraliste pour symptômes grippaux en 2009 contre 1,1 million seulement en 2010. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 6
Evolution du volume des généralistes et nombre de syndromes grippaux (en date de remboursements, données CJO CVS) 5,0% 5,4% 4,3% 7,0 6,0 Millions 5,0 3,0% 2,3% 2,6% 4,0 1,0% 0,9% 0,4% 3,0-1,0% - 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006-0,1% 2007 2008 2009 2010-0,7% -1,2% 2,0 1,0-3,0% -2,5% -2,5% 0,0 volume nombre de syndrômes grippaux - Les dépenses de soins de médecins spécialistes progressent de 1.3% en 2010, l une des évolutions les plus faibles observées sur les 10 dernières années. Cette évolution résulte d une progression modérée des volumes d actes/de consultations de spécialistes (+2.0%) et d une baisse des prix de -1.0% 4. 7,0% Evolution du volume des spécialistes (en date de remboursements, données CJO CVS) 5,9% 5,2% 5,0% 4,5% 3,8% 3,4% 3,0% 2,5% 1,7% 1,9% 1,0% -1,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010-0,5% - Enfin, les dépenses de soins dentaires sont stables (+0.2%) sur l année. 4 Baisse de prix essentiellement liée à la suppression du au supplément d archivage des radiologues notamment. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 7
Médicaments : une croissance historiquement basse Les médicaments constituent le 1 er poste de dépenses de l enveloppe «soins de ville» avec plus de 18,5 mds en 2010. Sur l année, les dépenses ont augmenté de 2,3% seulement, soit le taux le plus bas enregistré sur les 10 dernières années, si l on exclut l année 2008 marquée par l entrée en vigueur des franchises médicales. Il faut, en outre, souligner que ce taux est artificiellement majoré par le rattrapage en 2010 des retards de facturation des médicaments rétrocédés en 2009 5. Si on neutralise cet effet, les dépenses de médicament ne progressent que de 1,4% sur l année. Enfin, ce résultat est à rapprocher des taux de croissance très élevés que le poste «médicaments» a enregistrés sur longue période : +7 à 8% par an sur la 1 ère moitié de la décennie, à deux chiffres parfois au cours des décennies précédentes. Cette faible progression du poste «médicaments» contribue de manière importante à la modération des dépenses de ville en 2010. Celle-ci s explique à la fois par : - une augmentation mesurée des volumes de médicament : +3.1%, soit une évolution trois fois moins rapide qu il y a 10 ans. Cette décélération témoigne des effets des programmes de maîtrise médicalisée engagés mais illustre également le ralentissement de l innovation dans le secteur au cours des dernières années. - des baisses de prix : -2,2% en 2010, une évolution équivalente à celle de 2009. 1 Evolution des dépenses de médicaments en valeur et en volume (Dépenses remboursées, en date de remboursements, données CJO CVS) 1 11,8% 10,8% 1 9,0% 8,6% 7,0% 8,2% 6,6% 6,2% 5,2% 4,9% 5,6% 6,5% 1,8% 3,5% 4,2% 6,1% 2,9% 2,5% 4,6% 2,3% 3,8% - 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010-0,8% valeur volume 5 Cf note 3 en page 2 Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 8
Soins de masso-kinésithérapie et analyses de biologie médicale : une croissance également modérée - Les dépenses de soins de masso-kinésithérapie enregistrent une croissance peu élevée sur l année (+2.9% en 2009 et +2.7 en 2010). Le ralentissement des volumes, observé depuis le début de la décennie, s est accentué de manière significative avec la mise en œuvre d actions de maîtrise médicalisée en 2007. Ainsi, sur la période 2008-2010, l augmentation des volumes est contenue sous la barre de +3% par an. 1 Evolution du volume des soins de masso-kinésithérapie (en date de remboursements, données CJO CVS) 1 12,5% 1 9,7% 5,4% 3,6% 4,8% 4,5% 4,8% 2,7% 2,9% 2,7% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 - Avec +1,0% sur l ensemble de l année 2010, la croissance des dépenses d analyses médicales est en net recul par rapport à 2009 (+3,0%). Depuis plusieurs années, l action de l Assurance Maladie vise à ajuster les tarifs de biologie médicale afin de bénéficier des gains de productivité réalisés sur certains actes très automatisés et se rapprocher des tarifs pratiqués dans les pays européens voisins. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 9
III Des postes de dépenses plus dynamiques Indemnités journalières, remboursements de transports et soins infirmiers constituent des postes de dépenses dynamiques. Ils contribuent de manière significative à la croissance en 2010, même si leur poids respectif dans le total des dépenses de ville reste moindre par rapport aux honoraires médicaux et aux médicaments. Néanmoins, l année 2010 se caractérise par des volumes de transports mieux maîtrisés qu auparavant ainsi que par une décélération des indemnités journalières. Indemnités journalières liées aux arrêts de travail Les remboursements d indemnités journalières, pour des arrêts de travail liés à une maladie 6 ou à un accident de travail, ont progressé de +4,4% en 2010, en décélération par rapport à 2009 (+5,3%). Evolution des dépenses d indemnités journalières (Dépenses remboursées, en date de remboursements, données CJO CVS) 1 1 14,1% 1 1 8,9% 9,1% 6,1% 4,2% 5,1% 5,3% 4,5% - 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010-0,7% -1,3% -1,7% - En volume, la progression des indemnités journalières est identique à celle de 2009 (+2.8% contre +2.9%). Néanmoins, l analyse des dépenses mois par mois montre un ralentissement sur l année 2010. 6 maladie professionnelle ou non Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 10
