PARTIE II : Cœur et circulation Chapitre 1 : Vaisseaux sanguins et circulation sanguine DM : L ATHÉROSCLÉROSE Objectifs : Définir l athérosclérose Définir les facteurs de pathogénicité en lien avec la prévention primaire Identifier les phases d évolution de la pathogénie (plaque d athérome, fibrose, sclérose) Identifier les principales localisations et les conséquences selon le territoire concerné Comprendre l intérêt diagnostique de l angiographie et de l échographie Comprendre l intérêt du Doppler dans le diagnostic de l athérosclérose
I- DÉFINITION DE L ATHÉROSCLÉROSE 1. A partir d une recherche internet : a/ Donner une définition de l athérosclérose proposée par l OMS. b/ Préciser le rang que les maladies cardio-vasculaires, auxquelles l athérosclérose appartient, occupent dans les causes de décès en France. Maladie dégénérative de la paroi des grosses et moyennes artères provoquée par un remaniement de l intima suite à un dépôt lipidique riche en cholestérol : la plaque d athérome. Cela s accompagne d un remaniement de la média entraînant à la fois un durcissement de la paroi artérielle (= sclérose) et un rétrécissement de la lumière (= sténose) (aboutissant à une ischémie des tissus irrigués). Première cause de décès en France : les cancers. Les maladies cardiovasculaires occupent le deuxième rang depuis 2004. Dans le monde les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès.
Les figures 1 et 2 montrent deux coupes d artères (MO x 1000) dont une est atteinte d athérosclérose Figure 1 : Coupe d artère normale (MO x 1000) Figure 2 : Coupe d artère atteinte d athérosclérose (MO x 1000) 2. Comparer les deux coupes d artères. En déduire les conséquences physiologiques de l athérosclérose. Figure 1 : coupe d artère normale lumière importante Flux sanguin normal : les tissus sont correctement irrigués Figure 2 : présence d une grosse plaque d athérome lumière rétrécie = sténose artérielle Diminution du flux sanguin : d où ischémie au niveau des tissus irrigués entraînant elle-même une hypoxie 3. Donner la définition de chaque unité de sens : Artéri(o)- : Athér(o)- : Calc(o)- : -pathie : -sclérose : Artère Bouillie lipidique Calcium Maladie Dur
4. Donner les termes correspondant aux définitions suivantes : Tunique interne de la paroi des vaisseaux sanguins : Intima Tunique moyenne de la paroi des vaisseaux sanguins : Média Rétrécissement du diamètre d un conduit : Sténose Dépôt lipidique (riche en cholestérol) calcifié au niveau de l intima des artères de moyen et grand diamètre : Athérome Toute affection qui touche les artères : Artériopathie Durcissement de la paroi des artères : Sclérose Durcissement de la paroi des artères associé à un dépôt lipidique calcifié : Athérosclérose
5. Cocher les propositions correctes : a/ L athérosclérose associe : Un rétrécissement de la lumière vasculaire Une décalcification Un durcissement de la lumière Une sténose de la lumière du vaisseau b/ L athérosclérose peut toucher : Les capillaires pulmonaires Les artères coronaires L artère fémorale Les veines caves Les artérioles rénales Les veines pulmonaires II- LA PATHOGÉNIE DE L ATHÉROSCLÉROSE 1. Rappeler le nom de la famille de biomolécules à laquelle appartient le cholestérol et citer deux aliments riches en cholestérol. Le cholestérol est un stéroïde, c est-à-dire un lipide. Le beurre et le jaune d œuf sont 2 aliments riches en cholestérol. 2. Rappeler pourquoi les lipides doivent être associés à des protéines pour leur transport dans la lymphe et le sang. Les lipides sont hydrophobes et les protéines hydrophiles. Leur association permet donc aux lipides de circuler dans une solution aqueuse (sang ou lymphe).
