Pour l'obtention du Doctorat en Pharmacie

UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2008 THESE N : 101 Mycoses cutaneo-muqueuses superficielles: Enquete aupres des officines THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mlle Ouafae SENHAJI Née le 15 Décembre 1983 à Fès Pour l'obtention du Doctorat en Pharmacie MOTS CLES Mycoses candidoses Dermatophytes Enquête - officines. JURY Mr. B. E. LMIMOUNI Professeur Agrégé de Parasitologie Mr. Y. AFIFI Professeur Agrégé de Dermatologie Mr. A. BELMEKKI Professeur Agrégé d'hématologie Mr. R. MOUTAJ Professeur Agrégé de parasitologie PRESIDENT & RAPPORTEUR JUGES

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : 1962 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre 1967 1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre 1973 2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie 4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre 1976 6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février 1977 7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie

8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre 1978 10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars 1979 12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie Mars, Avril et Septembre 1980 13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre 1981 15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique 27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre 1983 29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie

33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre 1984 34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre 1985 40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre 1987 46. Pr. AJANA Ali Radiologie 47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.taobane Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988 57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 59. Pr. FAIK Mohamed Urologie

60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre 1991 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.bencheikh Rachida Pharmacologie 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre 1992 102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie 108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars 1994 119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation

122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique 130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars 1994 150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 151. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique

154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars 1995 164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996 189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie 190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 197. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre 1997 204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL. 209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 220. Pr. NAZZI M barek* Cardiologie

221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998 225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre 1998 228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie 232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie 237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier 2000 240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie

252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000 259. Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie 266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre 2001 279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie

320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre 2002 325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie 327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie 350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier 2004 369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005 395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie 404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie 419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie 420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique

422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril 2006 425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

Je dédie cette thèse à

A la mémoire de mon grand père Que ton âme repose en paix.

A mes parents J espère avoir été à la hauteur de vos estimes et que ce travail soit un témoignage de mes sentiments les plus chers que j ai pour vous. Puisse Dieu vous procurer bonheur, santé, longue vie et vous garder à mes côtés le plus longtemps possible.

A mes frères Jamal et Ahmed L entente qui nous unit m a toujours rendu fière de vous. Que ce travail soit le témoignage de la profonde affection que j ai pour vous et de ma reconnaissance pour les sacrifices que vous avez faits pour moi. Que Dieu vous procure tout le bonheur et la réussite dans votre vie familiale et professionnelle.

A mes oncles et tantes A mes cousins et cousines Aucun mot ne saurait exprimer à sa juste valeur le profond respect que j ai pour vous. Rien au monde ne pourrait compenser tout ce que vous avez fait pour moi. Je saisis cette occasion et je vous dédie mon travail qui traduit mes sincères remerciements. Que Dieu vous donne santé, bonheur et prospérité.

A mes neveux, à ma nièce A tous mes amis A tous les musulmans

REMERCIEMENTS

A MON MAITRE RAPPORTEUR ET PRESIDENT DE THESE MR LE PROFESSEUR B. LMIMOUNI PROFESSEUR AGREGE DE PARASITOLOGIE Vous m avez fait l honneur d accepter de présider ce travail. Vous m avez fait l honneur également de me confier le sujet de cette thèse. Je saisis cette occasion pour témoigner mon extrême reconnaissance pour votre précieux encadrement. Je garde un vif souvenir de la simplicité et l amabilité de votre abord. Veuillez accepter cette thèse en guise de mes sincères remerciements.

A MON MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR Y. AFIFI PROFESSEUR AGREGE DE DERMATOLOGIE Je suis très honorée de vous compter parmi le jury de ma thèse. Puisse ce travail vous témoigner mes sincères remerciements et ma profonde gratitude.

A MON MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR A. BELMEKKI PROFESSEUR AGREGE D HEMATOLOGIE Vous avez accepté avec une grande amabilité de juger cette thèse. Cet honneur me touche infiniment et me tient à vous exprimer mes sincères remerciements et mon respect.

A MON MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR R. MOUTAJ PROFESSEUR AGREGE DE PARASITOLOGIE Vous m avez fait un grand honneur en acceptant de siéger parmi les membres du jury de ma thèse. Permettez-moi de vous exprimer ma reconnaissance et ma gratitude.

A TOUT LE PERSONNEL DU LABORATOIRE DE PARASITOLOGIE MYCOLOGIE DE L HOPITAL MILITAIRE D INSTRUCTION MOHAMMED V RABAT Je vous remercie infiniment pour votre collaboration dans la réalisation de ce travail. Je tiens à remercier madame HAFIDA AL AZOUZI, de sa précieuse aide et de ses qualités professionnelle et humaine. Je vous exprime ici tout mon respect et toute ma reconnaissance.

LISTES DES FIGURES Numéro Titre 1 Candidose buccale avec atteinte de la langue 2 Candidose cutanée sous mammaire 3 Candidose cutanée axillaire avec enduit blanchâtre au fond du pli 4 Intertrigo inter-orteil 5 Périonyxis 6 Atteinte proximale candidosique 7 lésion circinée caractéristique avec bordure vésiculeuse active au niveau de l épaule et la fesse 8 lésion circinée caractéristique avec bordure vésiculeuse active au niveau du poignet 9 Epidermophytie circinée : placard polycyclique par confluence de plusieurs lésions 10 Epidermophytie circinée : grande plaque inflammatoire sans guérison centrale 11 Dermatophytie de la peau glabre d aspect atypique chez un enfant de 10 ans, VIH positif 12 Pityriasis rosé de Gibert (gauche) et Psoriasis (droite) 13 Fluorescence à la lumière de Wood 14 Teigne tondante microsporique d origine humaine, à grande plaque d alopécie chez un enfant 15 Teigne tondante microsporique d origine animale à grande plaque d alopécie chez un enfant 16 Teigne tondante trichophytique 17 Kérion au stade de macule rouge 18 Dermatophyties du pli axillaire 19 Candidose et Erythrasma 20 Intertrigo interdigitoplantaire avec fissuration du 4 ème espace 21 Epidermophytie des pieds associée à une onychomycose

22 Epidermophytie de la plante des pieds, enfant de 10 ans VIH positif 23 Lésion circinée dysidrosique de la main et épidermophytie unilatérale de la paume de la main: kératodermie palmaire 24 Eczéma dysidrosique des pieds 25 Onychomycose, atteinte distolatérale 26 Onychomycose, atteinte proximale (haut), leuconychie superficielle (bas) 27 Onychomycodystrophie totale 28 Pityriasis versicolor

Sommaire

INTRODUCTION... 1 1 ère PARTIE MYCOSES CUTANEO-MUQUEUESES SUPERFICIELLES : RAPPELS CHAPITRE I I.CANDIDOSES CUTANEO-MUQUEUSES... 4 I-1.Candidoses buccales... 4 I-1-1. La stomatite ou Muguet... 4 I-1-2. Perlèche... 5 I-2.Candidoses génitales... 6 I-2-1. La vulvovaginite... 6 I-2-2. Balanite (balano-posthite) candidosique... 6 I-3. Candidose cutanée... 7 I-3-1. Intertrigo des grands plis... 7 I-3-2. Intertrigo des petits plis... 9 I-4. Onychomycose candidosique... 10 II- DERMATOPHYTIES... 12 II-1. Dermatophyties de la peau glabre... 12 II-2. Teignes du cuir chevelu... 16 II-3. Intertrigo dermatophytique... 22 II-3-1. Dermatophytie des grands plis... 22 II-3-2. Dermatophytie des petits plis... 25 II-4. Onychomycose dermatophytique... 30 III- MALASSEZIOSES... 33

CHAPITRE II I. ARSENAL THERAPEUTIQUE DISPONIBLE AU MAROC... 36 I.1. Polyéniques... 37 I.1.1.Propriétés... 37 I.1.2.Indications... 38 I.1.3.Contre-indications... 38 I.1.4.Précaution d emploi... 38 I.1.5. Effets indésirables... 38 I.1.6. Spécialités pharmaceutiques... 39 I.2. Griséofulvine... 39 I.2.1.Propriétés... 39 I.2.2. Indications... 40 I.2.3. Contre indications... 40 I.2.4. Précautions d emploi... 40 I.2.5. Effets indésirables... 40 I.2.6. Spécialités pharmaceutiques... 41 I.2.7. Interactions médicamenteuses... 41 I.3. Dérivés imidazolés... 41 I.3.1. Propriétés... 41 I.3.2. Indications... 42 I.3.3. Contre indications... 42 I.3.4. Précautions d emploi... 42 I.3.5. Effets indésirables... 42

I.3.6. Spécialités pharmaceutiques... 43 I.3.7. Interactions médicamenteuses... 45 I.3.8. Mode d emploi... 46 I.4. Nitro-5-imidazolés... 46 I.4.1.Propriétés... 46 I.4.2. Indications... 46 I.4.3. Contre-indications... 46 I.4.4. Précautions d emploi... 46 I.4.5. Effets indésirables... 47 I.4.6. Spécialités pharmaceutiques... 48 I.5. Fluconazole... 50 I.5.1. Spécialités pharmaceutiques... 50 I.5.2. Posologie... 51 I.6. Ciclopiroxolamine... 52 I.6.1. Propriétés... 52 I.6.2. Indications... 52 I.6.3. Contre- indications... 52 I.6.4. Précaution d emploi... 52 I.6.5. Effets indésirables... 52 I.6.6. Spécialités pharmaceutiques... 53 I.7. Terbinafine... 54 I.7.1. Propriétés... 54 I.7.2. Indications... 54

I.7.3. Contre-indications... 54 I.7.4. Mises en garde... 55 I.7.5. Précautions d emploi... 55 I.7.6. Spécialités pharmaceutiques... 56 I.7.7. Interactions médicamenteuses... 56 I.7.8. Posologie et mode d administration... 57 I.8. Amorolfine... 58 I.81. Propriétés... 58 I.8.2. Indications... 58 I.8.3. Contre indications... 58 I.8.4. Précautions d emploi... 58 I.8.5. Effets indésirables... 58 I.8.6. Spécialités pharmaceutiques... 59 I.8.7. Mode d administration... 59 I.9. Antifongiques divers... 60 I.9.1. Indications... 60 I.9.2. Contre-indications... 60 I.9.3. Précautions d emploi... 60 I.9.4. Effets indésirables... 61 I.9.5. Spécialités pharmaceutiques... 61 I.10. Dermocorticoïde + antifongique... 61 I.10.1.Propriétés... 61 I.10.2. Indications... 61

I.10.3. Contre indications... 61 I.10.4. Effets indésirables... 62 I.10.5. Spécialités pharmaceutiques... 62 I.11. Dermocorticoïde + antifongique + antibiotiques... 62 I.11.1. Indications... 62 I.11.2. Spécialités pharmaceutiques... 62

I.12. Antifongique associé à un antibactérien ou un trichomonacide... 63 I.12.1. Propriétés... 63 I.12.2. Indications... 63 I.12.3. Contre- indications... 63 I.12.4.Précautions d emploi... 63 I.12.5. Effets indésirables... 63 I.12.6. Spécialités pharmaceutiques... 64 II. Ordonnances type... 64 II.1. Traitement des candidoses cutanées... 64 II.2. Traitement des candidoses unguéales... 65 II.3. Traitement des dermatophyties de la peau glabre... 65 II.4. Traitement des lésions des grands plis et intertrigos interorteils... 66 II.5. Traitement des lésions palmo plantaires... 67 II.6. Traitement des teignes du cuir chevelu... 68 II.7. Traitement des onychomycoses à dermatophytes... 69 II.8. Traitement du pityriasis versicolor... 73

2 ème PARTIE ENQUETE A L OFFICINE I. INTRODUCTION... 75 II.OBJECTIFS DE L ETUDE... 75 III.MATERIEL ET METHODES... 75 IV. RESULTATS... 80 IV.1 Caractéristiques des patients... 80 IV.2 Caractéristiques des officines... 80 IV.3 Caractéristiques des mycoses superficielles... 80 IV.4 Caractéristiques des traitements... 84 IV.5 Caractéristiques des facteurs favorisants... 86 V. DISCUSSION... 87 V.1. Fréquence des différentes mycoses superficielles... 87 V.1.1. Candidoses vaginales... 87 V.1.2. Candidoses buccales... 88 V.1.3. Les mycoses cutanées... 89 V.2. Traitements antifongiques... 91 V.2.1. Les prescripteurs... 91 V.2.2. Les traitements prescrits... 92 V.2.3. L automédication... 93 V.2.4. Les traitements adjuvants... 94 V.2.5. Les associations... 95 V.2.6. Inefficacité relative des traitements locaux... 96

V.3. Examen mycologique... 96 V.4. Facteurs favorisants... 98 V.5. Récidives, rechutes et résistance aux traitements locaux... 100 V.6. Rôle du pharmacien d officine... 103 VI. CONCLUSION... 107 RESUMES... 108 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 112

Introduction 1

En pratique officinale, le pharmacien est très fréquemment confronté aux mycoses cutanéo-muqueuses superficielles. Ces affections ne sont pas graves, mais elles sont souvent désagréables et surtout tenaces, nécessitant un traitement adapté, prolongé et un changement comportemental pour éviter rechutes et récidives. Parallèlement, de nombreux antifongiques par voie orale ou locale et de nouvelles formes galéniques plus adaptées à certaines localisations difficiles à traiter (ongles) ont fait leur apparition ces dernières années. Dans ce contexte, il nous a semblé intéressant de réaliser une enquête officinale afin de dégager les caractéristiques de ces mycoses retrouvées dans les officines marocaines ainsi que les caractéristiques de leur prise en charge. Notre travail comprendra dans un premier temps un bref rappel sur ces mycoses ainsi que les traitements disponibles au Maroc. Dans la deuxième partie nous allons analyser et discuter les résultats de notre enquête officinale. 2

1 ère partie Mycoses cutanéomuqueueses superficielles : rappels 3

CHAPITRE I Les mycoses cutanéo-muqueuses superficielles sont fréquentes, elles sont causées par des champignons microscopiques. Il existe 3 modes de transmission : interhumaine, à partir des animaux ou par le sol. Les facteurs prédisposants sont l humidité, la chaleur, la macération des plis, la corticothérapie locale et l immunosuppression. Les agents pathogènes sont : - Les levures : leur forme est arrondie. La plus connue est le Candida sp, responsable d intertrigo, de stomatite, de vulvite, de balanite et d onychomycose associée à un périonyxis. Une seconde levure du genre Malassezia sp est impliquée quant à elle dans le Pityriasis versicolor, la folliculite pityrosporique et la dermite séborrhéique. - Les dermatophytes : champignons filamenteux, se reproduisant par des spores. Ils sont à l origine des teignes, des intertrigos, de lésions cutanées circinées et d onychomycoses. I- CANDIDOSES CUTANEO-MUQUEUSES I-1.Candidoses buccales [1, 2, 3, 5, 7, 9] I-1-1. La stomatite ou Muguet Si la description clinique du muguet date d Hippocrate, son étiologie candidosique n a été rapportée qu en 1842 par Gruby. Elle est fréquente chez le nouveau-né, le nourrisson et le sujet âgé (prothèse dentaire), au cours d une antibiothérapie et lors du Sida. Elle est caractérisée par une inflammation de la muqueuse buccale, recouverte de dépôts blanchâtres d aspects grumeleux. Ces signes s accompagnent d une sécheresse buccale, de brûlures et/ou de douleurs au contact des aliments et une dysphagie (Figure 1) [4, 6,8]. Le diagnostic clinique du muguet est extrêmement facile, encore qu on puisse parfois le confondre avec le lichen plan, la langue noire idiopathique, la leucoplasie ou la glossodynie. 4

Figure 1 : Candidose buccale avec atteinte de la langue [Photos du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] I-1-2. Perlèche Elle accompagne parfois la stomatite candidosique, elle est caractérisée par une rougeur, fissurée, parfois croûteuse, douloureuse du pli commissural. Des dépôts blanchâtres sont parfois associés. Elle est généralement bilatérale, tenace et récidivante. La perlèche peut prendre un aspect verruqueux jusqu à réaliser une véritable papillomatose simulant un épithélioma [10, 11, 2]. Elle est classiquement décrite chez les sujets dénutris. La perlèche est en réalité plus souvent observée chez des sujets édentés ou porteurs d une prothèse dentaire mal adaptée. Ces facteurs mécaniques sont à l origine d un affaissement de la partie externe de la lèvre supérieure qui tend à recouvrir la lèvre inférieure, créant un pli profond au niveau d une ou deux commissures. L humidification permanente de ces plis par la salive crée un milieu particulièrement favorable à la croissance du Candida albicans. Le fait de dormir avec sa prothèse et de ne pas la nettoyer assez souvent est un autre facteur favorisant. Les microtraumatismes de l appareil dentaire sur les gencives et le palais facilitent la pénétration du micro-organisme [1, 3]. On ne doit pas la confondre avec la perlèche à streptocoques essentiellement mais aussi la syphilis secondaire ou l herpès. 5

