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Nombre d appareils reliés au réseau local PC Mac Imprimantes Serveurs Type d école Ecole publique Ecole privée Niveau scolaire Cycle élémentaire Cycle primaire Cycle secondaire I Cycle secondaire II Nombre de classes Nombre d élèves Correspondance Allemand Français Italien Responsable informatique de l école (gestionnaire du réseau) Nom Prénom Fax E-mail Informations concernant l installateur-électricien (tous les champs doivent impérativement être renseignés) Les informations concernant l installateur-électricien sont requises pour la raison suivante: 1. Indications aux bornes (points de transfert) fournies par Swisscom à l installateur. 2. Avis d achévement transmis par l installateur à Swisscom. L école met en place et entretient à ses frais l installation entre le point d introduction au bâtiment et le rac-cordement pour le modem de la ligne louée, ainsi que la liaison entre le routeur IP installé côté client ou son propre routeur et le LAN (LAN non obligatoire pour le cycle élémentaire). Société Adresse NPA / localité Personne de contact E-mail 3/5

Informations concernant l infrastructure Votre réseau local dispose-t-il déjà d un serveur mail ou Web? (sans importance pour le cycle élémentaire) Oui Non Besitzen Sie eine Website? Oui Non Si oui: adresse URL: www. Nombre Adresse(s) IP Oui* Non* Webserver Serveur mail (avec smtp) Serveur mail (avec pop3) Serveur FTP Serveur DNS (primaire, secondaire) Autres serveurs Pare-feu * Les serveurs ci-dessus sont-ils actuellement accessibles par Internet? Quelle est la solution de sauvegarde actuelle pour ces serveurs? pas de sauvegarde via le LAN par connexion manuelle Autres domaines Internet disponibles (en plus de celui utilisé pour le site) Adresses IP déjà disponibles et fournisseur d accès à Internet actuel (adresses IP publiques enregistrées) Le cas échéant, veuillez joindre la structure de réseau du LAN existant et les éventuelles solutions Dial-in / Dial-out. 4/5

Attestation / vérification Les soussignés confirment l exactitude des informations fournies dans la présente demande. Responsable de l école Date, timbre et signature: Vous pouvez enregistrer le formulaire dûment rempli. Veuillez envoyer la demande imprimée (revêtue du cachet et de la signature) par courrier au service cantonal de coordination dont vous relevez ou à la fédération des écoles privées en cas de raccordement de votre établissement au réseau de formation des écoles privées. Vous pouvez également signer le formulaire au moyen de la signature électronique et le faire parvenir par e-mail au service cantonal de coordination dont vous relevez. Le présent document ne constitue pas une offre ferme. La suite donnée à la demande de sponsoring est laissée à la libre appréciation de Swisscom, sur la base des informations reçues. Attestation du service de coordination du canton ou des écoles privées Date, timbre et signature: Vérification par Swisscom Demande approuvée: Oui Non Bande passante: Attestation du service de coordination du canton ou des écoles privées L ensemble du matériel mis à disposition dans le cadre du projet SAI (routeur LAN-I) demeure la propriété exclusive de Swisscom. En cas de perte du routeur, une participation aux frais de CHF 500. sera facturée à l école. En cas d annulation pendant la phase de mise en service, une participation aux frais de CHF 500. par raccordement sera facturée à l école. Swisscom «Internet à l école» Date, timbre et signature: Swisscom SA Internet à l école Case postale 3050 Berne www.swisscom.ch/sai 1.2012 fr 5/5

DGEO - DOP-UIT Offre Swisscom SAI Cellule cantonale de coordination Rue de la Barre 8 1014 Lausanne Avant de retourner ce document: Vérifiez qu il est entièrement rempli Vérifiez qu il porte le tampon de l établissement Vérifiez qu il porte la signature de la Direction. Retour par courrier électronique Si vous disposez de la signature électronique, vous pouvez l'utiliser sur le présent document que vous retournez par courriel à l'adresse administrateur.swisscom@vd.educanet2.ch Retour par courrier postal Si vous privilégiez l envoi de ce formulaire par courrier postal, utilisez cette dernière page pliée par la moitié comme feuille de retour dans une enveloppe à fenêtre C5.