L intima de la paroi artérielle est riche en cellules qui utilisent le cholestérol sanguin. 3. Relier le nom des lipoprotéines de la colonne de gauche à leurs rôles indiqués dans la colonne de droite. Les LDL Le transport sanguin du cholestérol vers les cellules de la paroi vasculaire Les HDL Le transport sanguin du cholestérol des cellules de la paroi vasculaire vers le foie. 4. Donner la signification des unités de sens suivantes : Lipo- : Cholé- : -gène : -émie : 5. Définir les termes suivants : Lipoprotéine : Hépatocyte : Hypercholestérolémie : Athérogène : Gras Bile Engendre Taux plasmatique (sanguin) Molécule formée de l association d une protéine et d un lipide Cellule du foie Taux plasmatique (sanguin) de cholestérol trop élevé/supérieur à la normale Substance qui engendre la formation d une plaque lipidique au niveau de l intima artérielle
6. Le tableau ci-dessous donne les résultats de l analyse sanguine de deux patients, dont un souffre d athérosclérose. Préciser lequel et justifier. Valeurs physiologiques Cholestérol HDL cholestérol LDL cholestérol LDL/HDL 1,50 à 2,40 g/l > 0,40 g/l < 1,60 g/l < 3 Patient A 2 g/l 0,52 g/l 1,48 g/l 2,5 Patient B 2,6 g/l 0,35 g/l 1,75 g/l 5 Toutes les valeurs du patient A sont dans la norme des valeurs physiologiques. Toutes les valeurs du patient B sont différentes des valeurs physiologiques : Il présente une hypercholestérolémie Il a un excès de LDL et pas assez de HDL. L hypercholestérolémie étant un facteur favorisant l athérosclérose, c est le patient B qui est malade. 7. Justifier l affirmation suivante : «Les HDL correspondent au bon cholestérol et les LDL, au mauvais». En déduire l intérêt de connaître le rapport LDL/HDL Les HDL forment le «bon cholestérol» c est-à-dire celui qui est éliminé par le foie alors que les LDL fournissent le cholestérol à tout l organisme d où le terme «mauvais cholestérol».
7. Justifier l affirmation suivante : «Les HDL correspondent au bon cholestérol et les LDL, au mauvais». En déduire l intérêt de connaître le rapport LDL/HDL L augmentation du rapport LDL/HDL traduit une augmentation des LDL et/ou une diminution des HDL. Si le nombre des LDL augmente, la quantité de cholestérol transporté dans le sang augmente aussi favorisant le dépôt de cholestérol sur la paroi artérielle. Si HDL diminue alors le cholestérol est moins bien éliminé. 8. En utilisant le texte ci-dessus, annoter le schéma suivant : Coupe transversale A B C D E F Coupe longitudinale A : Adventice B : Média C : Intima D : Caillot sanguin E : Détachement d un fragment de caillot sanguin ( Embolie) F : Dilatation de la paroi vasculaire ( Anévrisme)
Coupe transversale A B C D E F Coupe longitudinale A : Adventice B : Média C : Intima D : Caillot sanguin E : Détachement d un fragment de caillot sanguin ( Embolie) F : Dilatation de la paroi vasculaire ( Anévrisme) 1 : Artère saine (pouvant avoir subit une lésion de l intima) 2 : Accumulation de LDL et agrégation plaquettaire au niveau d une lésion de l intima ( Sténose) 3 : Remaniement de la média et sclérification de la paroi ( Sténose Ischémie transitoire Hypoxie ) 4 : Obstruction totale de la lumière artérielle ( Ischémie permanente Anoxie Nécrose + Embolie si détachement d un fragment du caillot) 5 : Dilatation de la paroi vasculaire ( Anévrisme Hémorragie interne si rupture)
La pathogénie athéromateuse débute avec une lésion de l endothélium. 9. Cocher les propositions qui correspondent à des causes possibles de la lésion endothéliale. L hypercholestérolémie Un antibiotique Un diabète Une phlébite Une trop grande quantité de LDL Une virose Une hypertension artérielle Une artérite L aspirine Au contraire, c est un anti-inflammatoire utilisé en préventions primaire et secondaire 10. A partir du texte précédent, expliquer les deux principaux effets physiopathologiques de l athérosclérose : La sténose : La formation de la plaque d athérome associée aux remaniements de la média (formation des cellules spumeuses ) entraîne une obstruction, partielle ou totale, de la lumière artérielle à l origine d une sténose. D où une diminution de l apport sanguin aux tissus en aval de l obstruction (Ischémie transitoire ou permanente). L apport en O 2 s en trouve également modifié (hypoxie ou anoxie). La sclérose : Lorsque l intima est remaniée suite aux dépôts lipidiques, des macrophages envahissent le site et se transforment en cellules spumeuses. Des remaniements de la média s en suivent, à l origine d une fibrose faisant perdre de la souplesse à la paroi artérielle : on parle de sclérose.