I-2.Candidoses génitales I-2-1. La vulvo-vaginite Elle est favorisée par la grossesse, l antibiothérapie, une contraception orale et le diabète. De plus, le port de vêtements très serrés, comme les jeans, ou des sous-vêtements en nylon favorise l occlusion et la création d un environnement chaud et humide propice à la croissance du champignon. Elle se manifeste par un prurit, des brûlures, des leucorrhées blanchâtres et crémeuses, une dyspareunie. La muqueuse est érythémateuse, parfois érosive et recouverte de dépôts blanchâtres grumeleux. Elle est due essentiellement à Candida albicans [3, 12, 13]. La candidose vulvo-vaginale peut s étendre aux plis cutanés adjacents, réalisant un intertrigo inguinal ou inguino-fessier [14, 15,16]. Le diagnostic différentiel est à faire avec les autres causes de vulvo- vaginites, comme la trichomonose à Trichomonas vaginalis, les vaginoses bactériennes, l infection herpétique, le lichen ou le psoriasis [3]. I-2-2. Balanite (balanoposthite) candidosique Elle est relativement rare, il s agit d un érythème diffus, plus ou moins suintant, prurigineux recouvert de papulo-pustules au niveau du sillon balanopréputial qui s étend sur le gland. Ces lésions deviennent érosives et se recouvrent d un enduit blanchâtre [3,16]. Un diabète doit être recherché. Deux modes de contamination sont possibles : sexuel ou par extension d une atteinte des plis [10]. L affection s observe presque exclusivement chez les sujets non circoncis, le recouvrement du gland par le prépuce réalisant un environnement occlusif idéal pour la croissance de la levure. Le diagnostic différentiel se fait avec l herpès génital, le psoriasis, la syphilis secondaire, la balanite de macération ou le carcinome intra épithélial [10]. 6

I-3. Candidose cutanée I-3-1. Intertrigo des grands plis C est l atteinte des plis inguinaux, axillaires, abdominaux, sous mammaires et inter fessiers [16]. Il fait souvent suite à une candidose des muqueuses digestives et/ou génitourinaires. Il constitue au fond du pli une nappe rouge, humide, bien limitée, habituellement crevassée, souvent recouverte d un enduit crémeux malodorant. L atteinte est en général bilatérale et symétrique [10,2]. Les contours sont irréguliers avec une collerette desquamative blanchâtre associée à des petites papulo-pustules satellites disséminées en peau saine. Les facteurs favorisants sont l obésité, le diabète, l hypersudation et l occlusion. On ne doit pas le confondre avec le psoriasis inversé, la dermite de contact, l intertrigo bactérien et l intertrigo dermatophytique [2]. (Figure 2, Figure 3). 7

Figure 2 : Candidose cutanée sous mammaire [17] Figure 3 : Candidose cutanée axillaire avec enduit blanchâtre au fond du pli [17] 8

I-3-2. Intertrigo des petits plis Il s agit de l espace interdigito-plantaire et palmaire. L atteinte plantaire est rare, l intertrigo des plis interdigitaux se localise surtout au 3 ème et 4 ème espace, il est favorisé par les contacts répétés avec l eau. On ne doit pas le confondre avec le psoriasis, les dermatophyties et les dyshidroses. (Figure 4) Figure 4 : Intertrigo inter-orteil candidosique [18] 9

I-4. Onychomycose candidosique Les candidoses sont plus généralement retrouvées au niveau des ongles des mains à l inverse des dermatophytes qui touchent plutôt les ongles des pieds. L atteinte débute toujours par un périonyxis qui se caractérise par un bourrelet inflammatoire rouge et parfois un peu douloureux, qui siège autour de la zone matricielle à la base de l ongle. A la pression du bourrelet péri unguéal ou spontanément, quelques gouttes de pus peuvent s écouler. L onyxis débute à la partie proximale et gagne ensuite les bords latéraux et distaux de l ongle. La tablette unguéale envahie se colore en jaune verdâtre, marron ou noir. Parfois, on observe une onycholyse, la tablette unguéale est alors complètement fragilisée, elle se détache facilement de son lit où elle n adhère pratiquement plus. Fréquemment, plusieurs doigts sont atteints simultanément ou successivement. Les facteurs favorisants sont le diabète, les déficits immunitaires, la chaleur, l humidité, le port de gants. Ces atteintes se voient également chez les personnes exposées aux liquides de lavage, aux détergents et aux produits sucrés (pâtissiers, femme de ménage ). (Figure 5, Figure 6) 10

Figure 5 : Périonyxis [Photos du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Figure 6: Atteinte proximale candidosique [Photos du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 11

II- DERMATOPHYTIES II-1. Dermatophyties de la peau glabre Ces dermatophyties (anciennement nommées «herpès Circiné»), touchent la peau glabre à tout âge et peuvent survenir sur toutes les parties du corps, en particulier les zones découvertes, la contamination peut se faire par contact direct ou indirect [3]. Ces dermatophyties peuvent témoigner d une auto-inoculation à partir d une dermatophytie anthropophile des pieds, à rechercher de principe. Elle peut résulter de l inoculation d un dermatophyte zoophile provenant d un animal parasité ou d un dermatophyte géophile [19]. Cette atteinte débute par une tâche érythématosquameuse, superficielle, qui s étend rapidement d une façon excentrique. Progressivement, la lésion de taille variable est caractérisée par sa forme arrondie, parfaitement limitée, avec une zone centrale plus claire, d aspect cicatriciel et une périphérie marquée par la rougeur des squames ou des vésicules (figures 7 et 8). Uniques ou multiples, ces plaques peuvent confluer donnant des placards à contours polycycliques (figure 9) [20, 21, 22]. Il existe quelques spécificités selon l agent pathogène. Lorsque le dermatophyte responsable est d origine animale ou tellurique, les lésions peuvent prendre un aspect très inflammatoire (figure 10) et pustuleux avec pénétration dans les follicules pileux réalisant un «Kérion». Cet aspect peut également être secondaire à l application d une corticothérapie locale. Chez un patient immunodéprimé, la symptomatologie peut être atypique par l absence de bordure évolutive et de prurit, comme chez les patients atteints du SIDA (figure 11) [20]. 12

Figure 7 : lésion circinée caractéristique avec bordure vésiculeuse active au niveau de l épaule et la fesse [Photos du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Figure 8 : lésion circinée caractéristique avec bordure vésiculeuse active au niveau du poignet [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 13

Figure 9 : Epidermophytie circinée : placard polycyclique par confluence de plusieurs lésions [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Figure 10: Epidermophytie circinée : grande plaque inflammatoire sans guérison centrale [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 14

Figure 11 : Dermatophytie de la peau glabre d aspect atypique chez un enfant de 10 ans, VIH positif [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les diagnostics erronés de «mycoses» sont fréquents. Il est donc essentiel de rappeler les principales autres éruptions annulaires qui sont souvent source de confusion [3,21]: Eczéma nummulaire : la répartition homogène de l érythème et de la desquamation sur toute la surface de la lésion (en l absence de tendance à la guérison centrale ou à la majoration périphérique des signes inflammatoires) est évocatrice. Médaillon initial de pityriasis rosé. C est une lésion rosée entourée d une collerette desquamative qui est située à l intérieur de la bordure périphérique (figure 12). Psoriasis (lésions évocatrices à distance) (figure 12). Granulome annulaire : il s agit d une lésion intradermique, sans composante épidermique, donc sans desquamation. 15

Un lupus érythémateux du visage. Une acné rosacée. Un sycosis de la barbe. Une folliculite nodulaire évoquant des furoncles ou placard de lésions folliculaires situées, chez la femme, au niveau d une jambe (infection consécutive au rasage des jambes). Figure 12 : Pityriasis rosé de Gibert (gauche) [24] et Psoriasis (droite) [25] II-2. Teignes du cuir chevelu et sycosis de la barbe [25, 26, 27, 28] La teigne du cuir chevelu (TCC = Tinea capitis) est une infection mycosique due à un parasitisme pilaire par des champignons dermatophytes. Elle est caractérisée par une cassure du cheveu (teigne tondante), une réaction inflammatoire (teigne suppurée) ou une alopécie définitive (teigne favique). La présentation clinique dépend en partie du type de champignon responsable de l'infection mais elle inclut toujours la perte de cheveux ainsi que divers degrés de desquamation et d'érythème. La TCC est essentiellement une maladie de l'enfance avant la puberté et plus rarement de la femme chez qui elle est représentée par un simple état pelliculaire et est certainement sous estimée dans sa fréquence. Elle est très rare chez l homme adulte. Les teignes sont plus fréquentes dans les couches économiques défavorisées 16

de la population, du fait de la promiscuité et du manque d hygiène personnelle. Elles peuvent être transmises par les brosses, les peignes, les chapeaux et les taies d oreiller. Certaines espèces sont ubiquitaires tandis que d autres ont une distribution géographique assez limitée. [3]. Le devenir des cheveux ou des poils parasités sera différent selon l espèce en cause, ils seront cassés plus ou moins près de leur émergence dans le cas des teignes tondantes microsporiques et des teignes tondantes trichophytiques. Les cheveux parasités seront totalement fragilisés avec envahissement secondaire du bulbe dans les teignes faviques. Ils seront expulsés par la réaction inflammatoire dans les kérions. En fonction du parasitisme pilaire, on distingue quatre types de teignes : teignes tondantes microsporiques, teignes tondantes trichophytiques, teignes faviques et teignes inflammatoires. Les teignes tondantes touchent l enfant d âge scolaire (4 à 12 ans), elles sont peu fréquentes chez le nourrisson et exceptionnelle après la puberté. Elles se caractérisent par l apparition de plaques d alopécie avec des cheveux cassés au ras du cuir chevelu. Leur évolution est caractérisée par une guérison spontanée à la puberté sans cicatrice ni alopécie. Selon la taille de ces plaques et le type de parasitisme du cheveu, on distingue classiquement les teignes microsporiques et trichophytiques. Cependant, cette différenciation n est pas toujours aussi évidente sur le plan clinique. Les teignes microsporiques constituent classiquement une à trois grandes plaques alopéciques, bien limitées. Sur un fond de squames grisâtres, recouvrant la zone alopécique, les cheveux sont cassés régulièrement à quelques millimètres de la peau. Observés avec attention, les cheveux apparaissent givrés, illustrant la gaine de spore qui entoure la tige pilaire. Le parasitisme pilaire est endoectothrix. Elles sont fluorescentes en lumière de Wood (Figures 13, 14, 15). 17

Figure 13 : Fluorescence à la lumière de Wood [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Figure 14: Teigne tondante microsporique d origine humaine, à grande plaque d alopécie chez un enfant [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 18

Figure 15: Teigne tondante microsporique d origine animale à grande plaque d alopécie chez un enfant [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les teignes trichophytiques de transmission exclusivement interhumaine, elles sont responsables de contagion familiale et scolaire nécessitant une éviction scolaire. Le début de la contamination par ces teignes est insidieux, ce qui explique le retard au diagnostic. Elles donnent théoriquement de nombreuses petites plaques d alopécie éparses, squamo-croûteuses, parfois pustuleuses, engluant des cheveux cassés très court, donnant un aspect pseudocomédonien (cheveux cassés à leur émergence et apparaissant sous forme de points noirs, ou sont emprisonnés dans des croûtes) (Figure 16). L examen direct du cheveu montre son envahissement par des spores donnant un aspect en sac de noisettes, il s agit d un parasitisme endothrix. L examen en lumière de Wood est négatif. Parfois, on observe des formes atypiques avec un simple état squameux, pityriasique du cuir chevelu. Ces lésions atypiques peuvent être confondues avec une dermatite séborrhéique, un eczéma, une fausse teigne amiantacée ou une pseudopelade. Ces teignes sont prurigineuses. Grattées, elles peuvent être à l origine d onyxis persistant à l âge adulte. 19

Figure 16 : Teigne tondante trichophytique [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les teignes suppurées ou Kérions également appelées teignes inflammatoires sont plus rares que les précédentes et peuvent atteindre le cuir chevelu de l enfant, mais aussi de la femme adulte. Elles traduisent une réaction immunitaire violente au parasitisme du dermatophyte, probablement en raison d une espèce peu adaptée à l homme (dermatophyte d origine animale ou tellurique), ou en raison du terrain immunitaire propre du patient. Elle débute par une petite macule rouge, et rapidement apparaît un placard érythémateux, inflammatoire en relief, convexe, de quelques centimètres de diamètre, ponctué d orifices pilaires dilatés d où les cheveux sont expulsés et d où coule du pus ( kérion de Celse ). La douleur est variable, il n y a pas de fièvre. Il y a souvent de petites adénopathies satellites inflammatoires (Figure 17). Ces teignes sont impressionnantes, mais ne présentent aucune gravité particulière et ne laissent pas de zones cicatricielles alopéciques. L examen à la lumière de Wood est négatif. Le parasitisme pilaire est endoectothrix. Etant dues à des 20

espèces zoophiles, ces teignes se voient chez les vétérinaires, les éleveurs mais aussi chez les enfants qui jouent avec les animaux. Figure 17 : Kérion au stade de macule rouge [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les teignes faviques extrêmement fréquente les siècles passés, cette teigne est actuellement rare. Elle débute dans l enfance et persiste à l âge adulte en l absence de traitement. La lésion élémentaire est le godet favique, petite dépression due à l abrasion de la couche cornée, centrée par un cheveu et remplie d un matériel jaunâtre, friable, nauséabond, exclusivement constitué d éléments mycéliens. Les godets se multiplient et se groupent pour former une croûte favique. Non traitée, elle peut se compliquer d onyxis, de maladie dermatophytique par atteinte profonde extracutanée, et est suivie d alopécie cicatricielle définitive. La transmission humaine est favorisée par la promiscuité, la dénutrition et les mauvaises conditions d hygiène. La lumière de Wood donne une fluorescence verdâtre du cheveu malade sur toute sa longueur. Il ne casse pas, car le parasitisme intrapilaire est peu important. L odeur caractéristique de nid de souris n est perceptible que dans les lésions étendues. 21

De nombreuses affections simulent cliniquement les teignes [19,29]: La pelade (dans ce cas le cuir chevelu reste lisse et non squameux). La fausse teigne amiantacée (les cheveux sont englués dans des croûtes épaisses blanchâtres simulant des godets faviques mais les cheveux ne tombent pas). Les alopécies cicatricielles consécutives à des traumatismes (Trichotilomanie.). Les pseudo-pelades rencontrées au cours de maladies de système (lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose, sclérodermie). Le lichen plan. Le psoriasis du cuir chevelu. L abcès du cuir chevelu, impétigo ou certaines infections bactériennes. II-3. Intertrigo dermatophytique [11] L intertrigo désigne une dermatose inflammatoire pouvant toucher les grands plis (axillaires, inguinaux, sous mammaires, inter- et sous fessiers) ou les petits plis (interdigitaux, inter-orteils). II-3-1. Dermatophytie des grands plis [11, 30] L intertrigo des grands plis, correspond principalement à la région inguino-crurale, aux plis inter-fessiers, aux plis abdominaux, aux plis sous-mammaires et aux plis axillaires. Elle était appelée autrefois «eczéma marginé d Hébra». L atteinte est bilatérale et symétrique, prurigineuse, avec un placard érythémateux légèrement squameux avec une bordure saillante. Elle débute à la face interne des cuisses sous forme de médaillon ou macules prurigineuses, rosées, à surface finement squameuse, rarement suintantes, vésiculeuses en bordure, qui vont confluer pour donner un placard circiné s étendant à partir du pli inguinal sur la cuisse et débordant parfois dans le pli inter-fessier. En cours d évolution, le centre guérit tandis que la bordure garde son caractère inflammatoire. Il peut exister des lésions satellites identiques à distance : fesses, abdomen, pubis, etc. 22

En l absence de traitement, l évolution est chronique, avec des améliorations hivernales et des exacerbations estivales. Peu à peu, les lésions peuvent se lichénifier et prendre un aspect de névrodermite. Si le patient a utilisé de lui-même un corticoïde local, la lésion peut avoir perdu son contour caractéristique et s étendre. Le corticoïde réduit l inflammation, ce qui peut donner l impression que la lésion est en voie d amélioration, alors que le champignon est florissant grâce à l immunosuppression locale obtenue par le corticoïde. Au niveau des plis axillaires, les lésions se disposent volontiers en «feuillets de livre» avec une bordure circinée bien dessinée à la face interne des bras et sur le thorax (figure 18). Des lésions comparables peuvent se voir au niveau abdominal ou au niveau sous-mammaire, généralement associées à une épidermophytie de l aine. Quelle que soit la localisation, ces lésions sont très prurigineuses. Figure 18: Dermatophyties du pli axillaire [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Le diagnostic différentiel se pose avec [21]: - Une candidose dont la lésion débute au fond du pli et s étend de part et d autre sur les surfaces cutanées adjacentes. La peau est érythémateuse, d aspect vernissé et suintant, fissurée au fond du pli recouvert d un enduit blanchâtre. Les contours irréguliers des lésions, 23

limitées par une bordure «en collerette desquamative» et la présence de petites papulopustules satellites disséminées sur la peau saine environnante sont très évocateurs. L évolution est subaigüe et le patient se plaint plus de brûlure que de prurit (figure 19). - Un érythrasma dû à Corynebacterium minutissimum dont la clinique se limite à un placard brun chamois à bords finement squameux, non prurigineux mais récidivant. L examen avec une lumière ultraviolette (lampe de Wood) montre une fluorescence rose-corail (figure 19). - Un psoriasis des plis réalisant un placard érythémateux, plus ou moins suintant, parfois croûteux, souvent fissuré et macéré au fond du pli (figure 19). La lésion s étend de part et d autre du pli «en feuillet de livre», avec une limite nette mais sans bordure spécifique. Il n y a pas de guérison centrale. Le prurit est variable. Plus rarement, seront évoqués : - Une dermite caustique ou de frottement provoquant un érythème plus ou moins suintant, sans limite nette, respectant en général le fond du pli. Le patient se plaint de brûlure. - Un eczéma de contact donnant un placard érythémateux plus ou moins vésiculeux, suintant et croûteux à limites émiettées. 24

