Syndrome d apnées du sommeil I. Diagnostic Epidémiologie 2% femmes et 4% hommes, 2 millions de français Facteurs de risque : homme, ménopause, age (60-70ans), obésité, anomalies maxillo-faciales, obstruction nasale par polypose nasale, déviation de la cloison nasale ou pollinose, macroglossie associée à l'acromégalie et l'hypothyroïdie, tabagisme, alcool, benzodiazépines Définitions Répétition des événements respiratoires associée à la présence de signes cliniques : critères A ou B et C : -A. Somnolence diurne excessive non expliqués par d autres facteurs -B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d autres facteurs : -Ronflement sévère quotidien -Sensation d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil -Eveils répétés pendant le sommeil -Sommeil non réparateur -Fatigue diurne -Difficultés de concentration -Nycturie (> 1 miction par nuit) -C. Critère polysomnographique ou polygraphique : Apnées + Hypopnées 5/heure de sommeil (soit IAH 5/h) Gravité : Index d apnées et hypopnées (IAH) -Légère : 5 à10/h -Modérée : 15 à 30/h -Sévère : >30/h Somnolence diurne -légère : peu de répercussion sur la vie sociale ou professionnelle (endormissement en regardant la télé, en lisant, pendant un voyage en voiture) -modérée: répercussion modérée (concert, réunion) -sévère: (pendant manger, conversation, marcher, conduire) Apnée obstructive: interruption du débit aérien naso-buccal >10 sec avec persistance d'efforts ventilatoires Hypopnée : diminution du débit de >10 sec avec : Soit une réduction du débit aérien > 50% Soit une diminution du débit < 50%, mais associée à une désaturation transcutanée d au < 3% et/ou d un micro-éveil (EEG). Diagnostic clinique -Symptômes nocturnes : Ronflements, Pauses respiratoires, Agitation nocturne ou insomnie, polyurie nocturne, Apnées (interrogatoire du conjoint) -Symptômes diurnes : Somnolence excessive (auto-questionnaire d Epworth, N <11), Troubles cognitifs (troubles mnésiques ou de la concentration), somnolence à la conduite automobile à évaluer, troubles de la libido
epworth Diagnostic différentiel : Syndrome dépressif, traitements sédatifs, mauvaise hygiène de sommeil, syndrome des jambes sans repos, narcolepsie, hypersomnie diurne idiopathique Examen clinique : - facteurs favorisants anatomiques: examen ORL obstacle ou réduction des VAS : o Cavité buccale et oropharynx : caractère allongé, flaccide, épaissi du voile et ou de la luette ; espace entre les 2 piliers postérieurs (Nale > 4 cm) ; hypertrophie amygdalienne ; hypertrophie base de langue ; hypertrophie amygdales linguales ; rétrognathie ; palais dur ogival o Fosses nasales et rhinopharynx : déviation septale ; hypertrophie turbinale ; kypertrophie adénoïdienne o Pharynx et larynx : immobilité glottique ; rétrecissement pharyngé rétrobasilingual -retentissement cardiovasculaire : atcd familiaux et perso cardiovasculaire, auscultation cardiaque, axes vasculaires et prise de la TA -retentissement respiratoire : cyanose des extrémités, signes d insuffisance cardiaque droite (IRC associée), - IMC, périmètre cervical. Physiopathologie Obstruction des VAS principalement au niveau du pharynx, augmentation de la collapsibilité des VAS: -réduction anatomique du calibre (macroglossie, hypertrophie amygdalienne ou vélaire, dépots graisseux sur les parois des VA) -asynergie de contraction entre les muscles des VAS et le diaphragme, ou moindre efficacité de contraction liée à une hypertrophie de la muqueuse oropharyngée
Complications -cardiovasculaire: -hypersomnie diurne: accident de la circulation: informer de façon écrite le patient du risque et de son devoir de prévenir la commission de permis de conduire, confirmer l'efficacité du traitement de façon clinique avant d'envisager la reprise de la conduite, chez les professionnels de la route, l'arrêté du 25 décembre 2005 prévoit d'y adjoindre une mesure objective par des TME ( tests de maintien de l'éveil) -métaboliques et endocrinienne: augmentation de la graisse abdominale anomalies du métabolisme glucidique réduction de la sécrétion d'hormone de croissance polyurie nocturne