Evolution des dépenses d'indemnités journalières Indice base 100 en janvier 1999 1,80 1,70 1,60 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 1,00 0,90 janv-99 janv-00 janv-01 janv-02 janv-03 janv-04 janv-05 janv-06 janv-07 janv-08 janv-09 janv-10 janv-11 IJ valeur IJ volume tendance valeur tendance volume On arrive mieux, sur le long terme, à expliquer les variations d indemnités journalières en fonction des évolutions économiques (emploi et taux de chômage), démographiques (vieillissement de la population active) et épidémiologiques (épidémies de grippe, qui affectent surtout les arrêts courts), comme le montre le graphique ci-dessous, qui compare le nombre d indemnités journalières «prédit» sur la base de ces différents facteurs explicatifs et le nombre d indemnités journalières effectivement observé. Dénombrement d'indemnités journalières 72 M Prévision du modèle Intensification des actions de maîtrise des IJ 67 M Observé 62 M Prévision hors contrôles 57 M 52 M 47 M 42 M 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 L inflexion initiée en 2010 est notamment expliquée par l évolution de l emploi, qui a un impact sur les arrêts de travail avec un décalage dans le temps. L absence d épidémie a également contribué à ce ralentissement. Le graphique permet aussi de visualiser l impact majeur qu a eu le renforcement de la politique de maîtrise des arrêts de travail déployée depuis fin 2003. Si l on ne tenait compte que des paramètres économiques, démographiques et épidémiologiques évoqués ci-dessus, Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 11
la prévision se situerait très au-dessus de la courbe actuelle (ligne en pointillé sur le graphique). Pour obtenir la prévision finale (en traits pleins), on a également intégré dans le modèle le nombre de contrôles réalisés 7. Transports de malades Avec une hausse +5,1% en 2010 et près de 2,8 mds remboursés, les transports de malades représentent un poste de dépenses dynamique. Une partie de cette croissance est cependant partiellement liée aux revalorisations tarifaires de 2009. En volume, la progression (+3,6%) est stable par rapport à l année 2009 (+3,4%). Depuis 2007, la mise en œuvre d actions de maîtrise médicalisée pour améliorer le recours aux transports a eu un impact sensible sur les volumes : leur progression a été divisée par 2, passant d une fourchette de +5 à 7% par an avant 2007 à des taux de +3 3,5% par an depuis. En hausse de près de 11% sur l année, les remboursements de transports en taxis (900 M ) tirent la croissance de ce poste tandis que les dépenses d ambulances (plus d 1 md ) augmentent, elles aussi, de manière importante (+5,4%). 1 Evolution du volume des transports (en date de remboursements, données CJO CVS) 1 1 1 6,7% 6,4% 6,1% 5,1% 3,7% 3,4% 3,6% 2,7% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 7 Les contrôles auprès des assurés ne sont pas la seule modalité d action sur les arrêts de travail ; l accompagnement des prescripteurs, les mises sous accord préalable, l élaboration de référentiels contribuent également à la stratégie de maîtrise de ce poste de dépenses. La variable «nombre de contrôles» introduite dans le modèle vise à résumer cet ensemble d actions. Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 12
Soins infirmiers : Si la progression des dépenses de soins infirmiers est en léger recul par rapport à 2009 (+8,2% en 2010 contre 9.3% en 2009), c est en raison de l effet prix : l impact des revalorisations tarifaires des infirmiers, mises en œuvre en avril 2009, est moins élevé en 2010 qu en 2009 (+1.5% versus +3.3%). En revanche, les volumes de soins infirmiers progressent plus vite qu en 2009 (+6,5% contre +6%). Les soins infirmiers constituent l un des rares postes dont la dynamique ne se ralentit pas. Celle-ci est soutenue par une progression très rapide des effectifs d infirmiers libéraux, en hausse de près de 5% par an sur les trois dernières années (graphique cidessous). Rappelons également que les dépenses de soins infirmiers sont fortement concentrées sur les personnes âgées et qu elles sont donc, plus que d autres soins, impactées par le vieillissement de la population. Celui-ci n explique cependant que 2 points de la croissance des volumes sur les 6 à 6,5 constatés chaque année. Evoution des effectifs d'infirmiers libéraux depuis 1995 65 000 60 000 61000 infirmiers libéraux au 31/12/2009 10.0% 8.0% Effectifs 55 000 50 000 45 000 40 000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Taux de croissance 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 +4,6% par an sur les 3 dernières années Effectif 2008 2009 2010 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% -2.0% Taux de croissance Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 13
IV Annexe Evolution des dépenses par poste (Régime général France métropolitaine dates de remboursement) Evolution 2010/2009 Evolution des dépenses remboursées Dont évolution du volume Dont évolution des prix Dont évolution du taux moyen de remboursement Total soins de ville 2,8% 3,1% -0,8% 0,5% Soins médicaux et dentaires 0,1% 0,4% -0,8% 0,4% dont généralistes -2,2% -2,5% -0,3% dont spécialistes 1,3% -1,0% 0,4% dont dentistes 0,2% 0,1% Auxiliaires médicaux 5,8% 4,7% 0,8% 0,2% dont infirmiers 8,2% 6,5% 1,5% dont kinésithérapeutes 2,6% 2,7% -0,1% Analyses biologiques et médicales 1,0% 4,1% -3,0% 0,2% Transports de malades 5,1% 3,6% 1,6% Médicaments 2,3% 3,8% -2,2% 0,7% Dispositifs médicaux (LPP) 6,9% 6,5% 1,2% -0,7% Indemnités journalières 4,5% 2,6% 1,8% Dépenses de soins de ville en 2010 - Assurance Maladie 10 mars 2011 14