Figure 19 : Candidose (gauche) et Erythrasma (droite) [25] II-3-2. Dermatophytie des petits plis [29, 11, 16,31, 30] : Il s agit de l atteinte interdigito-plantaire et palmaire. L intertrigo interorteil est la forme la plus commune, elle se manifeste classiquement par un érythème, une desquamation sèche ou suintante des débris épithéliaux plus ou moins macérés, une fissuration de l épiderme, des vésicules voir des petites bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli, et éventuellement un exsudat et une odeur désagréable. Il s y associe un prurit souvent intense, exacerbé par l eau et la chaleur. Des sensations de brûlures peuvent aussi se rencontrer. Mais parfois, l infection est muette. Les 3 ème et 4 ème espaces sont préférentiellement atteints car ce sont les espaces physiologiquement les plus fermés et les plus serrés (figure 20). Son incidence est élevée chez l homme jeune qui se contamine à partir du sol souillé (piscine, salle de bain, collectivités). Les facteurs favorisants sont le port de chaussures synthétiques, l hyperhydrose et l humidité prolongée. 25

L évolution peut se faire : - soit vers une atténuation spontanée à la faveur d'un assèchement local, lors de la saison hivernale, puis réactivation lors de la saison chaude suivante à la faveur d'une hypersudation, du port de chaussures fermées ou à semelles en caoutchouc... ; - soit vers une extension à la plante ou au dos du pied/des orteils et des ongles avec une bordure bien limitée, vésiculeuse et squameuse, parfois bulleuse. La peau devient macérée, blanc nacré et le pli se comble de débris épidermiques. Une surinfection microbienne (essentiellement streptococcique) peut également se développer et mener à des lésions plus profondes ainsi qu à une inflammation plus marquée qui peuvent être à l origine d un érysipèle de la jambe, Elle se révèle par un suintement important, une odeur nauséabonde, des pustules ou un écoulement purulent. La dermatophytie plantaire est communément appelée «pied d athlète». La peau est érythémateuse et recouverte de fines écailles blanchâtres ou argentées ressemblant aux écailles d un mocassin (serpent d eau). Les lésions peuvent former des plaques isolées, cependant dans des cas plus graves, elles s étendent pour concerner toute la surface du pied, réalisant ainsi une forme appelée classiquement «mocassin foot» par les anglo-saxons, ou atteinte «en mocassin». En effet, ce sont la plante, le talon ainsi que les faces latérales du pied qui sont touchés. Les ongles d orteils peuvent également devenir infectés, tout comme les mains (figure 21, 22) [31, 32]. La dermatophytie palmaire est typiquement unilatérale, elle se voit souvent après auto-contamination à partir d une atteinte des pieds, elle peut prendre plusieurs aspects : - le plus souvent, il s agit d un épaississement progressif de la paume d une seule main, qui aboutit à une hyperkératose palmaire dont le fond des plis est marqué par un aspect farineux plus intense. La limite extérieure de la lésion est souvent, par endroits, polycyclique, dessinant un arc de cercle, dont la concavité est dirigée vers l intérieur de la paume (figure 23). 26

- Plus rarement, il s agit d une forme dysidrosique, caractérisée par une éruption brutale de vésicules siégeant sur les faces latérales ou palmaires des doigts, sur les bords de la main, ou sur la paume elle-même, mais toujours de façon unilatérale. A un stade plus tardif, les vésicules sèchent, entraînant ainsi une desquamation de la paume responsable d un placard souvent rouge, sec et hyperkératosique, qui peut aboutir à des crevasses, offrant ainsi une porte d entrée à la surinfection bactérienne (figure 23). Figure 20 : Intertrigo interdigitoplantaire avec fissuration du 4 ème espace [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed] 27

Figure 21 : Epidermophytie des pieds associée à une onychomycose [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Figure 22 : Epidermophytie de la plante des pieds, enfant de 10 ans VIH positif [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 28

Figure 23 : Lésion circinée dysidrosique de la main (gauche) et épidermophytie unilatérale de la paume de la main: kératodermie palmaire (droite) [18] Concernant les lésions interorteils, il faut éliminer [21]: - un intertrigo candidosique, qui atteint rarement les espaces interorteils mais plus volontiers d autres plis. La lésion est rouge vernissée, fissurée, macérée et suintante, souvent recouverte d un enduit blanchâtre. Candida albicans est l agent responsable. - une dysidrose (due à un eczéma de contact, ou d autre cause) peut provoquer des lésions vésiculeuses interorteils et d autres zones du pied. - un érythrasma : intertrigo indolore non prurigineux de couleur rosée homogène, centré par le pli. L agent responsable est Corynebacterium minutissimum. La lumière de Wood révèle une fluorescence rouge corail. - un intertrigo à Bacille Gram négatif qui se caractérise par des lésions érosives, suintantes, parfois verdâtres dues le plus souvent à un bacille pyocyanique. 29

Pour les lésions palmo-plantaires, elles sont à distinguer d un eczéma de contact aigu (figure 24) si les lésions sont vésiculeuses, d un psoriasis ou d un eczéma chronique si les lésions sont squameuses ou hyperkératosiques. Figure 24 : Eczéma dysidrosique des pieds [18] II-4. Onychomycose dermatophytique [29, 3, 33,32, 34,30] Ils sont souvent consécutifs à un intertrigo négligé. Ils débutent par une atteinte de l ongle sans périonyxis. Divers types cliniques sont réalisés par les dermatophytes L aspect le plus fréquent est l onychomycose unguéale disto-latérale par attaque sous le bord libre de l ongle. Un aspect moins fréquent est celui de leuconychies superficielles par attaque directe de la tablette superficielle. Chez les immunodéprimés, une atteinte proximale peut être observée. L évolution peut se faire vers l envahissement total et la destruction de l ongle. Les ongles des pieds sont préférentiellement atteints (80%) par rapport aux ongles des mains (20%) ; une atteinte mixte est retrouvée dans 3% des cas. L onychomycose est plus rare chez l enfant que chez l adulte. 30

Selon le point de départ de l affection, les aspects cliniques réalisés sont différents. On distingue quatre aspects [35, 19, 36,21, 37,38]: Les onychomycoses sous unguéales distales : le champignon gagne le lit de l ongle à partir des bords latéraux des doigts. Il parasite la lame inférieure entraînant un épaississement de l ongle et un décollement de l extrémité distale. L extrémité distale prend une teinte jaune brune plus ou moins foncée, le lit de l ongle devient ensuite très friable. Le champignon s étend par la suite à toute la table unguéale, et touche la matrice, engendrant une destruction généralisée de l ongle. (Figure 25) Figure25 : Onychomycose, atteinte distolatérale [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les onychomycoses proximales : l infection se présente au débute par une tache blanchâtre à la base de l ongle, au niveau de la lunule, puis s étend sur toute la table unguéale. L extrémité distale reste est préservée (Figure 26). Les leuconychies superficielles : c est l atteinte de la lame superficielle au niveau de la surface. Les lésions se présentant comme des taches blanches de taille variable, ponctiformes au début puis confluentes. 31

Figure 26 : Onychomycose, atteinte proximale (haut), leuconychie superficielle (bas) [17] Les onycomychodystrophies totales : destruction totale de l ongle par le champignon avec atteinte de la matrice. Après la destruction de l ensemble de la lame superficielle de l ongle, le lit de l ongle devient friable et s élimine progressivement (Figure 27). 32

Figure 27: Onychomycodystrophie totale [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] Les onychomycoses représentent, à elles seules, 50% de la pathologie unguéale. De nombreuses affections peuvent également modifier l aspect et la couleur de l ongle telles que [39,19]: le psoriasis, le lichen, les traumatismes et l onyxis à Candida. III- MALASSEZIOSES Ce sont des mycoses superficielles, cosmopolites, fréquentes, bénignes MAIS récidivantes. Elles touchent les jeunes adultes (20 à 25 ans). Elles posent un problème d ordre esthétique (peau bronzée ou noire), mais surtout des problèmes par leur fréquence, les récidives et la difficulté de traitement. On distingue quatre formes cliniques : pityriasis versicolor, pityriasis capitis, dermites séborrhéique et les folliculites pityrosporiques. 33

Pityriasis versicolor : il s agit d une affection cosmopolite, fréquente, de l adolescent et de l adulte jeune des deux sexes, favorisée par l humidité, la chaleur [4O]. La lésion élémentaire est sous forme d une macule arrondie à limites nettes. Elle débute autour du follicule pilaire avec une évolution centrifuge. Elle se caractérise ensuite par de grandes nappes avec une teinte rose chamois au brun café au lait. La lésion devient achromatique avec le temps. Elles sont finement squameuse et constituent le signe du copeau. Les lésions siègent préférentiellement au niveau des zones cutanées les plus riches en glandes sébacées : cuir chevelu, tronc, racine des membres, région sous-mammaire et les cavités naturelles (oreilles, narines). La face, la partie basse du tronc, le dos des mains, les membres inférieurs sont parfois touchés. Seules les paumes et les plantes sont toujours indemnes. (Figure 28). Les lésions hypochromiques observées chez les sujets bronzés sont souvent prises à tort pour des taches de vitiligo [3] Figure 28 : Pityriasis versicolor [Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d Instruction Mohammed V] 34

Pityriasis capitis: c est «l état pelliculaire» du cuir chevelu avec souvent prurit. Folliculites pityrosporiques : affection prurigineuse siégeant essentiellement sur le tronc et les épaules. Les lésions folliculaires sont pustuleuses et papuleuses caractérisée par une inflammation périfolliculaire. Le prurit plus ou mois prononcé, c est le signe clinique principal. La levure est retrouvée autour des duvets dans les follicules pilaires. Elle simule l acné, elle est favorisée par l ensoleillement, la corticothérapie générale ou le traitement par les cyclines [41,42]. Dermite séborrhéique : C est une dermatose fréquente aussi bien chez l adolescent ou l adulte que chez le nourrisson. L épiderme est érythémateux aux endroits où la peau est grasse. Il est recouvert de squames épaisses, jaunâtres. Elle siège au niveau de la région médio sternale et le visage. Elle s accompagne souvent d un prurit. [42, 43]. De nombreuses affections simulent cliniquement la dermite séborrhéique, on cite : Chez l adulte : Le psoriasis, la rosacée, le pemphigus érythémateux et la dermatite atopique. Chez le nourrisson : la dermatite atopique et le psoriasis [44]. Les facteurs favorisants sont les lipides cutanés, les facteurs climatiques, les modifications hormonales (hypercorticisme) et la sécrétion sudorale intervient également. Ainsi, les zones sèches de la peau sont moins atteintes, la pratique d activités responsables d une sudation importante (sauna, hammam, sports intensifs,...) accentue la pathologie. Par ailleurs, la maladie se développe plus volontiers durant les mois d été. 35

CHAPITRE II TRAITEMENT DES EPIDERMOPHYTIES ET CONSEILS EN OFFICINE Le traitement d une mycose cutanéo-muqueuses peut être local ou général. La décision thérapeutique et le choix de l antifongique doivent tenir compte de la localisation, de l étendue des lésions et de leur pluralité. Le suivi clinique attentif est le meilleur garant du résultat. Dans tous les cas, le critère de guérison doit être l obtention d une restitution de la peau avec un examen mycologique de contrôle négatif et l absence de récidive vérifiée par un suivi prolongé. Ce traitement est simple et bien toléré MAIS il faut une bonne observance, l application de règles d hygiène rigoureuse, l élimination des facteurs favorisants responsables des rechutes et le traitement de tous les foyers détectés pour éviter les récidives. Les traitements antifongiques actuels associés à des mesures préventives permettent une guérison dans presque 100 % des cas, quelle que soit la localisation de l infection dermatophytique. I. ARSENAL THERAPEUTIQUE DISPONIBLE AU MAROC [45, 46,47,48]. Antifongiques locaux : Les antifongiques locaux utilisés dans les mycoses cutanéomuqueuses comprennent : Les antibiotiques antifongiques (les polyènes, la griséofulvine). Les dérivés imidazolés. Ciclopiroxalamine, amorofline, sélénium, allylamines. Les divers (acide undècylènique, pyrithione ). Ils agissent sur les affections dues à : Candida albicans et autres levures, dermatophytes et Malassezia sp. Choix d une forme galénique locale en fonction du siège et de l aspect des lésions externes 36

Laits et lotions : employés sur les muqueuses et les peaux fragiles. Crèmes et pommades : employées sur les peaux sèches. Gels et lotions : sur le cuir chevelu, les régions pilaires et les ongles. Solutions filmogènes : sur les ongles. Sprays en poudres ou en lotions : sur les lésions suintantes. Suspensions buvables en collutoire : employées sur les lésions buccales. Comprimés gynécologiques : en plus de leur emploi en gynécologie, ils peuvent être employés par voie buccale. Durée de traitement : Elle doit être prolongée au-delà de la guérison apparente des lésions. Voie locale : minimum 15 jours en application pluriquotidienne. Voie générale : variable en fonction des produits et du siège des lésions : - mycoses cutanées et du cuir chevelu : plusieurs semaines. - mycoses des ongles : plusieurs mois. Voie vaginale : polyènes 15 jours. Imidazolés 3 à 6 jours. I.1. Polyéniques I.1.1. Propriétés Les polyènes comprennent : La nystatine (voie orale et locale). L amphotéricine B (voie orale, locale et générale). Les dérivés polyéniques sont actifs exclusivement sur les Candida et autres levures, et ont une action à la fois fongistatique et fongicide. I.1.2. Indications 37

Candidoses cutanéo-muqueuses : intertrigos des gros et petits plis, érythème fessier, anites, balanites, vulvites, perlèches, dermatoses. Onyxis et périonyxis candidosiques (traitement de 2 mois ou parfois plus, associé au meulage des ongles). Prévention des candidoses chez les sujets à risque. Traitement d appoint des candidoses vaginales et cutanées (en cas de candidoses digestives associées). Il est recommandé de traiter simultanément le tube digestif. I.1.3. Contre-indications Hypersensibilité à l un des composants. Ne pas appliquer les formes à usage externe sur la muqueuse de la cavité buccale. Modificateurs du transit intestinal et agents pouvant isoler la muqueuse intestinale (huile de paraffine). I.1.4. Précaution d emploi L utilisation d un nettoyant à ph acide est déconseillée en cas de candidoses. L utilisation des modificateurs du transit intestinal, de même que l huile de paraffine et d une manière générale tous les agents pouvant isoler la muqueuse de l action du principe actif, sera proscrire durant la durée du traitement. I.1.5. Effets indésirables Passage systémique peu probable mais non exclu en cas d application étendue, sur peau lésée et chez le nourrisson (en raison du rapport surface/ poids et de l effet d occlusion des couches). Exceptionnelles réactions locales (irritation ou sensibilisation). Exceptionnellement : nausées, vomissements. 38

I.1.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités Composition Présentation Posologie FUNGIZONE Pour 100 ml: Susp.p. Candidoses cutanées : Lotion Amphotéricine B appl.cutanée 2 à 4 appl. /j, pdt 15 j à 1 mois. Lab. Bristol-Myers 3 g 3% Tube à Pityriasis du cuir chevelu : Squibb/Laprophan Tableau A canule 30ml 1 à 3 appl.sem. le soir, jusqu à disparition des lésions. Le matin faire un shampooing. FUNGIZONE Lab. Bristol Myers Squibb/Laprophan Tableau A Amphotéricine B Susp.buv. 500 mg /5 ml Fl 40 ml A prendre en 2 ou 3 prises, de préférence en dehors des repas. Le traitement, sera poursuivi pendant 15 à 21 j, même si la guérison intervient plus précocement. Utilisation possible sous forme de bain de bouche dans les candidoses buccales (3 à 4 prise/j). Ad. : 1,5 à 2 g/j, soit 3 à 4 c.à.c/j Enf. 30 Kg (environ 10 ans) : 1,5 g/j, soit 3 MYCOSTATINE Lab. Bristol Myers Squibb/Laprophan Tableau A MYCOSTATINE Cps vaginaux Lab. Bristol-Myers Squibb/Laprophan Tableau A Nystatine Cps enrob. 0,5 MUI Bte 16 Cps vaginaux 0,1 MUI Bte 12 c.à.c. /j. A prendre en 3 ou 4 prises / j, à distance des repas. Ad. : 4 à 6 M U I/j Soit 8 à 12 cps/j. Enf. : 1 à 4 M U I/j Soit 2 à 8 cps/j. 1 à 2 cps vaginaux /j, pdt 20 j consécutifs I.2.Griséofulvine I.2.1.Propriétés Antibiotique fongistatique actif exclusivement sur les dermatophytes. Bonne pénétration cutanée, métabolisme hépatique. Dans la spécialité Griséo-salicylé, la griséofulvine est associée à un kératolytique. 39

I.2.2. Indications Traitement d appoint des dermatophytoses cutanées. Un traitement systémique antidermatophytique associé est nécessaire. Utilisée dans les algodystrophies post-traumatique et syndrome de Raynaud. I.2.3. Contre indications : Hypersensibilité à la griséofulvine. Porphyrie. Grossesse. I.2.4. Précautions d emploi : Eviter l exposition au soleil Surveiller l hémogramme dans les traitements de longue durée (au-delà d un mois), aux doses supérieures à 1,5 g par jour, ou encore en cas d insuffisance hépatique. I.2.5. Effets indésirables : Passage systémique peu probable mais non exclu en cas d application étendue, sur peau lésée et chez le nourrisson (en raison du rapport surface /poids et de l effet d occlusion des couches). Possibilité de réactions locales (sensibilisation ou irritation). Céphalées, vertiges, insomnie ou somnolence (troubles majorés par l alcool). Troubles gastro-intestinaux : anorexie, nausées, perturbation du goût, sensation de soif. Réactions hépatiques : cholestase intra-hépatique, hépatites. Réactions hématologiques : leucopénie, neutropénie, anémies hypochromes. Risque de déclenchement de crise de porphyrie aigue chez les porphyriques. 40