II. Examens complémentaires enregistrements nocturnes -oxymétrie nocturne: saturation transcutanée de l hémoglobine en oxygène -enregistrement polygraphique ventilatoire : flux aérien nasobuccal (IAH), mouvements thoracoabdominaux (persistance en opposition de phase au cours des arrêts respiratoires (cause centrale si disparition) capteurs de son (ronflements) capteurs de positions (caractère positionnels des apnées?) tracé ECG 1ère intention en cas de présomption clinique et l'absence d'argument pour une autre pathologie du sommeil, si discordance: polysomnographie enregistrement polysomnographique au laboratoire (référence) présente en plus: electro-encéphalogramme (hypnogramme) electro-myogramme de la houppe du menton electro-oculogramme permettant de déterminer les différents stade du sommeil EFR: a priori normales, recommandées si fumeur, obèse ou symptômes respiratoires associés gazométrie artérielle: si BPCO, obèse, sato2 d'éveil <94% ou trouble ventilatoire restrictif associé céphalométrie si chirurgie envisagée (os hyoïde abaissé en regard C4,C5 ou C6, rétro mandibulie ou rétro maxillie, glycémie à jeun et recherche d'une anomalie lipidique si obésité sans comorbidités retrouvées ou SAOS sévère, NFS (polyglobulie?)
III. Traitements Mesures hygiéno-diététiques Réduction pondérale, arrêt du tabac, Contre indication aux hypnotiques si SAOS non traité (la prise de benzo, opioïde, sildenafil, l'alcool aggrave le SAOS) orthèse si SAOS positionnel: orthèse anti décubitus dorsal orthèse d'avancée mandibulaire sur mesure au mieux: AMM en 2ième intention si intolérance à la PPC et IAH >30/h, Objectif : avancée efficace minimale par titration polygraphie ventilatoire de contrôle pré requis: au < 8 dents, parodonte sain (panoramique dentaire) absence de dysfonction cranio-mandibulaire sévère, après examen de la cinématique dentaire objectivant une capacité de propulsion dentaire d'au moins 6mm hors AMM bonne alternative dans le SAOS minime à modéré (résultats positifs pour le ronflement dans 70 à 100% des cas selon les études ; efficacité moindre pour les apnées : 40 à 70% de répondeurs, c'est-à-dire avec un IAH < 10/h) complications: douleurs articulations temporomaxillaire, déplacements dentaires, modifications de l'inclinaison des incisives-> suivi régulier /6mois par dentiste contrôle polygraphique d'efficacité à 6mois Pression positive continue (PPC) -agit comme une attelle pneumatique en levant l'obstacle des VAS (empêche la négativation des pressions intraluminales pharyngées -observance minimale recommandée 3à 4h/nuit, au masque nasal en première intention -remboursement à 65% si IAH >30/h, ou index de micro réveils >10/h, ou sujets à risques (routiers) ou comorbidités cardiovasculaires associées. complications: mauvaise tolérance du masque, sécheresse naso-buccale, rhinite Chirurgie -uvulopalatopharyngoplastie : ronflement ou SAOS minime avec hypertrophie véloamygdalienne importante : indication rare, risque de sténose nasopharyngé, risque de reflux pharyngo-nasal et de rhinolalie par insuffisance vélaire. -radiofréquence vélaire : ronflement : énergie radiofréquentielle délivrée par une aiguille électrode dans l espace sous muqueux du voile mou, sous AL, en moyenne 4 séances nécessaires. -avancée maxillo mandibulaire : SAOS sévère avec inefficacité ou intolérance à la PPC, chez les patients <65ans non obèse sans comorbidité importante, avertir le patient du risque de modifications morphologiques faciales -chirurgie bariatrique dans l'obésité morbide -septoplastie, +/- turbinectomie inférieure partielle pour les obstructions nasales gênant l appareillage
IV. spécificités chez l enfant