III- LES CONSÉQUENCES SUR L ORGANISME 1. Définir les termes et expressions suivants : Hypertension artérielle : Augmentation de la tension, donc de la pression artérielle, au-dessus des valeurs normales Asymptomatique : Qui ne présente plus ou pas de symptôme pathologique, concernant la maladie traitée. Artériopathie : Maladie (ou atteinte ou affection) qui touche les artères Hémiplégie : Paralysie de la moitié du corps, droite ou à gauche Hémorragie : Jaillissement / Écoulement de sang hors des vaisseaux sanguins Ischémie : Ralentissement ou arrêt de la circulation sanguine = Diminution de la perfusion sanguine de certains tissus
2. Compléter le tableau suivant à l aide des termes : infarctus ischémie angor nécrose hypoxie anoxémie anévrisme gangrène AVC. 1. 2. Nécrose provoquée par l obstruction de l artère qui assure l irrigation du tissu Diminution importante de la quantité d O 2 arrivant dans un tissu Infarctus Hypoxie 3. Diminution de l apport en sang dans un tissu 4. Mort et putréfaction des tissus Ischémie Gangrène 5. 6. 7. Lésion locale causée par une dilatation au niveau de la paroi d une artère Affection caractérisée par une douleur rétrosternale à l effort Toute ischémie ou toute hémorragie au niveau d un vaisseau cérébral Anévrisme Angor AVC 8. Mort d un tissu 9. Diminution importante de la quantité d O 2 dans le sang qui devient nulle ou presque Nécrose Anoxémie
3. Utiliser les termes en gras dans le texte précédent pour compléter le tableau suivant. Exemples de localisation d atteintes athéromateuses 1 - Infarctus cérébral (AVC ischémique) - Anévrisme cérébral (AVC hémorragique) Exemples de conséquences associées Hémiplégie Hémorragie cérébrale, souvent fatale 2 - Angor - Infarctus du myocarde Douleur (rétrosternale) d effort Arrêt cardiaque 3 Anévrisme de l aorte abdominale Hémorragie interne très grave, souvent fatale 4 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Gangrène
IV- LES FACTEURS DE RISQUES ET LEUR PRÉVENTION 1. Rappeler la définition d un examen biochimique sanguin. Un examen biochimique consiste à doser différentes substances dans les liquides de l organisme. Lorsque ce liquide est le plasma on parle de dosage biochimique sanguin. Biochimie Alexandra Normal a/ Pour chaque facteur de risque, indiquer par une croix la catégorie correcte. b/ Souligner les facteurs de risque qui concernent Alexandra. Facteurs de risque Tabagisme Diabète Sexe masculin Age élevé Hypertension artérielle IMC élevé 32,5 Stress Hypercholestérolémie Consommation d alcool Sédentarité Antécédents familiaux Hypertriglycéridémie Concentration élevée de LDL Facteurs modifiables Facteurs non modifiables Glucose à jeun 1,10 g.l -1 0,70 à 1,10 6,10 mmol.l -1 Bilan lipidique Alexandra Normal Cholestérol total 3,10 g.l -1 < 2 Cholestérol HDL 0,45 g.l -1 > 0,40 Cholestérol LDL 1,95 g.l -1 < 1,60 Triglycérides 1,70 g.l -1 < 2