I.2.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités Composition Présentation Posologie GRISEO Pde Pour 100 g : Pde Tube 15 g 1 à 3 appl. /j. Lab. Laprophan Griséofulvine 5g Dermatophyties de la peau glabre, herpès circiné : 1 à 3 sem. Teignes : 4 à 6 sem. Sycosis et kérions : 2 à 4 sem. I.2.7. Interactions médicamenteuses Associations Médicaments et agents interférents Nature de l interférence Déconseillées Alcool Effet antabuse Contraceptifs Diminution de l efficacité Oestroprogestatifs et progestatifs par voie orale contraceptive A surveiller Anticoagulants Oraux Ciclosporine Itraconazole Diminution de l efficacité des anticoagulants Baisse des taux circulants de la ciclosporine dans un premier temps puis élévation de leur taux suite à l arrêt du traitement Augmentation de L hépato-toxicité de l isoniazide I.3. Dérivés imidazolés I.3.1. Propriétés Les dérivés imidazolés sont fongicides, sporicides et bactéricides, actifs sur : - Les Candida sp et autres levures. - Les dermatophytes de façon inconstante. - Malassezia sp. Ils comprennent des produits actifs exclusivement par voie locale (éconazole, sulconazole, clotrimazole, butoconazole, omoconazole, tioconazole, isoconazole) et des produits actifs à la fois par voies locale et orale (kétoconazole, miconazole). Ils ne sont pratiquement pas résorbés par voie percutanée. 41

I.3.2. Indications : Candidoses (intertrigos génito-cruraux, anaux et périanaux, perlèche, vulvite et balanite, onyxis et périonyxis, surinfection à Candida sp). Dermatophyties de la peau glabre (herpès circiné), intertrigos des orteils (pieds d athlète), sycosis et kérions. Traitement d appoint dans les teignes et folliculites (un traitement systémique antifongique associé est nécessaire). Pityriasis versicolor, Erythrasma. I.3.3. Contre indications Hypersensibilité à l un des composants. Associations aux anticoagulants, antivitamines K, Sulfamides hypoglycémiants, phénytoine. Grossesse et allaitement selon les produits. I.3.4. Précautions d emploi Un traitement associé du tube digestif est recommandé en particulier dans la perlèche, les intertrigos génito-cruraux anaux et périanaux. L utilisation d un nettoyant à PH acide est déconseillée dans les candidoses. Eviter le contact avec les yeux. I.3.5. Effets indésirables Possibilité de réactions locales (irritation ou sensibilisation) cédant à l arrêt du traitement. Passage systémique peu probable mais non exclu, dans les cas d application étendue, de la peau lésée et chez le nourrisson (en raison du rapport surface/poids et de l effet occlusif des couches). Rare : sensation de brulure, irritation cutanée, érythème. 42

I.3.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités DCI Présentation Posologie Bifonazole Poudre 1% Tube 10 g + + Grattoir+ 15 (Urée 4%) pansements adhésifs + MYCOSPOR ONYCHOSET Lab. Bayer Health Care Tableau A MYCOSPOR Lab. Bayer Health Care Tableau A CANESTENE Lab. Bayer Health Care CLOMITER Lab.Cusi/Afric-Phar FUNGILYSE Lab. Laprophan MYCODERME Lab.Iberma PEVAGINE Lab.Pharma 5 PEVARYL Lab.Janssen-Gilag/Maphar FAZOL Lab.C.S. Dermatologie/ Polymédic 1 appl. /j. jusqu à élimination complète de l ongle infecté. 1 dispositif extracteur Bifonazole Crème 1% Tube 15 g 1 à 2 appl. /J. Candidoses: trait. De 1 Clotrimazole Econazole Isoconazole Crème 1% Tube 20 g Crème 1% Tube 30 g Sol.p. appl. Locale Crème 1% Tube 30 g Sol.p. app.locale 10 mg/ml Fl 30 ml Crème 1% Tube 25 g Crème 1% Tube 50 g Crème 1% Tube 40 g Pde p. appl.locale 1% Fl 3O g Crème 1% Tube 30 g Crème 1% Tube 30 g Emulsion p. appl. Locale 1% Fl 30 ml Sol.p. appl.locale 1% Fl pulvériseur doseur 30 g Crème 2% Tube 20 g sem. à 2 mois. Dermatophyties : Trait. De 2 à 3 sem Pityriasis Versicolor : Trait.de 2 à 3 sem. Erythrasma : (excepté Isoconazole Kétoconazole). Trait. De 1 à 2 sem. et 43

KETODERM Lab.Janssen-Cilag/ Maphar Tableau A FONGAMIL Lab. Sanofi/Synthémédic Tableau A DERMOFIX Lab. Ferrer/Promopharm Tableau A Kétoconazole Crème 2% Tube 10 g Gel moussant p.app. Locale 2% Tube Monodose 20 g Gel moussant p. app. Locale 2% Sach.-dose Bte 8 Omoconazole Crème 1% Tube 15 g Sertaconazole Crème 2% Tube 30 g Sol.p.appl.locale 2% Fl 30 ml Pdre p.appl.locale 2% Tube 30 g Gel 2% Fl 100 g Gel 2% Fl 50 g Crème : 1 à 2 appl. /j. - Mycoses de la peau glabre et des grands plis, Pityriasis Versicolor : pdt 2 sem. - Mycoses des pieds : pdt 2 à 4 sem. - Mycoses ayant résisté aux traitements antérieurs : jusqu à 6 sem. Gel (tubemonodose) : à appliquer sur toute la surface du corps (y compris le cuir chevelu), éventuellement à l aide d un gant humide. Faire mousser le gel en insistant sur les zones atteintes. Laisser en place au moins 5 mn. Puis, rincer. -dose usuelle : une appl. Unique d un tube entier. 1 à 2 appl. /j. Candidoses : traitement de 1 sem. à 2 mois. Dermatophyties : Trait. de 2 à 8 sem. Pityriasis Versicolor : Trait.de 2 à 3 sem. Formes Crème et Sol: 1 à 2 appl. /j. Dermatophyties : Traitement de 2 sem. Pityriasis Versicolor: Traitement de 2 sem. Forme Pdre : Mycoses des plis, pieds d athlète : 1 appli. /j. Il est conseillé d appliquer la pdre non seulement au niveau des lésions mais également dans les chaussettes et les 44

chaussures. Forme Gel : Dermite séborrhéique et Pityriasis capitis : Laisser agir le gel sur la peau ou le cuir chevelu durant 3 à 5 min avant de rincer.2appl./sem. pdt 2 à 4 sem. MYK Lab. Polymédic Tableau A Sulconazole Sol.p.appl.locale 1% Fl 30 ml Crème 1% Tube 15 g 1 à 2 appl. /j selon la sévérité de l infection mycosique, en massant doucement jusqu à pénétration complète. Durée du trait. : de 2 à 6 sem. Selon les mycoses et leur localisation NIZORAL Lab.Janssen-Cilag / Maphar Tableau A Ketoconazole Cps séc. 200 mg Bte 10 A prendre au cours du repas. Dose usuelle : 200 mg /j en 1 prise. I.3.7. Interactions médicamenteuses Associations Médicaments associés Nature de l interférence Contre- indiquées Griséofulvine et autres Nécessité d un intervalle d un mois médicaments hépato-toxiques entre les deux traitements A surveiller Antivitamines K Potentialisation Majeure des médicaments associés Antisécrétoires gastriques Diminution de la Résorption digestive du kétoconazole Respecter un Rifampicine Intervalle de 12 h entre les prises Respecter un Antiacides Intervalle de 2 h entre les prises orales Elévation des taux Ciclosporine circulants de ciclosporine et de la créatinémie Sulfamides Hypoglycémiants 45

I.3.8. Mode d emploi Faire suivre l application d un massage doux et régulier jusqu à pénétration complète. L utilisation régulière du produit, jusqu à disparition complète des lésions, est déterminante pour la réussite du traitement. Durées minimales de traitement, différentes selon la pathologie. I.4. Nitro-5 Imidazolés I.4.1.Propriétés Les dérivés de l imidazole (butoconazole, clotrimazole, éconazole, isoconazole, miconazole, tioconazole) sont des antifongiques d usage local en gynécologie ; ils ne sont pas résorbés par la muqueuse vaginale, donc à faible risque d effets systémiques. Ils ont une action antifongique sur Candida albicans, une action antiparasitaire sur Gardnerella vaginalis, bactéroides, Trichomonas vaginalis et une action antibactérienne sur les germes Gram positifs notamment les staphylocoques, les streptocoques. I.4.2. Indications Mycoses vaginales et vulvo-vaginales surinfectées ou non par des bactéries Gram positives. I.4.3. Contre-indications Hypersensibilité aux imidazolés. Grossesse. I.4.4. Précautions d emploi Poursuivre le traitement pendant les règles, en évitant l association avec des douches vaginales ou l utilisation d autres produits antiseptiques. Traiter simultanément par un antifongique par voie orale en éventuel foyer de candidose digestive associé. 46

Il est déconseillé d utiliser un savon à PH acide. La nature huileuse des excipients de Gyno-Trosyd peut déterminer le caoutchouc des préservatifs masculins ou des diaphragmes. I.4.5. Effets indésirables Sensations de brûlure ou de prurit. Possibilité de réactions allergiques locales aux différents produits ou à leurs excipients. 47

I.4.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialité DCI Présentation Posologie Butoconazole Ovule 100 mg Bte 3 GYNOMYK Lab. Polymédic Tableau A GYNO-CANESTEN Lab. Bayer Health Care Tableau A Clotrimazole Cps gynéco. 100 mg Bte 6 Cps gynéco. 200 mg Bte 3 Crème vaginale 1% Tube 35 g+ 6 applicateurs FYNGILYSE Econazole Ovule 100 mg Bte 6 A introduire profondément dans le vagin. 1 ovule le soir pdt 3j, à renouveler si besoin soit immédiatement soit après un délai de 10 j. * Gyno-Canesten 3 et 6 : A introduire profondément dans le vagin tous les soirs au coucher.1cp vaginale renouvelable 1 fois éventuellement pour la forme à un ovule, pendant 3 jours successifs pour la forme à 3 ovules et pendant 6 jours pour la forme à 6 ovules. * Gyno-Canesten crème 1%: A introduire profondément dans le vagin le contenu d un applicateur tous les soirs, pdt 6 jours successifs. Mycoses sévères 1 ovule matin et soir pdt 3 j, à introduire profondément dans le vagin. Mycoses d intensité moyenne: 1 ovule le soir au coucher pdt 6j,à introduire profondément dans le vagin. FUNGILYSE Ovule 150 mg Lab.Laprohan GYNO-PEVARYL Lab.Janssen-Gilag/ Maphar GYNO-PEVARYL LP Lab.Janssen-Gilag/Maphar Econazole Ovule 150 mg Bte 3 Ovule 150 mg Bte 3 Ovule LP 150 mg Bte 1 1 ovule le soir au coucher à introduire profondément dans le vagin pdt 3 j, il est parfois nécessaire, en cas de mycose récidivante ou rebelle, de prolonger le trait à 6 j. 1 ovule le soir au coucher à introduire profondément dans le vagin pdt 3 j, il est parfois nécessaire, en cas de mycose récidivante ou rebelle, de prolonger le trait à 6 j. 1 ovule le soir au coucher. Pour les mycoses récidivantes ou rebelle : 1 ovule le soir et le lendemain matin. PEVAGINE Ovule 150 mg 1 ovule le soir au coucher à 48

Ovule Lab. Pharma 5 Bte 3 introduire profondément dans le vagin pdt 3 j, il est parfois nécessaire, en cas de mycose récidivante ou rebelle, de prolonger le trait à 6 j. TERLOMEXIN Lab. Scheringplough/Pharmaceutical Institute FAZOL G Lab.. Cs Dermatologie/Polymédic GYNO-DAKTARIN Lab.Janssen-Gilag/Maphar Tableau A GYNO-DERMOFIX OVULE Lab.Ferrer/Promopharm Tableau A GYNO-TROSYD Lab. Pfizer Tableau A Fenticonazole Isoconazole Miconazole Sertaconazole Tioconazole Caps.molles Vaginales 200 mg Bte 3 Ovule 300 mg Bte 3 Caps.molles Vaginale 400 mg Bte 3 Ovule 300 mg Bte 1 Ovule 300 mg Bte 1 1 cap. au coucher pdt 3 j ; renouvelable si besoin, soit immédiatement, soit après un délai de 7 j. A introduire profondément dans le vagin. 1 ovule le soir pdt 3 j. 1 cap le soir au coucher. Trait.usuel : pdt 3 J ; Mycose Récidivante ou rebelle : pdt 6 j. A introduire profondément dans le vagin. 1 ovule le soir au coucher. En cas de persistance des signes cliniques, un 2 ème ovule sera appliqué après 7 j. A introduire profondément dans le vagin. 1 ovule le soir au coucher. 49

I.5. Fluconazole I.5.1. Spécialités pharmaceutiques Désignation DCI Dosage Présentation CANAFLUCAN Lab. Pharma 5 Tableau A Fluconazole 150 mg 150 mg 150 mg Gél. Bte 1 Gél. Bte 3 Gél.Bte 7 DERZOL Lab.Sothéma Tableau A DIFLUCAN Lab. Pfizer Tableau A FLUCAZOL Lab.Genpharma Tableau A FLUGIZOL Lab.Steripharma Tableau A IMIDAZOL Lab.Polymédic Tableau A MYCOFLU Lab.Pharmaceutical Institue Tableau A MYNAZOL Lab.Promopharm Tableau A NOMYC Lab.Afric-Phar Tableau A SUPRIMASE Lb.Tecnimede/ Afric.-Phar Tableau A TRIFLUCAN Lab. Pfizer Tableau A 150 mg 150 mg 50 mg 50 mg 150 mg 150 mg 50 mg 150 mg 150 mg 150 mg 50 mg 50 mg 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 50 mg 50 mg 150 mg 150 mg 50 mg 150 mg 150 mg 150 mg 50 mg 150 mg 150 mg 150 mg 50 mg 150 mg 150 mg Gél. Bte 1 Gél. Bte 4 Gél. Bte 3 Gél. Bte 7 Gél.Bte 1 Gél.Bte 4 Gél. Bte 7 Gél. Bte 1 Gél.Bte 2 Gél.Bte 4 Gél. Bte 3 Gél.Bte 7 Gél.Bte 1 Gél. Bte 1 Gél.Bte 2 Gél.Bte 4 Gél. Bte 3 Gél. Bte 7 Gél.Bte 1 Gél.Bte 4 Gél. Bte 7 Gél. Bte 1 Gél.Bte 2 Gél.Bte 4 Gél. Bte 7 Gél. Bte 1 Gél.Bte 2 Gél.Bte 4 Gél. Bte 7 Gél. Bte 1 Gél.Bte 2 150 mg Gél.Bte 4 2 mg/50 ml Sol. Inj. p. per. Iv Fl 50 ml 50

I.5.2. Posologie Formes orales : Les doses recommandées varient selon le type de l infection et les conditions particulières de chaque patient. Chez l adulte : Candidoses vaginales : le fluconazole est prescrit en une dose unique de 150 mg. Le traitement doit continuer jusqu à ce que les paramètres cliniques prouvent que l infection fongique est contrôlée, et sa durée doit être de telle sorte à éviter une récurrence de l infection. Balanites : une dose de 150 mg de fluconazole est administrée en une seule prise. Candidoses buccales atrophiques liées aux prothèses dentaires : la posologie habituelle est de 50 mg une fois par jour pendant 14 jours en association avec des mesures d hygiène dentaire locale. Dermo-épidermomycoses incluant tinea pedis (intertrigo interorteils), corporis (l herpès circiné), cruris (intertrigo) et les candidoses cutanées : la dose recommandée est de 150 mg une fois par semaine pendant 2 à 4 semaines. Pour Tinea Pedis, le traitement peut être prolongé à 6 semaines. Les onychomycoses (Tinea unguium) : la dose recommandée est de 150 mg une fois par semaine. Le traitement devra se poursuivre jusqu au remplacement des ongles infectés grâce à la croissance d ongles saints. 51

I.6. Ciclopiroxalamine I.6.1. Propriétés Antifongique actif sur les Candida, dermatophytes, Pityrosporum, et à activité antibactérienne sur certains germes Gram positif et Gram négatif. I.6.2. Indications Forme crème et solution : Dermatomycoses surinfectées ou non : Dermatophyties(en dehors de s teignes), candidoses cutanées, Pityriasis versicolor, onychomycoses à dermatophytes. Forme solution filmogène : Traitement des onychomycoses des doigts (pendant 3 mois) et des orteils (pendant 6 mois) sans atteinte matricielle. I.6.3. Contre- indications Hypersensibilité connue au produit. I.6.4. Précaution d emploi Grossesse (déconseillée chez la femme enceinte). Ne pas utiliser la solution filmogène chez le nourrisson ou sur les muqueuses. I.6.5. Effets indésirables Possibles manifestations locales au début du traitement. 52

I.6.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités DCI Présentation Posologie MYCOSTER Lab.P.F Dermatologie/ Maphar MYCOSTER 8% Lab.P.F. Dermatologie/ Maphar Ciclopiroxolamine Crème 1% Tube 30 g Sol.p. appl. locale 1% Fl 30 ml Ciclopirox Sol.p.appl.locale Filmogène 8% Fl 3 ml+ pinceau Mycoses cutanées : 2 appl./j.pdt 21 j Onychomycoses à dermatophytes : appl. pdt plusieurs mois la crème seule ou associée au sol. Intertrigos des orteils à dermatophytes (pdre) : 1 appl. /j de pdre, pendant 4 sem. Appliquer sur les ongles atteints 1 fois / sem, puis enlever le film à l aide d un dissolvant avant Une autre application. Onychomycoses des doigts : Pdt 3 mois. Onychomycoses des orteils : Pdt 6 mois. 53

I.7. Terbinafine I.7.1. Propriétés Antifongique à large spectre, actif sur les dermatophytes, les levures (Candida, Malassezia Furfur ), certains champignons filamenteux dimorphe. La terbinafine empêche par inhibition spécifique de la squalène-époxydase, la biosynthèse de l ergostérol constituant essentiel de la membrane cellulaire du champignon. Moins de 5% de la dose sont absorbés après application topique ; l exposition systémique est donc très faible. L excrétion est essentiellement urinaire principalement sous forme de métabolites inactifs. La terbinafine administrée per os est inefficace dans le pityriasis versicolor et les candidoses vaginales. I.7.2. Indications Dermatophyties : dermatophyties de la peau glabre (herpès circiné), intertrigos génitaux et cruraux, intertrigos des orteils (pied d athlète). Candidoses : intertrigos, en particulier génito-cruraux, anaux et périanaux, perlèche, vulvite, balanite. Traitement d appoint des onyxis et périonyxis. Pityriasis versicolor. I.7.3. Contre-indications Sensibilité à la terbinafine ou à l un des excipients. Insuffisance rénale ou hépatique sévère. Grossesse et allaitement (par précaution). 54

I.7.4. Mises en garde Du fait du taux de résorption de la terbinafine ( 5%) on peut pratiquement exclure le risque d effets systémiques ; cependant, sur une peau lésée, une grande surface et chez le nourrisson (en raison du rapport surface/ poids et de l effet d occlusion des couches), il faut être attentif à cette éventualité. I.7.5. Précautions d emploi L utilisation est limitée à l usage externe. Candidoses ; il est déconseillé d utiliser un savon à PH acide (PH favorisant la multiplication du candida). Eviter le contact avec les yeux. Grossesse et allaitement ; utilisation déconseillée en cas de grossesse et chez la femme qui allaite (la terbinafine étant excrétée dans le lait maternel). Enfants : ne pas prescrire par voie orale (absence d études spécifique) Arrêter le traitement en cas survenue de fièvre, d angine ou autre infection, ou en cas d atteintes cutanée rapidement extensive, disséminée ou touchant les muqueuses, de prurit, d asthénie importante, d urines foncées, de selles décolorées, d ictère. 55

I.7.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités DCI Présentation Posologie Terbinafine Crème 1% Tube 15 g Cps séc. 250 mg Bte 14 Cps séc. 250 mg Bte 28 LAMSIL Lab. Sandoz/Laprophan TEGUMA Lab. Cooper Maroc Tableau C Crème 1% Tube 15 g Crème 1% Tube 30 g Sol.p. pulv.cutanèe 1% Fl 30 ml Cps 250 mg Bte 7 Cps 25O mg Bte 14 Cps 250 mg Bte 28 Ad. : 1 Cp/j, à prendre au cours des repas Onychomycoses : -ongles des mains : 6 sem.à 3 mois. -ongles des pieds : 3 à 6 mois. Dermatophyties de la peau glabre, candidoses cutanées : 2 à 4 sem. Pieds d athlète, kératodermies plantaires : 2 à 6 sem. Insuff.rénale/hépatique : Inhiber le traitement à dose plus faible I.7.7. Interactions médicamenteuses Associations Médicaments associés Nature de l interférence A prendre en considération Rifampicine Diminution des taux plasmatiques de terbinafine par augmentation de sa clairance plasmatique 56

I.7.8. Posologie et mode d administration Voie locale: Une application par jour, (après avoir nettoyé et séché la zone concernée) suivie d un massage léger. La durée moyenne du traitement peut être limitée à : - dermatophyties et les candidoses cutanées : 1 à 2 semaines. - Pied d athlète : 2 à 4 semaines. - Pityriasis versicolor : 2 semaines. Voie générale: Les mycoses cutanées, ne pouvant être traités localement du fait de l étendue des lésions ou de leur résistance aux traitements habituels, l usage de la forme orale est recommandé aux doses d un comprimé par jour : à prendre avant ou à distance des repas. pied d athlète, kératodermie plantaire : 2 à 6 semaines de traitement. Dermatophyties de la peau glabre, candidoses cutanés : 2 à 4 semaines de traitement. Onychomycoses : o Ongles des mains : pendant 6 semaines à 3 mois de traitement. o Ongles des pieds : pendant 3 à 6 mois de traitement. Insuff. Rénal/hépatique : initier le trait. À dose plus faible. 57

I.8. Amorolfine I.8.1. Propriétés l amorolfine sous forme de vernis unguéal pénètre et pénètre et diffuse à travers la tablette de l ongle et est en mesure d éradiquer les champignons peu accessibles du lit unguéal. L absorption générale du principe actif est négligeable, la concentration plasmatique restant inférieure au seuil de sensibilité, même après un an d utilisation. I.8.2. Indications Traitement de première intention des onychomycoses sans atteinte matricielle. I.8.3. Contre indications Hypersensibilités à l un des composants. I.8.4. Précautions d emploi : l utilisation n est pas recommandée chez l enfant. Grossesse et allaitement : absence de données. I.8.5. Effets indésirables exceptionnellement, on peut observer de façon transitoire, une légère sensation de brûlure, consécutive à l application du vernis, dans la zone périunguéale. Cette sensation ne nécessite pas l arrêt du traitement. Quelques cas rares d anomalies unguéales (dyschromies unguéales, ongle fragile ou ongle cassant) ont été rapportés après utilisation de l amorolfine 5%. Cependant, ces réactions peuvent être liées directement à l onychomycose. 58

I.8.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités DCI Présentation Posologie Amorolfine Sol. P. appl. Locale filmogène 5% fl 2,5ml + 10spatules LOCERYL Lab. Galderma/Sothéma Tableau A Avant appl., limer les zones atteintes et nettoyer la surface de chaque ongle injecté au dissolvant. Ad. : 1 à 2 appl. /sem. Onychomycoses des doits : traitement de 6 mois. Onychomycoses des orteils : traitement de 9 mois I.8.7. Mode d administration Appliquer LOCERYL sur les ongles atteints aux posologies de une à deux fois par semaine. Pour appliquer le vernis, suivre attentivement les recommandations suivantes : Avant la première application de LOCERYL, faire une toilette soigneuse des ongles, limer à l aide d une lime la zone atteinte de l ongle (en particulier la surface de l ongle), aussi complètement que possible. Prendre la précaution de ne pas limer la peau périunguéale. Nettoyer la surface de l ongle et la dégraisser au moyen d une compresse ou d un tissu imprégné de dissolvant Appliquer le vernis à l aide d une des spatules réutilisables sur la totalité de l ongle atteint. Nettoyer la spatule réutilisables entre chaque passage d un ongle à l autre, afin d éviter la contamination du vernis. Ne pas essuyer la spatule sur le bord du flacon. Nettoyer la spatule à l aide d une compresse ou d un tissu imprégné de dissolvant. Reboucher hermétiquement le flacon. 59

Répéter l ensemble des opérations ci-dessus pour chaque ongle atteint. Le traitement doit être conduit sans interruption jusqu à régénération complète de l ongle et guérison clinique et mycologique des surfaces atteintes. La durée du traitement est en général de 6mois pour les ongles des mains et 9 mois pour les ongles des pieds (elle dépend essentiellement de l intensité, de la localisation de l infection et de la hauteur de l atteinte de l ongle). Instructions particulières : Ne pas réutiliser les limes à ongles pour les ongles sains. Avant chaque nouvelle application, limer, si nécessaire, les ongles atteints et dans tous les cas, les nettoyer à l aide de dissolvant pour éliminer le vernis résiduel. En cas de manipulation de solvants organiques (white spirit, diluants ), il est nécessaire de mettre des gants imperméables afin de protéger la couche de vernis LOCERYL sur les ongles. I.9. Antifongiques divers I.9.1. Indications Traitement d appoint des dermatophytoses cutanées. I.9.2. Contre-indications Hypersensibilité à l un des composants. I.9.3. Précautions d emploi Eviter le contact avec les yeux. 60

I.9.4. Effets indésirables L éventualité d un passage systématique ne peut être exclue. Les effets systématiques sont d autant plus à redouter que l antifongique est utilisé sur une grande surface, une peau lésée et chez les nourrissons. Réactions allergiques cutanées et de photosensibilisation. I.9.5. Spécialités pharmaceutiques Spécialités DCI Présentation Posologie Naftifine Crème 1% tube 15g Sol. P. appl. Locale 10 mg/ml FI 10 ml guérison clinique. EXODERIL Lab.biochemie/ Sothéma FONDERMA Lab. Dom/Galénica Pyrithione Emulsion p. appl. Locale 0,5% FI 50ml Sol. p.appl. locale 1% FI 60ml 1 appl. /j. poursuivre le trait. Au-delà de la 2 appl. /j. I.10. Dermocorticoïdes + antifongiques I.10.1.Propriétés Association d un dermatocorticoide et d un antifongique qui est actif aussi sur la plupart des bactéries Gram positif. I.10.2. Indications Mycoses superficielles inflammatoires. En chirurgie et traumatologie : surinfection des brûlures et des plaies superficielles. I.10.3. Contre-indications Hypersensibilité à l un des composants. Grossesse au cours des trois premiers mois. Allaitement : ne pas appliquer sur le sein (risque d ingestion du médicament par le nourrisson. 61

I.10.4. Effets indésirables Possibilité de réaction douloureuse au lieu d application. Risque de sélection de germes résistants. I.10.5. SPECIALITES PHARMACEUTIQUES Spécialités Composition Présentation Pour 100 g: Crème Tube 15 g Déxaméthasone acétate Exprimé en déxaméthasone BAYCUTENE Lab. Bayer Health Care 40 mg Clomitrazole 1 g I.11. Dermocorticoïdes + antifongiques + antibiotiques I.11.1. Indications Corticothérapie locale pendant les huit premiers jours de traitement sur des dermatoses non suintantes. I.11.2. Spécialités pharmaceutiques Spécialités Composition Présentation Pour 100 g: Pde Tube 10 g Triamcinolone acétonide 100 mg MYCOLOG Lab. Bristol-Myers Squibb/ Laprophan Tableau A Néomycine sulfate exprimé en base 0,25MUI Nystatine 10 MUI 62

I.12. Antifongique associé à un antibactérien ou un trichomonacide I.12.1. Propriétés Anti-infectieux d action locale, appartenant à différentes classes thérapeutiques, généralement associés à d autres substances et employés pour leurs effets antibactériens ou trichomonacides. I.12.2. Indications Traitement local des infections vaginales mixtes : Infections vaginales et cervico-vaginales d origine bactérienne. Trichomonase vaginale : associer un traitement par dérivés nitro-5- imidazolés par voie générale et traiter également le partenaire. Candidose vaginale : traiter par voie orale un éventuel foyer de candidose digestive associée. I.12.3. Contre- indications Hypersensibilité à l un des produits. I.12.4.Précautions d emploi L administration locale d antibiotiques peut sélectionner des germes résistants, et compromettre leur utilisation ultérieure par voie générale. I.12.5. Effets indésirables Localement : possibilité de phénomènes d irritation ou d allergie. Prendre en compte la possible action systémique en cas d administration prolongée. 63

I.12.6. Spécialités pharmaceutiques Spécialités Composition Présentation Posologie POLYGYNAX Lab.Innotech Par caps. : Nystatine 100.000UI Caps. Vaginales Bte 6 1 caps/j le soir au coucher, pdt 12 j. International/Maphar Néomycine sulfate Tableau A 35.000 UI Polymyxine B Sulfate 35.000UI II.ORDONANCES TYPES II.1. Traitement des candidoses cutanées Le seul traitement local est suffisant Traitement antifongique local Dérivés azolés, Ciclopiroxolamine : 1-2 applications par jour 4semaines. Terbinafine crème : 2 applications par jour 2 semaines. Fungisone lotion dermique : 2 applications par jour 4 semaines. Mesures associées Les savons acides sont à proscrire. Savons bicarbonatés : action apaisante. Proscrire les solutions antiseptiques alcooliques. Bon séchage de la peau. Traitement des autres foyers candidosiques digestif ou vulvo-vaginal. II.2. Traitement des candidoses unguéales 64

Le seul traitement local est parfois suffisant, traitement systémique, associé souvent nécessaire Traitement antifongique local Un ongle : Dérivé azolès, Ciclopiroxolamine, Terbinafine, Fungisone 4-6 applications par jour jusqu à guérison+ antiseptique (Bétadine solution dermique ou Hexodermique TC). Préférer les lotions ou gels. Traitement antifongique systémique Terbinafine : 1 cp/j 6 semaines. Kétoconazole : 200 à 400 mg/j 12 semaines ou plus. Alternative : fluconazole : 50 à 300 mg/j. Pas d AMM. Mesures associées Bon séchage des mains. Suppression des facteurs favorisants (Eau, sucre, manucure ). Le port des gants est souvent illusoire et semble plutôt entretenir un facteur d humidité. II.3. Traitement des dermatophytoses de la peau glabre Le seul traitement local est suffisant si lésion unique Traitement systémique associé si lésions multiples 65

Traitement antifongique local Dérivés azolès, Ciclopiroxolamine : 1-2 applications par jour 4 semaines. Terbinafine crème : 2 applications par jour 2 semaines Traitement antifongique systémique Terbinafine : 1cp/jour 2 semaines. Griséofulvine : 1 g par jour 4 à 8 semaines. Kétoconazole : 200 mg/jour 4 semaines. Mesures associées Traitement des autres foyers dermatophytiques. Traitement de l animal parasité. Utilisation de serviettes individuelles. II.4. Traitement des lésions des grands plis et intertrigos interorteils Le seul traitement local peut être suffisant Traitement antifongique local Dérivés azolès, Ciclopiroxolamine : 1à 2 applications par jour 4 à 8 semaines. Terbinafine crème : 2 applications par jour 1 semaine. Si hyperhydrose ou macération : gel, lotion, solution, poudre crème ou pommade. Désinfection des sources de recontamination TTT des autres localisations associées. Tapis de bain, chassons, chaussures mises pieds nus : lotion spray et/ou poudre antifongique (imidazolès, Ciclopiroxolamine). 66

Prévention Luter contre l humidité et la macération. Bien sécher entre les orteils. Si pratique de sport à risque : rinçage, séchage et lotion ou poudre antifongique entre les orteils. Eviter de marcher pieds nus. II.5. Traitement des lésions palmo plantaires Le seul traitement local est insuffisant Traitement antifongique local Dérivés azolès, Ciclopiroxolamine : 1-2 applications par jour 4 à 8 semaines. Terbinafine crème : 2 applications par jour 2 semaines Traitement antifongique systémique Terbinafine : 1cp/jour 14 jours. Griséofulvine : 1 g par jour 30 jours. Kétoconazole : 200 mg/jour 30 jours. Traitement associé Si hyperkératose : TTT kératolytiques par acide salicylique 5 à 20%(vaseline) Désinfection des sources de recontamination TTT des autres localisations associées. Tapis de bain, chassons, chaussures mises pieds nus : lotion spray et/ou poudre antifongique (imidazolès, Ciclopiroxolamine). 67

Prévention Bien sécher entre les orteils. Si pratique de sport à risque : rinçage, séchage et lotion ou poudre antifongique entre les orteils. Eviter de marcher pieds nus. II.6. Traitement des teignes du cuir chevelu Le seul traitement local est insuffisant Traitement systémique, associé indispensable Traitement antifongique local Dérivés azolès, Ciclopiroxolamine, tolnaftate : 1-2 applications par jour 6 semaines. Terbinafine crème : 2 applications par jour 6 semaines La lotion Sporiline : cheveux crépus. Traitement antifongique systémique Griséofulvine : 20 mg/kg à 25 mg/kg par jour 6 semaines. Kétoconazole : 4 à 7 mg/kg/j si intolérance à la griséofulvine (surveillance hépatique) Mesures associées Si lésion croûteuse : TTT kératolytiques par acide salycilique 5 à 20% (vaseline). Désinfection des bonnets, casquettes, capuches avec poudre antifongique. Défaire les nattes. Dégager les plaques au ciseau si teigne microsporique, 1 cm autour pendant les 3 premières semaines du traitement. 68

Kérions : griséofulvine non nécessaire soins locaux et désinfection + rinçage par un shampoing + ATB en cas de surinfection. Mesures préventives Rechercher la source de contamination animale et la traiter si teigne zoophile. Contrôler les membres de la famille anthropophile et traitement des sujets atteints ou porteurs sains, un traitement local est suffisant. Instruire la famille du risque d utilisation de coiffure contaminée (tondeuse, peigne, brosse ) Recommandations ATF systémique contre indiqué chez la femme enceinte ou allaitante, l enfant avant l âge d un an. La loi impose : éviction scolaire jusqu à présentation d un certificat attestant d un examen négatif (3 semaines environ). II.7. Traitement des onychomycoses à dermatophytes Doit-on prendre en considération une onychomycose? Doit-on la traiter? Oui, car c est une infection fréquente : Prévalence en 2% et 20% de la population Faible chez l enfant, la prévalence augmente avec l âge (48% à 70 ans) et la pratique de sports. Les onychomycoses représentent 33% des infections fongiques cutanées diagnostiquées et 50% des onychopathies surtout des orteils. Oui, il faut traiter une onychomycose car cette infection fongique ne guérit jamais spontanément. Pourquoi traiter une onychomycose? 69