2. a/ Proposer 2 actes de prévention primaire : - Manger équilibré en limitant les aliments gras, sucrés et salés permet de limiter l hypercholestérolémie en général, et la concentration en LDL en particulier, donc d avoir une IMC normale. - Faire un minimum d activité physique journalière (30 de marche ) permet de mieux brûler les calories et limite les risques de dépôts des LDL sur les parois artérielles. b/ Proposer 2 actes de prévention secondaire : - Faire des bilans biochimiques sanguins réguliers pour dépister l hypercholestérolémie et autres facteurs de risques de l athérosclérose. - Le dépistage peut aussi se faire grâce à des examens d imagerie médicale tels que le Doppler. V- LES EXPLORATIONS VASCULAIRES 1. Définir les expressions et termes suivants : Examen radiologique : Examen utilisant le principe d absorption différentielle des rayons X des tissus en fonction de leur densité. Artériographie : Examen radiographique des artères et de leurs branches après injection directe dans ces vaisseaux d'un produit de contraste iodé opaque aux rayons X (permettant de déceler d'éventuelles anomalies du territoire qu'elles irriguent).
Phlébographie : Examen radiographique d'une veine après injection d'un produit de contraste iodé opaque aux rayons X (permettant de déceler d'éventuelles obstructions). 2. Justifier l utilisation de produit de contraste pour réaliser une angiographie. Les artères sont des tissus mous transparents aux rayons X qui seraient donc invisibles avec une radiographie classique. L utilisation du produit de contraste permet de les rendre opaques aux rayons X. 3. Donner le principe de l angiographie. Examen radiographique d'un vaisseau sanguin après injection d'un produit de contraste iodé opaque aux rayons X permettant de déceler d'éventuelles obstructions, sténoses 4. Cocher les intérêts de cet examen : Repérer / intervenir sur une lésion vasculaire Repérer / dilater une angiosténose Repérer / intervenir sur un anévrisme Repérer / intervenir sur une hypertension Repérer / supprimer une thrombose 5. Cocher les propositions correctes pour définir l échographie. a/ L échographie est une technique d imagerie médicale : Diagnostique Thérapeutique
b/ Elle utilise : Des rayons UV Des micro-ondes Des ultra-sons Des ondes magnétiques Des rayons X Des rayons gamma 6. Citer les intérêts de l échographie vasculaire. L'examen échographique des veines et des artères peut aider à évaluer les blocages circulatoires, comme ceux causés par les plaques d athérome dans les artères ou les caillots sanguins dans les veines. Les images échographiques peuvent aussi servir à évaluer le succès des greffes ou des pontages de vaisseaux sanguins. 7. a/ Définir le Doppler Une échographie doppler est une technique d'imagerie médicale utilisée pour l'exploration des vaisseaux sanguins, de leur paroi et de leur flux. Il s'agit de l'association de la technique d'échographie qui utilise les ultrasons afin de visualiser les vaisseaux sanguins et de la technique du doppler qui, par le biais de ces mêmes ultrasons, autorise l'étude de la vitesse et de la direction des flux de sang dans ces vaisseaux. L'écho-doppler transmet sur un écran des images en noir et blanc des vaisseaux, et un code couleur révèle les flux. b/ Donner l intérêt du Doppler. L examen doppler est un examen indolore qui permet de mettre en évidence un rétrécissement ou une maladie athéromateuse. La comparaison de l examen Doppler à différents niveaux permet d affirmer où se situe la zone de rétrécissement.