Elle retentit sur la vie socio-professionnelle. Elle aggrave les déformations naturelles des pieds. Un bon état des pieds est important (marche, sports). Elle a parfois un cout (chaussures, bas ). Elle est source de complication sur certain terrains : diabète, artérite, immunosuppression (infection, plaie ) et à l origine d érysipèle. Elle est contagieuse pour la famille et la communauté s il s agit d une dermatophytose (= 90% des cas). Onychomycoses à dermatophyte : Traitement topique ou traitement systémique Quels sont les éléments à prendre en considération? L atteinte des différentes parties de l appareil unguéal : -Région matricielle -Lit de l ongle -Tablette unguéale Doit être prise en considération dans la décision thérapeutique. SI PRESCRIPTION DE TERBINAFINE, QUE DIRE AU PATIENT? L informer - Des risques d allergie cutanée+++ qui impose arrêt immédiat mais c est très rare, d une possible agueusie. - De la rareté d interférence avec d autres médicaments Si prescription de 3 mois ou plus - Contrôle à 6 semaines des ALAT, ALAT, Phosphatases alcalines et NFS complète (attitude USA-Canada et M Feuillade) 70

Pour 2 raisons : - Ne pas attribuer au médicament des effets II rapport car peu d antifongiques disponibles. - Contrôle chaque mois si patient poly-médicamenté? - Si patient d exception pas de complication grave en cas d arrêt Pourquoi des échecs ou des rechutes dans 25% des cas? - Il est essentiel qu un diagnostic mycologique d onychomycose soit établi avant de débuter le traitement. Un diagnostic porté sur la clinique est insuffisant et source d erreurs.insuffisantes - La durée du traitement ou la dose étaient insuffisantes. - L absence de pénétration à une concentration efficace aux différents sites infectés de l appareil unguéal est le facteur essentiel source d échec et de rechute. - Il est indispensable d examiner attentivement l appareil unguéal à la recherche : D une onycholyse d une dermatophytome d une hyperkératose, lit de l ongle et tablette. d une atteinte latérale hyperkératose. - Il importe de prendre en considération les sources de re-contamination : - Autres foyers infectieux à dermatophytes présents chez le patient : plantes, interorteils, plis inguinaux, paumes, cuir chevelu - Foyers dans l environnement : autres membres de la famille, chausson, chaussures mises pieds-nus, tapis de bain, fréquentation de lieux souvent parasités tels que douche commune, piscine, hammam, souna Le seul traitement local est insuffisant 71

Traitement systémique, associé indispensable Traitement antifongique local Solutions filmogènes : Locéryl 5% : application hebdomadaire, jusqu à la guérison, Mycoster 8% /j. crème sous occlusion (kétoderm crème, Mycoster crème) après avulsion chimique ou mécanique. En monothérapie si pas d atteinte matricielle. En bithérapie si atteinte matricielle ou hyperkératose sous unguéale importante. Traitement antifongique systémique Terbinafine (Lamisil) : 1cp/jour 6 à 12 semaines (doigts), 12 à 24 semaines (orteils). Pas d AMM pour l enfant. Griséofulvine : 1 g par jour jusqu à guérison soit 18 mois environ. Kétoconazole (Nizoral): 200-400 mg/j jusqu à guérison soit 9 à 12 mois environ. Itraconazole (Sporanox) : 400 mg/j 1 semaine / mois 3 à 4 mois. Pas d AMM. Fluconazole (Diflucan) : 150 mg/j 1 jour par semaine jusqu à guérison. Pas d AMM. Traitement associé Diminution de la zone parasitée mécaniquement (découpage, meulage) ou chimiquement (Amycor-Onychose) permet une meilleure pénétration des ATF et une repousse rapide. Désinfection des ressources de recontamination Traitement des autres localisations associées. Autres membres de la famille, port de sandales dans les hammams, sauna, piscine 72

Tapis de bain, chausson, chaussures mises pieds nus : lotion spray et/ou poudre antifongique (Immidazolès, ciclopiroxalamine). Prévention Bien sécher entre les orteils. Ne pas marcher pieds nus sur les sols publics (salle de sport, piscine) Si pratique de sport à risque : rinçage, séchage et lotion ou poudre antifongique entre les orteils. Laver à l eau de javel le bac de douche. Si TTT par Terbinafine plus de 3 mois : contrôle à 6 semaines des ALAT, ASAT, et NFS. II.8. Traitement du pityriasis versicolor Le seul traitement local est suffisant dans les formes localisées. Traitement systémique dans les formes diffuses ou récidivantes. Modification du terrain cutané : dérivé soufré (sulfure de sélinium) 2 applications par semaine. 3 semaines de suite. Dérivé imidazole, ciclopiroxolamine, tolnaftate, 2 fois par jour pendant 2 à 3 semaines. 73

2 ème Partie Enquête a l officine 74

I.INTRODUCTION En pratique officinale, le pharmacien est fréquemment confronté aux mycoses superficielles cutanéo-muqueuses. Ces affections ne sont pas graves, mais elles sont souvent désagréables et surtout tenaces, nécessitant un traitement adapté, prolongé et un changement comportemental pour éviter rechutes et récidives. Parallèlement, de nombreux antifongiques par voie orale et de nouvelles formes galéniques plus adaptées à certaines localisations difficiles à traiter (ongles, cuir chevelu) ont fait leur apparition ces dernières années. Dans ce contexte, il nous a semblé intéressant de réaliser une enquête officinale afin de dégager les caractéristiques des mycoses retrouvées dans les officines marocaines ainsi que les caractéristiques de leur prise en charge. II. OBJECTIFS DE L ETUDE L objectif général de cette enquête est de faire un état des lieux des différents types de mycoses cutanéo-muqueuses dans notre contexte à travers une enquête réalisée auprès des officines marocaines. Ainsi, nous allons déterminer la moyenne d âge des patients atteints de mycoses superficielles, le sexe ratio H/F, le profil clinique de ces mycoses. Enfin, nous allons analyser les traitements locaux et systémiques retrouvés, qu ils soient prescrits ou non ainsi que les traitements adjuvants. III. MATERIEL ET METHODES L enquête s est déroulée du 1 er Juin 2008 au 30 Août 2008. Les officines inclues dans l étude sont tenues pas des pharmaciens de notre connaissance et travaillant dans des milieux (urbain, rural, périurbain) et des villes différentes. Les patients se présentant avec une prescription comportant au moins un antifongique, demandant un conseil pour une mycose superficielle ou demandant directement un traitement antifongique étaient sollicités pour remplir un questionnaire anonyme. 75

Les données sont collectées par le biais de ce questionnaire qui se présente en 2 parties, une partie remplie par le pharmacien, l autre étant remplie par le patient avec ou sans l aide du pharmacien. Le questionnaire a été établi afin de gêner le moins possible pharmacien et patient, il a été simplifié au maximum pour qu il puisse être compris de tous et rempli en quelques minutes. Une base de données a été saisie sur le logiciel Microsoft Excel sous Windows 2007. 76

LE QUESTIONNAIRE TYPE I. PARTIE PATIENT AGE : ans SEXE : M F LES MYCOS SUPERFICIELLES A L OFFICINE LOCALISATION DE LA MYCOSE : CUTANEE CUIR CHEVELU ONGLE Est-ce que le tour de l ongle est atteint? Oui non ENTRE LES ORTEILS ENTRE LES DOIGTS DANS LES GRANDS PLIS (aisselles, cuisses.) Y a-t-il un enduit blanchâtre? Est ce plutôt sec, fissuré avec épaississement de la peau? LESION ARRONDIE SUR LA PEAU avec le centre qui Cicatrise TACHE SUR LE TRONC (pityriasis) VAGINALE BUCALE ENDUIT BLANC DANS LA BOUCHE (muguet) ENDUIT BLANC SUR LA COMMISURE DES LEVRES (perlèche) PRELEVEMENT EFECTUE : OUI NATURE : NON LA MYCOSE EST ELLE : ANCIENNE? RECENTE? RECIDIVANTE? RESISTANTE AUX TRAITEMENTS LOCAUX? 77

LES FACTEURS FAVORISANTS : PRATIQUE REGULIERE D UN SPORT. LEQUEL? FREQUENTATION DE HAMMAM OU SAUNA TRAUMATISME EXESSIVE TRANSPIRATION EXESSIVE PROFESSION A RISQUE (contacts répétés avec l eau ou un milieu Sucré, avec des animaux ) PORT DE CHAUSSURE DE SECURITE ANIMAL DOMESTIQUE PORT DE PROTHESE DENTAIRE SECHERESSE BUCCALE AUTRE(S) CAS DANS L ENTOURAGE DIABETE GROSSESSE PRISE REGULIERE D OESTROPROGESTATIFS (pilule) PRISE D UN ANTIBIOTIQUE ANTERIEURE A L apparition da la MYCOSE CORTICOTHERAPIE ANTERIEURE ALTERATION DE LA PEAU (blessure, peau fine, brûlure...) 78

II. PARTIE PHARMACIEN LES MYCOSES SUPERFICIELLES A L OFFICINE SITUATUON DE L OFFICINE : ZONE URBAINE ZONE PERIURBAINE ZONE RURALE PRESCRIPTEUR : LE TRAITEMENT : DERMATOLOGUE GENERALISTE PEDIATRE GYNECOLOGUE AUTRE PRESCRIPTEUR AUTOMEDICATION Demande Conseil LOCAL PER OS NOM DES MEDICAMENTS, FORME, POSOLOGIE ET DUREE DE TRAITEMENT : Y A-T-IL UN CORTICOIDE ASSOCIE : OUI NON 79

IV. RESULTATS Au total, 20 officines ont été inclues dans l enquête. Durant la période d étude, 255 questionnaires ont été remplis mais seulement 100 ont été retenus, les autres étant remplis partiellement. IV.1 Caractéristique des patients : La moyenne d âge des 100 patients inclus est de 41,8 ans avec des extrêmes de 11 mois et de 75 ans. Le sexe ratio H/F est de 1,8 (65 hommes et 35 femmes). IV.2 Caractéristique des officines : Les questionnaires ont été distribués de telle sorte que les officines participant à l étude représentent la diversité du paysage officinal marocain. Ainsi, 10 officines étaient situées en milieu urbain, 6 en milieu périurbain et 4 en milieu rural. Par ailleurs, les villes concernées étaient : Rabat-salé avec 7 officines, Casablanca avec 6 officines, Marrakech avec 4 officines, El Jadida avec 2 officines et Meknès avec une officine. IV.3 Caractéristique des mycoses superficielles : - Type de mycose : Représenation des mycoses 12% 29% 59% Cutannées Vaginales Buccales 80

- Mycoses cutanées : Représentation des mycoses cutannées 20% 15% 3% 1% Onychomycoses Intertrigo des grands plis 40% Intertrigos des petits plis Peau glabre Teigne du cuir chevelu 21% Barbe - Type de mycose en fonction du type d infection: Représentation des mycoses en fonction du type d'infection 12% 8% 34% Dermatophyties cutanées Candidose cutanée Candidose vaginale 29% 17% Candidose buccale Pityriasis versicolor 81

- Candidose buccale : Représentation des condidoses bucales 45% 55% Muguet Perlèche - Ancienneté des mycoses : Représentation des anciennetés des mycoses 23% 33% Ancienne Récente Ne sait pas 44% 82

Age Mycoses cutanéo-muqueuses superficielles : enquête auprès des officines marocaines - Caractère récidivant : 34 % des mycoses sont récidivantes Représentation des mycoses récidivantes 24% 26% mycoses cutanées mycoses vaginales mycoses buccales 50% - Distribution des mycoses superficielles en fonction de l âge : Mycose cutanée : 42,8 ans, Mycose vaginale : 32,7 ans et Mycose buccale : 55 ans. Représentation des mycoses supérficielles en fonction de l'âge 60 50 40 30 20 10 0 Mycose cutanée Mycose vaginale Mycose buccale Types des mycoses 83

IV.4 Caractéristique des traitements : - Prescripteurs : Représentation des préscripteurs 16% 2% 10% 7% 65% généralistes pédiatres gynécologues dermatologues interniste - Proportion traitement local/ traitement systémique Représentation de type des traitements 10% 8% Local Systémique Local systèmique 82% 84

- Proportion de mise en place d un traitement après examen mycologique : Représentation des prélèvements 6% Prélèvements Non demandé 94% - Automédication/prescription : Automédication/prescription 10% 10% préscription automédication conseil 80% automédication demandé 85

Pourcentage des facteurs favorisants Mycoses cutanéo-muqueuses superficielles : enquête auprès des officines marocaines IV.5 Caractéristique des facteurs favorisants : Représentation des facteurs favorisants 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% transpiration excessive pratique régulière de sport prise régulière d oestroprogestatifs profession à risque (pâtissier, boulanger, vétérinaires) altération de la peau port de chaussure de sécurité animal domestique fréquentation de Hammam obésité, surpoids piscine port de couche et poussées dentaires diabète utilisation d huile corporelle port de prothèse dentaire sécheresse buccale autres cas dans l entourage menstruation grossesse port de sous vêtements en nylon Facteurs favorisants 86

V. DISCUSSION Au départ, nous avons utilisé la technique de l envoi postal, à savoir l envoi des questionnaires accompagnés d une lettre explicative à un échantillon d officine choisies de manière aléatoire, mais cette méthode a présenté un taux de retour très faible. Il nous a semblé donc de distribuer un nombre défini de questionnaires à des pharmaciens de notre connaissance et travaillant dans des milieux variés garantissant un meilleur taux de réponse. Il est envisageable que cette méthode ait entrainé un biais de sélection étant donné que cette dernière n était pas aléatoire. La remise des questionnaires s est accompagnée de recommandations et d explications quant aux attentes de notre étude. Etant donné la limitation dans le temps de l étude et l impossibilité dans certains cas notamment en cas de grande affluence dans l officine, de remplir les questionnaires, le nombre de ces derniers exploitables a été limité à 100. Ceci pose le problème de la représentativité de notre échantillon surtout au vu de la fréquence élevée des mycoses cutanéo-muqueuses superficielles. Malgré tout, les résultats obtenus permettent de dégager les grandes tendances quant aux caractéristiques de ces mycoses retrouvées dans nos officines marocaines. V.1. Fréquence des différentes mycoses superficielles V.1.1. Candidoses vaginales : Il ressort de cette étude une forte prévalence des candidoses vaginales 29%, même si les femmes ne représentent que 35% de notre échantillonnage, d autant plus, lorsque l on estime que 75% des femmes représenteront un ou plusieurs épisodes de candidoses vulvo-vaginales durant leur existence. Il apparaît que les candidoses vaginales touchent préférentiellement les femmes jeunes et d âge moyen (moyenne d âge : 32,7ans) c est à dire la puberté et avant la ménopause ce qui s explique par le caractère hormonodépendant de ces infections [49]. 87

Dans l étude présente, les récidives sont fréquentes (50% des cas). Il est nécessaire de relativiser ce chiffre, en effet, il convient de rappeler que même si un épisode dans l année précédente fait soupçonner le caractère récidivant, quatre récidives cliniques par an pour la plupart des autres, et avec preuves mycologiques au moins à deux reprises, sont le critère indispensable pour affirmer le caractère récidivant d une mycose. Cinq à six récidives en moyennes par an sont signalées dans les formes sévères. Parfois l infection entraîne une symptomatologie quasi permanente, on parle de mycose vulvo-vaginale récidivante (MVVR). Le diagnostic ne peut être confirmé sur la seule affirmation d une patiente, d autant qu il serait erroné dans 60 à 70% des cas [50]. Les candidoses vulvo-vaginales récidivantes ont un retentissement important par leur inconfort sur le psychisme et la sexualité des patients qui en sont atteintes, elle nécessite une prise en charge adaptée. De plus, même si les femmes interrogées ne souffrent pas de MVVR au sens strict du terme, elles souffrent de plusieurs épisodes aigus de candidoses vaginales par an et là encore la prise en charge semble primordiale. V.1.2. Candidoses buccales D après cette enquête, les candidoses buccales représentent 12% des mycoses superficielles, ce pourcentage moyen semble correspondre aux données de la littérature. Ce type de candidoses a une fréquence beaucoup plus importante uniquement au cours d une infection à VIH, cette fréquence est même qualifiée d extrême [49]. Les proportions de muguet et de perlèche sont proches (respectivement 55% et 45%) ce qui s expliquer par l association de ces deux formes de candidoses, soit qu elles soient associées simultanément, soit que la perlèche fasse suite au muguet. Elles prédominent chez les personnes âgées. En effet, la multiplicité des facteurs favorisants chez le sujet âgé tels l altération de la muqueuse digestive responsable d une sécheresse buccale, la consommation de neuroleptiques ou d antiparkinsoniens diminuant la sialorrhée ou le port de prothèses dentaires explique la fréquence du muguet chez les patients. 88

D autre part, l immaturité du système immunitaire et le développement incomplet de la flore commensale dans la période néonatale expliquent que les nourrissons soient la 2 ème population préférentiellement touchée par ce type de lésions. V.1.3. Les mycoses cutanées superficielles: D après les résultats de cette enquête, les mycoses cutanées représentent 59 % des cas. Les atteintes dermatophytiques viennent en première position avec 34% des cas suivies des candidoses cutanées avec 17 % des cas. Ces résultats correspondent aux données de la littérature sur ce sujet [69]. Il est important de rappeler que la subjectivité des réponses des patients quant à l aspect des lésions cutanées constitue un biais non négligeable. Les onychomycoses Les onychomycoses représentent les étiologies les plus fréquentes des onychopathies [51]. Mal supportées par les patients, elles sont un des motifs les plus fréquents de consultation en dermatologie mycologique. Pour autant, la fréquence dans la population est diversement appréciée, selon que les études de prévalence portent sur la population générale ou sur des populations ciblées consultant un cabinet médical. Les récentes enquêtes réalisées à grande échelle en Europe chez l adulte avancent des taux de prévalence élevés, 20 à 30 % en moyenne selon que le médecin examinateur est un généraliste ou un dermatologue. Dans cette enquête, le taux d onychomycoses retrouvées est particulièrement élevé (40% des mycoses cutanées). Deux raisons peuvent être évoquées pour expliquer ce résultat. D une part, les onychomycoses sont en progression constante depuis ces vingt dernières années, toutes les études s accordent pour le confirmer. D autre part, ces dernières années ont été marquées par une prise de conscience de l importance des onychomycoses, ce qui amène le patient à consulter plus fréquemment. D après les résultats obtenus, il semble que les onychomycoses touchent préférentiellement les personnes âgées, et soient rares chez les enfants. L atteinte unguéale est fréquente chez la personne âgée du fait de la pousse de l ongle [52]. 89

Depuis quelques années, différents auteurs insistent pour que les onychomycoses ne soient plus considérées comme un simple problème d esthétique, mais aussi comme un handicap professionnel et souvent social. Le retentissement psychologique des onychomycoses est une notion récente pour une maladie qui ne présente aucun risque vital. Cette notion ainsi que la récidive fréquente de ce type d infection impose une prise en charge globale de l onychomycose, non seulement par un traitement antifongique par voie locale et / ou systémique, mais aussi par un entretien régulier des ongles et la mise en place de mesures visant à réduire les rechutes. Le pharmacien a alors un rôle important à jouer. Les intertrigos, peau glabre La littérature semble confirmer la forte proportion d intertrigos (41%) trouvés au cours de l enquête. Il ressort de cette étude que les intertrigos touchent une population jeune ; en effet, outre le fait que l atteinte des plis inter fessiers est exclusivement retrouvée chez des nourrissons ; les facteurs favorisants les intertrigos concernent surtout une population active et sportive. Par ailleurs, dans notre étude 15 % des patients disent avoir une atteinte de la peau glabre stricto sensu. Le pityriasis versicolor Il apparaît qu une faible proportion des patients interrogés est atteinte de pityriasis versicolor 8%, proportion bien inférieure à celle attendue d après les données généralement établies sur le pityriasis et la période de l enquête réalisée ( juillet- septembre), cette affection atteint essentiellement l adolescent et l adulte jeune. Or, elle siège préférentiellement dans les zones cutanées les plus riches en glandes sébacées car la présence d acides gras libres est indispensable au développement de M. furfur. Ceci pourrait expliquer la prévalence de la maladie entre 18 et 40 ans, alors qu elle est rare avant la puberté et chez le vieillard. Enfin, il ressort que les hommes sont exclusivement touchés par cette maladie, «or, pathogénétiquement parlant, ce n est pas une maladie liée à un sexe plutôt qu à une autre. En effet, selon certaines statistiques, on la retrouve à peu près dans la même proportion.» [53]. 90

Ceci est sans doute du au nombre restreint de patients interrogés au cours de notre enquête. Ainsi, cette enquête bien que réalisée sur un échantillonnage et sur une durée limitée fournit des résultats relativement conformes à ce qu établit la littérature quant à la fréquence des différentes mycoses ainsi qu au profil des patients atteints par ces dernières. V.2. Traitements antifongiques V.2.1. Les prescripteurs La grande majorité des patients atteints de mycose superficielle et qui consultent pour cette pathologie va chez un médecin généraliste 65%. D autant plus si on redéfinit généraliste comme non spécialiste des pathologies de la peau et des muqueuses c'est-à-dire comme non dermatologue et non gynécologue. Les mycoses superficielles étant des affections courantes et n engageant pas le pronostic vital, il semble logique que les patients s orientent d abord vers leur médecin traitant, d autant que l attente pour obtenir un rendez vous chez un dermatologue est de plus en plus longue, surtout pour une pathologie sans critère urgent. Les autres prescripteurs répertoriés dans l enquête sont des gynécologues 16%, des internistes 7% et des pédiatres 2%. Par ailleurs, il est remarquable de constater que seulement 10% des patients atteints de mycoses cutanées anciennes et / ou résistantes aux traitements locaux ont consultés un dermatologue. Le pharmacien a sans doute un rôle à jouer dans cette prise en charge en orientant les patients vers un spécialiste en cas de non amélioration des symptômes. 91

V.2.2. Les traitements prescrits Le traitement des mycoses superficielles est le plus souvent local, en effet ce sont des infections qui répondent en général assez bien à un traitement local simple à condition que l observance ait été accompagnée d un ensemble de règles d hygiène rigoureuses. De plus, le phénomène de rechutes toujours possible oblige à débuter un traitement en gardant un arsenal thérapeutique de réserve. Les médicaments locaux les plus prescrits sont les imidazolès. Ceci peut s expliquer par la polyvalence de cette famille de molécules. D une part, elles sont aussi bien utilisées pour traiter les candidoses, que les dermatophyties, que le pityriasis versicolor, du fait de leur large spectre d activité. D autre part, elles peuvent s utiliser sur tous les types de lésions, du fait du nombre de formes galéniques disponibles sur le marché. Plus particulièrement, le kétoconazole (KETODERM ) est l imidazolé le plus utilisé pour traiter les cas de pityriasis versicolor, et le nitrate d éconazole (PEVARYL ) pour traiter les autres mycoses cutanées et les mycoses vaginales. Les formes galéniques bien adaptées du premier (shampooing gel ou tube monodose) et la multiplicité de formes galéniques et l ancienneté du 2 ème jouent sans doute un rôle dans l utilisation importante de ces produits. La terbinafine (LAMISIL ) est, dans cette enquête, le traitement systémique le plus prescrit pourtant bien qu il reste le traitement de choix des onychomycoses à dermatophytes, il n apparaît pas comme un très bon traitement anticandidosique notamment pour les onychomycoses. Les essais cliniques et les tests in vitro n ont pas démontrés que la terbinafine a une bonne activité anticandidosique [54]. Au regard de la proportion des onychomycoses retrouvées au cours de cette enquête, il semble important de s intéresser aux traitements de ces infections. De plus, plus de 70 % des patients atteints d onychomycoses réclament des traitements efficaces et sont prêts à dépenser des sommes importantes pour être traités [54]. Jusqu à récemment les médicaments disponibles pour traiter les onychomycoses n emportaient pas la conviction des médecins en raison de leur manque d efficacité ou de 92

leurs effets secondaires potentiellement graves [55]. L attitude médicale restait plus compassionnelle que combative devant cette pathologie. Les années 1990 ont ouvert de nouvelles perspectives dans leur traitement par le développement de nouveaux antifongiques topiques et systémiques, et par la possibilité de schémas thérapeutiques innovants qui résultent d une recherche ayant pris en compte la pharmacocinétique, la pharmacovigilance et le coût économique. D après les résultats de l enquête, la terbinafine (LAMISIL ), le fluconazole (DIFLUCAN ), l amorolfine (LOCERYL ), la ciclopiroxalamine (MYCOSTER ) sont les antifongiques utilisés seuls ou associés dans l indication onychomycose. Les solutions filmogènes contenant de l amorolfine ou de la ciclopiroxalamine sont des formulations galéniques particulièrement adaptées à l ongle. De plus, les traitements associant antifongiques systémiques et topique et une diminution de la zone parasitée des ongles sont de l avis international, reconnus comme les plus performants. Ainsi, dans les onychomycoses à dermatophytes les plus fréquentes, ils autorisent même aux patients l espoir d une guérison définitive. Les traitements semblent donc prescrits à bon escient, d autant que, par ailleurs, la grande majorité des prescriptions d un traitement systémique remplissent les conditions à l administration d un tel traitement. Ceci traduit un souci d adaptation des traitements. V.2.3. L automédication La proportion importante d automédication (10% automédication demandée, 10% automédication conseil) est peu surprenante compte tenu du caractère non grave des infections couplé aux manques de moyens des patients qui n ont pas pour la plus part une couverture sociale. De plus, la délivrance d un antifongique sans ordonnance ne pose pas de problème à partir du moment où elle s accompagne de conseils sur les règles d hygiène à respecter et de consignes pour tenter de limiter les rechutes. 93

Le pharmacien ne devrait jamais se contenter de délivrer un médicament sans exercer un contrôle de l utilisation qui va en être faite. Ainsi, dans ce cas, poser quelques questions simples peut lui permettre de déceler les caractéristiques particulières des mycoses et d orienter alors les patients vers une prise en charge plus adaptée (consultation médiale spécialisée chez le dermatologue). V.2.4. Les traitements adjuvants D après les résultats de cette enquête, il peut être constaté que : Même si «l alcalinisation de l eau (avec du bicarbonate de soude notamment) utilisée pour la toilette ou les bains de bouche ont un effet apaisant sur les lésions candidosiques cutanées et muqueuses, souvent inflammatoires» [54], peu de bains de bouche alcalins ont été prescrits en complément d un traitement antifongique pour traiter une candidose buccale par exemple. Dans moins d un tiers des prescriptions d antifongiques pour traiter une candidose vaginale, une prescription ou une demande de savon à ph alcalin tel SAFORELLE ou GYNHYDRALIN est associée. Pourtant, ces savons représentent un traitement adjuvant très utile lors d un épisode de candidose vaginale, en effet, ils inhibent la croissance des levures du genre Candida et ont une action antiprurigineuse. Une faible proportion de prescription de kétoconazole dans le cadre d un pityriasis versicolor comprend en complément une prescription d un shampooing. Ceci peut s expliquer par l efficacité d emploi du kétoconazole. En effet, même en cas de récidives, il semble plus aisé de retraiter par KETODERM shampooing seul. Très peu d antiseptiques sont utilisés en complément d un traitement antifongique pourtant, même si leur action est nulle vis-à-vis des levures du genre Candida, ils apparaissent intéressants dans le traitement des intertrigos fissurés en évitant la pénétration de bactéries présentes sur la peau (Streptocoques, Staphylocoques). 94

Ainsi, au regard de l utilité des traitements adjuvants dans le traitement des mycoses superficielles d une part, et de l utilisation réduite de ces mêmes traitements d autre part, il apparaît intéressant que le pharmacien propose lors de la délivrance d un traitement antifongique, un traitement adjuvant lorsqu il sera utile au patient, surtout dans le cadre des candidoses vaginales. V.2.5. Les associations L association d un antifongique et d un corticoïde, pourtant retrouvée à quelques reprises lors de cette enquête, ne semble présenter aucun intérêt et elle est même déconseillée, dans la grande majorité des cas. En effet, les corticoïdes masquent l infection et favorisent le développement du champignon, empêchant ainsi l action de l antifongique. Au final, «c est comme si on ne traitait pas la mycose», constate Feuillade de Chauvin [55]. Or, cette hypothèse se révèle inexacte car le type de corticoïde utilisé n est pas assez puissant pour traiter une dermatose corticosensible et l antifongique peu actif sur la mycose. Cette association semble néanmoins présenter un intérêt dans des cas particuliers, comme les formes vésiculo-bulleuses des dermatophytes. Son emploi pendant une duré limitée, peut être discuté en cas de réaction inflammatoire très importante (en cas de réaction inflammatoire moindre, l emploi de corticoïde pour traiter l inflammation peut sembler inutile car cette dernière résultant de la présence de la mycose, disparaît en même temps que celle-ci). De plus, les triples associations (corticoïde + antifongique + antibactérien) ne présentent aucun intérêt dans l indication «mycose». Ainsi, le pharmacien d officine se doit d avoir un regard critique sur les prescriptions ou les demandes spontanées d association et d antifongique et / ou d antibactérien, et d exercer un contrôle sur celles-ci. Cependant, la règle est d éviter de prescrire ces associations. 95

V.2.6. Inefficacité relative des traitements locaux Outre les facteurs extrinsèques (non observance du traitement, existence de foyer de réensemencement, durée de traitement insuffisant ) qui seront envisagés ultérieurement, des facteurs intrinsèques peuvent être à l origine de phénomènes de résistance, certes relativement peu élevé en proportion, mais loin d être négligeables compte tenu de leur répercussion. En effet, la progression des résistances en mycologie médicale pourrait constituer une menace sérieuse pour l efficacité de la thérapeutique antifongique dans les prochaines années. Ainsi, le SONAS (Université d Angers) a entrepris de préciser les mécanismes de résistance de colonies de Candida glabrata de plus en plus retrouvées chez des individus sous traitement prophylactique ou curatif à base de kétoconazole ou de fluconazole. Selon ces recherches, l exposition au fluconazole permettrait une sélection de colonies «mutantes» présentant une déficience respiratoire mitochondriale. Ces «mutants» acquièrent ainsi une résistance aux dérivés azolés qui agissent notamment en bloquant la respiration fongique. En revanche, il semblerait que la voie de biosynthèse des stérols, principale cible des dérivés azolés, ne soit pas affectée chez ces «mutants». Plus généralement, la résistance aux azolés relève de trois mécanismes : modification de la perméabilité membranaire, modification ou hyperproduction de la cellule cible et réduction de la concentration intracytoplasmique de l antifongique. Cependant, ces résistances ne concernent que les candidoses buccales et vaginales. Dans les autres atteintes, les résistances n existent pas. V.3. Examen mycologique Il est remarquable de constater que, d après la présente étude, très peu d examens mycologiques sont effectués avant la mise en place d un traitement 6%, et ce, même si la mycose superficielle est résistante aux traitements locaux. D après la grande majorité des auteurs, le choix d un antifongique repose de préférence sur l identification de l agent pathogène isolé à partir des lésions. L examen mycologique doit être effectué avant l administration de tout traitement, ou après 15 jours d arrêt de celui-ci en cas d antifongique topique, et 2 mois d arrêt en cas de solution filmogène ou de traitement 96

systémique [56]. Cet examen devrait être effectué systématiquement avant de débuter un traitement par voie générale (principalement pour les onychomycoses, les teignes, et les candidoses buccales des sujets immunodéprimés), devant une lésion d aspect inhabituel, et en cas de doute sur l agent responsable. En effet, la perspective d un traitement prolongé et le doute devraient imposer un prélèvement mycologique [52]. De plus, il semble que pour les cas «difficiles» comme les mycoses récidivantes ou résistantes aux traitements locaux, ainsi que dans les cas d onychomycoses, de candidoses sur terrain immunodéprimé et de teigne, le recours au laboratoire est nécessaire, afin de confirmer le diagnostic de mycose d une part, et afin d identifier le champignon responsable d autre part. La source de contamination (homme, animal ou sol) sera alors connue et les mesures nécessaires afin d éviter l apparition de nouveaux cas pourront être utile à la mise en place d une thérapeutique bien ciblée, elle est différente selon l agent en cause. Par ailleurs, un examen mycologique peut s avérer utile en cas de suspicion de candidose vulvo-vaginale ou sur un terrain immunodéprimé du fait de l émergence de nouvelle souche de levures pathogènes du genre Candida, et en particulier Candida glabrata qui, comme nous l avons vu est susceptible de développer des résistances aux dérivés azolés surtout dans les candidoses vaginales. La mise en cause «tacite» systématique de Candida albicans dans les candidoses, parce qu il en est l agent responsable de loin le plus retrouvé (80 à 90% des mycoses vaginales sont dues à C.albicans, peut s avérer risquée à long terme. [49] En pratique, le diagnostic des mycoses superficielles passe surtout par une étude clinique attentive des lésions et de leur topographie. Ceci permet, dans la plupart des cas, de poser le diagnostic après élimination réfléchie des diagnostics différentiels, mais peut s avérer dommageable dans un certain nombre de situation. Ainsi, l analyse des caractéristiques des traitements, qu ils soient prescrits ou non, et l analyse de la façon dont ils sont mis en place ont permis de mettre en évidence l implication nécessaire du pharmacien d officine dans la prise en charge des mycoses superficielles. V.4. Facteurs favorisants 97

Parmi les facteurs favorisants les mycoses les plus fréquemment cités par les patients, on retrouve l hyperhydrose, la pratique régulière d un sport, la prise régulière d une contraception oestroprogestative et les professions à risque. L hyperhydrose et la pratique régulière d un sport qui associe fréquentation régulière d endroits considérés à risque (piscine, douche, vestiaires, ), port de chaussures fermées (chaussons ), microtraumatismes sont des facteurs dont l implication est reconnue et a été démontrée dans de nombreuses études [57, 58]. En revanche, la responsabilité de la pilule contraceptive dans la survenue de candidose vulvo-vaginale est plus controversée car non prouvée. Certains arguments amènent à penser que les contraceptifs oraux minidosés auraient plutôt une action protectrice que facilitante ; la prise de pilules normodosées au-delà de 4 ans a été par contre invoquée comme facteur favorisant ces mycoses, notamment récidivantes. La forte proportion de facteurs dits «évitables» parmi les facteurs favorisants, fait apparaitre le rôle du pharmacien dans le rappel des conseils permettant de combattre ces facteurs évitables quand cela est possible. Ce rôle s avère d autant plus important que la proportion de traitements de ces mêmes facteurs donnés par les médecins permettant la réduction de ceux-ci semble très faible. Ainsi, pour une meilleure prise en charge des candidoses vaginales, il conseillera notamment de ne pas interrompre le traitement même pendant les règles, d éviter le port de vêtements serrés ou de sous-vêtements synthétiques, de traiter les éventuels foyers associés (cutané, périanal, intestinal), d éviter la prise répétée d antibiotiques à large spectre, de corticoïdes ou d immunosuppresseurs dans la mesure du possible. Le message essentiel à faire passer aux femmes souffrant de mycoses vaginales est d avoir une hygiène quotidienne, régulière et adaptée, à savoir que tous les savons à ph acide favorisant la prolifération des levures du genre Candida sont à proscrire durant l infection, que les toilettes excessives et les injections vaginales sont à bannir. Le pharmacien leur recommandera également de ne pas utiliser de gants, de renouveler le plus souvent possible les tampons périodiques ou de préférer les serviettes périodiques et de bien sécher après la toilette. 98

Dans la prise en charge des candidoses buccales, outre le rôle du médecin dans l adaptation des traitements, le rôle du pharmacien est de rappeler par exemple au patient de se rincer la bouche ou de boire un peu d eau à chaque délivrance d un corticoïde par voie inhalée. En ce qui concerne les mycoses cutanées, il est à noter que certains auteurs préconisent pour des individus à risque et lors de récidives fréquentes l application d une poudre antifongique [55, 59]. D autres proposent de ne soigner que les mycoses symptomatiques considérant que le taux de réinfection est élevé et que la prévention est peu efficace et difficilement réalisable tout en étant coûteuse. Le pharmacien pourra rappeler aux patients atteints de mycoses cutanées qu il est recommandé d éviter les saunas et les hammams pendant le traitement, de porter des scandales en plastique dans les piscines, de bien se sécher après la toilette et de se doucher systématiquement après la pratique d un sport. Il leur conseillera d éviter la macération en diminuant l hypersudation (déodorants, préparation anti-sudorale ), en préférant les chaussettes et les vêtements en coton. Il lui faudra conseiller, afin de prévenir les récidives d aspirer soigneusement les tapis, les moquettes, les fauteuils et autres tissus afin d éliminer les spores ; de changer de chaussettes quotidiennement, d alterner le port de chaussures. Enfin, pour prévenir les risques de contagion, il lui rappellera de ne pas prêter ses serviettes ou ses gants de toilette ainsi que ses bonnets ou écharpes en cas de teigne. Plus particulièrement, le traitement d une onychomycose passe non seulement par la mise en place de ces mesures préventives visant à réduire le risque de réinfection mais aussi par celle de bonnes pratiques d utilisation. Ainsi, il rappellera au patient atteint de mycose unguéale de bien nettoyer avec du dissolvant l ongle et de se limer avant le début d un traitement local ; de ne pas utiliser sur des ongles sains du matériel de soin unguéale (lime, brosse) ; de reboucher avec soin le flacon de solution filmogène pour ne pas laisser évaporer le solvant, de nettoyer la spatule et le grattoir des spécialités, de ne jamais laisser traîner ces dernières sur les bords des récipients ou des lavabos, de proscrire tout savon à ph alcalin lors d un traitement par MYCOSTER, d éviter le contact prolongé avec l eau. 99

Enfin, en cas de traitement d un pityriasis versicolor, le pharmacien se devra de rappeler au patient qu il est préférable d éviter les produits corporels gras, d éviter tous ce qui peut entrainer une hypersudation et de veiller à un séchage soigneux. Ainsi, la lute contre les facteurs environnementaux, hygiéniques, sociaux, professionnels demande une forte implication du pharmacien. V.5. Récidives, rechutes et résistance aux traitements locaux Nous allons nous intéresser plus particulièrement aux mycoses présentant des caractéristiques qui rendent leur prise en charge plus délicate. Au regard des résultats de l enquête menée, et confirmés par les données de la littérature, la proportion de mycoses superficielles récidivantes est importante 34%, et l inefficacité relative des traitements locaux non négligeable. Or, si les mycoses superficielles sont des affections banales et bénignes, leur résistance possible aux traitements locaux, les récidives ou les rechutes fréquentes en font des affections plus «gênantes». Il n est pas toujours possible de différencier une réinfection ou récidive d une guérison incomplète ou rechute. Certains auteurs qualifient de guérison une absence de mycose pendant 2 ans, l examen mycologique direct étant négatif. Dans cette enquête, la distinction entre rechute et réinfection a été impossible à réaliser. Sous le terme de récidives, nous entendons à la fois rechute et réinfection. Devant une mycose superficielle présentant ces caractéristiques, plusieurs questions peuvent se poser : La compliance au traitement a-t-elle été bonne et la durée du traitement suffisante? N y a-t-il pas persistance de facteurs favorisants ou de foyers de réensemencement? N y a-t-il aucun traitement interférant avec l absorption ou l action du médicament? En effet, une mauvaise compliance à un traitement, une mauvaise adaptation de ce dernier, l existence de plusieurs foyers simultanés ou de facteurs sanitaires et sociaux peuvent être considérés comme facteurs favorisant (au sens large du terme) les récidives, les rechutes et les résistances aux traitements des mycoses. 100

Il apparaît dans la présente étude, que la posologie et la durée des traitements recensés semblent bien adaptées aux différentes mycoses. Mais ces résultats ne s appliquent qu au dernier traitement, ce qui constitue un biais non négligeable. Dans le cadre de récidives ou de résistances aux traitements locaux, il aurait fallu avoir accès à l ensemble des traitements mis en place depuis le début de la prise en charge pour connaître les éventuelles erreurs thérapeutiques. Néanmoins, ces résultats en donnent un aperçu. D autre part, il a été précédemment mis en évidence que très peu de traitement ont été mis en place après réalisation d un examen mycologique permettant de confirmer le diagnostic et d identifier l agent fongique responsable. Dans ces conditions, l hypothèse qu il existe un certain nombre d erreurs thérapeutiques ou du moins de mauvaises adaptations thérapeutiques entraînant récidives et/ou résistances, ne peut être exclue. Aucune interaction n a été détectée sur les prescriptions présentées. (Si l on exclut les préparations associant corticoïde et antifongique étudiés précédemment). Ainsi, les contrôles qu exerce le pharmacien sur les prescriptions (posologie, durée de traitement ) et qui font partie intégrante de son métier, contribuent à l éviction de facteurs responsables pour une partie des récidives et des résistances aux traitements. Il est à noter qu aucune donnée concernant la compliance au traitement n a été collectée. Il aurait fallu analyser l historique des patients réguliers dans chaque officine et poser des questions aux autres, ce qui est apparu difficilement réalisable. Par ailleurs, il a été mis en évidence un grand nombre de facteurs pouvant expliquer la proportion importante des mycoses dites «gênantes». Ainsi, peu de patients atteints par ce type de mycose consultent un spécialiste de cette pathologie, au contraire beaucoup continuent à se soigner par eux-mêmes. Enfin, la persistance de facteurs favorisants sanitaires, sociaux, professionnels et de foyers de réensemencements est une des causes incontestables de la fréquence importante des récidives et résistance. Or, d après l enquête réalisée, près des ¾ des facteurs favorisant les mycoses superficielles récidivantes ou résistantes aux traitements locaux correspondent à des facteurs «évitables». Il semble donc que le pharmacien a un rôle important à jouer dans la 101

lutte contre ces facteurs favorisant les rechutes et les résistances aux traitements et dans la prévention des récidives en donnant les conseils environnementaux, hygiénodiététiques cités plus haut. En effet, «le traitement n a de sens que si l on élimine, dans la mesure du possible, ces facteurs favorisants, principaux responsables des rechutes. D autre part, tous les foyers détectés doivent être traités simultanément afin d éviter les récidives.» [51]. Le traitement préventif est aussi important que le traitement curatif, mais plus difficile à mettre en place. Ainsi, l adaptation optimale des traitements curatifs et l application d un ensemble de règles (hygiène, comportement ) peuvent permettre une diminution significative du taux de récidives et de rechutes ainsi qu une meilleure efficacité des traitements. Là encore, le pharmacien a un rôle prépondérant à jouer dans l amélioration de la prise en charge des mycoses. 102

V.6. Rôle du pharmacien d officine Il est possible à travers nos résultats de dégager quelques rôles du pharmacien d officine dans la prise en charge de ces mycoses : Contrôler et valider les prescriptions des traitements antifongiques. Filtrer l automédication. Orienter les patients vers un spécialiste lorsqu il le juge nécessaire (non amélioration, récidive ) Proposer un traitement adjuvant lorsqu il le juge utile. Mettre en évidence les facteurs favorisant les mycoses. Rappeler les conseils de bonne utilisation d un produit. Lutter contre les facteurs favorisant les mycoses et prévenir les rechutes et les récidives en donnant des conseils hygiéno-diététiques, environnementaux - Hygiène Les conseils à donner pour éviter l apparition ou la réapparition d un pied d athlète, sont des conseils d hygiène quotidienne tels que : Les pieds doivent être lavés tous les jours dans une eau tiède (35 C étant la température idéale) et avec un savon doux ou alcalin, en insistant au niveau des espaces inter-orteils. Le rinçage des pieds se fera sous la douche. Les bains de pieds prolongés ou trop chauds (plus de 37 C) sont à éviter, car ils affaiblissent le revêtement cutané et favorisent la pénétration des champignons dans les fissures. Il faut éviter les bains de pieds prolongés qui favorisent la macération et il faut sécher soigneusement la peau en insistant entre les orteils. Au besoin, le patient peut utiliser des mouchoirs en papier voire la chaleur d un sèche-cheveux. 103

Les chaussures fermées (chaussures de sport), en toile ou en plastique sont à proscrire, car elles favorisent la prolifération des champignons et augmentent le risque de développer une mycose inter-orteil. Il est préférable de porter des chaussures en cuir aérées ou de sandales. Si c est possible, les chaussures doivent être alternées tous les deux ou trois jours pour pouvoir les aérer. Après une activité sportive, il est préférable de ne pas garder ses chaussures. Les chaussettes doivent être changées régulièrement (plusieurs fois par jour en cas de transpiration excessive) et les patients devront choisir des chaussettes en coton plutôt qu en matières synthétiques, qui favorisent la transpiration et l infection. De plus, il faut laver les chaussettes à 60 C au moins afin de détruire les spores. Le linge de toilette et les serviettes doivent être changés tous les jours et réservés à l usage unique des pieds. Il est important d éviter les excès de chaleur et d humidité, deux facteurs retrouvés dans les saunas. Pour les patients fréquentant les cures thermales et les piscines, il leur sera recommandé de porter des sandales en plastique au niveau des parties communes telles que les douches. Il est impératif de se doucher après une activité physique, en prenant les précautions nécessaires, telles que l installation d un tapis à la sortie de la douche si le patient ne porte pas de chaussures en plastique, pour éviter le contact avec d éventuels squames laissés par la précédente personne ayant utilisée la douche. A la maison, les sols (surtout à la salle de bain) doivent être lavés fréquemment, pour éviter la contamination des autres membres de la famille. Il faut surtout ne pas échanger les serviettes de toilette contaminées. 104

- Action sur les facteurs favorisants La transpiration : Une sécrétion surabondante de sueur provoque la macération de la peau, surtout dans les espaces interdigitaux mal aérés. La peau se crevasse et devient plus sensible aux germes pathogènes. Pour éviter à tout prix la macération, il faut agir en: diminuant les fortes transpirations. portant des chaussettes en coton. Les anti transpirants régulent la sudation sans la stopper. Ils sont appliqués soit tous les jours, soit plusieurs fois par semaines. A base de formol, de méthénamine, de glutaraldéhyde, d acides tanniques ou de sels d aluminium, ils agissent en rétrécissant le diamètre des canaux excréteurs et en réduisant le flux de sueur. Les odeurs : On peut également agir sur les odeurs qui proviennent d une transpiration excessive sous l influence de facteurs physiologiques (stress, troubles endocriniens, ) ou mécaniques (chaussettes synthétiques, chaussures fermées, ) : il s agit de l hyperhidrose. Les matières organiques de la sueur se décomposent en libérant de mauvaises odeurs : il s agit de la bromhidrose. Pour agir contre ces odeurs, les déodorants sous forme de solution ou de crèmes peuvent être appliqués quotidiennement sur les pieds lavés et bien séchés en insistant sur les orteils : Les déodorants antibactériens (acide undécylénique, triclocarban, triclosan, ammoniums quaternaires) stabilisent la flore bactérienne locale et bloquent le phénomène de dégradation responsable des odeurs. Les déodorants capteurs d odeurs (amidon, talc, résine échangeuse d ions) et chélateurs d odeurs (complexe cuivrique et zincique) absorbent l humidité et certaines molécules volatiles d odeur désagréables. Les déodorants antioxydants réduisent la production d acides gras odorants. 105

Les déodorants inhibiteurs enzymatiques (sels de l acide malonique) suppriment les phénomènes de fermentation et de dégradation. - Conseils post-guérison Il faudra éviter une réinfestation et donc une récidive de l infection grâce à quelques conseils : Il faut aspirer soigneusement les tapis, moquettes, fauteuils et autres meubles comportant du tissu pour éliminer les spores. Les plis doivent être poudrés ou talqués pour aider à assécher la transpiration. Il faut éviter le port de vêtements trop hermétiques, ainsi que le port de maillots de bains humides. Dans les cas de patients présentant une obésité, il faudra conseiller une perte de poids ce qui réduira macération et irritation locales. Dans le cas des mycoses des pieds, il est recommandé d appliquer un antifongique de préférence sous forme de poudre, dans les chaussettes et les chaussures, de changer de chaussettes tous les jours, et d alterner le port de chaussures en évitant les baskets en tissu synthétique. que : Il faudra rappeler au patient que les mycoses sont contagieuses donc il est important Le patient ne prête ni serviettes, ni gants de toilette aux autres membres de la famille ou dans les vestiaires de la salle de sport. Dans le cas de mycoses des pieds, le patient ne marche pas pieds nus dans les lieux publics tels que les douches, salles de sport et vestiaires. Dans le cas des mycoses des mains, il est important de supprimer le contact fréquent des mains avec l eau et les détergents par le port de gants en caoutchouc et de sous-gants en coton. 106

VI. CONCLUSION Les mycoses cutanéo-muqueuses superficielles sont des infections fréquentes qui regroupent les candidoses, les dermatophytoses et les malassézioses. L examen mycologique est souhaitable pour identifier l agent pathogène en cause et par conséquent de donner un traitement adapté. Mais d après notre étude seulement 6% des patients qui ont effectué un examen mycologique. Egalement on a constaté que seulement 10% des patients atteints de mycoses ont consulté un dermatologue et 16% ont consulté un gynécologue. En revanche 65% ont consulté un généraliste. D après notre enquête, on trouve que 20% des patients ont recours à une automédication (10% sur conseil, 10% sur demande). D après cette enquête, on trouve que les facteurs favorisants jouent un rôle important dans la résistance des mycoses aux traitements et dans leur récidivité. Notre enquête nous a permis de dégager le rôle du pharmacien d officine dans la prise en charge des mycoses en orientant les patients vers un prélèvement mycologique ou un spécialiste lorsqu il le juge nécessaire, en conseillant un traitement adjuvant lorsqu il le juge utile. De bien veiller sur la validité des prescriptions et d orienter les patients en cas d automédication. 107

Résumé 108

RESUME Ce travail associe une recherche bibliographique et une enquête au niveau des officines portant sur les mycoses cutanéo-muqueuses superficielles. Cette enquête a été menée dans des officines situées en milieu rural, urbain et périurbain. Les patients se présentant au niveau d une officine pour un conseil en matière de traitement antifongique ou en possession d une prescription contenant au moins un antifongique étaient invités à remplir une partie d un questionnaire anonyme, le pharmacien était tenu de remplir l autre partie. Au total, 100 questionnaires exploitables ont été recueillis. Bien que réalisée sur un échantillonnage et une durée limitée, cette enquête a tout d abord, permis d établir un état des lieux des différentes mycoses retrouvées dans les 20 officines incluses. Ensuite, elle a permis de dégager de grandes tendances quant au profil des patients avec ce type d affections. Elle a, en outre permis d identifier quelques caractéristiques des mycoses retrouvées ainsi que les facteurs favorisants. Enfin, la prise en charge de ces affections, et plus particulièrement celle des mycoses superficielles récidivantes et/ou résistantes aux traitements, a été analysée. Cette analyse suggère l importance du rôle du pharmacien d officine dans l optimisation de cette prise en charge 109

SUMMARY This work combines a literature search and an investigation at pharmacies on the Fungal infections mucocutaneous surface. The survey was conducted in pharmacies located in rural, urban and suburban. Patients presenting at a pharmacy for advice regarding antifungal or possession of a prescription containing at least one antifungal were invited to meet part of an anonymous questionnaire, the pharmacist was required to complete the other party. A total of 100 questionnaires were collected. Although conducted on a sample and a limited time, this investigation began, to establish an inventory of different fungi found in the 20 pharmacies included. She then identified major trends in the profile of patients with such diseases. It also identified some features of fungal infections and found that the factors. Finally, the management of these diseases, particularly that of recurrent superficial fungal infections and / or resistant to treatment was analyzed. This analysis suggests the important role of pharmacists in optimizing this support. 110

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